基层常见门诊病历模板

基层卫生常见病门诊模板整理

1、高血压病

主诉：反复头痛头晕2周

现病史：患者在2周前出现无明显诱因下的头痛头晕，于今日来我院就诊。

2、风湿性关节炎

主诉：间断腰腿痛2年加重2天

现病史：近2年经常出现腰腿痛，伴见膝关节疼痛，阴雨天症状加重。近2天来上述症状加重，故来我院就诊

3、腰椎间盘突出症

主诉：左侧腰痛伴放射痛1周。

现病史：患者自述腰痛伴右下肢麻木近10年，时轻时重，今日症状加重。

4、慢性消化性溃疡

主诉：上腹胀痛2天

现病史：2天前无诱因出现上腹胀痛、反酸、嗳气，无恶心呕吐，无发热、腹泻，可进食，睡眠可，二便正常

5、急性扁桃体炎

主诉：咽痛3天

现病史：3天前患者因受凉后出现咽痛，伴流涕，轻咳，无发热，未服药治疗，症状无缓解，遂于今日赴我院就诊

6、胃肠功能紊乱

主诉：腹泻3天

现病史：3天前无任何诱因，出现上腹部不适腹泻2-4次，稀便，无发烧。

7、消化不良

主诉：腹痛伴腹泻1天

现病史：患者于昨晚因吃肉饼出现上腹部疼痛，伴腹胀，腹泻，无发热、恶心，今来我院就诊。

8、输尿管结石

主诉：左侧腰痛1小时伴恶心呕吐

现病史：患者1小时前在无明显诱因下出现左侧腰痛，下腹胀痛，恶心呕吐，来我院就诊。

9、头部外伤

主诉：外伤致头部流血疼痛1小时

现病史：患者1小时前因车祸摔伤，致头部流血疼痛，即来我院就诊。病程中无昏迷，无休克史。

10、贫血

主诉：乏力，心悸2月余。

现病史：缘于2月前无明显诱因感乏力，倦怠，心悸，气短，伴上腹隐痛，偶有头晕，未就诊，自服保健药品，未有明显好转，近日来院门诊，患者自发病以来，神清，精神差，体重减轻约5千克，睡眠差，情绪烦躁，无四肢麻木，感觉障碍。小便频发，夜间喘憋。大便干燥。

11、糖尿病

主诉：多饮、多食、消瘦1年，双下肢麻木半月。

现病史：患者1年前，无明显诱因逐渐食量增加，由每天400克，增加到500克以上，而体重逐渐下降，半年内下降5公斤，同时出现烦渴多饮，伴尿量增多，当时测控福血糖12mmol/L，餐后16mmol/L，一直服用拜糖平100毫克，每日三次，血糖控制在大致正常范围内。半月来出现双下肢麻木，有时呈针刺样疼痛，发病以来，二便正常，睡眠尚可。

12、颈椎病

主诉：颈部不适，伴头晕3月余

现病史：患者3月前劳累后出现出现颈部不适，活动不受限，伴头晕。无恶心呕吐。曾就诊于上级医院，行X线检查，诊断为颈椎病，予以药物治疗，未见明显好转。今来我院就诊。

13、冠心病

主诉：胸闷、心悸2年，加重1天。

现病史：患者2年前无明显诱因出现胸闷、气短，含服硝酸甘油能够缓解，无明显胸痛，经常自己服用复方丹参滴丸，效果尚可，最近1天，自感胸闷气短加重，遂来我院。发病以来饮食睡眠尚可，未见明显消瘦。

14、支气管哮喘

主诉：反复咳嗽伴喘促6年。

现病史：患者6年来无明显诱因反复出现咳嗽，喘促，偶有咯痰，无发热恶寒，无胸闷胸痛，曾于外院诊断为支气管哮喘，予口服药物治疗，症状时轻时重，近2年来开始应用三伏贴治疗，自诉病情有好转，今为求巩固治疗就诊。

15、上呼吸道感染

主诉：咽痛伴流涕2天

现病史：患者近2天来，自觉咽痛伴流涕，为清涕，伴咳嗽，有痰能咳出，自觉周身乏力伴疼痛，伴发热，最高体温：37.5°，自服药效果欠佳，故今日来院要求进一步诊治。

16、软组织挫伤

主诉：右前臂受伤1天

现病史：患者1天前不慎右前臂被碰伤，自己未作任何处理。

17、尿道炎

主诉：尿频尿急尿痛3天

现病史：患者3天前在无明显诱因下出现尿频尿急尿痛，自服消炎药，未见好转，今日来我院就诊。

18、过敏性皮炎

主诉：全身皮肤瘙痒1天伴皮疹

现病史：患者1天前因吃了虾，全身出现皮疹，瘙痒，于今日来我院就诊。病程中，二便正常。

19、脑梗塞

主诉：反复头昏头晕1月余加重伴肢体无力1周

现病史：患者1月前在无明显诱因下出现头晕头昏，无视物旋转，无恶心呕吐，去当地卫生室就诊，给予药物治疗，症状稍有好转，1周前加重伴肢体无力，来我院就诊。20、皮肤感染

主诉：右手被划伤后红肿4天。

现病史：患者有“慢支”史10余年，每年季节变化时发作。近3天咳嗽、咳痰明显增多，痰量增多为患者4天前，患者干活时不慎右手第四指被划伤后红肿，自行未作处理

21、急性支气管炎

主诉：间断咳嗽1周。

现病史：1周前患者因受凉后开始出现咳嗽间断发作，咯少量白痰，伴气短，口干渴，无发热恶寒，无胸闷胸痛，纳食欠佳，睡眠可，二便尚调，自行口服药物治疗，症状无明显缓解，今日就近来诊。

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