髌骨骨折电子病历模板
髌骨骨折手术记录
髌骨骨折手术记录手术记录：髌骨骨折切开复位内固定术手术日期：XXXX年XX月XX日患者信息：患者XXX，男，XX岁，因不慎摔倒，右膝关节着地后出现疼痛、肿胀及活动受限。
经X线及CT检查，诊断为右髌骨骨折。
手术团队：主刀医生XXX，助手医生XXX，护士XXX。
手术过程：1. 麻醉与体位：患者采用全身麻醉，取仰卧位，患肢伸直并固定于手术台。
2. 消毒与切口：常规消毒手术野，自髌骨上缘开始，做一长约8cm的纵形切口。
逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜。
3. 暴露骨折端：切开关节囊，显露骨折的髌骨。
骨折呈粉碎性，断端移位明显。
4. 复位与内固定：用适合的复位钳稳定骨折端，再用可吸收线缝合固定。
选择合适的锁定钢板置于髌骨前面，并使用螺钉固定。
5. 冲洗与关闭切口：用生理盐水冲洗切口，确认无活动性出血后，逐层缝合切口。
敷料包扎，固定患肢于膝关节伸直位。
手术中注意事项：1. 在暴露骨折端时，注意保护周围的神经、血管。
2. 复位时应确保骨折端的对位对线良好。
3. 选择的内固定材料应合适，确保固定稳定且不影响膝关节活动。
4. 术中操作轻柔，避免不必要的损伤。
5. 止血要彻底，防止术后血肿形成。
手术后医嘱：1. 抬高患肢，促进静脉回流。
2. 定期换药，观察切口愈合情况。
3. 术后第2天开始进行股四头肌等长收缩训练。
4. 术后4周开始进行膝关节屈伸功能锻炼。
5. 定期复查X线，了解骨折愈合情况。
6. 如有异常情况，及时就诊。
此份手术记录经主刀医生审阅并签字确认，同时由助手医生及护士核对无误。
本记录将作为患者病历资料的一部分，用于患者的后续治疗和康复。
髌骨骨折中医病历
XX省XX市中医院（组织机构代码:xxxxxxxx-X）医疗付费方式:7 中医住院病案首页健康卡号: 第1次住院病案号:000000000 姓名:某某某性别:1 1、男 2、女出生日期1964年01月01日年龄 53岁国籍中国(年龄不足1周岁的) 年龄 / 月新生儿出生体重 / 克新生儿入院体重 / 克出生地河南（区、市）开封市尉氏县籍贯 XX（区、市） XX市 XX县民族汉族身份证号:000000000000000000职业农民婚姻2 1、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其他现住址河南（区、市）开封市尉氏县电话000000000000 邮编475500 户口住址:河南（区、市）开封市尉氏县邮编475500 工作单位及住址:XXXXXXXXXX单位电话:无邮编475500联系人姓名: XXX关系: XX地址:南曹乡东黄庄村电话:000000000000入院途径:2 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他治疗类别:3 1.中医（1.1中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医入院时间:2017年04月13日19:30时入院科别骨科病房1-3转科科别无出院时间:2017年04月22日12:00时出院科别骨科病房1-3实际住院09天门（急）诊诊断（中医诊断）左侧髌骨骨折疾病编码门（急）诊诊断（西医诊断）左侧髌骨骨折疾病编码实施临床途径:2 1.中医 2.西医 3.否使用医疗机构中药制剂:2 1.是 2.否使用中医诊疗设备:2 1.是 2.否使用中医诊疗技术:2 1.是 2.否辩证施护:2 1.是2.否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病:左侧髌骨粉碎性骨折S42.001 1 1、左侧髌骨粉碎性骨折S42.001 1 主证:骨断筋伤、气滞血瘀 1 其他诊断:入院情况:1 1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因:摔伤疾病编码:病理诊断: 疾病编码:病理号: 无药物过敏 1 1.无 2.有过敏药物: 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 6 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 4 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量1 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期2017年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助离院方式 1、医嘱离院 2、医嘱转院，拟接受医疗机构名称:3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接受医疗机构名称:4、非医嘱离院5、死亡 9、其他是否有出院31天内再住院计划 1、无 2、有目的:颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）:总费用（自付金额: ）1、综合医疗服务类:（1）一般医疗服务费: （中医辨证论治费: 中医辨证论治会诊费: ）（2）一般治疗操作费: （3）护理费: （4）其他费用:2、诊断类:（5）病理诊断费: （6）:实验室诊断费:（7）影像学诊断费: （8）临床诊断项目费:3、治疗类:（9）非手术治疗项目费: （临床物理治疗费: ）（10）手术治疗费: （麻醉费: 手术费: ）4、康复类:（11）康复费:5、中医类（中医和民族医医疗服务）:（12）中医诊断: （13）中医治疗: （中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法:中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗: ）（14）中医其他: （中药特殊调配加工: 辩证施膳: ）6、西药类:（15）西药费: （抗菌药物费用: ）7、中药类:（16）中成药费: （医疗机构中药制剂费: ）（17）中草药费:8、血液和血液制品费:（18）血费: （19）白蛋白类制品费: （20）球蛋白类制品费: （21）凝血因子类制品费: （22）细胞因子类制品费:9、耗材类:（23）检查用一次性医用材料费: （24）医疗用一次性医用材料费: （25）手术用一次性医用材料费:10、其他类:（26）其他类:说明:（一）医疗付费方式 1、城镇职工基本医疗保险 2、城镇剧名基本医疗保险3、新型农村合作医疗4、贫困救助5、商业医疗保险6、全公费 8、其他社会保险 9、其他（二）凡可由医院信息系统提供的住院费用清单，住院病历首页中可不填写“住院费用”。
骨科骨折病历模板范文
骨科骨折病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这倒霉催的，[受伤部位]不小心就折了，疼得我嗷嗷叫啊！”患者一进门就带着一脸痛苦地喊道。
原来是在[受伤场景，如“今天早上赶公交，人太多了，被挤了一下，脚就崴得不成样子了，当时就感觉断了似的”]的时候受的伤。
三、现病史。
1. 受伤当时情况。
患者受伤的时候就听到“咔嚓”一声，感觉像是有什么东西断了（这时候患者还能幽默一下说自己以为是骨头在抗议被这么粗暴对待呢）。
受伤部位立马就肿起来了，像个小馒头似的，而且疼得厉害，那疼就像有人拿着小锤子不停地在敲，每动一下就钻心地疼。
2. 受伤后的处理。
受伤后，周围的好心人[描述一下好心人做了什么，如“赶紧找了个冰块给我敷着，说能止痛消肿”]。
然后患者就被送到咱们医院来了。
在来医院的路上，患者一直小心翼翼地护着受伤的部位，就怕再碰着，那表情就像护着稀世珍宝一样，不过这个“珍宝”带来的可是无尽的痛苦啊。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者之前身体还挺硬朗的，不过有点小毛病。
[具体疾病，如“有个老毛病就是高血压，已经得了[X]年了，一直吃着药控制着呢，血压还算比较稳定，就像个调皮的孩子被管得服服帖帖的”]。
没有糖尿病、心脏病这些大病。
2. 手术史。
患者就小时候因为调皮捣蛋，[描述手术原因，如“爬树摔下来胳膊骨折做过一次手术，那时候可把家里人吓坏了，这次又骨折，患者自己都觉得自己像个容易碎的瓷娃娃了”]，除此之外，就没有其他手术经历了。
3. 过敏史。
患者对[具体过敏物质，如“青霉素过敏，上次生病医生给用青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被蚊子叮了一身包似的，从那以后就再也不敢碰青霉素了”]过敏。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。
髌骨骨折电子病历模板
髌骨骨折电子病历模板病历模板：病历编号：________患者基本信息姓名：________性别：________年龄：______年住院号：________就诊日期：______年月日主诉患者主诉因髌骨骨折住院治疗。
现病史患者______岁，性别______，平素健康。
患者于______年月日发生意外，以右膝受伤为主诉，伴有剧烈疼痛和明显肿胀。
患者于______年月日前往本院就诊，经初步检查和诊断，确诊为髌骨骨折，确定需要住院治疗。
患者于______年月日入院。
既往史患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史。
无药物过敏史。
个人史患者无吸烟史和酗酒史。
家族史患者无家族遗传性疾病史。
体格检查入院时患者体温______℃，脉搏______次/分，呼吸______次/分，血压______/______ mmHg。
患者精神状态良好，无明显疼痛。
右膝可见明显肿胀，皮肤无明显损伤。
活动受限，疼痛明显加重。
实验室检查血常规：______生化全项：______影像学检查X线片显示右膝髌骨明显断裂。
诊断髌骨骨折治疗方案1.保持膝关节稳定，防止进一步移位。
2.给予疼痛控制，缓解患者症状。
3.进行骨折复位和固定。
4.维持营养和水电解质平衡，防止并发症。
治疗过程与效果患者于入院后进行了骨折复位和固定手术，在手术后恢复良好，术后疼痛明显减轻。
患者进行了术后康复训练，并在______天后痊愈出院。
出院指导1.出院后进行适当的休息，避免过度运动。
2.按时服用给定药物，如有副作用或不良反应，请及时就医。
3.注意伤口的卫生和护理，定期更换敷料。
4.术后恢复期间，遵循医生的康复治疗指导，参加康复训练。
5.定期复诊，根据医生的建议进行复查。
病情观察注意观察患者的疼痛情况、肿胀状况、伤口愈合情况等，并及时处理并发症。
备注。
骨科 电子病历 模板
现病史:患者入院前天，因外伤致左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足伤痛、肿胀、畸形、活动困难天，在我院外院急诊门诊摄片诊断为:“骨折”，予包扎固定后收入我科进一步治疗。
患者发病以来，食欲正常，神志清晰，精神尚可，两便正常。
既往史:患者既往无高血压病史，无糖尿病病史，无传染病病史。
无青霉素过敏史，无手术外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。
个人史:出生于原籍，长期居住于原籍。
无吸烟史，无嗜酒史。
无疫水接触史及疫区久居史，无放射性物质及化学毒物接触史。
已婚，已育。
家族史:家人体健。
否认家族遗传病史。
体格检查一般情况:神清，发育良好，营养中等，抬(扶)入病房，被动体位。
皮肤粘膜无黄染，无皮下出血。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颈无畸形，无巩膜黄染，无扁桃体肿大，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。
胸部呼吸音清，未闻及干湿罗音，律齐，未闻及病理性杂音。
腹平坦，软，腹部无压痛，肝、脾未满意触及，无腹部肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常。
肛门、直肠与外生殖器未查。
脊柱无明显异常，四肢详见专科情况。
神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足肿胀、畸形、压痛(，)，纵扣痛(，)，左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足功能障碍。
左右桡动脉扪及，左右足背动脉扪及，肢端感觉正常。
首次病程记录病史特点(1)患者，男女，岁，因“左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足伤痛、肿胀、畸形、活动困难天”入院。
(2)体格检查:左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足肿胀、畸形、压痛(，)，纵扣痛(，)，左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足功能障碍。
左右桡动脉扪及，左右足背动脉扪及，肢端感觉正常。
(3)辅助检查:X线平片:诊断依据:(1)明确外伤史。
(2)体格检查:(3)辅助检查:X线平片鉴别诊断:1、病理性骨折:患者有明确暴力外伤史，体检提示局部压痛明显，X 片检查可见骨折，但未见明显骨质溶解、破坏等表现，故可与病理性骨折相鉴别。
2、骨筋膜室综合征:患肢肿胀明显，但疼痛不重，远端血运、感觉良好，被动牵拉无疼痛，不支持此诊断。
髌骨骨折-电子病历模板
髌骨骨折-电子病历模板门诊号：345797 姓名：辛红第 1页住院号：276613入院记录×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。
于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。
主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。
现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。
伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。
患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。
过去史：自述既往体健。
否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。
否认烟酒等不良嗜好。
否认爱滋、SARS等传染病人接触史。
家族史：否认家族性遗传疾病史。
体格检查体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。
发育未门诊号：345797 姓名：辛红第 1页住院号：276613见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。
头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。
口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。
咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无畸形。
双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。
骨折病历书写模板范文
骨折病历书写模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，比如上班族、工人啥的]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
大夫啊，我这[受伤部位，像左腿啊、右手腕啊之类的]老疼了。
就[具体受伤时间，比如说今天上午十点左右]不小心给弄伤了，当时就感觉“咔嚓”一下，像啥东西断了似的，然后就肿起来了，疼得我直冒冷汗，现在都不敢乱动呢。
三、现病史。
四、既往史。
我身体以前还挺不错的呢，没什么大病。
就是[如果有小毛病就说，像偶尔感冒啊，或者有点小胃病之类的]，不过都不严重。
也没有做过啥大手术，就是小时候打过预防针，像乙肝疫苗啊那些。
我也没有什么过敏的东西，什么药啊、吃的啊，都没过敏过，至少目前还没发现。
五、个人史。
我平时生活挺规律的，不抽烟，不过偶尔会和朋友喝点小酒，也就是一周喝个一两次，每次也就喝个一两瓶啤酒的样子，不会喝多。
我也不吸毒啊那些乱七八糟的东西。
我在[工作地点或者居住城市]生活了好多年了，环境啥的都适应得挺好。
我的工作呢，就是[简单描述工作内容，比如坐办公室对着电脑，或者在工地上搬搬东西]，有时候忙起来会有点累，但总体还能应付。
六、家族史。
我家里人身体都还不错。
我爸妈都健在，他们就是有点老年人常见的小毛病，像我爸有点高血压，我妈有点骨质疏松，不过都控制得挺好。
家里也没有什么遗传性的大病，像癌症啊那些都没有。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[具体体温数值]℃，正常着呢，没发烧。
脉搏：[具体脉搏数值]次/分，也挺规律的。
呼吸：[具体呼吸数值]次/分，呼吸平稳，没觉得气喘啥的。
血压：[具体血压数值，像120/80 mmHg]，也在正常范围内。
2. 受伤部位检查。
我一看[受伤部位]，肿得可厉害了，皮肤都有点发红。
用手轻轻一按，那疼得我差点叫出声来。
我感觉这个地方有点变形，不像正常的样子。
比如说我这手腕受伤了，就感觉手腕那里有点歪，不直溜了。
我试着活动了一下[受伤部位周围的关节，比如受伤是小腿，就活动一下脚踝和膝关节]，其他关节活动还可以，就是受伤的地方一动就疼得不行，感觉就像有东西在里面卡着似的。
骨折标准病历、病程记录、出院记录模板
骨折标准病历、病程记录、出院记录模板骨折标准病历模板
基本信息
- 患者姓名、性别、年龄
- 就诊日期
- 主因：受伤时间、方式、场合、部位
- 病史：既往疾病、用药记录
体格检查
- 受伤部位的疼痛描述
- 活动度：主动活动/被动活动
- 肿胀、皮肤损伤等检查结果
检查和诊断
- X光或CT等影像学检查结果
- 骨折类型：完全、部分或融合骨折
治疗
- 防止更多的损伤
- 控制炎症、疼痛、负荷- 选择合适的治疗方案
骨折病程记录模板
应急处理
- 受伤现场处理
- 分析病情、判别骨折类型- 提供紧急治疗
入院后的治疗历程
- 骨科医生的诊断
- 术前准备（如果需要）- 手术治疗（如果需要）- 术后治疗及护理
康复过程
- 康复医生的初步评估
- 康复阶段的治疗计划
- 康复过程中的病情变化记录
骨折出院记录模板
放弃治疗风险警示
- 医生对于病人放弃治疗后果的提醒
出院指导
- 诊断结果和治疗方案
- 出院用药建议
- 疾病预防指导
- 康复锻炼指导
随访计划
- 随访日期和方式
- 随访内容和检查项目
- 随访医生和联系方式。
骨折中医病历书写模板范文
骨折中医病历书写模板范文# 骨折中医病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日] [具体时间]二、主诉[左/右][骨折部位，如手臂、小腿等]骨折后疼痛、肿胀、活动受限[X]小时/天。
三、现病史患者于[受伤时间]，因[受伤原因，如不小心摔倒、被重物砸到等]，致使[骨折部位]受伤。
当时即感[骨折部位]疼痛剧烈，像有无数小针在扎一样，疼痛难忍啊，而且很快就肿起来了，肿得像个大馒头似的。
受伤的地方根本就不敢动，一动那疼得就更要命了，就像被电了一下。
受伤后患者自行简单处理了一下，比如用冷毛巾敷了敷（如果有此情况可写），但症状没有明显缓解，所以赶紧来咱们这儿看病了。
患病以来，患者精神状态还可以，就是被这骨折折磨得有点烦躁，食欲也不太好，毕竟疼得吃啥都不香，大小便倒是正常的。
四、既往史患者既往身体还算不错，没什么大毛病。
就是[如有慢性病，如高血压，就写“患有高血压病X年，一直规律服药（药名），血压控制得还比较平稳”；如果没有就写“否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史”]。
没有做过什么手术，也没有药物过敏史。
五、体格检查1. 整体情况患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，面色正常。
2. 骨折局部[骨折部位]可见明显肿胀，皮肤表面有瘀斑，就像被人泼了紫墨水一样，范围大概有[具体大小]。
局部压痛明显，轻轻一按，患者就疼得直咧嘴，感觉就像按在伤口上撒盐一样。
可触及骨擦感，就像摸到两块碎骨头在里面摩擦，怪吓人的。
[骨折部位]活动受限，想动也动不了，就像被定住了似的。
3. 肢体远端[如果是上肢骨折，检查手部；下肢骨折，检查足部]末梢血液循环良好，手指/脚趾甲床红润，就像刚涂了红指甲油一样。
感觉正常，能感觉到轻微的触摸，没有麻木的感觉，就像各个神经都在正常工作一样。
六、中医四诊1. 望诊患者面色正常，舌质淡红，舌苔薄白。
受伤部位肿胀瘀斑明显，就像前面描述的那样。
骨折病历总结范文模板
一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 入院日期：XXXX年XX月XX日5. 出院日期：XXXX年XX月XX日6. 住院号：XXXXXXX二、病史摘要患者因XXX原因（如跌倒、交通事故等）导致XXX部位骨折。
患者入院前曾在外院就诊，诊断为XXX骨折，建议手术治疗。
患者因个人原因拒绝手术治疗，遂转入我院。
三、入院时情况1. 生命体征：体温XXX℃，脉搏XXX次/分，呼吸XXX次/分，血压XXX/XXXmmHg。
2. 症状：患者主诉XXX部位疼痛，活动受限，伴有XXX症状（如肿胀、畸形等）。
3. 体征：检查发现XXX部位肿胀、畸形，局部压痛明显，可触及骨擦音，活动受限。
4. 辅助检查：X光片/CT等检查结果显示XXX部位骨折。
四、治疗经过1. 保守治疗：患者入院后，我科医生给予以下治疗：a. 休息：限制活动，避免负重；b. 冷敷：减轻疼痛、肿胀；c. 药物治疗：给予抗炎、镇痛药物；d. 物理治疗：促进局部血液循环，减轻肿胀。
2. 手术治疗：经过保守治疗，患者病情好转，但仍有活动受限。
经患者及家属同意，决定给予手术治疗。
手术过程顺利，术后给予抗感染、抗凝等治疗。
五、出院时情况1. 生命体征：体温XXX℃，脉搏XXX次/分，呼吸XXX次/分，血压XXX/XXXmmHg。
2. 症状：患者主诉XXX部位疼痛明显减轻，活动范围逐渐增大。
3. 体征：检查发现XXX部位肿胀明显减轻，畸形消失，局部压痛消失。
4. 辅助检查：X光片/CT等检查结果显示骨折复位良好。
六、出院指导1. 继续休息，避免负重；2. 定期复查，观察骨折愈合情况；3. 适当进行康复锻炼，促进关节功能恢复；4. 遵医嘱服用药物，预防感染、血栓等并发症。
七、总结患者因XXX原因导致XXX部位骨折，经过保守治疗及手术治疗，病情好转，骨折复位良好。
患者已达到出院标准，现将患者出院。
在出院后，患者需按照出院指导进行康复锻炼，定期复查，预防并发症的发生。
髌骨骨折-电子病历模板
门诊号：345797 姓名：辛红第 1页住院号：276613入院记录×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。
于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。
主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。
现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。
伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。
患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。
过去史：自述既往体健。
否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。
否认烟酒等不良嗜好。
否认爱滋、SARS等传染病人接触史。
家族史：否认家族性遗传疾病史。
体格检查体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。
发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表门诊号：345797 姓名：辛红第 1页住院号：276613淋巴节未触及肿大。
头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。
口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。
咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无畸形。
双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查。
骨折病历书写模板范文
骨折病历书写模板范文# 骨折病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这[受伤部位]可疼得要命啊！”患者一脸痛苦地说道。
原来，患者于[受伤时间]在[受伤地点]，因为[受伤原因，如不小心滑倒、被重物砸到等]，伤到了[受伤部位，如左胳膊]，受伤后就感觉[受伤部位]剧痛难忍，活动一下就像被电了一样，而且很快就肿起来了，所以赶紧来咱医院了。
三、现病史。
患者受伤当时就听到“咔嚓”一声，就像树枝被折断的声音，心里就想“坏了，这骨头怕是断了”。
受伤后，[受伤部位]立马就不能动了，稍微一动就钻心地疼，那疼就像有小蚂蚁在骨头里啃一样。
周围的人赶紧过来帮忙，有人想扶他起来，这一扶，疼得患者直喊“哎呦，别动，别动”。
然后就找了个东西把受伤的地方简单固定了一下，就奔医院来了。
在来医院的路上，这疼痛一点没减轻，患者心里那个害怕呀，一直在想会不会以后这胳膊（腿）就废了。
而且受伤的地方越来越肿，感觉像个气球在慢慢变大似的。
到了医院之后，患者说这疼痛还是持续不断，没有一点要缓解的迹象。
四、既往史。
患者以前身体还算不错，像个小超人似的。
不过呢，以前也有过小磕小碰的。
比如说，小时候调皮，从树上掉下来过，不过当时只是擦破了皮，没伤到骨头。
再就是有点小毛病，[具体疾病，如偶尔会感冒，有轻微的高血压（如果有则说明控制情况）等]，但是都一直在控制着呢，也没影响正常生活。
没有什么传染病史，也没有做过什么大手术，就像肚子里没有什么大的“秘密工程”一样。
五、个人史。
患者生活习惯还挺有规律的，不抽烟不喝酒，简直就是健康生活的小模范。
平时也爱运动，经常出去遛弯儿或者打打太极拳之类的。
饮食方面也比较均衡，不挑食，像个乖宝宝一样，蔬菜水果、肉蛋奶都吃。
工作环境也比较正常，没有什么有毒有害物质的接触，不像那些在化学工厂里工作的人要天天担心各种奇怪的东西进到身体里。
髌骨骨折中医病历
XX省XX市中医院（组织机构代码:xxxxxxxx-X）医疗付费方式:7 中医住院病案首页健康卡号: 第1次住院病案号:000000000 姓名:某某某性别:1 1、男 2、女出生日期1964年01月01日年龄 53岁国籍中国(年龄不足1周岁的) 年龄 / 月新生儿出生体重 / 克新生儿入院体重 / 克出生地河南（区、市）开封市尉氏县籍贯 XX（区、市） XX市 XX县民族汉族身份证号:000000000000000000职业农民婚姻2 1、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其他现住址河南（区、市）开封市尉氏县电话000000000000 邮编475500 户口住址:河南（区、市）开封市尉氏县邮编475500 工作单位及住址:XXXXXXXXXX单位电话:无邮编475500联系人姓名: XXX关系: XX地址:南曹乡东黄庄村电话:000000000000入院途径:2 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他治疗类别:3 1.中医（1.1中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医入院时间:2017年04月13日19:30时入院科别骨科病房1-3转科科别无出院时间:2017年04月22日12:00时出院科别骨科病房1-3实际住院09天门（急）诊诊断（中医诊断）左侧髌骨骨折疾病编码门（急）诊诊断（西医诊断）左侧髌骨骨折疾病编码实施临床途径:2 1.中医 2.西医 3.否使用医疗机构中药制剂:2 1.是 2.否使用中医诊疗设备:2 1.是 2.否使用中医诊疗技术:2 1.是 2.否辩证施护:2 1.是2.否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病:左侧髌骨粉碎性骨折S42.001 1 1、左侧髌骨粉碎性骨折S42.001 1 主证:骨断筋伤、气滞血瘀 1 其他诊断:入院情况:1 1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因:摔伤疾病编码:病理诊断: 疾病编码:病理号: 无药物过敏 1 1.无 2.有过敏药物: 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 6 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 4 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量1 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期2017年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助离院方式 1、医嘱离院 2、医嘱转院，拟接受医疗机构名称:3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接受医疗机构名称:4、非医嘱离院5、死亡 9、其他是否有出院31天内再住院计划 1、无 2、有目的:颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）:总费用（自付金额: ）1、综合医疗服务类:（1）一般医疗服务费: （中医辨证论治费: 中医辨证论治会诊费: ）（2）一般治疗操作费: （3）护理费: （4）其他费用:2、诊断类:（5）病理诊断费: （6）:实验室诊断费:（7）影像学诊断费: （8）临床诊断项目费:3、治疗类:（9）非手术治疗项目费: （临床物理治疗费: ）（10）手术治疗费: （麻醉费: 手术费: ）4、康复类:（11）康复费:5、中医类（中医和民族医医疗服务）:（12）中医诊断: （13）中医治疗: （中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法:中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗: ）（14）中医其他: （中药特殊调配加工: 辩证施膳: ）6、西药类:（15）西药费: （抗菌药物费用: ）7、中药类:（16）中成药费: （医疗机构中药制剂费: ）（17）中草药费:8、血液和血液制品费:（18）血费: （19）白蛋白类制品费: （20）球蛋白类制品费: （21）凝血因子类制品费: （22）细胞因子类制品费:9、耗材类:（23）检查用一次性医用材料费: （24）医疗用一次性医用材料费: （25）手术用一次性医用材料费:10、其他类:（26）其他类:说明:（一）医疗付费方式 1、城镇职工基本医疗保险 2、城镇剧名基本医疗保险3、新型农村合作医疗4、贫困救助5、商业医疗保险6、全公费 8、其他社会保险 9、其他（二）凡可由医院信息系统提供的住院费用清单，住院病历首页中可不填写“住院费用”。
髌骨骨折中医病历
XX省XX市中医院（组织机构代码:xxxxxxxx-X）医疗付费方式:7 中医住院病案首页健康卡号: 第1次住院病案号:000000000 姓名:某某某性别:1 1、男 2、女出生日期1964年01月01日年龄 53岁国籍中国(年龄不足1周岁的) 年龄 / 月新生儿出生体重 / 克新生儿入院体重 / 克出生地河南（区、市）开封市尉氏县籍贯 XX（区、市） XX市 XX县民族汉族身份证号:000000000000000000职业农民婚姻2 1、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其他现住址河南（区、市）开封市尉氏县电话000000000000 邮编475500 户口住址:河南（区、市）开封市尉氏县邮编475500 工作单位及住址:XXXXXXXXXX单位电话:无邮编475500联系人姓名: XXX关系: XX地址:南曹乡东黄庄村电话:000000000000入院途径:2 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他治疗类别:3 1.中医（1.1中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医入院时间:2017年04月13日19:30时入院科别骨科病房1-3转科科别无出院时间:2017年04月22日12:00时出院科别骨科病房1-3实际住院09天门（急）诊诊断（中医诊断）左侧髌骨骨折疾病编码门（急）诊诊断（西医诊断）左侧髌骨骨折疾病编码实施临床途径:2 1.中医 2.西医 3.否使用医疗机构中药制剂:2 1.是 2.否使用中医诊疗设备:2 1.是 2.否使用中医诊疗技术:2 1.是 2.否辩证施护:2 1.是2.否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病:左侧髌骨粉碎性骨折S42.001 1 1、左侧髌骨粉碎性骨折S42.001 1 主证:骨断筋伤、气滞血瘀 1 其他诊断:入院情况:1 1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因:摔伤疾病编码:病理诊断: 疾病编码:病理号: 无药物过敏 1 1.无 2.有过敏药物: 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 6 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 4 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量1 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期2017年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助离院方式 1、医嘱离院 2、医嘱转院，拟接受医疗机构名称:3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接受医疗机构名称:4、非医嘱离院5、死亡 9、其他是否有出院31天内再住院计划 1、无 2、有目的:颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）:总费用（自付金额: ）1、综合医疗服务类:（1）一般医疗服务费: （中医辨证论治费: 中医辨证论治会诊费: ）（2）一般治疗操作费: （3）护理费: （4）其他费用:2、诊断类:（5）病理诊断费: （6）:实验室诊断费:（7）影像学诊断费: （8）临床诊断项目费:3、治疗类:（9）非手术治疗项目费: （临床物理治疗费: ）（10）手术治疗费: （麻醉费: 手术费: ）4、康复类:（11）康复费:5、中医类（中医和民族医医疗服务）:（12）中医诊断: （13）中医治疗: （中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法:中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗: ）（14）中医其他: （中药特殊调配加工: 辩证施膳: ）6、西药类:（15）西药费: （抗菌药物费用: ）7、中药类:（16）中成药费: （医疗机构中药制剂费: ）（17）中草药费:8、血液和血液制品费:（18）血费: （19）白蛋白类制品费: （20）球蛋白类制品费: （21）凝血因子类制品费: （22）细胞因子类制品费:9、耗材类:（23）检查用一次性医用材料费: （24）医疗用一次性医用材料费: （25）手术用一次性医用材料费:10、其他类:（26）其他类:说明:（一）医疗付费方式 1、城镇职工基本医疗保险 2、城镇剧名基本医疗保险3、新型农村合作医疗4、贫困救助5、商业医疗保险6、全公费 8、其他社会保险 9、其他（二）凡可由医院信息系统提供的住院费用清单，住院病历首页中可不填写“住院费用”。
骨折病历模板
骨折病历模板患者信息：患者[姓名]，年龄[年龄]岁，性别[性别]，职业[职业]，住址[住址]。
病史记录：1.骨折原因及部位患者在[具体日期]因[骨折原因]导致[骨折部位]骨折。
患者在事发时处于[事发时的状态]，如运动、步行、骑车等。
当时的情况是[详细描述事发时的环境、动作等]。
2.就诊经过患者在事发后[具体时间]小时内被送往医院就诊。
首诊医生诊断为[骨折部位]骨折，并进行了[具体的治疗措施]，如复位、固定、手术等。
在接下来的治疗过程中，患者接受了[具体的治疗措施]，如药物治疗、物理治疗、康复训练等。
3.恢复情况患者在治疗期间进行了[具体的康复措施]，如功能锻炼、负重训练等。
医生定期对患者的恢复情况进行评估，并给予相应的指导和治疗建议。
经过一段时间的治疗和康复，患者的骨折愈合良好，但仍存在一些[描述康复过程中存在的症状、问题等]。
4.就诊建议医生建议患者在康复期间要注意休息，避免过度活动和剧烈运动，继续进行必要的康复训练，并在复查时及时返回医院就诊。
同时，医生也建议患者要注意保持良好的生活习惯和饮食习惯，以促进骨折愈合和身体恢复。
总结：患者因[骨折原因]导致[骨折部位]骨折，经过及时有效的治疗和康复，目前骨折愈合良好，但仍需继续进行必要的康复训练和注意生活习惯和饮食习惯的调整。
在今后的生活中，患者应避免再次发生类似的骨折事件，加强自我保护意识。
注意事项：1.定期复查患者需要在医生指定的时间进行复查，以评估骨折愈合情况和必要的康复指导。
2.功能锻炼患者在康复期间应积极进行功能锻炼，以促进骨折愈合和肢体功能的恢复。
3.合理饮食患者应保持良好的饮食习惯，多摄入富含钙质和蛋白质的食物，以促进骨折愈合。
4.避免感染患者在康复期间应保持伤口清洁干燥，避免感染。
如有异常情况应及时就医。
5.应急措施如患者在康复期间出现疼痛、肿胀等不适症状时，应及时就医。
医生会根据具体情况给予相应的治疗措施。
后续治疗建议：1.继续康复训练患者需要在医生的指导下继续进行康复训练，以促进骨折愈合和肢体功能的恢复。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入院记录×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。
于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。
主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。
现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。
伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。
患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。
过去史：自述既往体健。
否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。
否认烟酒等不良嗜好。
否认爱滋、SARS等传染病人接触史。
家族史：否认家族性遗传疾病史。
体格检查体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。
发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。
头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。
口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。
咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无畸形。
双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查。
四肢及脊柱祥见专科情况。
骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。
脊柱及双上肢、右下肢无异常。
生理反射正常，病理反射未引出。
化验及特殊检查膝关节正侧位片（2006-6-7 301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。
最后诊断: 初步诊断:左髌骨粉碎性骨折黄雪石2006年6月7日2006-6-7病程记录×××，×，××岁，汉族，已婚，×省籍人，现住×。
主因左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时于2006-6-7入院。
一．病例特点：1. 老年女性，54岁，有明确外伤史。
2.临床特点：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。
患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁。
3.体格检查：一般情况可，心肺腹查体未见异常。
左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。
4. 膝关节正侧位片（2006-6-7 301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。
二.拟诊讨论:1、诊断：根据患者病史、症状、体征及影像学检查，患者骨折诊断明确。
2、治疗：骨折可以保守治疗，行手法复位、小夹板或石膏托外固定治疗。
但是骨折不能解剖复位，容易出现畸形愈合，影响功能。
因此建议患者手术治疗，行切开复位内固定治疗。
3、预后：骨折可以解剖复位，但是手术切开，破坏血运，远期有骨折不愈合或延迟愈合的可能性，需行二次手术治疗。
三.初步诊断：左髌骨骨折。
四.诊疗计划：1．拟查项目：完成时间（1）血常规. 2006-6-7（2）凝血三项2006-6-7（3）心电图2006-6-7（4）血型2006-6-7（5）尿、便常规2006-6-7（6）生化2006-6-72.治疗：完善术前检查择期手术治疗。
xxx副主任医师看过病人，同意上述诊断及治疗意见。
黄雪石2006-6-8患者一般情况好，生命体征平稳，大小便正常，饮食可。
述夜间不能入睡，伤部疼痛，给予对症治疗。
Xxx经治医师查房指示患者诊断明确，积极完善术前检查择期手术。
黄雪石2006-6-9 xxx主管医师查房患者一般情况好，生命体征平稳，大小便正常，饮食可。
述夜间不能入睡，伤部疼痛给予对症治疗。
Xxx主管医师查房指示患者诊断明确，有手术切开治疗指征，各项化验检查结果提示无明确手术禁忌症，积极手术。
黄雪石2006-6-10术前小结×××，×，××岁，汉族，×省籍人，现住×。
主因左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时于2006-6-7入院。
术前诊断：左髌骨骨折诊断依据：略手术名称：左髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术。
手术适应证及禁忌证：骨折移位明显，有手术切开复位、内固定手术指征，各项化验检查回报无明确手术禁忌症。
术前准备：⒈常规术前检查已完成。
⒉已反复向患者家属交代术中、术后可能出现之并发症,家属表示理解,同意手术并签字。
⒊术前备皮。
⒋术者Xxx主任。
手术注意事项：⒈严格无菌操作。
⒉操作轻柔,仔细,彻底止血。
⒊骨折复位尽量达到解剖复位。
⒋骨折复位避免暴力，以免再骨折。
术后可能出现的并发症及防治办法：⒈各种感染：包括肺部感染,切口感染：术后应用抗生素,术毕冲洗并置引流,翻身扣背,雾化吸入可有效预防。
⒉术后继发出血：避免损伤血管,止血彻底,引流通畅。
⒊水电解质酸碱平衡失调：补液、营养支持及时复查钾、钠、氯等,及时调整。
⒋骨折移位。
⒌内固定折断。
⒍骨折不愈合或延迟愈合。
黄雪石2006-6-11术前讨论时间：2006年6月11日9:00时地点：骨一医生办公室参加人员：梁雨田主任医师，唐佩福、陶笙、郭义柱、张群、梁向党副主任医师，崔赓、陈华主治医师，许猛医师，所有研究生、进修医师、轮转医师及实习生首先由经治医师汇报病情及术前准备情况(略)。
xxx：根据患者病史、症状、体征及影像学检查，患者骨折诊断明确。
骨折移位明显，有手术治疗指征。
常规术前检查已完成，无明确手术禁忌证，拟行切开复位、钢板螺丝钉内固定手术。
骨折如果固定牢固、对位、对线好，可以早期患肢功能锻炼，远期功能较好。
xxx：同意xxx医师手术方案，术前与病人家属交代病情以及可能发生的并发症，如果一旦发生以求得病人及家属的理解与支持。
其他参加人员无异议。
黄雪石髌骨骨折手术谈话记录1. 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）。
2. 术中出现血栓塞或脂肪栓塞，出现昏迷，呼吸功能障碍，甚至危及生命。
3. 术中出现重要血管损伤，导致出血性休克，或引起肢体坏死而导致截肢。
术中出现神经损伤引起不同程度的患肢感觉及运动功能障碍。
4. 术中出现重要的肌腱或韧带损伤需要进行固定而延长了康复时间。
或术后出现骨折不稳定，需要再次手术。
5. 术后出现上消化道溃疡。
6. 术后出现心肌梗塞，心衰或死亡。
7. 术后出现血肿，皮肤坏死或软组织坏死，导致切口延迟愈合。
8. 术后出现早期或晚期感染。
9. 术后出现下肢深静脉血栓形成，导致康复期延长或出现其他器官的栓塞，甚至危机生命。
10. 术后出现膝关节功能障碍。
11. 术后出现异位骨化，影响关节功能需要手术切除。
12. 导致创伤性髌骨关节炎，影响患侧膝关节功能。
患者已阅读并了解上述内容，患者签字：家属签字：年月日手术记录手术日期：2006年6月11日术前诊断：左髌骨粉碎性骨折术后诊断: 左髌骨粉碎性骨折手术名称：左髌骨粉碎性骨折切开复位钛合金聚髌器内固定术手术者：张群、黄雪石、郭振宇麻醉：硬膜外麻醉者：朱卫东手术经过：麻醉满意后，患者取平卧位。
常规碘酒、酒精术区消毒，铺无菌巾单。
取左膝前部纵形切口长约8厘米，分层切开皮肤、皮下组织，髌前筋膜，并向两侧分离，仔细电凝止血，暴露出左髌骨骨折端，见髌骨粉碎性骨折，清除骨折端及关节腔内凝血块，将骨折端解剖复位，巾钳临时固定，把钛合金聚髌器放置于冰水中使之张开，然后在髌骨近折端用尖刀直达骨质作两戳口，远折端作三戳口，放置钛合金聚髌器内固定。
透视检查骨折端对位良好，关节面平整。
活动膝关节见固定牢靠后，生理盐水冲洗伤口，放置引流条1根，逐层缝合切口，外敷无菌纱布，术毕。
手术顺利，出血100毫升，未输血，麻醉满意,术后病人安返病房。
张群2006-6-11术后病程记录今日在硬膜外麻醉下行左髌骨粉碎性骨折切开复位钛合金抓髌器内固定术。
手术顺利，麻醉效果满意，术中出血约100毫升，未输血。
术后患者安返病房。
术后常规静脉应用抗生素预防感染及对症治疗，观察生命体征及肢体末梢血运变化。
黄雪石2006-6-12 ////主管医师查房术后第1天。
患者一般情况好，无发热，述切口疼痛。
足趾感觉及运动好，足背动脉搏动正常。
切口换药引流通畅，引流物为血性渗出，松动引流条，碘酒、酒精消毒皮肤切口，无菌敷料覆盖。
复查X线。
黄雪石2006-6-13唐佩福主诊医师查房术后第2天。
患者一般情况好，无发热，诉伤口疼痛缓解、切口换药有少量血性渗出，拔除引流条，碘酒、酒精消毒皮肤切口，无菌敷料消毒皮肤切口。
继续目前治疗方案治疗。
黄雪石2006-6-14术后第3天。
患者一般情况好，未述特殊不适。
切口敷料包扎好，无渗出。
术后X线见骨折复位好，内固定位置正常。
嘱加强足部主动运动，防止深静脉血栓的发生。
继续目前方案治疗。
黄雪石2006-6-15出院小结×××，×，××岁，汉族，已婚，×省籍人，现住×。
于2006-6-7入院，2006年6月15日出院，共住院8天。
入院时情况：略入院诊断：左髌骨粉碎性骨折诊疗经过：入院后经常规检查，于2006-6-11日在硬膜外麻醉下行左髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术。
术后常规静脉应用抗生素预防感染及对症治疗，切口愈合好，无局部红肿及渗出。
住院期间未发生院内感染及并发症。
出院时情况：一般情况好，生命体征稳定。
疼痛消失，切口愈合好，未拆线。
术后复查X线提示骨折复位好，内固定物位置正常。
出院诊断：左髌骨粉碎性骨折出院后注意事项：⒈术后10-14天门诊拆线。
⒉定期门诊复查（术后4周、8周、3月、6月、1年）。
⒊根据X线情况、骨折愈合情况决定康复治疗方案，特别何时下地负重、进行有限的功能锻炼以及何时取出内固定物。
⒋有病情变化，随时门诊就医。
5.口服抗生素至拆线后3天。
黄雪石2006-6-15门诊出院记录×××，×，××岁，汉族，已婚，×籍人，现住×。
于2006-6-7入院，2006年6月15日出院，共住院8天。
入院时情况：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。
查体：一般状态良，心、肺及腹部查体未见明显异常。