新生儿室1例液体渗漏的PDCA循环分析ppt课件

专业知识缺乏
胶布粘性不牢
新生儿室1例液体渗漏的PDCA循环分析
找到真
因 患儿
患儿不配合
护士
士
穿刺部位选择不当
专业知识欠缺 穿刺技术不成熟
液 体
血管条件差 无安全意识
责任心不强 巡视不到位
渗
安全意识缺乏
漏
血管保护意识差
的
无专用蓝光眼罩
培训不到位
原
胶布粘性不牢 蓝光光照太强
微量注射泵过少
因 床位未责任到人
一例液体渗漏的PDCA循环分析
新生儿室1例液体渗漏的PDCA循环分析
案例回顾
7月17日，新生儿病室，N班护士接班时发现：6床、 **之女，头部液体渗漏致穿刺部位周围皮肤肿胀约 3cm×4cm ,立即拔出留置针后发现穿刺点有一 0.5cm×1cm水泡。当班护士立即更换手背重新穿刺 输液，并给予酚妥拉明湿敷等相应应急处理。
次X坐标轴 0.166667 0.333333
0.5 0.666667 0.833333
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找真
140 120
84.21%
91.73%
96.24%
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因
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0 0.00%ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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巡视不及时
穿刺部位选择不当
床位未责任到人
薄弱环节督导不力
分
设备
层级结构搭配不合理
管理
析
新生儿室1例液体渗漏的PDCA循环分析
新生儿室1例液体渗漏的PDCA循环分析
住院患儿药物渗漏原因柏拉图分析
项目 1 2 3 4 5 6
原因
巡视不及时 穿刺部位选择不当
床位未责任到人 专业知识缺乏 胶布粘性不牢
影响次数
60 52 10 6 5
不良百分比
45.11% 39.10% 7.52% 4.51% 3.76%
累计百分比 0.00% 45.11% 84.21% 91.73% 96.24% 100%
新生儿室1例液体渗漏的PDCA循环分析
事件调查
• What:液体渗漏 • When:7月17日夜班12点 • Where:新生儿室 • Who:P班护士 • How:液体输注过程中发生渗漏 • 后续处理: 发生渗漏后，未报告，按药物外渗
流程作应急处理。
新生儿室1例液体渗漏的PDCA循环分析
鱼骨图分析
患儿
患儿不配合
护士
士
穿刺部位选择不当
专业知识欠缺 穿刺技术不成熟
液 体
血管条件差 无安全意识
责任心不强 巡视不到位
渗
安全意识缺乏
漏
血管保护意识差
的
无专用蓝光眼罩
培训不到位
原
胶布粘性不牢 蓝光光照太强
微量注射泵过少
因 床位未责任到人
薄弱环节督导不力
分
设备
层级结构搭配不合理
管理
析
新生儿室1例液体渗漏的PDCA循环分析