老年人的患病特点与对策121130

共病：multiple chronic conditions（MCC）2： 2个慢性疾病(comorbidity, multimorbidity).
physical medical conditions： 关节炎，哮喘，慢性呼吸系统疾病，糖尿病，心脏疾病 HIV感染和高血压 problems：物质滥用和成瘾，精神疾病， 老年痴呆症和其他认知功能障碍疾病，GS
病人安全（Patient Safety）
医院获得性问题=可以避免的伤害 感染：吸入性肺炎，伤口感染， 跌倒 导管相关性感染（尿路、中心静脉） 谵妄 不适当用药 制动（血栓） 过度检查 压疮 转诊医疗差
营养不良
多重用药 polypharmacy
同时使用多种药物（ 5种）。
www.healthinaging.org
American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel.
American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate
25-40% 17-22%
5-10%
台湾30%，欧洲51%
骨骼肌减少症
Sarcopenia
年龄相关 较年轻人2SD 功能下降， 可引起frailty和 致残
发生 机制
Sarcopenia Consensus Conference, Rome, Italy, November 2009
1. 2. 3. 4. 5.
老年人医疗问题的特点
• 共病 • 多因素参与 患病率 • 缺乏有效治愈手段
老年
综合征
• 老年人特有， • 严重影响生活质量 • 受到忽视
功能
• 残障率 • 生活自理能力
经常使用医疗服务（门/急诊和住院）
疾病
• • • • • • • • 冠心病 糖尿病 高血压 骨关节炎 慢 性支气管炎 陈旧脑梗 视 力下降 听力下 降
2012 Beers Criteria
1991年，AGS、药学、护理学及精神药理学等 专家在文献回顾的基础上形成专家共识， 建立了判断老年患者潜在不适当用药的Beers标准。
老年患者潜在不适当用药Beers标准 老年患者与疾病状态相关的潜在不适当用药Beers标准 (可能会加重疾病或老年综合征) 老年患者慎用药物的Beers标准
老年医学
1914 Nascher
源自文库
目标：预防和治疗与老年相关的疾病， 最大程度地维持和恢复患者的功能状态， 提高患者的生活质量。 老年病学（Geriatric Medicine ） 老年学（ Gerontology）
6574岁（低龄）7584岁（中龄）≥85岁（高龄）
功能正常
功能受损
功能丧失
国民健康局 （台湾地区老人保健与生 活问题调查）
1998 ，Rowe & Kahn修订成功老化模型
老年人患病的特点
①多病共存 ②发病缓慢 ，生理与病理变化难区分 ③临床表现不典型 ④诱因不同 ⑤易发生并发症或脏器功能衰竭 ⑥易出现药物副作用
针对老年患者的诊疗策略
• • • • 慢病的管理目标:用维持功能取代治愈； 降低再入院率； 减少用药种类和数量； 减少住院获得性问题
几乎所有单病指南的指导作用仍然 unclear
Matthew K. McNabney, MD Johns Hopkins University 2012 AGS
美国：1/4人口患有MCC，老年人50%患有MCC， 27%MCC患者占用66%医疗花费. 中国： 慢病患病率 91.7%，顺次：
高血压(42.3%)、白内障(35.1%)、冠心病(35.0%)、
老年人的患病特点
老年医学理念
共病的诊治原则
老年人患病特点
慢病（chronic illnesses）1：
conditions that last a year or more and require ongoing medical attention and/or limit activities of daily living.
颈椎病(25.0%)、脑血管(22.0%)，
3种慢病的老年人占 54.9%。 心血管、骨关节、神经系统疾病为老年人最常见的 三大类疾病，同时患两类32.7%，三类占19.8%。
北京市东城区老年人医疗需求调查.医学信息,2011,24(9).
北京市895名老年人慢病现状及影响因素分析.中国慢性病预防与控制,2002, 10(6).
考虑不同疾病之间、不同干预之间和疾病-干预之间的相互影响
权衡治疗方案各部分的利弊
与患者沟通，做出决定：支持（或反对）开始（或继续）干预措施/治疗方案
定期再评估：获益性、可行性、依从性、与患者意愿一致性
共病处理的建议
1. Patient Preferences 征求患者意愿，考虑社会支持 2. Interpreting the Evidence 解读证据 3. Prognosis 预后 4. Treatment Complexity and Feasibility 治疗复杂性和可行性 5. Optimizing Therapies and Care Plans 优化疗护计划
老年医院、康复医院 社区日间照料中心 护理院 上门访视/照料 社区日间照料中心 上门照料
美国医疗费用增长3.9%，而GDP增长3.8%。 医疗支出占GDP的17.6%
医疗质量
2012年 人均预期寿命： 美国78.7岁，第50位 中国74.84岁，第95位 健康寿命？
——中情局 中国自测73.5
2012奥运会伦敦 开幕式
共病老人的诊疗指导意见 美国老年医学会（AGS）2012
询问患者的首要医疗愿望（如果可能，包括询问家属及朋友）和其他就诊目标
对治疗方案进行全面审查，或侧重于病患者某个特殊医护问题
目前的问题和干预措施是什么？患者对治疗方案是否能够耐受？考虑患者意愿
对于重要结局（outcome）有无相关证据？
考虑预后（prognosis）
• 认识老年综合征。
Every patient gets the right treatment every time
• Patient-specific outcomes • Goal-oriented patient care
考虑患者意愿
全人管理（共病的总体预后） 明确该阶段的主要健康问题 权衡风险/获益
>5种药物潜在的药物相互作用发 生率增至54%（ADR>10%） 近1/3老年人住院问题与药物相关， 其中70%为药物不良反应。
Fulton MM, Allen ER. Polypharmacy in the elderly: a literature review [J]. J Am Acad Nurse Pract, 2005; 17(4):123-132.
老年人健康最好的测量指标是功能。
The degree of fitness rather than the extent of pathology may be used as a measure of the amount of services the aged will require
身体功能的适应能力，可能比病理的改变程 度更能衡量老年人对于健康照护的需求量。
共病带来的后果
mortality poor functional status（frail，disability） the quality of life unnecessary hospitalizations adverse drug events duplicative tests conflicting medical advice health care resources and cost
• 帮助老年人尽可能长的维持功能上的独立， •生的好、活的长、病的晚、死的快。 强调生活质量的重要性。
Successful aging 个体成功适应老化过程的程度 老化（aging）：
没病不一定健康 有病也不一定不健康
成功老化：ADL正常、认知功 自出生后在人生过程中所发生一切变化的总 能正常、无抑郁、良好社会 称，受环境、生活方式和疾病状态影响。 支持。 活跃老化（active aging） ： ADL、IADL正常，认知功能 正常、无抑郁、良好社会支 持、并投入老年生产力活动。
Paul McGann, M.D. Co-Director, Partnership for Patients Center for Medicare & Medicaid Innovation
老年人健康的测量标准
Health in the elderly is best measured in terms of function
1. Anderson G. Chronic Care: Making the Case for Ongoing Care. Princeton, NJ: Robert Wood Johnson Foundation, 2010. Available at http://www.rwjf.org/files/research/50968chronic.care.chartbook.pdf. Last accessed December 2, 2010. 2. Warshaw G. Introduction: advances and challenges in care of older people with chronic illness. Generation 2006;30(3):5–10.
老年问题
• • • • • • 跌倒 尿失禁 抑郁 衰弱,营养不良 生活不能自理 多重用药
老年医学 临床思维特点?
诊断：“一元论” “多元论”，抓当下主要矛盾， 治疗：全人管理（多环节、补短板），打断恶性循环 尊重患者意愿，注重功能维持。
急性 医疗
亚急性 医疗
急性后期 中期照护
长期 照护
急诊
住院
体重 5% /1yr 力量下降 疲劳 步速降低 体力降低
社区老年人失能 ( disability) 分层管理
指一个人在日常生活中主要活动能力或 生活能力的丧失或受限。
失能域( domain)
活动行走 自理照顾 疼痛不适 视力辨认
认知记忆 睡眠精力 情绪精神 人际交往
同时自评总体健康状况， 工作/家务的困难程度（测总体失能，3300 万） 中国卫生统计2012， 29（1）
Reuben DB, et al. NEJM 2012; 366: 777-9
Patient-centered outcomes
共病（Multimorbidity）
• co-existence of two or more chronic conditions, where one is not necessarily more central than the others • comorbidity
2000年
Age
80+ 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4
2050年
男
女
男
女
男
女
百万
4.37亿（1/3）
Source: World Population Prospects: The 2004 Revision (2005).
老年问题/综合征
（geriatric problem/syndrome）） 由多种病因造成的一种临床表现或症候群。
谵妄、压疮、医疗不连续 视力下降、听力下降、衰弱
18-55.4% 18% 7.5% 6-29.4%
38.2%
社区常见GS：跌倒、痴呆、抑郁、睡眠障碍、 尿失禁、疼痛、营养不良、便秘、多重用药和 受虐等。
老年人的患病特点与对策
北京协和医院老年医学科 刘晓红
中国人口学模式的转变
8.87%
2
中国的人口结构
1950年
Age
80+ 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4