最新肺结核患者健康管理服务规范(第三版)课件.ppt
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精品
4.健康教育及培训的主要内容 （1）肺结核治疗疗程 （2）不规律服药危害 （3）服药方法及药品存放 （4）服药后不良反应及处理 （5）治疗期间复诊查痰 （6）外出期间如何坚持服药 （7）生活习惯及注意事项 （8）密切接触者检查 5.下次随访时间：确定下次随访日期并告知
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督导服药和随访管理
1.督导服药 医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者 进行直接面视下督导服药（医务人员至少每月 记录1次对患者的随访评估结果）
是否了解并按照咳嗽礼 仪执行，是否会随地吐 痰
•
• •
咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩 住口鼻。 痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。 也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧
• 有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液
居住环境内是否使用消 （84液）的痰盂，也可使用带盖的杯子。
毒水进行消毒，是否配 • 痰盂或痰杯需进行定期消毒。
2.一周内进行电话随访，明确是否前去就诊， 督促其及时就医。
3.流程图
辖区内前来就 诊的居民或患
者
发现以下症状或体
征：
1.慢性咳嗽、咳痰
≥2周
2.咯血、血痰
3.低热、盗汗、乏力、
胸闷、胸痛、不明
原因消瘦
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1.推荐其到结核 病定点医疗机构 检查 2.填写转诊单 3.一周内电话随 访
随访管理 1.第一次入户随访 2.督导服药和随访管理
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与患者确定服药地点和服药时间 告知督导人员“肺结核患者治疗记录卡”或
“耐多药肺结核患者服药卡”填写方法 提醒患者按时取药和复诊
（2）对患者居住环境进行评估 告诉患者及家属做好防护，防止传染
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患者居住 环境评估 居室分配 情况
居室通风 情况
咳嗽习惯
消毒情况
共同居住 的人员
评估内容
以上填写3种表格：肺结核患者第一次入户随 访记录表、肺结核患者治疗记录卡（或耐多药 肺结核患者服药卡）、肺结核患者随访服务记 录表
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第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）接到上级机构管理肺结核患者通知单后， 72小时内访视患者（完成6件事）
（1）确定督导人员：医务人员（村医） 家属（培训）
置带盖痰盂
• 有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地
面及擦拭家具表面。
是否包括5岁以下的孩 子和65岁以上的老人 共同居住
• 患者在与其他人同处一个房间时，尽量减 少与家人直接面对面无防护接触，尤其是 家中有＜5岁的儿童和老人时。
• 必须进行接精品触时，患者需佩戴外科口罩。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传 （4）告知患者出现病情加重、严重不良反
家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视 下进行（基层医疗卫生机构要在患者的强化期 或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射 期内每1个月随访1次）
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2. 随访管理 （1）随访评估 （2）分类干预 （3）结案评估
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(1)随访评估
①随访了解患者服药情况（包括服药是 否规律、是否有不良反应、症状变化、其他 疾病状况、用药史和生活方式）。评估是否 存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动 随访转诊情况
原则上应由医务人员进行督导（耐多药患者 必须由医务人员进行督导） 如果患者居住地距离督导服药点超过1.5 km ，
或者村级医生无法承担督导任务时，可以实 行家庭成员督导或者志愿者督导
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家庭成员督导管理人员条件： 年龄在15岁以上 具备小学及以上文化程度 经医生培训后，能够履行督导管理患者服药、 提醒复查等职责 志愿者督导管理人员条件： 年龄在18岁以上 具备初中及以上文化程度 经医生培训后，能够履行督导管理患者服药、 提醒复查等职责
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填表说明 1.医生在首次入户访视结核病患者时填写。同 时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐 多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡” 2.编号：填写居民健康档案的后8位编码。前 面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体 划分：001-099表示居委会，101-199表示村委 会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表 示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编 制
应、并发症时，要及时就诊 （5）填写“肺结核患者第一次入户随访记录
表” （6）若72小时内2次访视均未见到患者，则
将结果向上级专业机构报告
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肺结核患者第一次入户随访流程图
接到上级 机构管理 肺结核患
者通知
72小时内访视患者 1.确定督导人员，优先为医务人员，若为 家属需培训。与患者确定服药地点和服药 时间，告知督导服药人员服药记录卡的填 写方法，提醒患者按时取药和复诊 2.对患者居住环境进行评估，告知患者及 家属做好防护，防止传染 3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传 4.告知患者出现异常时及时就诊 5.填写肺结核患者第一次入户随访记录表 6.72小时内2次访视均未见到患者，将结 果向专业机构报告
肺结核患者健康管理服务规范
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内容
肺结核患者健康管理服务规范（第三版） 工作中存在的问题
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肺结核患者健康管理服务规范
一、服务对象 辖区内确诊的常住肺结核患者
二、服务内容 1.筛查及推介转诊 2.随访管理 3.追踪
三、服务要求
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服务内容
筛查及推介转诊
1.发现肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础 上，填写“双向转诊单”，推荐其到结核病定 点医疗机构进行结核病检查。
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3.生活方式评估：与患者共同制定下次随访目 标 吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟 填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支/ 天”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟 量“**支/天” 饮酒：“从不饮酒者”不必填写其他有 关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当 于白酒“XX两”。白酒1两折合葡萄酒4两、 黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两
评估后指导
是否具备患者单独居住 在一个卧室的条件
பைடு நூலகம்
• •
有条件，患者应单独居住在一个卧室 无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处 在下风向）；或头脚睡
患者家中是否能够保持 通风良好
居住房间需定期开窗通风 •南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开 窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不 少于60分钟。 •北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方 向应由内向外通风；每日至少早晚通风2次， 每次通风时间应不少于60分钟。
4.健康教育及培训的主要内容 （1）肺结核治疗疗程 （2）不规律服药危害 （3）服药方法及药品存放 （4）服药后不良反应及处理 （5）治疗期间复诊查痰 （6）外出期间如何坚持服药 （7）生活习惯及注意事项 （8）密切接触者检查 5.下次随访时间：确定下次随访日期并告知
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督导服药和随访管理
1.督导服药 医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者 进行直接面视下督导服药（医务人员至少每月 记录1次对患者的随访评估结果）
是否了解并按照咳嗽礼 仪执行，是否会随地吐 痰
•
• •
咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩 住口鼻。 痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。 也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧
• 有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液
居住环境内是否使用消 （84液）的痰盂，也可使用带盖的杯子。
毒水进行消毒，是否配 • 痰盂或痰杯需进行定期消毒。
2.一周内进行电话随访，明确是否前去就诊， 督促其及时就医。
3.流程图
辖区内前来就 诊的居民或患
者
发现以下症状或体
征：
1.慢性咳嗽、咳痰
≥2周
2.咯血、血痰
3.低热、盗汗、乏力、
胸闷、胸痛、不明
原因消瘦
精品
1.推荐其到结核 病定点医疗机构 检查 2.填写转诊单 3.一周内电话随 访
随访管理 1.第一次入户随访 2.督导服药和随访管理
精品
与患者确定服药地点和服药时间 告知督导人员“肺结核患者治疗记录卡”或
“耐多药肺结核患者服药卡”填写方法 提醒患者按时取药和复诊
（2）对患者居住环境进行评估 告诉患者及家属做好防护，防止传染
精品
患者居住 环境评估 居室分配 情况
居室通风 情况
咳嗽习惯
消毒情况
共同居住 的人员
评估内容
以上填写3种表格：肺结核患者第一次入户随 访记录表、肺结核患者治疗记录卡（或耐多药 肺结核患者服药卡）、肺结核患者随访服务记 录表
精品
第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）接到上级机构管理肺结核患者通知单后， 72小时内访视患者（完成6件事）
（1）确定督导人员：医务人员（村医） 家属（培训）
置带盖痰盂
• 有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地
面及擦拭家具表面。
是否包括5岁以下的孩 子和65岁以上的老人 共同居住
• 患者在与其他人同处一个房间时，尽量减 少与家人直接面对面无防护接触，尤其是 家中有＜5岁的儿童和老人时。
• 必须进行接精品触时，患者需佩戴外科口罩。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传 （4）告知患者出现病情加重、严重不良反
家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视 下进行（基层医疗卫生机构要在患者的强化期 或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射 期内每1个月随访1次）
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2. 随访管理 （1）随访评估 （2）分类干预 （3）结案评估
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(1)随访评估
①随访了解患者服药情况（包括服药是 否规律、是否有不良反应、症状变化、其他 疾病状况、用药史和生活方式）。评估是否 存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动 随访转诊情况
原则上应由医务人员进行督导（耐多药患者 必须由医务人员进行督导） 如果患者居住地距离督导服药点超过1.5 km ，
或者村级医生无法承担督导任务时，可以实 行家庭成员督导或者志愿者督导
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家庭成员督导管理人员条件： 年龄在15岁以上 具备小学及以上文化程度 经医生培训后，能够履行督导管理患者服药、 提醒复查等职责 志愿者督导管理人员条件： 年龄在18岁以上 具备初中及以上文化程度 经医生培训后，能够履行督导管理患者服药、 提醒复查等职责
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填表说明 1.医生在首次入户访视结核病患者时填写。同 时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐 多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡” 2.编号：填写居民健康档案的后8位编码。前 面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体 划分：001-099表示居委会，101-199表示村委 会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表 示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编 制
应、并发症时，要及时就诊 （5）填写“肺结核患者第一次入户随访记录
表” （6）若72小时内2次访视均未见到患者，则
将结果向上级专业机构报告
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肺结核患者第一次入户随访流程图
接到上级 机构管理 肺结核患
者通知
72小时内访视患者 1.确定督导人员，优先为医务人员，若为 家属需培训。与患者确定服药地点和服药 时间，告知督导服药人员服药记录卡的填 写方法，提醒患者按时取药和复诊 2.对患者居住环境进行评估，告知患者及 家属做好防护，防止传染 3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传 4.告知患者出现异常时及时就诊 5.填写肺结核患者第一次入户随访记录表 6.72小时内2次访视均未见到患者，将结 果向专业机构报告
肺结核患者健康管理服务规范
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内容
肺结核患者健康管理服务规范（第三版） 工作中存在的问题
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肺结核患者健康管理服务规范
一、服务对象 辖区内确诊的常住肺结核患者
二、服务内容 1.筛查及推介转诊 2.随访管理 3.追踪
三、服务要求
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服务内容
筛查及推介转诊
1.发现肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础 上，填写“双向转诊单”，推荐其到结核病定 点医疗机构进行结核病检查。
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3.生活方式评估：与患者共同制定下次随访目 标 吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟 填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支/ 天”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟 量“**支/天” 饮酒：“从不饮酒者”不必填写其他有 关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当 于白酒“XX两”。白酒1两折合葡萄酒4两、 黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两
评估后指导
是否具备患者单独居住 在一个卧室的条件
பைடு நூலகம்
• •
有条件，患者应单独居住在一个卧室 无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处 在下风向）；或头脚睡
患者家中是否能够保持 通风良好
居住房间需定期开窗通风 •南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开 窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不 少于60分钟。 •北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方 向应由内向外通风；每日至少早晚通风2次， 每次通风时间应不少于60分钟。