普外科电子病历模板——腹部闭合性损伤
普外科电子病历模板——腹部闭合性损伤
住院病历病史主诉:车祸伤后上腹疼痛一小时现病史:患者1小时前驾驶货车不慎追尾，上腹部被方向盘顶伤，当时即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持续性，未向其它部位放射，变换体位不减轻，意识清楚，无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐，未诊治急来我院急诊。
急诊给予吸氧、补液治疗，立即行全身CT检查示：右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。
急诊以“腹部刀闭合性损伤”收入我科。
患者起病以来精神差，未解大便，小便。
既往史:平素健康状况良好,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在原籍，从事司机，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育一子一女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温36 ℃脉搏 80 次/分呼吸20 次/分血压118/80 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，急性面容，痛苦表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，胸部：血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：见专科情况。
生殖器：未查直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:见专科情况。
神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
闭合性腹部损伤(大课幻灯)PPT课件
5.纱布填塞法
对于裂口深，大块肝组织缺损，又无条件进 行较大手术的病人，凝血机制障碍，创面渗血 不止或广泛肝包膜下血肿，应用纱布填塞方法 仍不失为一种救命有效措施。
术后第3－5日起，逐日抽取纱条一段，7－10 日取完。
易继发感染，再出血，腹腔感染，胆瘘，可使 肝创面进一步扩大，直接压迫下腔静脉，或腹内 压>215KPa时，可导致肾衰。
2. 禁忌症，严重腹胀，肠麻痹及广泛粘连。 3. 注意点：穿刺前排尿，避免在血肿搏动
处，孕妇远离子宫注意肝脾肿大。诊断 率可达90%以上。
腹腔穿刺术：
病人侧卧5分钟，局麻下取卧侧表氏 点（左）或脐平线与腋前线交界点 穿刺，穿破腹膜落空感后，进行抽 吸，如抽不到可改变针头方向或体 位，抽取液应观察性状；还可作涂 片及化验检查，如抽出血液迅速凝 固，多系误穿血管所改，抽吸不到 液体并不完全排除内脏损伤。
三. 临床表现
1. 单纯腹壁损伤一般较轻，局部压痛 肿胀淤斑，无消化道症状及生命征 改变，症状常逐渐减轻，如加剧应 考虑合并内脏损伤。
2.实质脏器破裂病人主要表现内出血：
A、循环系统改变：面色苍白，脉率 增快，脉搏细弱，血压不稳及休克；
B、腹部体征：腹胀和移动性浊音。胆 管断裂及胰管断裂，因胆汁或胰液 刺激腹膜可产生明显腹痛和腹膜刺 激征。
2.近年来报道在全身情况稳定，单纯脾损伤，出 血量少的病人，可在严密观察下行保守治疗， 应遵循保命第一，保脾其次的原则。
3.儿童脾切除可发生OPSI。 4.须警惕迟发性脾破裂。
八.肝破裂手术治疗要求
确切止血，消除胆漏，通畅引流。 应切除失活肝组织，结扎血管、胆管， 缝合裂口，消灭死腔。
手术治疗：
2.实质脏器损伤较空腔脏器损伤更为紧急。未休 克者应防止休克，休克者积极抢救，力争收缩 压回升至90mmHg以上手术如在积极措施下抗休 克无效。提示腹内进行性大出血，应果断在抗 休克同时剖腹止血。
普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔.
1、中年男性，起病缓慢。
2、该患缘于2年前在四平市中心医院体检做彩超检查时，发现胆囊内有一0.6×0.4cm大小的肿物，又于一年后再次复查超声发现胆囊内肿物长至约0.8×0.6cm，最近复查超声发现肿物长至约0.9×0.8cm。未经任何治疗。今为进一步治疗前来我院就诊，门诊以胆囊息肉收入院。病程中无寒战、发热，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠正常，饮食正常，大小便正常。
2
专科情况及辅助检查
专科情况
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。
实验室及器械检查结果
胸腹联透（2007-05-19）：双侧膈下见新月形气体影。
于穿孔灶处纵行缝合两针，结扎关闭穿孔灶，大量温盐水冲洗腹腔。逐步游离、结扎、切断胃结肠韧带，右侧至胰头处，左侧至胃网膜左动脉第2末支。逐步游离、结扎、切断肝胃韧带，右侧切断胃右动脉，左侧切断胃左动脉第2末支。于十二指肠溃疡穿孔灶下方切断十二指肠球部，因十二指肠残端水肿，且伴有瘢痕狭窄，于十二指肠残端置入腹腔引流管一枚于十二指肠降部及水平部交界处，十二指肠残端缝合关闭且固定引流管。胃小弯侧边切边缝以止血，浆肌层包埋，于胃预吻合处切开浆肌层行粘膜下缝扎止血，切除胃的大部分及十二指肠球部（包括溃疡穿孔灶），切除约为2/3。距十二指肠悬韧带10cm提取空肠，在横结肠后方将残胃与空肠行全层吻合并将降浆肌层包埋，“危险三角区”加固，缝合关闭横结肠系膜裂隙。见无活动性出血，清点纱布、器械无误后，下腹腔引流管一枚于十二指肠残端及吻合口附近，逐层关腹。
上消化道穿孔
腹部闭合性损伤回肠破裂漏诊一例
某男，52岁，因板车撞压致右足创伤、出血及右髂腰部疼痛8 h于2007年12月5日入住某医院骨科。
查体：神清，呼吸顺，腹平软，右足开放性损伤伴骨折，跖骨外露，右髂腰部及右下腹部皮肤部分区域青紫，左下肢皮肤多处浅表刮擦伤。
X线摄片示右足趾跖骨多处骨折及右髂骨粉碎性骨折（约4 cm×5 cm）。
入院后在腰麻下清创右足，以克氏针内固定。
入院第3天患者出现腹胀，腹部CT示肠腔大量积气，腹腔少量渗液，普外科会诊考虑不全性肠梗阻。
经插胃管、禁食、补液等处理后，肛门能排出大便。
第4天患者出现低热，体温38.5 ℃。
第7天出现间歇性高热，体温40.5 ℃，血常规检查示白细胞为13.8×109/L，中性粒细胞为90%，血压正常。
2007年12月13日约6:00突然出现昏迷，血压下降，心跳停止，即予以心肺复苏，呼吸机维持呼吸，收缩压40～50 mmHg，20:27抢救无效宣告死亡。
死后冰冻保存，第7天尸检。
尸长177 cm，发育、营养良好。
腹部明显膨隆，未见注射针孔及手术切口。
右髂腰部及右下腹部皮肤见出血斑，面积分别约21 cm×20 cm、9 cm ×5 cm。
左膝部、左小腿外侧及右小腿上部皮肤各见浅表刮擦伤，面积分别约4 cm×3 cm、10 cm×2 cm、22 cm×6 cm。
右足背见“Y”字形手术缝合口，三条边分别长约9 cm、4 cm、5 cm。
右足底前端见长约11 cm的手术缝合口。
左右手背皮肤可见治疗用注射针孔。
头颈部及胸部内脏器官检查均未见异常。
右髂腰部及右下腹部皮下、肌肉各层均可见片状出血。
腹腔内充满大量混有黄褐色粪便的液体，总量约1 650 ml，未见明显的积血；大网膜与小肠管壁黏连，散在的小片状区域因坏死而呈褐色；十二指肠、空肠、回肠等肠管高度扩张、胀气，肠腔内见较多的黄褐色已消化的食糜；右下腹距回盲部约30 cm处的回肠末端的后壁靠近后腹膜处，见一个直径约0.8 cm的破裂口，创口边缘不整齐，可见组织间桥，肠黏膜外翻，无明显出血，挤压肠管可见黄褐色肠内容物从中流出；破裂口处回肠肠袢与后腹膜黏连，肠系膜与肠壁黏连压迫肠管致肠腔狭窄，散在的小片状区域因坏死而呈褐色，该处腹膜后髂腰肌广泛性出血，面积约10 cm×8 cm。
0908腹部闭合性损伤医疗共48页文档
首都医科大学附属北京安贞医院 外科教研室伍冀湘
第一节 概论
概论
腹部损伤分为两大类 开放性损伤 闭合性损伤 单纯腹壁损伤 腹壁损伤合并内脏损伤
发病率 0.4%~1.8% 死亡率 10%~20%
概论
闭合性损伤具有更为重要的临 床意义。
开放性损伤—诊断容易，明确。 闭合性损伤—诊断较困难。
概论
二、手术治疗基本原则 经腹直肌切口，暴露要充分 出血者先止血 探查的步骤：肝，脾；胃、十二指肠第
一部、空肠、回肠、结肠、直肠及系膜； 盆腔器官；胃后壁及胰腺；十二指肠第 二、三、四段
概论
手术结束时应注意： 彻底冲洗腹腔 仔细检查纱布及器械 恢复内脏的正常解剖 根据情况决定是否放置腹腔引流管 甲硝唑冲洗伤口
概论
3. 手术探查 诊断未能明确，观察期间出现下列情况
者，应及时手术探查： 腹痛或腹膜刺激征进行性加重或范围 扩大 肠鸣音减弱或消失 全身情况明显恶化，红细胞计数进行 性下降，血压不稳定或下降 膈下出现游离气，腹腔穿刺吸出气体
概论
手术探查包括： 腹腔镜手术探查 对病人打击小 同时处理内脏损伤 避免了不必要的开腹手术 开腹手术探查
症状者 明显腹膜刺激征 腹部移动性浊音 气腹 便血呕血或血尿者 直肠指检前壁压痛和波动感、指套染血时
概论
二、什么脏器受到损伤？ 首先考虑哪一类脏器损伤，然后再
进一步考虑是什么脏器损伤。 实质性脏器损伤 无腹膜刺激征 有腹膜刺激征 空腔脏器损伤
概论
下例表现对诊断哪一类脏器损伤有重要 参考价值：
概论
观察的内容应包括：
每15~30分钟观察一次生命体征 每30分钟检查一次腹部体征 每30~60分钟查一次血常规 必要时重复诊断性腹腔穿刺或灌洗术
外科学：腹部闭合性损伤
小肠破裂
1、发病率：战伤首位，平时与脾破裂相近。 2、手术处理： 间断横向缝合修补裂口为主，以下情况应 做小肠部分切除、吻合术： ①肠壁缺损大或有多处破口，修补后可能 狭窄； ②肠系膜血管损伤，相应肠袢血运障碍或 无活力； ③肠管大部分或完全断裂。
结肠破裂
1、特点：内容物含细菌多，刺激性小，污染重， 血运差，愈合能力差。 2、治疗原则： 右半结肠小而新鲜伤口、污染轻者可作一 期修补或切除吻合 + 近端造口。 其余作暂时性结肠造口或肠外置术，3~4 周后经适当准备后再做二期手术。
３、注意事项： （１）不随便搬动伤者， （２）不注射止痛剂（诊断未明者） （ 3 ）禁食水（诊断未明者） ４、治疗措施 （１）输血补液 （２）抗生素 （３）禁食、胃肠减压 （４）营养支持
三、手术治疗
腹部闭合伤一经确定有内脏伤 或内脏伤可能性较大时应及时手术 探查。 术中首先处理实质脏器伤以控 制出血，注意全面探查，空腔脏器 破裂以修补为主。
腹部损伤
（Abdominal Injury）
中国医科大学 附属盛京医院 普 外 科
目的要求：
• 了解：腹部损伤的分类、病因、病理。 • 掌握：腹部损伤的临床表现。 • 熟练掌握：腹部闭合性损伤的内脏损伤
的诊断及治 疗原则。
概
论
分类
• 开放性：穿透伤、非穿透伤
• 闭合性：腹壁损伤、内脏损伤
腹部闭合性损伤
• 实质脏器伤：肝、脾、胰、肾等。以腹 腔内出血为主要表现，可有轻度腹膜刺 激征和消化道症状。 • 空腔脏器伤：胃、肠、胆道、膀胱等。 以腹膜炎为主要表现，有明显的腹膜刺 激征和消化道症状，随后可有腹部和全 身的感染症状。 • 实质性与空腔脏器同时损伤：内出血与 腹膜炎
病例讨论腹部闭合性损伤救治一例PPT课件
【病理】： 肾脏一个，肾蒂有撕裂伤 慢性阑尾炎
【讨论】 腹部闭合性损伤，往往病情危重，损伤复杂，需要详细，有序
的探查和处理。特别要注意遵从“损伤控制性”原则。
【诊断】：
急性失血性休克、腹部闭合性损伤、肝脏破裂出血、胰腺挫裂伤伴急性创伤性胰腺炎 、右侧肾蒂损伤伴腹膜后巨大血肿、右肾挫裂伤、回肠破裂、横结肠浆肌层挫裂伤、 右侧肺挫伤、右侧液气胸、右侧多发肋骨骨折、双侧肺大泡、左侧足跟部软组织挫裂 伤、慢性阑尾炎、右肾囊肿
【治疗经过】：
患者由急诊直接送手术室行手术，探查腹腔：吸出腹腔内鲜红色积血约2500ml，含少量血凝块；肝脏质地柔 软，色泽红润，表面光滑；于肝S7、8段膈面星状裂伤直径约7.0cm，深约1.0－2.0cm，肝S6段脏面可见星 状裂伤直径约3.0cm，深约1.0cm，创面局部均有活动性出血，遂予充分显露创口后电凝止血，7#丝线间断 对拢缝合裂口。 探查脾脏光滑，形态规整，无挫裂伤及出血。剖开网膜囊，探查胰腺见胰腺整体形态完整，未 见明显胰腺横断伤，胰体尾稍水肿，胰颈、胰头表面可见薄层血肿。 腹膜后可见血肿形成，请泌尿外科协助探 查右肾，行右肾切除术。探查胃、十二指肠未见损伤或出血。横结肠中段可见3处浆肌层撕裂伤，分别长7cm 、4cm、1cm，局部黏膜尚完整，予1#丝线间断缝合裂口。上段空肠肠系膜近根部可见片状血肿直径约4cm ，相应空肠段较水肿，色泽、蠕动尚正常。回肠可见1处纵行破口长1cm，可见少许肠内容物溢出，予1#丝线 横行间断缝合破口，并浆肌层包埋满意。升结肠、降结肠、乙状结肠及膀胱未见明显异常。阑尾位于盲肠下位 ，长5.0cm、直径1.0cm，轻度充血、水肿，内含大量粪石，无化脓，无穿孔。予行肝破裂修补、胰腺包膜松 解、右肾切除、肠破裂修补、阑尾切除术，左足跟裂伤清创缝合术。术后给予抗感染、支持治疗。并行右侧胸 腔闭式引流血胸。患者恢复良好，给予出院。 。
osce病例分析
滨医临床专业OSCE考试第一站--病例分析【第一部分】1st 闭合性腹部损伤一、病例摘要：男性，42岁，上腹部撞击伤后疼痛2小时。
2小时前，患者在某金矿作业时，被巨石撞击至上腹部，遂感疼痛不适，且呈进行性加重。
不伴恶心、呕吐，无昏迷及意识障碍，无胸闷、气急、呼吸困难等表现。
未大便，小便正常。
体格检查：T37.6℃，P110次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。
神志清，精神尚可，睑结膜苍白，巩膜无黄染，胸部无压痛，未触及异常，心肺听诊正常。
腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸弱，左侧上腹部皮肤可见范围8×5cm擦痕。
腹肌略紧张，剑突下及左侧腹部有压痛，轻度反跳痛，肝区、脾区叩痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。
左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。
血常规示：WBC10.5×109/L，GR85%，RBC2.25×1012/L，Hb85g/L，HCT0.25。
腹部B超提示：脾窝及盆腔积液。
问题：1、依据病历资料，该患者最应该考虑什么诊断？2、诊断依据是什么？3、还应考虑哪些疾病，应如何鉴别？4、如果要行手术治疗，病情允许的条件下，该患者还应进一步做哪些化验及检查？5、应采取的治疗原则和措施有哪些？二、评分标准（一）初步诊断（3分）：闭合性腹部损伤；脾脏破裂。
（二）诊断依据（5分）：1、上腹部撞击伤后疼痛2小时。
2、体格检查：P110次/分，BP90/60mmHg。
睑结膜苍白，腹式呼吸弱，左侧上腹部皮肤可见范围8×5cm擦痕。
腹肌略紧张，剑突下及左侧腹部有压痛，轻度反跳痛，肝区、脾区叩痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。
3、左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。
4、血常规示：WBC10.5×109/L,GR85%,RBC2.25×1012/L,Hb85g/L,HCT0.25。
5、腹部B超提示：脾窝及盆腔积液。
（三）还应考虑的疾病（3分）：1、肝破裂：腹部疼痛较重，B超或CT检查提示肝周积液明显。
腹部损伤入院记录范文
腹部损伤入院记录范文一、一般项目。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状态]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子被撞了一下，现在疼得厉害啊，感觉里面像翻江倒海似的。
”（患者用手捂着肚子，表情痛苦地说道）三、现病史。
今天上午大概[X]点的时候，患者在[具体地点]，正忙着自己的事儿呢。
突然，一个意外就发生了。
就像厄运突然降临一样，一个[描述导致损伤的物体，如失控的小推车]就直直地朝着患者的腹部撞了过来。
那一瞬间，患者就感觉肚子像是被重重地捶了一拳，疼得他差点没直接晕过去。
刚开始的时候，只是觉得肚子有点隐隐作痛，就像有个小虫子在里面轻轻地咬。
患者心想，可能过一会儿就好了，就没太当回事儿。
可是啊，这疼痛就像个调皮的小恶魔，越来越厉害，慢慢地就变成了一种剧痛，就像有把火在肚子里烧，而且还伴随着一种胀胀的感觉，好像肚子里被人偷偷地吹了好多气一样。
患者还说，这疼得他直冒冷汗，就像刚从水里捞出来似的。
而且啊，他感觉自己的肚子都不敢碰，轻轻一碰就像触电一样，那疼痛直往心里钻。
实在是受不了了，这才赶紧让家人陪着来到咱们医院。
在来医院的路上，患者还觉得有点恶心，就像晕车晕得特别厉害的那种感觉，老想呕吐，但是又吐不出什么东西来，就干哕。
整个人都没什么力气，就像个泄了气的皮球。
四、既往史。
患者以前身体还算不错，没得过什么大病。
就小时候有过几次感冒发烧，吃点药就好了，就像小感冒这种病，对他来说就像小打小闹，没什么大不了的。
也没有做过什么手术，身体里没有什么“多余的零件被拿掉”。
没有高血压、糖尿病这些麻烦的慢性病。
对药物也没有什么过敏的，不像有些人，吃个药还得小心翼翼的，他以前吃药就像喝水一样简单，没出过啥问题。
五、个人史。
患者不抽烟，他说他可不想让自己的肺变成黑乎乎的烟囱。
偶尔会喝点小酒，但也不是那种酗酒的人，就逢年过节或者朋友聚会的时候，小酌几杯，图个乐子。
(普外科)闭合性腹部损伤临床护理路径表单(内容可编辑)
□标本采集
□活动、卧位指导
□预防压疮护理
□营养状况评估
□手术耐受性评估
□生命体征监测
□呼吸道准备
□胃肠道准备
□手术区皮肤的准备
□配血准备
□术前禁食、禁饮
□心理护理
□其他：
2.专科观察与护理：
2.1术前适应性训练：
□训练床上大小便
2.2失血性表现：
□面色苍白□脉率加快
□脉搏微弱□尿量减少
2.3 腹部体征：
术标识；禁饮、禁食情况；患者 □切口敷料□管道护理
去除首饰、义齿、内衣等。嘱患 □疼痛护理□微量泵护理
者勿化妆,排空膀胱
□协助生活护理
□患者交接(遵照手术患者交接单 □心理护理
进行)
2.专科观察与护理：
□准备麻醉床
2.1观察
1.4术后护理：
□切口疼痛□恶心□呕吐
□卧位、活动指导
□腹痛□腹胀□出血□腹腔脓肿
□压痛□反跳痛□肌紧张
2.4 消化道症状：
□恶心□呕吐□腹痛□腹胀
3.□健康教育指导
4.有无变异：□有□无
5.□其他：
手术日 年月日
术后第1天~出院 年月日
1.围手术期护理：
1.围手别护理：
□特级护理□一级护理
□特级护理□一级护理
□二级护理□三级护理
□二级护理□三级护理
住院第2~术前1天 年月日
1.围手术期护理：
1.1级别护理：
□特级护理□一级护理
□二级护理□三级护理
1.2基础护理：
□晨间午间、晚间护理
1.3
皮试：
□阴性□阳性
1.4.饮食：
□普通饮食□治疗饮食
□试验饮食□其他：
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住院病历病史主诉:车祸伤后上腹疼痛一小时现病史:患者1小时前驾驶货车不慎追尾，上腹部被方向盘顶伤，当时即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持续性，未向其它部位放射，变换体位不减轻，意识清楚，无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐，未诊治急来我院急诊。
急诊给予吸氧、补液治疗，立即行全身CT检查示：右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。
急诊以“腹部刀闭合性损伤”收入我科。
患者起病以来精神差，未解大便，小便。
既往史:平素健康状况良好,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在原籍，从事司机，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育一子一女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温36 ℃脉搏 80 次/分呼吸20 次/分血压118/80 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，急性面容，痛苦表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，胸部：血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：见专科情况。
生殖器：未查直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:见专科情况。
神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
Hoffmann 征（－），Babinski 征（－），Kerning 征（－）。
其他：无。
专 科 检 查神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，长约1.5cm,深至皮下层，双膝及足背表皮挫伤，软组织肿胀，各关节活动好，无明显骨擦音及骨擦感，皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。
辅助检查今日我院急诊全身CT ：1、头颅CT 平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。
最后诊断: 诊断：（1）腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿2、十二指肠损伤？3、胰腺损伤？4、肠管损伤？（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。
医师签名: 金雄伟日期主治医师签名:病程记录患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。
(一) 病例特点：1、现病史：患者1小时前驾驶货车不慎追尾，上腹部被方向盘顶伤，当时即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持续性，未向其它部位放射，变换体位不减轻，意识清楚，无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐，未诊治急来我院急诊。
急诊给予吸氧、补液治疗，立即行全身CT检查示：右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。
急诊以“腹部刀闭合性损伤”收入我科。
患者起病以来精神差，未解大便，小便。
2、既往史：平素健康状况良好,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
3、入院体检:体温：36℃脉搏: 80次/分呼吸: 20 次/分血压: 118/80mmHg。
4、专科检查：神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，长约1.5cm,深至皮下层，双膝及足背表皮挫伤，软组织肿胀，各关节活动好，无明显骨擦音及骨擦感，皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。
5、辅助检查：今日我院急诊全身CT：1、头颅CT平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。
(二) 诊断依据及鉴别诊断:一、诊断：（1）腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿2、十二指肠损伤？3、胰腺损伤？4、肠管损伤？（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。
诊断依据：患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。
专科检查：神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。
辅助检查：1、头颅CT 平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。
二、鉴别诊断：根据病史目前“腹膜后血肿”成立，但其它内脏损伤需手术探查进一步明确，余诊断明确。
（三）诊疗计划：（1）禁食、胃肠减压，完善三大常规、肝肾功能、腹部CT 增强、心电图等检查。
（2）待检查完善拟定治疗方案。
姓名:杜庆如科室:普外科床号: 19 住院号: 00000402022009-12-23 16:12:56张云生副主任医师查房记录患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。
专科检查：神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。
辅助检查：1、头颅CT 平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。
入院后行腹部CT 增强：1、升结肠内侧血肿，考虑回结肠动脉分支破裂可能性大；对比前片，血肿较前增大。
2、右侧结肠旁沟积液。
胸片：1.考虑右第10肋骨骨折2.心肺膈未见明显异常。
肝功能：ALT:76U/L,A ST:50U/L 。
血常规：21.2x109/l,N%:87.8%。
余未见明显异常。
张云生副主任医师查房意见：目前考虑患者“回结肠动脉破裂并系膜巨大血肿”明确，十二指肠及胰腺损伤待排，有手术探查指征，肋骨骨折暂无需特殊处理，完善术前准备，拟急诊行“剖腹探查术＋额部清创缝合术”，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，姓名: 杜庆如科室: 普外科床号: 19 住院号: 0000040202 2009-12-23 16:43:32 术前小结患者杜庆如，男，35岁。
入院诊断: （1）腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿2、十二指肠损伤？3、胰腺损伤？4、肠管损伤？（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。
病历摘要: 患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。
专科检查：神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。
辅助检查：1、头颅CT平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。
入院后行腹部CT增强：1、升结肠内侧血肿，考虑回结肠动脉分支破裂可能性大；对比前片，血肿较前增大。
2、右侧结肠旁沟积液。
胸片：1.考虑右第10肋骨骨折2.心肺膈未见明显异常。
肝功能：A LT:76U/L,AST:50U/L。
血常规：21.2x109/l,N%:87.8%。
余未见明显异常。
术前诊断: （1）腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿2、十二指肠损伤？3、胰腺损伤？4、肠管损伤？（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。
拟手术日期:2009-12-23拟施手术名称:剖腹探查术＋额部清创缝合术麻醉方式:全麻注意事项:相关术前检查的结果无手术禁忌，术前备皮、备血，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意手术及输血并签字为证。
医师签名：张云生/金雄伟手签：姓名: 杜庆如科室: 普外科床号: 19 住院号: 0000040202 2009-12-23 22:14:00 术后首次病程记录患者于今日17时40分在全身麻醉下行“剖腹探查术＋右半结肠切除术＋额部挫裂伤清创缝合术”。
1、麻醉成功后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。
取右中上腹经腹直肌切口长约15cm,依次进腹。
探查腹腔：升结肠系膜有一巨大血肿，大小约15cmx20cmx10cm,腹腔积血及血凝块约2000ml.升结肠部分肠壁呈暗黑色，无蠕动，小肠系膜根部散在片状血肿，无张力，可扪及动脉搏动，小肠颜色、活力均正常，未见破裂。
十二指肠后外侧腹膜有血肿，肝、胆、胰、脾、胃均未见明显异常。
术中与家属交代病情需切除右半结肠，但Ⅰ期吻合有“吻合口瘘”风险，家属知情同意承担风险，决定行“右半结肠切除术＋额部挫裂伤清创缝合术”。
吸净腹腔积血，剪开升结肠外侧腹膜，游离升结肠及横结肠右半部分，将右半结肠连同血肿翻出切口外，见回结肠动脉升结肠支破裂出血，予以结扎，打开KOCH切口，游离十二指肠第2、3段，清除腹膜后血肿，未见胆汁溢出及活动性出血，确认十二指肠、右肾、下腔静脉无损伤。
切开胃结肠韧带探查胃后壁、胰腺未见异常。
离回盲部15cm处切断回肠，断端置入瑞索斯吻合器（32mm）底钉座，切断右侧横结肠、从断端置入吻合器行回肠-横结肠端侧吻合，横结肠断端以瑞索斯直线切割器关闭，吻合口及结肠断端浆肌层间断包埋缝合。
查看吻合口通畅，血运好，无张力，系膜无扭转，间断缝合系膜裂孔。
左额部伤口予以清创3针。
冲洗腹腔，查看无活动性出血，十二指肠2、3段旁放置两块止血纱布，小网膜孔放置乳胶管一根从右上腹引出固定，清点器械、纱布无误后逐层缝合切口。