老年慢性肾功能不全(一)

５．４
肾毒性药物的应用
最常见的是氨基糖苷类抗生素、
磺胺类、造影剂和前列腺素合成抑制剂，特别在血容量不足 情况下更易发生。当肾功能不全时，经肾排泄的药物排出速 度减慢，排出药量减少。导致过多的药物在体内蓄积而造成 不良影响。所以临床上应根据肾功能不全的程度，及时减少
药量或延长给药间隔的时间。
５．５泌尿道梗阻包括肾内梗阻和肾外梗阻，前者为尿酸
７９１０２例．发病率为２８７人，１００万人口年。其中６５岁以上的 老年发病人数占全部发病人数的５０．６％。２００１年３３６个新患 者／１００万人Ｅｌ进入透析治疗，开始透析中位年龄为６３岁。在 英国．２００１年９３个新患者／１００万人口进入透析治疗，患者中位 年龄为６４岁。２１％的患者超过７５岁。欧洲肾脏病联盟（ＥＩＬ¨ ＥＤＴＡ）的资料也表明，１９９５年ＲＲＴ发生率为９１／１００万人口。 平均年龄为５２．４岁。
５．７ ｍｍ
７肾功能不全如何进行实验室评估？ ７．１肾功能检查
７．１．１
血清肌酐（ＳＣｒ）一直广泛应用于评价肾功能，但其
干扰因素多、灵敏度低，不适于早期ＣＲＦ检测，ＳＣｒ水平与年 龄、性别等有关，受身体肌肉因素影响大，尤其是老年体瘦患 者，内生肌酐减少，长期素食、营养不良、长期卧床肌肉萎缩 等患者的ＳＣｒ亦往往低于应有水平，不能单以ＳＣｒ一项指标 来评定肾功能和预后。不同的国家、地区、性别之间ＳＣｒ正常 值的标准稍有差别，目前一般认为：男性ＳＣｒ＜１０６ 如肾动脉狭窄患者应用血管
Ｄａｔａ
洲透析移植协会（ＥＤＴＡ），资料由欧洲４０个国家主动提供， ７００／０来自法国、德国、意大利、西班牙和英国；澳大利亚和新 西兰透析移植登记（ＡＮＺＤＡＴＡ），包括自１９８０年以来的资 料。见表３（表中多为２００１—２００４年数据）。 表３终末期肾衰竭（ＥＳＲＯＩ的原发病因（％）
Ｓｙｓｔｅｍ。ＵＳＲＤＳ）报告．１９９７年美国ＥＳＲＤ发病人数为
３．２
据国内不完全统计．慢性肾小球肾炎仍是ＣＲＦ第一位 病因，但糖尿病所致ＣＲＦ已升至第二位。１９９９年我国血液透 析患者的最常见病因仍为肾小球肾炎（５０％），其次分别为糖 尿病肾病（１３．５％）、高血压肾病（８．９％）和多囊肾（２．７％）。此 外在不同年龄及不同性别人群中，引起ＣＲＦ的主要病因也 不尽相同，继发于高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等的肾病是 危害老年肾功能的主要疾病．而原发性、急性肾小球疾病较 非老年人相对较少：老年男性前列腺疾患致使梗阻性肾病比 例上升，中老年女性慢性尿路感染所致增多。根据我国的特 点，老年患者中肾间质小管病变亦非少见，如慢性感染性 间质性肾炎．药物性肾损伤。如某砦具有肾毒性的抗菌药和 中草药的滥用或超剂量使用。致使肾间质纤维化。 ５加重肾功能恶化的危险因素有哪些？ 慢性肾脏病肾功能损害一般呈渐进性进展，如患者表现 为短期内肾功能急剧下降，应特别注意分析患者是否存在加 重肾功能恶化的危险因素。常见危险因素如下。
５．８
营养不良患者的ＳＣｒ虽在８８．３ ｌ工ｍｏｌ／Ｌ（１．０ ｍｇ／ｄ１）左右，亦有 可能ＧＦＲ已有明显下降或早期肾功能不全。 ７．１．２血尿素氮（ＢＵＮ）在ＳＣｒ升高时，血ＢＵＮ测定常作 为肾功能的辅助指标，当ＢＵＮ＞７．６ ｍｍｏｌ／Ｌ（２０
其他电解质紊乱、酸硷平衡失调、过量蛋白质摄入、
心功能不全、严重肝功能不全、高凝或高黏滞状态等因素均 可使已受损的肾功能进一步恶化。 对ＣＲＦ病程中出现的肾功能急剧恶化。如能及时祛除 加重因素。往往具有一定可逆性，使患者的肾功能有所恢复。 但诊治延迟，或加重因素极为严重，则肾功能衰竭呈不可逆
５．１
ＣＫＤ病程长、治疗花费巨大ＣＫＤ给许多国家带来巨
大的经济负担，即使在发达国家亦是十分沉重的负担。如美 国政府每年为此支出２００多亿美元，而在发展中国家，很多 患者无法负担透析和肾移植。例如印度需要ＲＲＴ的患者中 仅有１０％得到相应的治疗；在非洲很多国家根本没有ＲＲＴ， 意味患者只有等死。在我国．若按北京市ＣＫＤ患病率９．３％ 类推全国ＣＫＤ人数。将达到１．２１亿例，假如其中有ｌ％发 展为ＥＳＲＤ，需要接受ＲＲＴ治疗，透析费用按每人每年１０万 元计算。我国每年用在透析上的费用就是１２１０亿元人民币。 由于ＣＲＦ的患病率、发病率不断上升，其治疗费也相应持 续攀升．预计未来ｌＯ年中全球累计因透析和肾移植造成 的费用将超过１．１万亿美元。ＣＫＤ病程长，治疗花费大，将 使世界各国不堪重负，因此，致力于ＣＫＤ的预防势在必行。 由此可见．ＣＫＤ和ＣＲＦ并不是一个罕见病，被称为“沉 默杀手”并不为过。它是一个严重危害广大人民群众身心健 康的疾病．应当立足于早期发现肾脏疾病，并及时进行干预 治疗以延缓肾功能恶化的进展、改善预后、节约医疗资源，尽 量延缓进入尿毒症期的时间。不致过早地发展到危及生命状况。 ４慢性肾功能不全有哪些病因？ 常见的病因主要有：（１）原发性肾小球肾炎：慢性肾小球 肾炎，如ＩｇＡ肾病、膜增殖性肾小球肾炎、局灶节段性硬化性 肾小球肾炎和系膜增殖性肾小球肾炎等；（２）继发性肾小球 肾炎：狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤、糖尿病 肾病及淀粉样变性肾病等；（３）问质小管疾病：感染性肾病如 慢性肾盂肾炎、肾结核等，药物及毒物中毒如马兜铃酸性肾 病、镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等，其他如痛风等；（４） 肾血管性疾病：如高血压、肾小动脉硬化症等；（５）遗传性肾 病：如多囊肾、Ａｌｐｏｒｔ综合征等；（６）梗阻性肾病：如尿路结石、 肿瘤、前列腺肥大等导致泌尿道梗阻。 ３个最大的肾脏透析和移植登记资料库是：美国肾脏病 资料系统（ＵＳＲＤＳ），收集了美国９０％以上透析患者资料；欧
贵．是否能接受该治疗与国家经济实力和人民生活水平密切
万方数据
中华保健医学杂志２０１０年４月第１２卷第２期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，Ａｐｒｉｌ ２０１０，Ｖｏｌ １２，Ｎｏ．２
・１５９・
相关。在２００１年统计中，发达国家接受ＲＲＴ的患者数远远 超过上述平均值，美国及加拿大达１４００人／１００万人Ｉ＝Ｉ，日 本达１８３０人／１００万人口，欧洲为４９０人／１００万人口。而菲律 宾、孟加拉等发展中国家接受ＲＲＴ的患者数只有９．１—２２．３ 人，１００万人口。１９９９年我国统计ＲＲＴ患者为３３．２人／１００万 人口，２００５年统计也才上升至４５．０人，１００万人口，明显低 于世界上进行ＲＲＴ的平均患者人数。 根据１９９９年美国肾脏数据系统（Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ Ｒｅｎａｌ
・１５８・
中华保健医学杂志２０ｉ０年４月第１２卷第２期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，Ａｐｒｉｌ ２０１０，Ｖｏｌ １２。Ｎｏ．２
老年慢性 肾功能不全（一）
张晓英 ［关键词】肾功能不全； ［中图分类号】Ｒ６９２ ｌ慢性肾衰竭定义？ 慢性肾衰竭（ｃｈｒｏｎｉｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ，ＣＲＦ）是指由各种原因 导致的慢性肾脏疾病所引起肾组织损伤和肾小球滤过率 （ＧＦＲ）下降，以及由此产生一系列临床症状和代谢紊乱的综合征。 ２慢性肾脏病与慢性肾衰竭如何分期？ 根据《中华内科杂志》编委会肾病专业组于１９９２年６月 在安徽太平举办的原发性肾小球疾病分型、治疗及诊断指征 专题座谈会意见，慢性肾功能不全分为４期，见表１。 表ｌ慢性肾功能不全分期 慢性肾脏病；诊断； 【文献标识码］Ａ 治疗：
万方第１２卷第２期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，Ａｐｒｉｌ ２０１０，Ｖｏｌ １２，Ｎｏ．２
结晶和大量本周蛋白等沉积阻塞肾小管，以及严重肾病综合 征致肾小管一间质水肿压迫肾小管导致肾功能恶化，后者主 要为尿路结石、前列腺增生。糖尿病患者因肾乳头坏死引起 尿路梗阻。 ５．６高血压未能控制严重高血压时．肾小动脉痉挛．肾血 流量减少，肾功能会进一步恶化，此时心脏负荷加重．易导致 心力衰竭。若血压下降过快、过低也会产生同样的结果．一般 舒张压降至６０ 持相对的稳定。
作者单位：１００８５３北京．解放军总医院
定慢性肾脏病（ＣＫＤ）的定义：①肾脏损伤（血、尿成分异常、
或影象学检查异常、或病理学检查异常）Ｉ＞３个月，有或无
ＧＦＲ下降；（窑）ＧＦＲ＜ｆＯｍｌ／（ｍｉｎ．１．７３ｍ２）≥３个月，有或无肾脏
损伤证据。并规定分期标准及治疗计划，见表２。 表２慢性肾脏病（ＣＫＤ）的分期和治疗计划
已超过２ ０００万（占１ｌ％）；同时，另有超过２０００万的成人为
ＣＫＤ高危人群。美国１９９９年～２０００年基于９２８２例非医疗机 构的成人ＮＨＡＮＥＳ调查显示ＣＫＤｌ．５期中．患病率分别为 美国肾脏病基金会在２００２年制订的Ｋ／ＤＯＱＩ“慢性肾脏 病Ｉ临床实践指南”．已被国际肾脏病学界普遍接受，该指南规 ３．３％、３％、４．３％、０．２％、０．２％，由此推算ＣＫＤ患病人数超过 美国总人１２１数的１０％；而人群知晓率分别为４０．５％、２９．３％、 ２２％、４４．５％、１００％。我国目前尚无全国范围的ＣＫＤ人群统 计资料．北京大学肾病研究所与北京疾病预防控制中心慢性 疾病所联合对北京１８个区县１８岁以上长住居民（１３ ９２５ 名）进行了调查．ＣＫＤ的患病率为１３．Ｏ％，ＣＲＦ患病率 为１．７％．而居民对ＣＫＤ的知晓率仅为８．７％。由于ＣＫＤ病程 隐匿。患者不了解、医务人员不重视、诊断率不高。无论国际 上。还是我国．ＣＫＤ已是相当庞大的人群，但在临床确诊的 ＣＫＤ患者远远少于实际患有ＣＫＤ的人数。 若未能对ＣＫＤ进行有效治疗，它们最终都进入ＥＳＲＤ。 而必须依赖肾脏替代治疗（ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ，ＲＲＴ）， 即血液透析、腹膜透析或肾移植来维持生命。在欧洲，１９９０－－ ２０００年问ＥＳＲＤ的发病率由７９，１００万人口升至１１７，１００万 人Ｉ：１。从１９８０年以来．美国ＥＳＲＤ发病率逐年提高．至２００２ 年达３３３人，１００万人１２１。几乎是１９８０年的４倍．据估计未来 １０年该数字仍将以每年４．１％的速度上升。２∞１年世界上进 行ＲＲＴ的患者平均数为２４０人，１００万人口：但ＲＲＴ费用昂
ＧＦＲ＜１５ ｍｌ／（ｍｉｎ．１．７３ｍ２）视为终末期肾病（Ｅｎｄ—ｓｔａｇｅ Ｒｅｎａｌ
Ｄｉｓｅａｓｅ。ＥＳＲＤ）。对晚期ＣＲＦ及时诊治、作好透析前准备工 作。也有益处。 ３慢性肾脏病发病率高吗？ 据２００７年２月２０日国际肾脏病学会的新闻公告．目前 世界上超过５亿人（１／１０）患有ＣＫＤ，大约有１５０万人依赖透 析延缓生命．等待肾移植。每年超过百万人１２１死于与ＣＫＤ相 关的心脑血管疾病．ＣＫＤ已成为继心脑血管病、肿瘤、糖尿 病之后威胁人类健康的重要疾病。 ３．１高发病率、低知晓率按Ｋ／ＤＯＱＩ诊断标准。ＣＫＤ人数 远比人们想象的多．发达国家每年约收治１００多万ＣＫＤ患 者，其中２５万为新患者。据美国和荷兰的统计资料，ＣＫＤ在 普通人群中患病率为６．５％～１０．Ｏ％。在美国。成人ＣＫＤ人数