腰部软组织挫伤病历模板
中医腰疼病历书写模板范文
中医腰疼病历书写模板范文# 中医腰痛病历。
一、初诊记录。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：大夫啊，我这腰啊，疼得可厉害了，都好几天了。
现病史：患者大概[X]天前啊，也没干啥特别的事儿，就突然觉得这腰有点不得劲儿。
一开始就隐隐约约的疼，就像有个小蚂蚁在那咬似的，也没太在意。
结果呢，这疼啊是越来越厉害，现在就像有人拿个小锤子在腰上一下一下地敲，特别是弯腰或者站久了的时候，那疼就像闪电一样，一下子就传遍整个腰了。
这几天啊，晚上睡觉都睡不好，翻个身都得小心翼翼的，就怕把这腰弄得更疼了。
既往史：患者说自己以前身体还算可以，就是有时候会有点小感冒啥的，吃点药就好了。
不过呢，年轻的时候干过重活，那时候也没太注意保护腰。
还跟我吐槽说，年轻的时候啊，总觉得自己身体好，扛得住，现在可遭罪喽。
也没有什么高血压、糖尿病这些慢性病，也没做过什么大手术。
过敏史：患者想了想，很肯定地说没有什么过敏的东西，吃啥都香，就是这腰一疼啊，啥胃口都没了。
体格检查：望诊：患者走进诊室的时候，腰有点僵硬，不敢伸直了走，像个小老头（老太太）似的。
腰部皮肤看起来倒是正常的，没有什么红肿、破溃之类的。
触诊：一按他（她）的腰啊，在[具体腰部疼痛部位，如腰阳关、肾俞穴附近]就疼得直咧嘴，肌肉感觉特别紧张，就像一根绷紧的橡皮筋一样。
而且两边的肌肉好像一边紧一边松，不太对称。
叩诊：轻轻叩击腰部的时候，患者喊疼，感觉这个疼痛是从深部传出来的，不像是表面的问题。
腰部活动度：让患者前屈、后伸、侧屈和旋转腰部，每个动作都做得很艰难，特别是前屈的时候，感觉他（她）就像个生锈的机器人，弯下去一点点就疼得不行了。
舌象：舌头伸出来一看，舌质有点暗，舌苔白腻，就像冬天早晨窗户上那层白白的雾气似的。
脉象：摸了摸脉，脉象弦紧，就像拉得紧紧的琴弦一样，感觉这气血在里面走得不太顺畅。
中医诊断：腰痛（寒湿腰痛证）证候分析：患者以前干过重活，腰部劳损，正气不足。
腰椎病历书写(电子版)
xxxx医院入院记录姓名：xxx性别：x年龄：xx科别：骨床号：xx病案号：xxxxxx患者xxx，男性，x0岁，汉族，已婚，农民，河北省邢台市xxx人，病史陈诉者：患者本人。
入院日期：xxxx-xx-xx9:00记录日期：xxxx-xx-xx9:00主诉：腰椎部疼痛2年，伴下肢憋胀2周。
现病史：患者于2年前无明显诱因出现腰痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休息对症处理后可减轻，反复发作，近2周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重，腰椎活动受限，曾口服药物治疗（具体不详），效果不明显，CT示（自带）：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。
未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。
患者自发病以来，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌、气短，大、小便未见异常。
既往史：既往体健。
否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手术、外伤史及药物过敏史。
无输血史。
预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，无性病、冶游史、有烟酒嗜好。
家族史：家族中无患遗传性、传染性疾病，肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病史。
体格检查T：36.7℃P：82次/分R：19次/分BP：130/80mmHg发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻未见异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。
颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤两侧均等，无增强及减弱。
双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不扩大，心率82次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2＞A2。
(完整版)(完整版)骨科住院病历模板
晋卫（4）轩煤医院骨科姓名田素文住院号85841住院病历姓名：田素文籍贯：山西省原平市轩岗镇性别：男现住址：原平市轩岗镇年龄：37岁工作单位：轩煤公司焦矿民族：汉族入院日期：2012-8-13婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13职业：工人病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。
当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。
婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。
妻子体健。
家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。
体格检查T 36.4 ℃P 68次/分R 20 次/分BP110/60 mmHg. H 170cm W 70kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行步入病房，步态蹒跚，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。
腰疼门诊病历书写范文
腰疼门诊病历书写范文日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这老腰啊，疼得我都快直不起来了。
就像有个小恶魔在腰上又掐又拧的，难受死了。
”患者一脸痛苦地说道。
这腰疼啊，已经断断续续有[X]天/周/月了，开始还能忍忍，现在是越来越严重，连平常走路、弯腰捡个东西都费劲得很。
二、现病史。
患者说这疼啊，也没个啥明显的原因突然就开始了。
不过细细想来，最近工作那可是忙得像个旋转的小陀螺，一天到晚不是坐着对着电脑敲键盘，就是弯腰搬这搬那的东西。
就像在和时间赛跑，身体都快散架了。
这腰刚开始就是隐隐作痛，就像有个小蚂蚁在上面爬一样，不怎么在意。
可谁知道啊，这小蚂蚁慢慢就变成了大怪兽，现在是疼得钻心。
尤其是早上刚起床的时候，那腰就像被定住了一样，得慢慢活动老半天才能缓过劲来。
坐久了或者站久了也不行，就像腰上安了个警报器，时间一长就“嘟嘟嘟”地开始疼。
三、既往史。
患者身体还算可以，就是以前偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。
不过呢，这腰以前也闹过别扭。
[具体时间]的时候，不小心扭了一下腰，当时也去看了医生，休息了一阵子就没事了。
再就是有[X]年的腰椎间盘突出病史（如果有），不过之前通过保守治疗，症状也控制得还不错。
没有高血压、糖尿病这些乱七八糟的慢性病，也没有做过什么大手术。
四、体格检查。
1. 腰部外观。
让患者站着看了看，腰看起来没啥明显的畸形，也没有红肿啥的，就和平常一样，但是患者站着的时候明显有点歪着身子，说是这样能让腰稍微舒服点。
2. 腰部活动度。
向前弯腰，好家伙，患者刚弯一点就喊疼，感觉就像被什么东西拉住了一样，只能弯到大概[X]度的样子。
向后伸腰呢，也是疼得龇牙咧嘴的，只能稍微伸一点点，估计也就[X]度。
左右侧屈也受到了限制，左边能侧屈到[X]度，右边侧屈的时候还能听到患者“嘶嘶”地吸气，只能侧屈到[X]度左右。
3. 压痛。
在腰椎的[具体部位，如L4 L5棘突间及双侧椎旁]轻轻一按，患者就像被踩了尾巴的猫一样，“哎呀”一声叫了起来，压痛特别明显。
腰痛的病历书写范文
腰痛的病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。
大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了，就像被人狠狠揍了一顿似的，得有好几天了。
二、现病史。
您听我细细说啊，大夫。
大概[X]天前吧，我也没干啥特别的事儿，就是早上起来的时候，突然感觉腰有点不得劲儿，当时我就想，可能是睡觉姿势不对了，没太在意。
结果呢，这疼啊，就像个调皮的小鬼，越来越厉害。
现在啊，不管是站着、坐着还是躺着，都疼得要命。
特别是弯腰捡个东西，就像有把刀在腰那儿扎似的，疼得我“嘶嘶”直吸气。
我自己在家试着贴了几片膏药，什么活血化瘀的那种，可是一点用都没有，感觉那膏药就像在跟我的腰开玩笑呢。
这几天我这活动量啊，那是直线下降，本来我还能出去遛个弯儿啥的，现在就只能像个木头人一样，尽量少动，就盼着这腰能赶紧好起来。
三、既往史。
我以前身体还算不错的，没什么大病。
就是偶尔感冒发烧啥的，吃点药就好了。
不过啊，我这工作得经常坐着，一坐就是好几个小时，我寻思着是不是这个原因把腰给搞坏了呢？还有啊，我年轻的时候，参加过一些体力劳动，不知道是不是那时候落下的病根儿。
哦，对了，我没有什么药物过敏史，这点您放心。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神状态还可以，就是被这腰痛折磨得有点愁眉苦脸的。
体温正常，血压也正常，心率也没啥问题。
2. 腰部检查。
我让患者站着，看他的脊柱，从后面看还算是直的，但是一弯腰，他就疼得不行。
我在他的腰部轻轻按了按，好家伙，左边腰眼儿那儿一按，他就叫起来了，说特别疼，感觉就像按到了痛点的中心，疼得都能扩散到整个左边的腰了。
右边呢，稍微好一点，但也疼。
然后我让他试着伸伸腿，往高抬抬腿，发现抬左腿的时候，他的腰部疼痛明显加重，感觉像是有根筋被牵扯着一样。
3. 神经系统检查。
我检查了一下他下肢的感觉，还不错，没有麻木的感觉。
肌力也基本正常，就是因为腰太疼了，他不敢太用力。
腰痛门诊病历范文30份
腰痛门诊病历范文30份病历1。
姓名：李某。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：办公室职员。
主诉：腰部疼痛1周。
现病史：患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛，呈隐痛，久坐后加重，活动后稍有缓解。
疼痛未向臀部及下肢放射，无下肢麻木无力。
自行贴敷膏药（具体不详），效果不佳。
既往史：否认腰部外伤史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。
体格检查：腰椎生理曲度存在，腰部肌肉稍紧张，L3 - L4、L4 - L5棘突间及两侧压痛（+），叩击痛（±），直腿抬高试验（-），加强试验（-），双下肢肌力、感觉正常。
辅助检查：暂未行。
初步诊断：腰肌劳损。
处理意见：1. 注意休息，避免久坐，定时起身活动。
2. 腰部热敷，每次20 - 30分钟，每日3次。
3. 给予双氯芬酸钠缓释片50mg，每日1次口服，止痛。
4. 一周后复诊。
病历2。
姓名：王某。
性别：女。
年龄：42岁。
职业：家庭主妇。
主诉：腰痛伴右下肢放射痛2个月。
现病史：2个月前患者劳累后出现腰部疼痛，随后逐渐出现右下肢放射痛，从臀部沿大腿后侧至小腿外侧，弯腰及咳嗽时加重。
休息后可稍缓解。
既往史：既往有腰椎间盘突出症病史3年，经保守治疗后好转。
体格检查：腰椎生理曲度变直，L4 - L5、L5 - S1棘突间及右侧压痛（++），叩击痛（+），直腿抬高试验右侧（+），加强试验（+），右小腿外侧皮肤感觉稍减退，右下肢肌力Ⅳ级。
辅助检查：腰椎CT示L4 - L5、L5 - S1椎间盘突出，压迫右侧神经根。
初步诊断：腰椎间盘突出症复发。
处理意见：1. 绝对卧床休息3周。
2. 甘露醇125ml静脉滴注，每日2次，连用3天，减轻神经根水肿。
3. 甲钴胺片0.5mg，每日3次口服，营养神经。
4. 腰部牵引，每日1次。
5. 定期复查腰椎CT。
病历3。
姓名：张某。
性别：男。
年龄：50岁。
职业：建筑工人。
主诉：急性腰痛3天。
现病史：3天前患者在工地搬重物时突然出现腰部剧痛，活动受限，不能弯腰及直立行走。
骨科大病历模板
骨科大病历模板篇一:骨科病历2分) 病历首页a. 各项目填写完整、正确、规范b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣入院记录姓名:李四性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封址四项中有一项缺或错(1分)职业:农民民族:汉族写，此项不得分婚姻:已婚联系地址:浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属扣0.5分(2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的则须扣1分b.主诉超过20个字扣0.5分(12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段1疼痛，胀a.起病时间与诱因(1分)痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述:，无头痛发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无伴随病情，症状与体征恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。
患者描述(5分)半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征(1分) 麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。
就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为治过程(3分) 进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。
二便等)(0.5分)病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无明显增减。
仍需同时治疗的疾病(1.52(糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置) 分)(3分) 既往史:患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如扣术，现恢复情况良好;有青霉素过敏史，皮试反应呈阳2分性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接种，否认输血史。
软伤病历格式
（第一页）中国软组织疼痛研究会XX（指市名）第X软组织疼痛医院椎管内外软组织损害性头颈肩臂痛与腰骶臀腿痛病史记录姓名性别年龄职业工种住院号通讯地址：电话：工作单位名称：地址：邮编：电话：一、主诉：着重询问（一）发病原因（有无外伤史以及工作性质和劳动强度等因素）、（二）病程（这次发作有无诱发因素如过度劳累、轻度外伤、发烧特别是病毒性感染等，还是急性外伤后遗？何时起病，是初发还是复发？如属复发，则更应查明首次发作的时日，曾发作过几次，每次的征象变化，当时诊疗情况，有否治愈，有无残留征象？）、（三）征象（包括头颅、五官、口腔、项颈、背胸、肩胛、上肢、腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身各个关节部位的疼痛以及麻木、麻刺、麻痛或冷、痒等征象，特别对上、下肢传导征象的走向、途径、从何处开始到何处为止，连贯性或非连贯性或局限于哪个部位；有无椎-基底动脉供血紊乱、植物性神经功能紊乱、循环系统功能紊乱、呼吸系统功能紊乱、消化系统功能紊乱、泌尿生殖系统功能紊乱、运动系统功能紊乱等征象；女性还要涉及结婚史、生育史、月经史和有无痛经、月经紊乱、生殖器痛、性交痛和性欲冷淡以及男性涉及生殖器痛和性功能障碍等？）、（四）病情演变（是否属时发时好、多次反复发作逐渐演变为时轻时重，最后发展为持续性痛而有间歇性加重的发展过程？是否由一处的疼痛经久未愈，逐渐发展为多处或全身的疼痛？有无因咳嗽、喷嚏或排便等腹压突增而加剧疼痛的程度？有无握拳少力、举手无脉、持物落地、哮喘、早搏、间歇性跛行、大小便功能障碍等临床表现？）、（五）以往诊疗史（诊疗医院的名称和诊疗医生的姓名、特种辅助检查如脑血流图、椎动脉造影、肌电图、B超、椎管造影、CT扫描、核磁共振成像等编号与诊断、临床诊断、治疗方法和治疗效果等情况以及影响疼痛治疗的高血压、冠心病、脑动脉硬化、糖尿病特别是隐性糖尿病等病史）。
以上五点病史要点应按次逐一询问清楚，并做好详细记录。
（第二页）二、体格检查：着重（一）心：（二）肺：（三）腹：（四）血压：（五）其它检查的阳性体征：头颈肩背臂痛的局部检查一、颈胸脊柱正坐位（有无侧凸、过度前凸、过度后凸或旋转等畸形？向何方侧凸？何处发痛？传导至何处？有无麻木、麻刺感，传导至何处？）：二、颈脊柱被动活动（前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转有无运动范围受限？哪种活动征象加重？活动时何处发痛，传导至何处？有无麻木、麻刺感加重，传导至何处？）：三、上肢情况（有无肩胛骨活动发响和肩关节功能障碍？有无肘、腕、指的关节功能障碍？有无肌肉萎缩、肌力特别是握力的肌肉减弱或消失？有无手臂感觉障碍如麻、胀、凉、增厚等以及皮肤色泽和脉搏等变化？）：四、局部检查：（一）肩关节及上肢各关节的活动功能、肌力、腱反射、皮肤感觉的测定。
腰部软组织挫伤病历模板教案资料
腰部软组织挫伤病历模板患者王华，男性，30岁，汉族，未婚，农民，甘肃省渭源县新寨镇廖家寨村周家坪社18号，主诉：左侧腰部疼痛及活动受限3天。
于2017/03/15 16:18以“腰部软组织挫伤”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院3天前，在家睡觉时被一醉酒男子（亲戚）用家中农具（铁锹把）击打左侧腰部，患者当时自觉腰部疼痛难忍，腰部活动受限，同时伴左下肢麻木及放射性疼痛，遂卧床休息，在当地私人诊所购买活血止痛类药物（具体药物及剂量不详）口服，疼痛症状稍有减轻，但仍活动受限，同时伴左下肢麻木、心悸症状。
为进一步系统诊治，今日在家人陪同下来我院住院治疗。
门诊查腰椎正侧位DR示：未见明显异常，骨盆正位DR示：未见明显异常，腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常，血尿常规示：未见明显异常，遂以“腰部软组织挫伤”收住入院。
患者自发病以来，无头晕及头痛、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，偶有心悸症状，精神查，饮食差，大小便正常，体重无明显增减。
2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：122/78mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，痛苦病容，表情淡漠，扶入病房，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，集光反射存在。
乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
病历模板 骨折类
现病史患者诉一周前不慎跌仆，当即感左侧髋部剧烈疼痛，活动不利，渐肿胀，在家休息后无明显好转。
今来我院就诊，予相关查体，查X线片示“左侧股骨颈骨折”。
为求进一步系统诊治，予收住入院。
病程中患者无昏迷，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。
刻下：神清，精神欠振，左侧髋部疼痛、肿胀、活动不利，食纳睡眠可，大小便正常。
望闻问切神志清楚，精神尚可。
痛苦面容，对答切题，未闻及异常气味。
舌暗苔薄白，脉弦，髋部疼痛，活动不利。
查体右侧髋部肿胀，局部压痛（），右下肢纵向叩击痛（），右髋“4”字征未查，右髋关节屈伸活动受限，右下肢末梢血运正常，右下肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
右下肢屈曲外旋、短缩畸形，左膝关节压痛（），左下肢纵轴叩痛（-），左髋“4”字征(-)，左下肢膝关节轻度肿胀，左下肢末梢血运正常，左下肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左腕部肿胀，呈餐叉状畸形，左腕桡骨远端压痛（），左侧腕关节屈伸活动受限，前臂旋转受限，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左踝部肿胀，左侧胫腓骨远端压痛（），左侧踝关节屈伸活动受限，左下肢末梢血运正常，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
脊柱生理曲度存在，棘突无压痛、叩击痛。
双上肢（-）。
左足明显肿胀，有压痛及叩击痛，左足第二、三、四跖骨触及骨擦感。
左足主动功能受限，被动功能拒动，左踝关节肿胀。
左足背动脉搏动较弱，末梢血供欠佳。
左下肢外观无明显畸形。
右锁骨中段肿胀、畸形，压痛阳性，可触及明显骨擦音，右肩关节活动受限，右上肢活动正常，右上肢末梢血运正常，右上肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
中医腰疼病历书写模板范文
中医腰疼病历书写模板范文# 中医腰痛病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了。
就感觉像是有个小恶魔在里面又扭又掐的，这疼得我干啥都不得劲儿，好几天了。
”三、现病史。
患者自述大概[X]天前，无明显诱因出现腰部疼痛。
刚开始的时候呢，只是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是累着了，休息休息就好了。
可是这疼痛啊，它越来越不像话，就像那调皮的孩子撒起野来收不住。
现在啊，疼得厉害的时候，弯腰、起身、转身这些简单的动作都变得像爬山一样艰难，甚至有时候咳嗽一下、打个喷嚏，那腰就像被电了一下似的，“嗖”地一阵剧痛。
这几天也没受过什么外伤，就是每天正常上下班，坐办公室的时间比较长，不过以前也这么坐，也没这样疼过啊。
在家自己贴了个止痛膏，根本不顶用，就像给老虎挠痒痒似的，这才着急忙慌地来咱这儿看病。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，没什么大毛病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
不过呢，患者说他年轻的时候喜欢打篮球，经常受伤，尤其是腰和膝盖，但那都是好多年前的事儿了，当时治好了之后就没怎么再犯过。
五、过敏史。
患者明确表示对青霉素过敏，一用就浑身起红疙瘩，还特别痒，像被一群小蚂蚁在身上爬一样难受。
其他药物和食物暂时未发现过敏情况。
六、体格检查。
1. 望诊。
患者走进诊室的时候，腰部略显僵硬，走路姿势不太自然，有点小心翼翼的，像个刚学走路的小企鹅。
腰部皮肤色泽正常，没有红肿、瘀斑之类的异常情况。
2. 触诊。
在腰部肾俞、大肠俞、委中等穴位周围按压时，患者反应强烈，“大夫，就是这儿，疼得厉害。
”这些部位压痛明显，肌肉紧张，感觉就像紧绷的琴弦一样。
轻轻叩击腰部，患者也感觉疼痛，不过没有按压时那么痛得钻心。
3. 腰部活动度检查。
前屈：患者只能弯腰到大概[X]度，正常情况下应该能弯得更低，而且在弯腰过程中，患者表情痛苦，嘴里还不停地“嘶嘶”吸气。
腰椎病中医病历模板范文
腰椎病中医病历模板范文# 腰椎病中医病历。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]初诊日期：[年/月/日]一、主诉。
大夫啊，我这腰啊，疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又扎又扭似的，都好些日子了，特别是这几天，连弯个腰捡个东西都费劲，感觉这腰都不是自己的了。
二、现病史。
这腰病啊，也不是突然就这么严重的。
大概是从[X]个月（或者年前）开始，那时候就是偶尔觉得后腰有点不得劲，就像有根小刺在那儿轻轻扎着，不怎么明显，我也就没当回事儿。
后来呢，我这工作忙啊，得经常坐着，有时候一坐就是好几个小时，就感觉这腰越来越不舒服。
再后来啊，有一次我就弯腰搬了个不太重的箱子，就那么一下子，“哎哟喂”，这腰就像断了似的，疼得我当时就直不起来了。
从那以后啊，这腰就没好过，一天到晚都疼。
早上起床的时候最难受，感觉腰就像生锈的老机器，得慢慢活动好久才能稍微好点。
走路走久了也不行，这腰啊就越来越酸，越来越疼，好像有人在腰上挂了个大石头似的，拖着我往下坠。
我自己在家也试过贴那些止痛的膏药，刚开始贴上的时候好像有点作用，凉凉的，感觉舒服一点，可是过不了多久就又疼起来了，根本就不顶事儿啊。
三、既往史。
以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是年轻的时候干活累了偶尔会有点腰酸，休息休息就好了。
也没有什么手术史，不过小时候倒是经常感冒发烧的，不过那都是老早以前的事儿了。
我这烟龄可有[X]年了，一天能抽[X]根烟呢，我也知道抽烟不好，可就是戒不掉啊。
酒呢，也喝，但是喝得不多，就是朋友聚会的时候会喝上几杯。
四、过敏史。
好像没有发现对什么东西过敏的。
平时吃啥也没觉得有啥不对劲的。
五、体格检查。
1. 望诊。
看这患者啊，站着的时候身体有点歪向左边，像是在躲着右边的腰疼似的。
腰背部的肌肉看起来有点紧张，就像拉紧的绳子一样，特别是两侧的腰肌，一边高一边低的。
走起路来呢，小心翼翼的，步子迈得也小，感觉每走一步都得先琢磨一下这腰会不会更疼。
殴打致伤全身多处软组织病例模板
殴打致伤全身多处软组织病例模板一、案例概述在现实生活中，殴打致伤是一种常见的暴力行为，也是导致多处软组织损伤的主要原因之一。
本案例将以一名受害者为例，详细描述其遭受殴打致伤导致全身多处软组织损伤的情况，并探讨相关的法律责任和医疗处理。
二、伤者情况受害者为一名25岁男性，因与他人发生纠纷而遭受暴力殴打。
经医院诊断，他患有多处软组织损伤，包括头部、颈部、胸部和四肢等部位。
其中头部受伤较严重，导致头皮撕裂伤、脑震荡等严重后果，需要进行紧急治疗和手术。
三、法律责任根据《中华人民共和国刑法》，施暴者应当承担相应的刑事责任，因为其行为危害了受害者的健康和生命安全。
受害者可以依法向施暴者提起民事诉讼，要求其承担医疗费、精神损失赔偿等经济赔偿责任。
四、医疗处理针对受害者的多处软组织损伤，医生进行了全面的检查和治疗。
除了对头部严重损伤进行手术外，还采取了包扎、止血、输液等措施，以减轻其疼痛和恢复身体功能。
心理医生也对其进行了心理疏导和治疗，帮助其克服心理创伤和恢复自信。
五、个人观点和建议对于暴力行为导致的全身多处软组织损伤，我认为重点应该在预防上加强。
社会应加大对暴力行为的打击力度，加强相关法律法规的宣传和执行。
个人也要增强安全意识，避免卷入不良纠纷，以免导致不可挽回的伤害后果。
对于受害者，社会应该给予更多的关爱和援助，帮助其尽快康复并重新融入社会生活。
总结回顾以上述案例为例，我们深入探讨了殴打致伤导致全身多处软组织损伤的情况，并重点关注了法律责任和医疗处理。
通过对这一案例的分析，我们更加深入地理解了暴力行为对个体和社会的危害，也更加关注了如何预防和应对这些暴力行为。
希望这样的案例能引起更多人的关注和反思，让我们共同努力，营造一个更加和谐、安全的社会环境。
六、社会关注和支持在受害者面临困难和痛苦的时候，社会的关注和支持显得尤为重要。
在这起案件中，受害者所受的伤害不仅是身体上的，还包括心灵上的创伤。
社会应加大对受害者的关爱和支持，包括心理援助、康复辅助、经济资助等方面的帮助，帮助受害者尽快康复并重新融入社会。
最新整理腰部软组织挫伤病历模板word版本
患者王华，男性，30岁，汉族，未婚，农民，甘肃省渭源县新寨镇廖家寨村周家坪社18号，主诉：左侧腰部疼痛及活动受限3天。
于2017/03/15 16:18以“腰部软组织挫伤”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院3天前，在家睡觉时被一醉酒男子（亲戚）用家中农具（铁锹把）击打左侧腰部，患者当时自觉腰部疼痛难忍，腰部活动受限，同时伴左下肢麻木及放射性疼痛，遂卧床休息，在当地私人诊所购买活血止痛类药物（具体药物及剂量不详）口服，疼痛症状稍有减轻，但仍活动受限，同时伴左下肢麻木、心悸症状。
为进一步系统诊治，今日在家人陪同下来我院住院治疗。
门诊查腰椎正侧位DR示：未见明显异常，骨盆正位DR示：未见明显异常，腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常，血尿常规示：未见明显异常，遂以“腰部软组织挫伤”收住入院。
患者自发病以来，无头晕及头痛、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，偶有心悸症状，精神查，饮食差，大小便正常，体重无明显增减。
2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：122/78mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，痛苦病容，表情淡漠，扶入病房，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，集光反射存在。
乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
（完整版）（完整版）骨科住院病历模板
（完整版）（完整版）骨科住院病历模板晋卫（4）轩煤医院骨科姓名田素文住院号85841住院病历姓名：田素文籍贯：山西省原平市轩岗镇性别：男现住址：原平市轩岗镇年龄：37岁工作单位：轩煤公司焦矿民族：汉族入院日期：2012-8-13婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13职业：工人病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。
当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。
婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。
妻子体健。
家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。
体格检查T 36.4 ℃P 68次/分R 20 次/分BP110/60 mmHg. H 170cm W 70kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行步入病房，步态蹒跚，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。
中医腰痛病历模板范文
中医腰痛病历模板范文# 中医腰痛病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如，办公室白领、体力劳动者（建筑工人）、司机等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得厉害！就像有个小恶魔在里面又扭又掐似的，已经有[X]天/周/月了。
”三、现病史。
1. 发病情况。
“那天啊，我就[描述发病当时的场景，比如：弯腰搬了个重箱子，就跟那大力水手吃了没效果的菠菜似的，一下子腰就不行了。
或者我也没干啥特别的，早上起来就感觉腰有点不得劲儿，然后就越来越疼]。
”2. 疼痛性质。
“这疼法可多样了，有时候是钝痛，就像有块大石头压着；有时候又像针扎一样，‘嗖’的一下疼得我一机灵。
还有的时候呢，感觉腰里面是又酸又胀，就像被泡在醋坛子里，酸得难受，还胀鼓鼓的。
”3. 疼痛部位。
“主要就是腰后面这一块疼，大概在[具体部位，如腰椎[X]节附近，左右两侧还是正中间等]。
有时候啊，这疼还会往屁股那地方串呢，就像一条小火苗，‘嗖’的一下就烧到那边去了。
”4. 疼痛加重与缓解因素。
“这疼啊，弯腰的时候就更厉害，感觉腰都要断了。
要是躺着休息一会儿呢，就会稍微好点，就像给这受伤的腰放个小假。
但是啊，要是在椅子上坐久了，起来的时候那疼也是‘蹭’就上来了。
”5. 伴随症状。
“除了腰疼，我这两条腿有时候也觉得没劲儿，就像两根软面条似的。
还有啊，我这腰一疼起来，整个人都没什么精神，就想躺着，啥也不想干，感觉像被抽走了精气神。
”四、既往史。
1. “大夫啊，我以前身体还不错呢。
就是[讲述既往疾病，如：几年前有过一次腰扭伤，不过当时休息了几天就好了，没这么严重。
或者我有高血压/糖尿病（如果有），一直在吃药控制呢]。
”2. 手术史。
“我就做过一次[具体手术名称，如果有]手术，不过那都好多年前的事了，跟这腰好像也没直接关系。
”3. 过敏史。
腰扭伤完整住院记录1
住院记录姓名：陈必彦性别：男出生日期：上海年龄：51Y民族：汉族单位：不详家庭地址：杨浦区大桥街道杨树浦路2243号婚姻：已婚职业：技术员入区时间：2010-11-15 15:30:00病史采集时间：2010-11-15 16:00:35 病史陈述者：陈必彦发病节气：小雪前7天可靠程度：可靠【主诉】跌伤腰背部疼痛2天。
【现病史】患者于2天前不慎跌倒后出现腰背部疼痛伴活动受限，立即本院门诊就诊，X线未见明显骨折征象，并且未予特殊处理。
两日内患者症情未见明显好转，遂本院门诊拟“急性腰扭伤”收治入院以求进一步诊治。
刻下：腰背部疼痛伴腰部活动受限，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调。
【既往史】既往体健，否认肝炎结核等传染病史，否认糖尿病及其他慢性病史；否认手术及外伤史；预防接种具体不详。
【输血史】否认输血史。
【过敏史】否认药食物过敏史。
【个人史】生于上海，长于上海，公司职员，否认烟酒等不良嗜好，否认传染病疫区接触史；否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；否认冶游史。
【婚育史】已婚已育，育1子，配偶及子体健；月经史：14-5/28-48。
【家族史】父母健在；无兄弟姐妹；否认家族遗传倾向疾病史。
体格检查（包括望、闻、切诊）T：36.8℃P：80次/分R：18次/分BP：135 / 85 mmHg神志清楚，精神一般，发育正常，营养良好，步入病房，自动体位，体检合作，对答切题．全身皮肤，粘膜及巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。
头颅无畸形，五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，未见肠型及蠕动波，未及压痛及反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未触及，肝颈返流征（-），肝脾区无叩痛，肠鸣音正常，双肾区无压痛及叩击痛。
肛门及外生殖器未查。
腰部软组织挫伤病历模板
患者王华，男性，30岁，汉族，未婚，农民，甘肃省渭源县新寨镇廖家寨村周家坪社18号，主诉：左侧腰部疼痛及活动受限3天。
于2017/03/15 16:18以“腰部软组织挫伤”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院3天前，在家睡觉时被一醉酒男子（亲戚）用家中农具（铁锹把）击打左侧腰部，患者当时自觉腰部疼痛难忍，腰部活动受限，同时伴左下肢麻木及放射性疼痛，遂卧床休息，在当地私人诊所购买活血止痛类药物（具体药物及剂量不详）口服，疼痛症状稍有减轻，但仍活动受限，同时伴左下肢麻木、心悸症状。
为进一步系统诊治，今日在家人陪同下来我院住院治疗。
门诊查腰椎正侧位DR示：未见明显异常，骨盆正位DR示：未见明显异常，腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常，血尿常规示：未见明显异常，遂以“腰部软组织挫伤”收住入院。
患者自发病以来，无头晕及头痛、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，偶有心悸症状，精神查，饮食差，大小便正常，体重无明显增减。
2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：122/78mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，痛苦病容，表情淡漠，扶入病房，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，集光反射存在。
乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
软组织疼痛诊治病历书写规范PPT教案
治疗方案
如果软组织组织原发损害病灶的无菌性炎 症处于活动期，必须首先治疗原发病灶； 如果原发的无菌性炎症处于静息期，并且 继发损害部位征象突出急需解决者，可首 先治疗继发损害病灶。
髌阵挛与踝阵挛阳性在神经根或脊髓灰质中的反 射弧损坏，或者一侧反射增强，说明锥体束损害。
压痛点检查
压痛点是明确椎管外软组织疼痛诊断的主 要有力依据。也是决定扎针部位和范围的 客观依据。因此压痛点推拿必须认真细致 地、不厌其烦地，和无遗漏地进行检查， 以确定疼痛的部位、性质和范围。
枕区上项线下项线与项平面压痛程度——，乳突区——， 颈棘突尖——，颈棘突侧面——，颈椎椎板及小关节区— —，颈横突尖——，锁骨外上段后缘、肩峰内缘及肩胛冈 上斜方肌附着处——，冈上窝冈上肌附着处——，肩胛骨 内上角肩胛提肌附着处——，外上段外段缘、肩峰、肩胛 冈三角肌附着处——，肩关节囊及肩袖附着处——，肩胛 骨脊柱缘大小菱形肌处——，肩胛骨背面冈下窝肩胛骨背 面冈下肌、大小园肌附着处——，肩胛骨腋缘盂下结节肱 三头肌附着处——，肩胛骨内侧肩胛下肌附着处——，肩 胛下角背阔肌附着处——，胸锁关节胸锁乳突肌附着处— —，锁骨上窝斜角肌附着处——，喙突部胸小肌与喙肱肌 与喙肩韧带附着处——，肱骨大结节胸大肌附着处——， 结节间沟肱二头肌腱梢——，肩袖——，三角肌粗隆三角 肌附着处——，肱骨内上髁——，肱骨外上髁——，肘关 节环状韧带与关节囊附着处——，腕关节桡侧关节囊——， 桡有茎突腱梢——，腕关尺侧关节囊——，屈指肌腱梢屈 侧关节囊处——。
1、头颅、五官、口腔、项颈、背胸、肩胛、上肢、 腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身关节、 泌尿生殖等各部位的疼痛、以及麻木、麻刺、麻 痹或冷热烫痒等征象。特别是对上下肢传导征象 的走向、途径，从何处开始到何处为止。或局限 在哪个部位的询问；
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患者王华，男性，30岁，汉族，未婚，农民，甘肃省渭源县新寨镇廖家寨村周家坪社18号，主诉：左侧腰部疼痛及活动受限3天。
于2017/03/15 16:18以“腰部软组织挫伤”收住入院。
一、病例特点：
1.病史：患者自述于入院3天前，在家睡觉时被一醉酒男子（亲戚）用
家中农具（铁锹把）击打左侧腰部，患者当时自觉腰部疼痛难忍，腰部活动受限，同时伴左下肢麻木及放射性疼痛，遂卧床休息，在当地私人诊所购买活血止痛类药物（具体药物及剂量不详）口服，疼痛症状稍有减轻，但仍活动受限，同时伴左下肢麻木、心悸症状。
为进一步系统诊治，今日在家人陪同下来我院住院治疗。
门诊查腰椎正侧位DR示：未
见明显异常，骨盆正位DR示：未见明显异常，腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常，血尿常规示：未见明显异常，遂以“腰部软组织挫伤”收住入院。
患者自发病以来，无头晕及头痛、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，偶有心悸症状，精神查，饮食差，大小便正常，体重无明显增减。
2.查体：T:C P : 68 次/ 分R : 17 次/ 分BP : 122/78mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，痛苦病容，表情淡漠，扶入病房，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对
光反射灵敏，集光反射存在。
乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
肛门及外生殖器未查。
脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，腰椎各棘突两旁及左侧腰部压痛（+），腰部活动受限。
双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。
肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。
生理反射存在，病理反射未引出。
3.专科情况：T:C P : 68 次/ 分R : 17 次/ 分BP : 122/78mmHg 心肺腹（-）,脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，腰椎各棘突两旁及左侧腰部压痛（+）,双侧直推抬高及加强试验（-）,“ 4”字试验（-），腰部活动受限。
双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。
肱二头肌肌腱反射、膝
腱反射正常存在。
生理反射存在，病理反射未引出。
4.辅助检查：1.血常规示：白细胞*10*9/L，淋巴细胞比率%中性细胞比率％红细胞*10*12/L，血红蛋白L,血小板计数277*10*9/.尿常规示：未见明显异常。
3.心电图示：窦性心律68次/分，大致正常心电图。
4. 腰椎正侧位DR示：未见明显异常，骨盆正位DR示：未见明显异常。
5. 腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常。
二、拟诊讨论：
1.初步诊断：
腰部软组织挫伤
2.诊断依据：
（1）患者王华，男性，30岁，汉族，未婚，农民，甘肃省渭源县新寨镇廖家寨村周家坪社18号，主诉：左侧腰部疼痛及活动受限3天。
于2017/03/15 16:18 以“腰部软组织挫伤”收住入院。
（2）体查：T:C P : 68 次/ 分R : 17 次/ 分BP : 122/78mmHg 心肺腹（-）,脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，腰椎各棘突两旁及左侧腰部压痛（+）,双侧直推抬高及加强试验（-）,“ 4”字试验（-），腰部活动受限。
双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。
肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。
生理反射存在，病理反射未引出。
（3）辅助检查：1.血常规示：白细胞*10*9/L，淋巴细胞比率%中性细胞
比率% 红细胞*10*12/L，血红蛋白L,血小板计数277*10*9/.尿常规示：未见明显异常。
3.心电图示：窦性心律68次/分，大致正常心电图。
4.腰椎正侧位DR示：未见明显异常，骨盆正位DR示：未见明显异常。
5.腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常。
3.鉴别诊断：
（1）肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部，向会阴部放射，伴有排尿困难及血尿等症状。
（2）强直性脊柱炎：青年男性多发，有明显的家族发病倾向。
主要累
及脊柱、骶髂关节，也可出现外周关节受累。
病变严重时可出现脊柱僵
直，颈椎、腰椎、胸椎活动受限，出现"驼背"，严重影响患者的日常生
活。
90%以上患者出现HLA-B27阳性，而类风湿因子阴性。
（3）急性脊髓炎：损害平面以下肢体感觉消失，伴有大小便障碍，脊髓休克期过后，瘫痪肢体肌张力增高，反射亢进,病理征阳性，脑脊液检查可资鉴别。
三、诊疗计划：
1.检查项目：三大常规，心电图。
2.治疗方案：
（1）请上级医师查看病人，协助治疗；
（2）活血止痛，营养支持对症治疗；
(3)向患者及家属交代患者病情；
(4)根据病情变化及时调整治疗方案。