二级医院院感管理评审标准
二甲院感评审细则范文
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二甲院感评审细则范文（二）一、引言：在本部分，可以简要描述二甲院感评审的目的和重要性，并介绍二甲院感评审的背景和相关的法律法规。
二、评审范围：在本部分，应明确评审的范围和对象，例如针对医院感染防控管理制度、医务人员的培训和教育、感染预防措施的执行情况等。
三、评审内容：在本部分，可以详细列举评审的具体内容，包括但不限于以下几个方面：1. 医院感染防控管理制度的完整性和合规性；2. 医务人员的培训和教育情况，包括感染防控知识的学习和普及、洗手技术等；3. 医院感染防控设施和设备的完善程度；4. 医院感染监测、报告、登记和分析等工作的有效性；5. 感染预防和控制工作的执行情况，包括手卫生、消毒灭菌、手术感染控制等；6. 感染监督、监察和培训工作的开展情况；7. 感染预防和控制的宣传和教育工作的有效性；8. 患者感染率和手术感染率等评价指标的达标情况。
四、评审方法：在本部分，可以详细描述评审的方法和程序，例如现场检查、文件审查、访谈等。
五、评审结果：在本部分，应对评审结果进行汇总和分析，并给出相应的评价和建议，可以同时提出改进的措施和要求。
六、结论：在本部分，可以对本次评审的整体情况进行总结，并强调医院感染防控工作的重要性和必要性。
七、参考文献：在本部分，列出本次评审所参考的相关文献。
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等级医院评审院感要求-课件
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章：医疗质量安全管理与质量持续改进 十九、医院感染管理与持续改进
★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管 导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具 体预防控制措施并实施。 二十、血液净化管理与持续改进 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 第5章：护理管理与质量持续改进（五） 第6章：医院管理（四、八、九） ★医疗废物和污水处理符合规定。
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二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第7章：日常统计学评价 四、重症医学（ICU）质量监测指标
呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰） 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
六、医院感染控制质量监测指标
科室医院感染管理小组 医院感染管理组织： 医院感染管理专职人员数量按照1:250开放
床位配备：（上岗1年内完成岗前培训， 岗位培训证）18医院感染管理科
医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于2次；讨论实际工作存在 的问题，形成决议；有会议记录；发布会议纪 要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问题 的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于4次
医院感染管理相关培训资料
19
医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
20
查阅感染管理科的相关资料
重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
二甲院感评审细则范文(3篇)
二甲院感评审细则范文一、引言院感评审是医疗机构进行院内感染控制和质量管理工作的重要环节之一。
准确、全面、客观评估医疗机构院感防控工作的水平，对于提高医疗服务质量、保障患者安全至关重要。
本评审细则旨在规范和指导评审工作的进行，确保评审结果准确可信，为医疗机构提供改进和提升院感防控工作的有力支持。
二、评审目的通过对医疗机构院感防控工作水平的评估，保证医疗机构制定行之有效的院感防控策略和措施，提高医疗机构的院感防控水平，减少院内感染的发生。
三、评审范围1. 医疗机构院内感染控制政策和制度2. 医疗机构院感防控工作组织架构和人员配置3. 医疗机构院感监测与报告4. 医疗机构环境清洁与消毒5. 医疗机构医疗器械与设备的清洗消毒与维护6. 医疗机构手卫生和个人防护7. 医疗机构医疗废物处理8. 医疗机构院感培训和教育9. 医疗机构院感风险评估和控制措施四、评审内容1. 医疗机构院内感染控制政策和制度的完善程度、可操作性和宣传力度；2. 医疗机构院感防控工作组织架构和人员配备是否合理，责任和职责的明确性；3. 医疗机构院感监测与报告是否规范、及时，信息的准确性和完整性；4. 医疗机构环境清洁与消毒是否符合规范，清洁消毒剂的使用与管理是否恰当；5. 医疗机构医疗器械与设备的清洗消毒与维护工作的规范性和有效性；6. 医疗机构手卫生和个人防护的宣传和培训，工作人员的合规性和行为规范；7. 医疗机构医疗废物处理和处置是否规范，废物分类和包装是否符合要求；8. 医疗机构院感培训和教育的开展情况、培训内容和方式的合理性；9. 医疗机构院感风险评估和控制措施的制定和执行情况，风险评估的准确性和控制措施的有效性。
五、评审方法1. 文件审查：评审员通过查阅医疗机构的相关文件，了解医疗机构院感防控工作的制度和规范。
2. 现场检查：评审员对医疗机构进行实地考察，检查医疗机构的设施、环境、器械设备、人员行为等情况。
3. 访谈调查：评审员与医疗机构院感防控人员进行面对面的访谈，了解医疗机构的院感防控工作的具体情况和存在的问题。
二甲医院评审标准与评价细则
3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严 格执行《执业医师法》、《护士条例》等法 规。
5
现场考核。抽查 2 一 业范围，了解 有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现 1 人扣 3 分，如有超范围执业，1 人扣 5 分。
考核医院领导班子、职能处室负责
划、无总结一科扣 1 分。
3
查年度工作规划中长期发展规划 文件。
①无年度计划扣 1 分，无中长期规划 扣 1 分；②年度计划落实不好扣 1 分。
3
查医院管理的各项规章制度和岗位 责任制。
无相关规章制度缺一项扣 1 分，抽考 3 名科室领导，有 1 人不了解本岗位 职责扣 1 分。
制度、规范、规章等实施文件和组
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
（三） 依 法 执 业 (20
分)
2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗 机构执业许可证》合法、有效，按时校验； 法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变 化应及时变更。
5
织培训计划。重点是：《医疗机构 管理条例》、《医疗事故处理条 例》、《执业医师法》、《护士条 例》、《母婴保护法》、《侵权责 任法》等。②提供法律法规督促检 查的记录和整改措施。③检查法律
二甲医院评审标准与评 价细则
Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理（168 分）
项目 内容
评审标准
1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、 院感科、门诊办、护理部、人事科、财务 科、总务科、信息科等。
每缺一个重点专科扣 1 分；每科 床位数少于 20 张扣分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科 （血库）、病理科、影像科、理疗（可与康 复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜 室、营养室、超声、心电图等。
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录一、引言1.1整体介绍1.2目的和范围二、细则概述2.1院感科的职责和目标2.2院感科的组织结构2.3相关政策和法规三、院感科的职能和工作内容3.1包括但不限于3.1.1建立院感防控工作机制3.1.2负责制定和修订院感防控手册3.1.3开展院感防控培训和教育3.1.4定期进行院内院外院感监测3.1.5负责制定和实施院感责任制3.1.6对院感事件进行调查和处理3.2院感科与其他科室的合作和沟通四、支撑材料的目录4.1院感防控手册4.1.1目录和章节介绍4.1.2感染预防与控制的原则和方法4.1.3员工岗位职责和操作规范4.1.4感染监测与报告4.1.5感染事件处理和追溯4.2院感培训和教育材料4.2.1培训计划和安排4.2.2培训内容和教材4.2.3培训评估和效果反馈4.3院感监测和报告资料4.3.1监测指标和方法4.3.2报告格式和内容要求4.3.3监测数据分析和改进措施统计4.4院感责任制文件和表格4.4.1责任制的设计和实施方案4.4.2对各类岗位的职责和评估标准4.4.3责任制的执行和效果评估4.5院感事件调查和处理报告4.5.1事件调查的程序和流程4.5.2事件报告和整改措施4.5.3事件的追溯和长效管理五、结论和展望5.1总结5.2展望未来院感科的发展方向5.3课题建议六、附录6.1院感科管理文件6.2院感科绩效评价指标6.3院感科工作报告模板6.4院感学术资料及期刊论文本文主要介绍了二甲医院院感科细则及其支撑材料目录，包括了引言、细则概述、院感科的职能和工作内容等内容。
支撑材料目录包括院感防控手册、院感培训和教育材料、院感监测和报告资料、院感责任制文件和表格、院感事件调查和处理报告等。
同时还包括了结论和展望、课题建议以及附录部分。
通过制定细则和提供支撑材料，旨在加强和规范院感科的工作，提高医院院感防控水平。
二级医院评审医院感染要求与方法
二级医院评审医院感染要求与方法1.建立感染控制委员会：二级医院应该建立感染控制委员会，该委员会应该由院感科主任或同等级别的医务管理人员担任主任，同时要有来自临床科室、护理、微生物检验、消毒供应室、质量监督和合规审计等相关部门的代表组成。
委员会负责领导各项感染控制工作，包括制定感染控制方案、推动感控措施的落实和持续改进、监测医院感染等。
2.开展医院感染监测：二级医院需要建立完善的医院感染监测系统，通过采集和分析医院感染的数据，及时掌握感染发生的情况和趋势，为制定感染控制措施提供科学依据。
监测内容包括感染发生率、病原菌谱、抗菌药物耐药性等。
3.制定感染控制方案：基于医院感染监测的结果，制定相应的感染控制方案，根据不同感染类型和感染部位制定不同的预防措施，包括手卫生、消毒灭菌、穿戴防护等。
确保医护人员和患者的安全。
4.加强感染控制培训：为医务人员提供感染控制的培训，包括感染控制相关政策、规定和操作规范的培训，提高他们的感染控制意识和技能。
定期组织技术培训，包括手卫生、无菌操作、穿戴防护、消毒灭菌等的培训，加强医务人员的基本操作技能。
5.加强医护人员手卫生：医护人员手是医院感染的重要传播途径，因此加强医护人员手卫生非常重要。
医院应该制订并严格执行手卫生实施方案，培训医务人员正确的手卫生操作，常规监测和评价手卫生的合规性。
6.提高环境清洁：医院应建立环境清洁和消毒灭菌管理制度，加强对医疗设备、病房、手术室等区域的清洁和消毒工作，确保环境的卫生和无菌状态。
此外，医院还应加强废弃物的处理和管理，避免废弃物对环境和人员的污染。
在评审医院感染时，二级医院应根据相关标准和要求，将上述方法中的内容实施细化，并建立相应的监测和评估机制，不断改进和提高感染控制工作。
此外，医院还应加强与外部专家的合作和交流，引入国内外的最新技术和理念，提高医院感染控制水平，确保医院患者的安全和健康。
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则评审标准评价要点自评结果支持材料 4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。
2.有医院感染管理组织。
至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。
并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
支持材料目录：1.xxx任职红头文及人事部的20XX职称通知2.20XX、20XX院感委员会，20XX、20XX、20XX年院感管理委员会会议记录3.医院感染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等5.20XX医院工作报告，20XX医院工作要点6.20XX、20XX年工作计划，20XX、20XX工作总结、7、医院感染管理5年规划8、医院感染管理组织体系【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录2、20XX.20XX.20XX医院感染委员会会议记录3、医疗废物管理会议记录4、手术部位感染分析改进会议记录5、20XX.20XX卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录5、院感科对各科室考核绩效6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总。
【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院管理和组织结构二级综合医院的管理和组织结构应当符合以下标准：1.1 管理层的组织结构清晰，职责明确，包括院长、副院长和各个职能部门的负责人；1.2 医院应设立医务、护理、行政、财务等职能部门，并明确各部门的职责和权限；1.3 医院应建立有效的质量管理体系，包括制定和落实相关的管理制度和规范；1.4 医院应有规范的人力资源管理机制，包括制定和执行人事管理规定和流程；1.5 医院应有健全的信息管理系统，保证医疗、护理、行政和财务等各项信息的准确性和完整性。
二、医疗服务质量二级综合医院的医疗服务质量应当符合以下标准：2.1 医院应具备开展常见疾病和常见手术的基本医疗技术能力；2.2 医院应设有多学科的医疗团队，包括各个专科的临床医生和护理人员；2.3 医院应有规范的临床路径和治疗方案，确保医疗服务的规范化和标准化；2.4 医院应保证医疗设备和仪器设施的完好性和适用性，确保医疗技术能力的支持；2.5 医院应建立监测医疗服务质量和安全的机制，并及时纠正存在的问题。
三、护理服务质量二级综合医院的护理服务质量应当符合以下标准：3.1 医院应有专业的护理团队，包括护士和护理管理人员；3.2 医院应制定和执行护理操作规范和护理质量标准，确保护理服务的规范化和标准化；3.3 医院应提供全天候的护理服务，包括病房护理和门诊护理；3.4 医院应加强对护理人员的培训和技能提升，确保护理服务的专业性和有效性；3.5 医院应建立护理质量监测和评估机制，及时改进护理服务。
四、设施和环境二级综合医院的设施和环境应当符合以下标准：4.1 医院应具备适宜的建筑和硬件设施，满足医疗服务的需要；4.2 医院应有良好的通风、照明和消毒条件，确保病房环境的清洁和卫生；4.3 医院应建立医疗废物处理和医疗器械管理制度，保证医疗废物和器械的安全处理；4.4 医院应提供便利和舒适的就医环境，包括病房、就诊区和候诊区等。
二级甲等医院评审标准与评价细则
二级甲等医院评审标准与评价细则创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228分）科室设置（10分）1.职能科室应设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
检查人事资料和职工花名册，每缺一科扣1分，科室主任配备不齐扣0.5分。
2.临床科室应设一级和二级临床科室，一级科室每缺一科扣1分，二级科室缺科扣0.5分。
3.全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。
每缺一个重点专科扣1分，每科床位数少于20张扣0.5分。
4.医技科室应设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
每缺一科扣0.2分。
5.其他科室应设图书馆（室）、病案统计室。
每缺一室扣0.5分。
人力资源（20分）1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
超过10%扣0.5分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43.听汇报、查资料，了解人员编制、学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命等情况。
二、医疗质量（372分）1.临床质量（200分）1）门急诊质量（20分）：门急诊患者满意度≥90%，门诊复诊率≤20%。
2）住院质量（80分）：住院患者满意度≥90%，住院死亡率≤1%，病房感染率≤5‰，手术感染率≤3‰。
3）医疗安全（60分）：医疗差错率≤0.1‰，药品不良反应报告率≥5‰。
4）医疗纠纷处理（40分）：医疗纠纷处理及时、公正、合理，医疗纠纷率≤0.5‰。
2.医疗设施（60分）：医疗设施、设备、仪器保持良好状态，每缺一项扣2分。
3.医疗技术（112分）1）医疗技术人员（40分）：医疗技术人员合格率≥90%，医疗技术人员配备不足扣分。
2）医疗技术设备（72分）：医疗技术设备使用率≥90%，医疗技术设备缺失或不良扣分。
三、医院服务（200分）1.医院服务质量（120分）：医院服务质量满意度≥90%，服务态度良好，服务流程合理。
二甲院感评审细则
二甲院感评审细则
是指在医疗机构中进行院感（医院感染）评审时所遵循的一系列规定和准则。
院感评审是指对医疗机构内部的感染防控工作进行全面检查和评估，以确保患者、医护人员和社区的安全。
以下是可能包括在二甲院感评审细则中的一些内容：
1.感染控制委员会（ICC）的建立和运行：医疗机构应成立一个完整的感染控制团队，并明确团队的职责和权限。
2.感染控制政策和程序：医疗机构应制定和实施一系列的感染控制政策和程序，包括手卫生、消毒灭菌、隔离和防护等方面的指导。
3.感染控制培训和教育：医疗机构应定期开展感染控制培训和教育，包括对医护人员、患者和家属的宣传教育。
4.院内感染监测和报告：医疗机构应建立并实施院内感染监测和报告机制，定期报告院内感染的发生率和类型，并及时采取措施进行控制。
5.环境清洁与消毒：医疗机构应建立健全的环境清洁和消毒管理制度，并定期对关键区域进行清洁和消毒。
6.手卫生管理：医疗机构应建立手卫生管理制度，包括提供洗手设施和消毒剂、组织手卫生培训和监测等。
7.医疗器械和设备管理：医疗机构应建立医疗器械和设备管理制度，包括消毒灭菌、定期维护和检查等。
8.患者管理和隔离措施：医疗机构应建立患者管理和隔离措施，根据不同的感染类型和传播途径采取相应的隔离措施。
9.员工健康管理和职业暴露事件处理：医疗机构应建立员工健康管理制度，包括健康检查、疫苗接种和职业暴露事件的处理等。
10.监测和反馈机制：医疗机构应建立感染控制监测和反馈机制，定期评估和改进院感工作，并向相关部门和群众公开发布相关信息。
这些细则旨在指导医疗机构的院感工作，并确保感染控制措施的有效实施，以保障患者和医护人员的安全。
医院评审-二级医院感染管理要求评审标准
查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设备、后勤、防保或培训部门。具 体条款涉及 的部门有所不同，需逐条分开 代表有对职能部门或主管部门监管要求的
医院感染管理部门： （实际）住院床位总数在100张以上的医院独立设置 职责与任务：负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作
科室兼职医院感染管理质量控制人员 医院感染管理小组：科主任、护士长、
监控医师、监控护士 三级组织 工作制度、职责 相关人员知晓本岗位职责（考核3-5人本部门、本岗位职责并查看履行情况） 医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标
被其污染的物品时应当戴手套
2、按照《医疗废物管理条例》要求，规范 处理医疗废物
制定医院医疗废物（医务包、括护污理水、处院理感）、后管勤理 制度与处理规范
各类医疗废物、污水处理符合相关规范 （实地检查医疗废物、污水处理情况， 提问2-3名医疗废物、污水处理人员对相 关规定的知晓与执行情况）
对相关人员进行培训，医疗废物、污水处 理人员知晓相关规定并能严格遵照执行
2、有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所 有医疗服务中
• 根据相关法规不断修订和完善医院感染管理的预 防与控制制度：
如• 医针院感对染医管疗理组活织动及其和职工责作，医流院程感制染管定理具有关体部措门施及医（务抽人员查的2-
职责，医院感染的培训制度，医院感染病例监测、报告，医院感染爆
发如及3气医个院管科感插染室突管工发操作事作件流的程程监序测和、、措报留施告置落、导调实查尿情与管况控的制）制操度作， 程医院序环、境医 卫药•院械生医感的学管及院染理感消暴制毒染度发灭，管菌调一监理查次测性相流与使关质程用量人无、改菌员进医医制熟务疗度知用人，品相医员的院关管血消理制液毒制、度暴度隔、，露离医工制处务度作人理，员流流消职毒程程、 业（•医卫病及全院生房防、体所感护I员管C染制U 工辖度、突，感熟部发手染知门事卫疾生本院病件制科部感处度病门特，房理抗、、点流菌母本程药婴岗物等室合位、理新有管生理关儿制病医度房院，、重感手点术染部室门管、理
二甲医院评审标准与评价细则
2.临床科室:一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。
4
查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）
职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣
分
得
分
扣分
原因
（三）依法执业(20分)
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
5.卫技人员的梯队建设结构合理。
2
查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。
各类卫技人员结构比例不合理扣1分。
6.建立医师定期考核制度并落实。
2
查医师定期考核档案。
未开展扣2分。
7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。
4
听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低扣2分，床护比低扣1分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员）
4
同上。
卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分。
等级医院评审院感要求
11
院感检查涉及多个部门
12
医院感染管理评审工作主要参与者
医院分管感染管理工作的领导 医院感染管理部门专职人员 医务科科长、护理部主任等 临床重点部门负责人 临床药师 从事微生物检测的检验科工作人员 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员 临床科室的医务人员
医院感染管理相关培训资料
19
医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
20
查阅感染管理科的相关资料
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0%
≥60%
≥l0%
5
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第1章医院功能任务（一） 第2章医院服务（三） 第3章患者安全（四）
★执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求
第4章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
等级医院评审 院感工作要求
1
等级医院评审医院感染管理的特点
面面俱到：医疗、护理、医技、后勤 软硬兼具：布局流程，设施设备，制度和落实 虚实相结：记录准确完善，操作规范
强调：体现持续质量改进
2
质量持续改进
发现问题+查找原因+解决问题+有成效 +提出新目标=持续改进
3
二级综合性医院等级医院评审条款涉及6章，共计321条， 583款.其中核心条款3条/33★
院感二甲评审标准
53、医院有定期对出现多重耐药菌感染病例的抗菌药物临床 应用情况、分析评估情况、整改情况及追踪结果情况的通报 （药学部提供）。
34、查信息系统是否对院感、传染病暴发有预警功能、并能 启动相关的提醒、报告和防控功能。
35、制定手卫生考核办法、奖罚措施，有培训资料、院感办 平时检查资料、考核资料、奖罚记录。
36、检查手卫生设施种类、数量、安置的位置及配备的手卫 生用品是否符合医务人员手卫生规范。
37、抽考在岗医生、护士、医技人员、护工各1名，洗手方法 是否正确，跟踪10名医护人员是否随时洗手。
64、医院有案例提供说明。医院建立了细菌耐药多部门联合干 预机制，采取了多种干预措施，取得了较好的成效，有统计数据 说明。
65、从细菌耐药监测预警报告中，抽取所提出的问题1个追踪 职能部门、检验科、药学部等部门是否采取了相应的干预措施、
66、制定围手术期抗菌药物预防性使用规范（药学部、医教 部）。 67、制定1类手术抗菌药物预防性使用规范（内容包括选择原 则、用药时机、术后应用时间）（药学部）。 68、制定抗菌药物预防性使用品种目录。（药学部） 69、每月有围手术期，I类手术抗菌药物预防性使用统计分析 报告（药学部）。 70、有66条、67条、68条内容培训资料（药学部）。 71、上述内容有职能部门联合检查资料、整改、追踪结果。 72、抽取在架手术后住院病历20份、评价围手术期抗菌药物 预防性使用情况、符合率>90%。 73、抽问高、中、低级职称医师各1名，了解其对围手术期预 防性使用抗菌药物有关规定的知晓率100%。
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无流程与处置预案，不得分；未按要求上报医院感染暴发事件，扣0.5分。
1
3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（2分）
查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。
无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.5分；手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求，每项扣0.5分；洗手方法不正确，每人扣0.5分；院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查，扣0.5分。
2
3.4.5.6.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。
查阅相关资料，并实地考查。
设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂不符合消毒规范，每项扣0.5分。
1
3.4.5.6.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。
查阅近1年相关资料，并实地考查。
（五）医院感染管理(29分)
省（自治区、直辖市）中医医院
评价指标
评价方法
评分细则
分值
实得分
扣分原因
3.4.5.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（4分）
3.4.5.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
查阅评审前3年相关资料。
未开展监测工作，不得分；未定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，扣1分；未提出改进建议，扣0.5分。
2
3.4.5.7.2按照要求上报医院感染监测信息。
查阅近1年相关资料。
未按照要求上报医院感染监测信息，不得分。
1
专家签名：检查时间：年月日
2
3.4.5.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（6分）
3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感பைடு நூலகம்控制管理规范与程序，实施监管与改进。
查阅评审前3年相关资料，并实地考查。
无规章制度和防控措施，或手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，不得分；未实施监管或无改进，扣1分。
无操作规范与标准，不得分；无监测原始记录与监测报告，每项扣0.5分。
1
3.4.5.7医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（3分）
3.4.5.7.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。
3.4.5.6.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。
查阅相关资料，并实地考查。
无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施落实不到位，每项扣0.5分；未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣1分。
查阅相关资料。
无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染责任事件，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1分；无持续改进措施，扣1分。
2
3.4.5.2院感科科长或院感管理专职人员参加省级以上卫生行政（中医药）部门或卫生部院感培训基地的院感管理培训。开展医院感染防控知识的培训与教育。（4分）
2
3.4.5.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
查阅评审前3年相关资料。
无多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度，不得分；无牵头部门或分工不明确，扣1分。
2
3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染措施培训。
查阅评审前3年相关资料。
未开展培训，不得分。
2
3.4.5.6消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（4分）
查阅相关资料。
专职人员或监测设施配备不符合规定，扣1分；医院感染监测不符合要求，扣0.5分；无监测记录与分析报告，扣0.5分。
2
3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
查阅相关资料，并实地考查。
未实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，不得分；对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感预防控制措施并实施，每处扣0.5分。院感重点部门分区、布局不符合院感要求，每个部门扣0.5分。
3
3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。
查阅评审前3年相关资料，并现场考核2名人员。
未开展全员培训，不得分；不知晓相关知识，每人扣0.5分。
2
查院感科长或管理专职人员院感管理培训合格证书
未参加院感管理培训不得分
2
3.4.5.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（6分）
3.4.5.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
查阅相关资料。
床位100张以上的医院未设置独立的医院感染管理部门，不得分；床位100张以下的医院无分管部门，不得分；职责不明确，扣0.5分；感染管理部门负责人不具有中级以上专业技术职务任职资格，扣0.5分；未定期召开工作会议，扣0.5分。
2
3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。