普外科电子病历模板——腹部闭合性损伤
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住院病历
病史
主诉:车祸伤后上腹疼痛一小时
现病史:患者1小时前驾驶货车不慎追尾,上腹部被方向盘顶伤,当时即感上腹正中及右上腹疼痛,呈持续性,未向其它部位放射,变换体位不减轻,意识清楚,无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐,未诊治
急来我院急诊。急诊给予吸氧、补液治疗,立即行全身CT检查示:右中腹部团状密度增高影,不除
外肠管损伤,建议进一步检查;肝肾间隙少量积液;肝胆脾未见确切异常。急诊以“腹部刀闭合性损
伤”收入我科。患者起病以来精神差,未解大便,小便。
既往史:平素健康状况良好,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在原籍,从事司机,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。
婚育史:已婚,育一子一女,配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在,否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。签字:与患者的关系:
体格检查
生命征:体温36 ℃脉搏 80 次/分呼吸20 次/分血压118/80 mmHg
一般状况:发育正常,营养良好,急性面容,痛苦表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。皮肤粘膜:色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见肝掌,未见蜘蛛痣。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部:头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,
胸部:
血管:未及异常,未及脉搏短绌, 未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未
及大血管枪击音。
腹部:
见专科情况。
生殖器:
未查
直肠肛门: 未查 脊柱: 脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。 四肢:
见专科情况。
神经系统: 痛/温觉未及异常,触觉未及异常,位置觉未及异常。
肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 V 级。
腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。 Hoffmann 征(-),Babinski 征(-),Kerning 征(-)。 其他:无。
专 科 检 查
神清、语晰,左额部有一皮肤挫伤,长约1.5cm,深至皮下层,双膝及足背表皮挫伤,软组织肿胀,各关节活动好,无明显骨擦音及骨擦感,皮肤巩膜无黄染,无瘀斑,浅表淋巴结无肿大,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺未闻及明显异常,腹平坦,未见胃、肠型及蠕动波,腹壁静脉未见曲张,剑突下及右上腹压痛、反跳痛,无明显腹肌紧张,未触及明显包块,肝区及左上腹叩击痛(+),移动性浊音(-),肠鸣音弱。
辅助检查
今日我院急诊全身CT :1、头颅CT 平扫未见明显异常;2、右第10肋骨腋段骨折;3、右中腹部团状密度增高影,不除外肠管损伤,建议进一步检查;4、肝肾间隙少量积液;肝胆脾未见确切异常。 最后诊断: 诊断:
(1)腹部闭合性损伤:1、腹膜后血肿2、十二指肠
损伤?3、胰腺损伤?4、肠管损伤?
(2)额部挫裂伤、全身多处软组织损伤
(3)右第10肋骨腋段骨折。
医师签名: 金雄伟日期主治医师签名:
病程记录
患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。
(一) 病例特点:
1、现病史:患者1小时前驾驶货车不慎追尾,上腹部被方向盘顶伤,当时即感上腹正中及右上腹疼痛,呈持续性,未向其它部位放射,变换体位不减轻,意识清楚,无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐,未诊治急来我院急诊。急诊给予吸氧、补液治疗,立即行全身CT检查示:右中腹部团状密度增高影,不除外肠管损伤,建议进一步检查;肝肾间隙少量积液;肝胆脾未见确切异常。急诊以“腹部刀闭合性损伤”收入我科。患者起病以来精神差,未解大便,小便。
2、既往史:平素健康状况良好,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
3、入院体检:体温:36℃脉搏: 80次/分呼吸: 20 次/分血压: 118/80mmHg。
4、专科检查:神清、语晰,左额部有一皮肤挫伤,长约1.5cm,深至皮下层,双膝及足背表皮挫伤,软组织肿胀,各关节活动好,无明显骨擦音及骨擦感,皮肤巩膜无黄染,无瘀斑,浅表淋巴结无肿大,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺未闻及明显异常,腹平坦,未见胃、肠型及蠕动波,腹壁静脉未见曲张,剑突下及右上腹压痛、反跳痛,无明显腹肌紧张,未触及明显包块,肝区及左上腹叩击痛(+),移动性浊音(-),肠鸣音弱。
5、辅助检查:今日我院急诊全身CT:1、头颅CT平扫未见明显异常;2、右第10肋骨腋段骨折;3、右中腹部团状密度增高影,不除外肠管损伤,建议进一步检查;4、肝肾间隙少量积液;肝胆脾未见确切异常。
(二) 诊断依据及鉴别诊断:
一、诊断:(1)腹部闭合性损伤:1、腹膜后血肿2、十二指肠损伤?3、胰腺损伤?4、肠管损伤?(2)额部挫裂伤、全身多处软组织损伤(3)右第10肋骨腋段骨折。
诊断依据:患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。专科检查:神清、语晰,左额部有一皮肤挫伤,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺未闻及明显异常,腹平坦,未见胃、肠型及蠕动波,腹壁静脉未见曲张,剑突下及右上腹压痛、反跳痛,无明显腹肌紧张,未触及明显包块,肝区及左上腹叩击痛(+),移动性浊音(-),肠鸣音弱。辅助检查:1、头颅CT 平扫未见明显异常;2、右第10肋骨腋段骨折;3、右中腹部团状密度增高影,不除外肠管损伤,建议进一步检查;4
、肝肾间隙少量积液;肝胆脾未见确切异常。
二、鉴别诊断:根据病史目前“腹膜后血肿”成立,但其它内脏损伤需手术探查进一步明确,余诊断明确。 (三)诊疗计划:
(1)禁食、胃肠减压,完善三大常规、肝肾功能、腹部CT 增强、心电图等检查。 (2)待检查完善拟定治疗方案。
姓名:
杜庆如
科室:
普外科
床号: 19 住院号: 0000040202
2009-12-23 16:12:56
张云生副主任医师查房记录
患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。专科检查:神清、语晰,左额部有一皮肤挫伤,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺未闻及明显异常,腹平坦,未见胃、肠型及蠕动波,腹壁静脉未见曲张,剑突下及右上腹压痛、反跳痛,无明显腹肌紧张,未触及明显包块,肝区及左上腹叩击痛(+),移动性浊音(-),肠鸣音弱。辅助检查:1、头颅CT 平扫未见明显异常;2、右第10肋骨腋段骨折;3、右中腹部团状密度增高影,不除外肠管损伤,建议进一步检查;4、肝肾间隙少量积液;肝胆脾未见确切异常。入院后行腹部CT 增强:1、升结肠内侧血肿,考虑回结肠动脉分支破裂可能性大;对比前片,血肿较前增大。2、右侧结肠旁沟积液。胸片:1.考虑右第10肋骨骨折2.心肺膈未见明显异常。肝功能:ALT:76U/L,A ST:50U/L 。血常规:21.2x109
/l,N%:87.8%。余未见明显异常。张云生副主任医师查房意见:目前考虑患者“回结肠动脉破裂并系膜巨大血肿”明确,十二指肠及胰腺损伤待排,有手术探查指征,肋骨骨折暂无需特殊处理,完善术前准备,拟急诊行“剖腹探查术+额部清创缝合术”,术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待,