宫内节育器取出手术记录表

宫内节育器取出手术记录表

高危：是否姓名年龄岁职业初诊日期年月日家庭地址电话邮编

主诉：

月经史：经期/周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕/产次次阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：

既往病史：药敏史：

体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他

妇科检查：外阴阴道宫颈

子宫位置大小软硬度活动度附件其他

辅助检查：血常规

白带常规：清洁度滴虫念珠菌

妊娠试验其他

B超：

诊断：

处理：

医生签名：年月日取出日期：年月日，取器原因：

取出时期：月经净后天、本次经期第天

术时情况：子宫位宫腔深度 cm 宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术：顺利、困难（详述）

出血：无有：少量、大于100ml 腹痛：无有（轻、中、重）

宫内节育器种类：大小号尾丝：无有(留丝 cm)襻状尾丝

取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）

术中用药及特殊情况：

宫内节育器生产企业：预计可放置年限：

术后处理：1、给药：

2、告知术后注意事项(是、否),预约随访日期：年月日

手术医生签名：年月日

取出术后请您注意：

1、休假天；

2、术后2周内禁止性生活、盆浴；

3、医生处方按时服药；

4、出血似月经量或淋漓不尽、发热、腹痛应及时返诊；

5、如有正常月经应选择好其他避孕方法。

医师(签字/章)：咨询电话：