宫内节育器取出手术记录表

宫内节育器放置手术记录

镇巴县巴庙人口和计划生育服务站
上(取)宫内节育器手术记录单
受术者姓名：出生时间：住址：
手术日期：年月日
丈夫姓名：住址：联系电话：
既往史：婚育史：结婚：岁妊娠次产次现有子女：男女末次妊娠：年月日月经史：经期/周期经量：多中少末次月经年月日
妇科检查：外阴阴道宫颈
子宫位置：（前、中、后）位大小：（cm）附件：有无压痛
术前：T：C·,血压：mmHg;HCG
宫口:未扩张扩张至号:
术中检查：宫腔深度：cm子宫大小：
宫内节育器类型:金属熟料其他宫内节育器：型号：尾丝：无、有（cm）
术中特殊情况：术中用药：
术后处理：预计可存放年限：
手术医生：
取出宫内节育器日期：年月日取出原因：
取出宫内节育器情况：
手术者：年月日
------------------------------------------------------------
上（取）环健康教育处方：
1、休假天，一周内不做重体力劳动，两周内禁房事和盆浴，保持外阴清洁。

2、术后有出血、腹痛、白带异常、发热时，应及时随诊。

经期及大便后防脱
落，有尾丝者不用阴道棉塞。

3、随访时间：术后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期随访。

4、预计可存放年。

咨询电话：6811623咨询者：日期：
镇巴县计生技术服务机构
避孕节育手术术前知情同意书
编号。

宫内节育器取出手术知情同意书及病历

编号：涪陵极康医院宫内节育器取出手术知情同意书由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹痛、白带异常○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施○其它同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3—7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取其它避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经期后半年至一年内取出节育器。

取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术：取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该医院有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权力。

结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名：医生签名：家属与受术者关系：日期：年月日日期：年月日编号：涪陵极康医院宫内节育器取出术病历姓名年龄岁职业初诊日期年月日电话：身份证：家庭住址：主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：（□多□中□少）痛经：（□无□轻□中□重）未次月经：年月日婚育史：（□未婚□已婚）孕/产次 / 一次分娩方式：阴道次剖宫产次末次分娩日期：年月日哺乳：□否□是（个月）计划生育手术史：□无□有（□引产□流产）末次终止时间：年月日终止方式：（□引产□流产）避孕史：ICU放置年限年药敏史既往病史:术前检查体格检查：体温0C 脉搏次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫尾丝：（□未见□见）子宫位置大小质地（□软□硬）压痛：（□有□无）附件辅助检查：血常规：HBsAg HIV TP HCV 阴道分泌物检查：清洁度滴虫念珠菌ICU定位极类型超声检查放射影像检查临床诊断：检查医生签名：手术记录取器时间：年月日，取器原因：体温：℃术前/术中用药：取器时期：月经净后天，□子宫出血期间□人流术时□钳刮术后□中引清宫时术时情况：子宫位大小周宫腔深度：术前 cm 术后 cm宫颈扩张：□未扩□扩（从号扩张至号）刮宫：□无□有病理检查：□未送□已送出血：□无□有 ml 腹痛：□无□有（轻中重）手术：□顺利□困难（详述）特殊情况记录：。

宫内节育器取出手术记录表

宫内节育器取出手术记录表姓名ـــــــــــــــــــــــــــــــــ年龄ـــــــــــــــــــــ职业ـــــــــــــــــــــ就诊日期ـــــــــــــــ年ـــــــــ月ـــــــــــــ日ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ邮编ــــــــــــــــــــــــــــــــ电话ــــــــــــــــــــــــــــــــ家庭住址主诉：ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ月经史：ـــــــــــــــ经量:_多_中_少，痛经__ 无_ 轻_ 重，末次月经_ 年_ 月_ 日婚育史：未婚已婚孕次__ 产次__，阴道分娩剖宫产ــــــ现有子女_ 男_ 女末次妊娠终止日：ـــــــــ年ــــــ月ــــ日，末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）避孕史：末次避孕方法ـــــــــــــــــــــ既往史ــــــــــــــــــــــــــــــ药敏史ـــــــــــــــــــــــــــــــــــ℃脉搏ـــــ次/分、血压__∕___mmH g、心肺ــــــــــــــ肝脾ـــــــــــــ体格检查：体温ـــــ妇科检查：外阴ــــــــــــــــــــــــــــ阴道ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ宫颈ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ子宫位置ــــــــــــــــ大小ــــــــــ软硬度ــــــــــــــ活动度ــــــ附件ـــــــــــــــــــــ辅助检查：血常规ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ白带常规：清洁度ـــــــــــــ滴虫ـــــــــــــ念珠菌ــــــــــــ妊娠试验ــــــــــــــــــــــــB超ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ诊断ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ处理ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ医生签名：ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ年ـــــــــ月ــــــــ日ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ取出日期：ــــــــ年ـــــــ月ـــــــ日上环日期：ـــــــ年ـــــــ月ـــــــ日取出原因：ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ术时情况：术时情况：子宫ـــــــــــــ位宫腔深度ـــــــــــــCM宫颈扩张：未扩从ـــــــــــــ号扩张至ـــــــــــــ号手术：顺利，困难（详述）ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ出血：无有：少量，大于100ML 腹痛：无有（轻、中、重）取出节育器种类：宫铜形IUD CTcn380A Tu220C 母体乐铜形活性Y型其他ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ大小ـــــــــــــــــــــــ号尾丝：无有（留丝ـــــــــــــcm）特殊情况记录：ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ预计可存放年限ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ宫内节育器生产企业：ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ术后处理：1.给药2 告知术后注意事项（是否），预约随访时：ـــــــــ年ــــــ月ــــــــــــ日手术医生签名ــــــــــــــــــــــ年ــــــ月ــــــــــــ日放置宫内节育器生殖健康教育处方放置术后请您注意：一，休假ـــــــــــــــــــــــ天1周内避免从事体力劳动；21 周内禁止性生活和洗盆浴； 3 个月内在月经期或大小便时，注意是否节育器脱落。

宫内节育器放置取出手术记录表

宫内节育器放置（取出）手术记录表（统表14-3）
门诊号：编号：
姓名年龄: 岁职业：住址：日期：年月日
孕/产次： / 末次妊娠终止日期：年月日
末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）
月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重
末次月经：年月日
避孕史：
既往史：药物过敏史：
体格检查血压： / mmHg 脉搏次/分体温：℃心：肺：
妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫大小：附件：
辅助检查：血常规：滴虫念珠菌清洁度：度
妊娠试验：诊断：
放置（取出）日期：取器原因：
放置（取出）时期：月经净后天行经期天
阴道分娩时剖宫产时产后天（恶露净未净）
人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他
术时情况：子宫位。

宫腔深度 cm 宫劲扩张：未从号扩张至号
手术：顺利困难
宫内节育器种类：园宫形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性
γ型 VCu200 药铜165 左炔诺孕铜IUD 铜固
定式IUD
其他
大小：号尾丝：无有（留丝 cm）襻状尾丝
预计可存放年限：年
取出宫内节育器类型：节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）
特殊情况记录：
手术医生签名：
年月日。

宫内节育器放置手术记录表

宫内节育器放置手术记录表高危：是否姓名年龄岁职业初诊日期年月日家庭地址电话邮编主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕/产次次阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：既往病史：药敏史：体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小软硬度活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其他B超：诊断：处理：医生签名：年月日放置日期：年月日，月经净后天、本次经期第天、阴道分娩时、剖宫产时、产后天（恶露净未净）、人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（个月）其他：术时情况：子宫位宫腔深度 cm 宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术:顺利、困难（详述）出血：无有：少量、大于100ml 腹痛：无有（轻中重）放置术后请您注意：一、休假天；1周内避免从事重体力劳动；2周内禁止性生活和洗盆浴，防止逆行感染；3个月内在月经期或大小便时，注意节育器是否脱落。

二、放置宫内节育器后可能有少量阴道出血，短期有下腹部不适，大多数人会很快消失。

发生下列情况请及时到计划生育服务站检查治疗：●阴道不规则出血或停经后急腹痛重、白带异常、发烧等情况；●阴道多量出血；●发现宫内节育器脱落；●月经过期有怀孕可能；●节育器移位；●您感觉放置宫内节育器后短期内出现其他异常情况。

三、放置宫内节育器后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期复查，确定是否有移位、脱落及妊娠。

四、所选择宫内节育器预计放置年，到期应及时更换。

绝经后半年至一年内取出。

放置带尾丝宫内节育器者，经期不使用阴道棉塞。

五、其他注意事项：放置宫内节育器不能防治性传播疾病，有性病危险时应同时安全套。

医师（签字/章）：咨询电话：。

取出宫内节育器手术病历

取出宫内节育器手术病历
在一些女性采用宫内节育器作为避孕方法后，可能因发生并发症或计划怀孕而
需要进行取出手术。

下面将详细介绍宫内节育器手术的病历记录。

病历信息
该患者女性，年龄为35岁，身高162cm，体重55kg，BMI为21.0，以宫内
节育器为避孕措施达三年之久。

该患者此次就诊的主要原因是想要取出宫内节育器以备计划怀孕，同时还需要检查是否有其他妇科疾病。

病史
该患者于三年前在本院安装了宫内节育器，并一直遵循使用规则，期间未曾发
生异常情况。

就诊经过
体格检查
患者血压为116/68mmHg，心率为78次/分。

B超检查显示宫内节育器位置
正常，宫内腔内未发现异常，其他妇科检查均未发现明显异常。

诊断
患者正常使用宫内节育器三年，此次取出宫内节育器手术。

手术过程
患者依照术前禁食禁水规定，进入手术室后，施行全麻，皮肤消毒后进行手术。

先通过阴道使用宫腔镜，确认宫内节育器的位置。

随后，插入取环器，取出宫内节育器。

手术无异常，术者查看取出的宫内节育器未断裂，取出完整。

术后处理
手术后，患者满足恢复室标准，全程稳定，顺利转入普通病房。

医生对患者情
况进行观察，无特殊情况，患者出院。

要求患者注意术后恢复，避免激烈运动，保持阴道卫生，避免性生活，定期复查。

本次手术顺利，无异常。

患者术后恢复良好，出院时需注意做好术后护理，定
期进行检查，避免出现并发症。

术后宫内节育器取出后使得患者可以顺利进行计划怀孕。

取出宫内节育器手术病历汇编

宫内节育器取出知情同意书由于以下原因（请再相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹疼、白带增多○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施○其他同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。

取器时可能有一定的困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名：_________（家属关系）医生签名:_______日期______年___月______日日期______年___月______日编号：高危标记：是、否宫内节育器放置/取出手术记录表姓名年龄岁职业就诊日期年月日家庭住址：电话邮政编码：主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕次/产次 / 阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：是、否（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：既往病史：药敏史：体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小软硬度活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它B超诊断：处理：医生签名：年月日放置/取出日期：年月日，取器原因：放置/取出时期：月经净后天，本次经期第天阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净未净）、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（个月）、其它：手术情况：子宫位宫腔深度： cm宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术：顺利困难（详述）：出血：有无：少量、大于100 ml 腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：大小号尾丝：无有（ cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可存放年限：术后处理：1.给药：2.告知术后注意事项(是否), 预约随访日期：年月日手术医生签字：年月日编号：宫内节育器放置/取出手术后随防记录姓名：年龄：岁住址：联系电话：手术日期：年月日施术单位：放置/取出宫内节育器种类：手术医师：随防记录表注：1、“IUD情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。

医院宫内节育器取出术医疗技术操作规范与报告

文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院宫内节育器取出术医疗技术报告表编制科室：知丁日期：年月日宫内节育器取出术医疗技术报告表宫内节育器取出术[适应证]1.因不良反应或并发症须取出者。

2.带器妊娠(包括带器宫内妊娠或异位妊娠)者。

3.要求改用其他避孕方法或绝育者。

4.围绝经期月经紊乱者。

5.到期须更换或已闭经半年以上者。

6.计划妊娠或不须继续避孕者。

[禁忌证]1.全身情况不良或处于疾病急性期者暂不取，待好转后再取。

2.并发生殖道炎症时，应在抗感染治疗后再取出节育器,情况严重者可在积极抗感染的同时取出节育器。

[取出时间]1.以月经干净后7d内为宜。

2.如因子宫出血而须取出者,则随时可取，并酌情同时做诊断性刮宫，刮出物应送病理检查。

术后给予抗生素治疗。

3.月经失调者,也可在出血期取出节育器,并做诊断性刮宫，刮出物送病理检查。

4.因带器早期妊娠须做人工流产者,应在人工流产术同时取出节育器，可根据节育器所在部位,先取器后吸宫或先吸官后取器。

带器中、晚期妊娠应在胎儿、胎盘娩出时检查IUD是否随之排出，如未排出，可在产后3个月或转经后再取。

5.带器异位妊娠,应在术后出院前取出节育器。

并发内出血、失血性休克者可在下次转经后取出。

6.更换IUD者,可在取出IUD后立即另换一个新IUD(因不良反应及并发症取出例外)，或于取出后待正常转经后再放置。

[术前准备]1.术前咨询，了解取器原因。

受术者知情并签署同意书。

2.取器前,应对IUD作定位诊断(如尾丝判断检在超声检查x线检查等)，尽可能了解IUD的种类及位置。

3.做妇科检查及阴道分泌物常规检查，4.测量血压、脉搏、体温。

5.术前排空膀胱。

6.绝经时间较长者的取器或估计取器有定困难者，应在有条件的计划生育技术服务机构和医疗保健机构取器。

必要时在取器前行宫颈准备，改普宫颈条件后再取IUD.[手术步骤]1.无尾丝IUD(1)~(8)同本章“第一节宫内节育器放置”手术步骤1~8.(9)探针探查宫腔深度,同时轻轻探在IUD在宫腔内的位置。

取出宫内节育器手术记录

取出宫内节育器手术记录编号：姓名年龄职业工作单位（住址）电话月经史：经型岁天，月经量少中多，痛经无轻重，末期月经年月日。

孕育史：孕次，阴道产次，剖宫产次，自然流产次，人工流产次，末次流产时间年月日，流产方式，末产时间年月日，哺乳有无。

既往史及过敏史：末期置器时间：年月日，末期置器型号：型号。

术前检查：一般检查T ℃，其他外阴阴道宫颈子宫体附件辅助检查：阴蒂清洁度B超显示IUD位置型号，其他（各种报告单另附）。

处置检查者：取器情况：经后天，其他时期取器原因置器年限年，子宫位置子宫大小宫腔深度厘米。

扩张宫颈口号，取出IUD型号，IUD外观：完整不完整。

术中其他情况：。

处置：。

取器日期：年月日，下次随访时间：年月日。

宫内节育器取出知情同意书编号：门诊号：门牌号：由于以下原因（请再相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹疼、白带增多○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施○其他同时通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年-一年内取器。

取器时可能有一定的困难，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。

我也了解到：万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。

结合本人情况同意取出宫内节育器。

受术者（或家属）签名：医生签名：日期：年月日日期：年月日。

宫内节育器放置、取出记录

编号：高危标记：是、否（医院）卫生院宫内节育器放置/取出手术记录表姓名年龄岁职业初诊日期年月日身份证家庭住址电话邮编主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重未次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕/产次 / 一次阴道分娩次剖宫产次现有子女：男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）计划生育手术史：无有（则记录历次避孕方法或意外妊娠原因）：既往病史: 药敏史体格检查：体温0C 脉搏次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小软硬度活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠实验其他B超：诊断：处理：医生签名：年月日放置/取出时间：年月日，取器原因：放置/取出时期：月经净后天，本次经期第天、阴道分娩时、剖宫时、产后天（恶露净未净）、人流吸宫术既时、钳刮术后既时、中引清官术后既时、哺乳闭经：否、是（个月）其他：术时情况：子宫位宫腔深度 cm。

宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术：顺利、困难（详述）出血：无有：少量、大于100ml 腹痛：无有（轻中重）宫内节育器种类：大小号尾丝：无有（留丝 cm）襟状尾丝。

取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿、散开、断裂、下移、残留、其他）术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可放置年限：术后处理：1.给药：2.告知术后注意事项（是否），预约随访日期：年月日手术医生签名: 年月日（医院）卫生院宫内节育器放置手术知情同意书姓名年龄岁住址身份证因本人需采取长效避孕措施，经医生介绍各种避孕方法后，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的.自愿选择放置宫内节育器避孕。

通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；同时了解了宫内节育器的主要种类及特点。

放置宫内节育器时可能发生出血、子宫穿孔等；放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现感染、宫内节育器移位、嵌顿、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。

宫内节育器放置手术记录表

宫内节育器放置手术记录表
姓名年龄岁职业初诊日期年月日家庭住址电话邮编
主诉：
月经史：经期/周期/ 天经量：痛经：末次月经：
婚育史：孕/产次/ 阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：
既往病史：药敏史：
体格检查：体温℃脉搏次/分血压/ mmHg 心
肺肝
脾其他
妇科检查：外阴引道宫颈
子宫位置大小软硬度活动度
附件：其他：
辅助检查：血常规
白带常规：清洁度滴虫念珠菌
妊娠试验其他
B超：
诊断：
处理：
医生签名：年月日
放置日期：年月日
放置时期：
哺乳闭经：其他：
术时情况：子宫位宫颈深度：cm
宫颈扩张：
手术：
出血：腹痛：
宫内节育器种类：大小号尾丝：
取出宫内节育器形态：
术中用药及特殊情况：
宫内节育器生产企业：预计可放置年限：
术后处理：1.给药：头孢克肟甲硝唑维生素B6口服生化冲剂
2.告知术后注意事项（），预约随访日期：
医生签名：年月日。

4.宫内节育器放置(取出)手术

宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。

通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要种类及特点。

放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症。

因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。

我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我的家属予以理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行宫内节育放置器手术。

受术者（或家属）签名：（家属关系）医生签名：日期：年月日日期：年月日宫内节育器取出手术知情同意书由于以下原因（请在相应原因前○内“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

〇带器妊娠〇使用年限已满〇出血/月经异常〇绝经半年以上〇腰酸、腹痛、白带增多〇计划妊娠〇宫内节育器位置异常〇希望更换其他避孕措施〇其他同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3~7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。

取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我的家属予以理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行宫内节育器取出手术。

受术者（或家属）签名：（家属关系）医生签名：日期：年月日日期：年月日高危标记：是、否宫内节育器放置/取出手术记录表姓名：年龄：岁职业：初诊日期：年月日家庭住址：电话：主诉：月经史：／天经量：多／中／少痛经：无／轻／重末次月经：年月日婚育史：未／已婚孕/产： / 次阴道分娩：次剖宫产：次现有子女：男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否／是（个月）避孕史：末次避孕方法：既往病史：过敏史：体格检查：体温：℃脉博：次/分血压： / mmHg 心：肺：肝：脾：其他：妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫位置：大小：质地：活动度：双附件：其他：辅助检查：血常规：白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验：其他：B 超：诊断：处理：医生签名：年月日放置/取出日期：年月日时分放置/取出时期：月经净后天，本次经期第天，阴道分娩时／剖宫产时／人流吸宫术后即时／钳刮术后即时／引产清宫术后即时／产后：天(恶露：净/未净) ／哺乳闭经：否／是（个月），其他：术中情况：子宫：位，宫腔深度： cm，宫颈扩张：未扩／从号扩至号手术：顺利／困难（详述）出血：无／有（少／多 ml）腹痛：无／有（轻／中／重）宫内节育器种类：大小：号尾丝：无／有（留丝: cm）襻状尾丝术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可放置年限：术后处理：1．告知术后注意事项并给健康处方（是／否）预约随访日期：年月日 2. 给药及其他：手术医生签名：日期：年月宫内节育器放置/取出手术后随访记录姓名：年龄：岁住址：联系电话：手术日期：年月日施术单位：放置宫内节育器种类：手术医生：随访记录表注：1.“IUD情况”栏下，请在相应空格内填“√”。

宫内节育器放置术记录表

宫内节育器放置术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位______________ 家庭地址______________________ 邮编_________电话________孕/产次___ /___ 末次妊娠终止日期：________年_____月_____ 日末次妊娠结局：________ 哺乳：否是( 个月)月经史：经期/周期_______ /_______ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：________ 年______ 月_____日避孕史：既往史：______________________ 药物过敏史：______________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C 心_________肺妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________子宫大小周附件____________ 辅助检查：血常规______ 滴虫____ 念珠菌____清洁度____ 度诊断：____________检查者：______放置日期年月日放置时期：月经净后天行经期天阴道分娩时剖宫产时产后天(恶露净未净)人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他术时情况：子宫位宫腔深度Cm 宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难宫内节育器种类：宫铜形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性γ型VCu200铜环165 左炔诺孕酮IUD 铜固定式IUD 其他大小：号尾丝：无有(留丝cm) 襻状尾丝特殊情况记录：预计可存放年限手术者：随访记录表注：1、“宫内节育器情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。

特殊情况记录：宫内节育器取出术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位______________ 家庭地址______________________ 邮编_________电话________孕/产次___ /___ 末次妊娠终止日期：________年_____月_____日末次妊娠结局：________ 哺乳：否是( 个月)月经史：经期/周期_______ /_______ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：________ 年______ 月_____日避孕史：宫内节育器放置年限：年宫内节育器定位检查：尾丝cm B超X线既往史：______________________ 药物过敏史：______________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C心_________肺妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________子宫大小周附件____________ 辅助检查：血常规______ 滴虫____ 念珠菌____清洁度____ 度诊断：____________检查者：________ 取器日期：年月日，取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度cm 扩宫口：未从号扩至号手术：顺利困难（详述）取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其它）特殊情况记录手术者：输卵管结扎手术记录表姓名年龄住院号床号绝育指征末次月经年月日手术日期年月日手术前用药术前血压/ mmHg 脉搏次/分体温℃麻醉方法麻醉药物麻醉剂量效果腹部切口部位：术时检查：输卵管：左右卵巢：左右子宫：取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法其他手术方式：近端包埋法银夹法改良普氏法其他结扎输卵管部位：左右切除长度：左cm 右cm输卵管结扎线：左：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm右：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm手术出血量：手术时处理：手术时间：手术者助手附加手术：特殊情况记录：手术者：输精管结扎手术记录姓名年龄职业门诊号单位家庭住址邮政编码电话简要病史术前体检：血压：/ mmHg,脉搏：次/ 分,体温: 0C 心肺局部检查：左：阴囊精索输精管睾丸附睾其他右：阴囊精索输精管睾丸附睾其他辅助检查：血常规出凝血时间尿常规手术日期：年月日手术野消毒液：麻醉药名及方式：手术方法；直视钳穿法传统方法其他输精管切除：左：cm；右：cm附睾端包埋：左：右：术中情况：顺利困难精囊灌注：药物剂量手术者：助手：签名：术后随访负压吸宫、钳刮术手术记录姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位______________ 家庭地址______________________邮编_________电话__________孕/产次：___/___ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：_______ 哺乳：是否月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：____年月日避孕史：既往史：____________ 药物过敏史：____________体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C心_________肺妇科检查：外阴阴道________ 宫颈_______子宫大小____ 周附件________辅助检查：血常规_____ 尿妊娠试验______性滴虫____念珠菌____性清洁度____ 度B超胚囊平均直径mm 诊断：____________检查者：________手术日期：年月日手术情况：子宫____位子宫大小宫腔深度：术前cm 术后cm扩张宫颈____号至____号吸管号：负压：mmHg吸出物绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小出血量ml 刮宫：无有术中用药____________术中特殊情况____________处理：药物：_______________________休假_________天人流后放置宫内节育器型号规格其他手术者：_______________________人工流产随访记录药物流产记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位______________ 家庭地址______________________邮编___________ 电话__________孕/产次___/___ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：_________ 哺乳：是否月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日停经天数：天既往史：______________ 药物过敏史：______________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C心________肺妇科检查：外阴______ 阴道_________宫颈_________子宫大小____ 周附件________辅助检查：血常规______ 尿妊娠试验______性滴虫____念珠菌____性清洁度____ 度B超胚囊大小平均直径mm诊断：________医师签名：________ 给药方法：1．米非司酮药物：服药日期__年__月__日总剂量mg用法：顿服分服2．前列腺素类药物：药物剂量用法：口服阴道穹隆给药时间：年月日时分留院观察小时观察时间内特殊情况：开始出血时间：年月日时分总出血天数天出血量(与平时月经量相比) ：很多多相似少胚囊排出时间：年月时分胚囊大小mm副反应：呕吐次腹泻次腹痛：轻中重其他清宫：未是原因日期：年月日刮出物病理：未是医师签名：药物流产后随防记录表中期妊娠引产记录姓名年龄门诊号住院号床号手术日期年月日时分术前阴道准备次引产方法：药物水囊穿刺引产手术步骤：药物名称：剂量mg 用药批号稀释液及量ml给药途径：腹部羊膜腔穿刺腹部穿刺：号套针穿刺次抽出羊水毫升色泽：其他：放置水囊手术步骤：经阴道宫颈：号导管插入cm 注入生理盐水（+美兰）ml阴道置纱布块手术经过：顺利较困难困难出血ml取水囊时间：年月日时分取出情况备注：手术者中期妊娠引产后观察记录中期妊娠引产分娩记录宫缩开始时间: 年月日时分破水时间: 年月日时分胎儿娩出时间: 年月日时分胎儿娩出方式：自然人工娩出时间：年月日时分胎儿: 新鲜浸软坏死其他身长cm 脚底长：cm 胎盘：完整不完整清宫：未是原因产时产后出血量（估计）ml 宫缩剂剂量产后软产道检查：正常异常：（详述）处理处理者签名。

上环记录

古交市妇幼保健计划生育服务中心取出宫内节育器手术记录姓名：年龄：岁单位/住址：身份证号：电话：取环原因：月经史：经期/周期经量痛经有□无□末次月经：孕/产次末次分娩分娩方式哺乳有□无□引/流产次末次引/流产时间方式避孕史：IUC放置年限既往史：药物过敏史：现有子女：男□女□体格检查：T P BP 心肺妇科检查：外阴阴道宫颈尾丝无□有□ cm 宫体附件辅助检查：诊断：手术情况：子宫位：位宫体大小：宫腔深度：术前术后扩宫口：是□否□出血：无□有□量：取出IUC类型：正常□异常□（嵌顿散开断裂下移残留其他）手术：顺利□困难刮宫：无□有□术中用药：麻醉 : 是□否□药物：量：麻醉效果：满意□不满意□尚可□术后清醒时间：P BP 麻醉者：术后预防感染并交代注意事项：1、注意休息，加强营养，避免干重体力活；2、一个月内禁性生活，禁盆浴、注意避孕；3、阴道出血量多、腹痛等不适随诊；手术医师签字：巡回护士：手术日期：年月日古交市妇幼保健计划生育服务中心人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书患者姓名: 年龄: 身份证号:拟手术方式: 拟麻醉方式:手术潜在风险和对策:1、任何麻醉都存在风险。

包括恶心、皮疹、过敏性休克，甚至危及生命。

2、心脑综合症。

3、术中出血，甚至大出血、休克：术后出血，宫腔积血。

4、羊水栓塞，弥漫性血管内凝血，甚至危及生命。

5、子宫及邻近脏器损伤、需住院观察治疗。

6、人流不全；漏吸；空吸。

需再次清宫。

7、术后感染，宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎，宫颈、宫腔粘连。

8、月经失调；继发不孕。

9、人工流产综合反应。

10、习惯性流产。

11、其他不可预料的情况。

我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、贫血、凝血功能障碍等疾病，以上风险可能会加大；或原有疾病加重危及生命。

我保证不是因胎儿性别鉴定后决定行流产手术，已签署“人工终止妊娠诚信承诺书”，我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

取出宫内节育器手术病历

宫内节育器取出知情同意书由于以下原因（请再相应原因上打“V”）我自愿要求取出宫内节育器。

O 使用年限已满 O 绝经半年以上O 其他 ______________________________________________________________________________________同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后 7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。

取器时可能有一定的困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名： _____________ （家属关系 ________ ）医生签名： __________日期 ______ 年—月 __________ 日日期 ______ 年—月 _________ 日O 带器妊娠出血/月经异常O 腰酸、腹疼、白带增多O 计划妊娠宫内节育器位置异常O 希望更换其他避孕措施编号： _____________ 高危标记：是、否宫内节育器放置 /取出手术记录表医生签名：_ 放置/取出日期：年 _____ 月 ______ 日，取器原因：放置/取出时期：月经净后 __________ 天，本次经期第 ___________ 天阴道分娩时、剖腹产时、产后 _______ 天（恶露净未净）、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（— 手术情况：子宫位宫颈扩张：未扩手术：顺利出血：有无：宫内节育器种类：_ 取出宫内节育器形态：术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：术后处理：1.给药：2.告知术后注意事项（是否）,预约随访日期：手术医生签字：正常_个月）、其它： ___________ 宫腔深度： cm 从 _________ 号扩张至困难（详述）： ___________少量、大于100 ml ____ 大小 ___________ 号异常（嵌顿散开腹痛：无尾丝：无断裂下移预计可存放年限:有（轻、中、重）有（ cm）襻状尾丝残留其他 _____________ ）编号：__________________ 宫内节育器放置/取出手术后随防记录姓名：_______________ 年龄：_______ 岁住址：________________________ 联系电话：____________________手术日期：__________ 年月日施术单位：_________________________________________________________放置/取出宫内节育器种类：_____________________________ 手术医师：___________________________________随防记录表注：1、“IUD情况”栏下，请在相应空格内填V2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。

计划生育手术登记表

计划生育手术登记表申请人信息：姓名：性别：年龄：身份证号码：户籍所在地：现居住地：联系电话：配偶信息：姓名：性别：年龄：身份证号码：医疗机构信息：医疗机构名称：医疗机构地址：手术详细信息：计划生育手术类型：（如放置宫内节育器、结扎术、取节育器等）手术日期：手术部位：手术方法：麻醉方式：申请理由：请在下方简要陈述为何申请进行计划生育手术：个人声明：本人完全明白计划生育手术的风险和后果，并且对此进行了充分的了解和考虑。

在此声明自愿接受该手术，并愿意承担一切可能的风险和后果。

如有特殊情况发生，愿意配合医生进行必要的调整和治疗。

申请人签名：日期：配偶声明：本人完全明白配偶进行计划生育手术的风险和后果，并且对此进行了充分的了解和考虑。

在此声明自愿配合和支持配偶接受该手术，并愿意承担一切可能的风险和后果。

如有特殊情况发生，愿意配合医生进行必要的调整和治疗。

配偶签名：日期：医生声明：本人是经过合法授权的医生，已经详细向申请人和配偶解释了计划生育手术的相关信息、风险和后果。

申请人和配偶已经明确表示了解并自愿接受手术。

医生签名：日期：注意事项：1. 请务必填写真实、准确的个人信息，如有虚假填报将承担相应法律责任。

2. 手术申请需经双方签字同意，并由医生确认。

3. 手术前请按照医生的指引进行必要的准备工作，如用药、饮食等。

4. 手术后需严格按照医生的指示进行术后护理和复查。

5. 如有术后不适或异常情况，请及时向医生咨询和寻求帮助。

本文共计454字。

宫内节育器放置取出手术记录表

宫内节育器放置取出手术记录表
宫内节育器放置（取出）手术记录表（统表14-3）
门诊号：编号：
姓名年龄: 岁职业：住址：日期：年月日
孕/产次： / 末次妊娠终止日期：年月日
末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）
月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重
末次月经：年月日
避孕史：
既往史：药物过敏史：
体格检查血压： / mmHg 脉搏次/分体温：℃心：肺：
妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫大小：附件：
辅助检查：血常规：滴虫念珠菌清洁度：度
妊娠试验：诊断：
放置（取出）日期：取器原因：
放置（取出）时期：月经净后天行经期天
阴道分娩时剖宫产时产后天（恶露净未净）
人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他
术时情况：子宫位。

宫腔深度 cm 宫劲扩张：未从号扩张至号
手术：顺利困难
宫内节育器种类：园宫形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性
γ型 VCu200 药铜165 左炔诺孕铜IUD 铜固
定式IUD
其他
大小：号尾丝：无有（留丝 cm）襻状尾丝
预计可存放年限：年
取出宫内节育器类型：节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）
特殊情况记录：手术医生签名：年月日。

宫内节育器具取出术病历及手术记录表

高危：是否
高危原因
宫内节育器具取出术病历及手术记录表
姓名年龄岁职业住院号日期年月日单位/家庭住址：电话
主诉
月经史经期/周期 / 天经量多中少痛经无轻重末次月经年月日婚育史未婚已婚———分娩方式阴道分娩次剖宫产次宫外孕无有次哺乳否是( 个月) 末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局
既往史药物过敏史避孕史
体格检查体温℃心率次/分血压 / mmHg 心肺
妇科检查外阴阴道宫颈
子宫位大小质地软中硬不均压痛无有附件
辅助检查血常规正常异常
尿妊娠试验性阴道分泌物清洁度度滴虫性念珠菌性
HBsAg 性 HCV 性 TP 性 RPR 性 HIV 性
B超检查心电图
诊断处置
检查者签名
取出日期年月日体温℃取器原因
术前/术中用药
手术情况子宫位宫腔深度 cm 宫颈扩张未扩从号至号（其他）手术顺利困难(详述)
出血无有 ml 腹痛无有(轻、中、重) 刮宫无有病理送检是否
取出IUC形态正常（种类）异常(嵌顿散开断裂下移残留其他 ) 特殊情况
术后处置 1、告知术后注意事项 2、术后用药否是
预约随访术后半个月一个月
手术者签名。

宫内节育器取出手术记录表

宫内节育器放置手术记录

宫内节育器取出手术知情同意书及病历

宫内节育器取出手术记录表

宫内节育器放置取出手术记录表

宫内节育器放置手术记录表

取出宫内节育器手术病历

取出宫内节育器手术病历汇编

医院宫内节育器取出术医疗技术操作规范与报告

取出宫内节育器手术记录

宫内节育器放置、取出记录

宫内节育器放置手术记录表

4.宫内节育器放置(取出)手术

宫内节育器放置术记录表

上环记录

取出宫内节育器手术病历

计划生育手术登记表

宫内节育器放置取出手术记录表

宫内节育器具取出术病历及手术记录表

最新取出宫内节育器手术病历