第六章辨证施护的基础理论

3 主编张玫第六章辨证施护的基础理论第一节辨证与施护要点证：是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。

包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段病理变化的本质，因而比症状或病更有临床意义。

“证”与“症”、“病”的区别：“症”是一个一个的症状，如头痛；而证是证候，是辨证所得到的结果，如太阳证，可以包括多个症状；病可以包括证，如清代医家徐灵胎说：“证之总者为之病，而一病总有数证”辨证就是运用中医学的理论和四诊方法，收集病人的有关资料（包括病史、症状、体征等），通过分析、综合、概括、判断，辨别疾病发生的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，进行证候定性，确立相应的施护原则和方法。

故临床诊断要先辨证再辨病，辨病之后再进一步辨证，说明辨证的重要性。

辨证的方法有多种，如八纲辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证、病因辨证、经络辨证、六经辨证等等；在此仅介绍一下几种：一、八纲辨证与施护要点八纲，即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，是辨证施护的理论基础；通过四诊所得的辨证资料，根据病位的深浅，病邪的性质及盛衰，人体正气的强弱等，加以综合分析，归纳为八类证候，称为八纲辨证。

如从疾病的类别，可分阴证与阳证；从病位的深浅，可分表证与里证；从疾病的性质，可分寒证与热证；从邪正的盛衰，邪盛为实证，正虚为虚证。

(一)阴阳阴阳是八纲辨证的总纲。

《素问-阴阳应象大论》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。

故在诊断上，可根据临床证候的病理性质，将一切疾病分为阴阳两个主要方面。

临床寒证、里证、虚证多属于阴；热证、表证、实证多属于阳；护理原则可参照其具体情况护理。

1.阴证凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证；多因体内阳气虚衰或寒邪凝滞所致；如里证、寒证、虚证；临床可见面色暗淡，精神萎靡，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，便溏，尿清，舌淡胖嫩，苔白，脉沉迟或微弱等。

2.阳证凡符合“阳”的一般属性的证候，称为阳证；多因体内热邪炽盛或阳气亢盛所致；如表证、热证、实证；可见面赤身热，神烦，躁动不安，声高气粗，口干渴喜冷饮，大便秘结，小便短赤，舌质红降，苔黄黑起芒刺，脉象浮数、洪大等。

3.亡阴亡阳证是疾病发展过程中的危险证候，应立即救治，不可忽视。

多因高热大汗；或吐泻过度；或失血过多引起。

亡阴证是由于体内阴液大量消耗所表现出阴液衰竭的证候。

临床可见神志昏迷或烦躁不安，汗热而粘味咸，面红身热、呼吸短促，手足温，口渴喜冷饮，舌红而干，脉洪实，按之无力。

亡阳证是指由于体内阳气严重耗散而表现出阴气虚脱的证候。

临床可见神昏不知人手撒肢冷，大汗淋漓，汗冷味淡，面色苍白，气息微弱，手足厥逆，身倦畏寒，口不渴或渴喜热饮，舌淡，脉微欲绝。

总之，亡阴亡阳为临床危候，二者可相互转化，亡阴可导致亡阳，亡阳之后亦可出现亡阴，护理时应争分夺秒，积极救护，让病人平卧，就地抢救，尽量不要搬动，并严密观察病人生命体征、神志、脉象等变化，加强护理，以挽救病人生命。

（二）表里表里是辨别疾病病位内外和病势深浅的两个纲领。

狭义的表里，是指身体的皮毛、肌、经络为外；脏腑骨髓为内。

外有病属表，内有病属里。

表里辨证，适用于外感病，可查知病情的轻重深浅及病理变化的趋势。

表证病浅而轻，里证病深而重，表邪入里为病进，里邪出表为病退。

1.表证指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候，多见于外感病的初级阶段，起病急，病程短。

临床可见发热恶寒（恶风，有汗），头身重，舌苔博白，脉浮，兼见鼻塞流涕咽喉痒痛，咳嗽等症。

护理时应注意保持室内空气新鲜，温湿度适宜，服药表药后热稀粥或热饮料以助药力，并加衣覆以助汗出，同时应密切观察汗出情况及病情变化，以微微为佳，不可大汗淋漓，以防汗出过多耗伤正气，且汗出热退即可，切忌汗出当风，防止复感外邪。

2.里证指疾病深入于里（脏腑、气血、骨髓）的一类证候。

多见于外感病的中、后期或内伤病；多因外邪不解，内传入里，侵犯脏腑；或外邪直接侵犯脏腑；或由情志内伤，饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑，使脏腑功能失调。

其临床表现复杂多变，病程较长，可见壮热，不恶风寒，口渴，大便干，小便短赤，舌苔黄，脉沉等。

因其病因复杂，病位广泛，涉及寒热虚实及脏腑等证候，因此，护理时应根据不同的证候进行护理。

3.半表半里证指表邪内传，尚未入于里，或里邪透表，尚未至于表，正邪相搏于表里之间；临床可见寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干，目眩，脉弦等证候。

表证于里证同时在一个病人身上出现的，称表里同病；如患者既有发热、恶寒、头痛、无汗等表证，又有腹胀、便秘、小便短赤等里证；临床多见于表证未解，邪热入里等证、另外，表证、里证还可以相互转化，即表邪入里和里邪出表。

凡表证而表邪不解，内传入里，称为表邪入里；多因机体抗邪能力下降；或邪气过盛、误治、失治；或护理不当引起。

而某些里证，病邪由里透达于外，称之为里邪出表。

多与治疗、护理得当，机体抗邪能力增强有关。

凡病邪由表入里，表示病势加重；病邪由里出表，表示病势减轻。

（三）寒热寒证与热证与机体阴阳的偏盛、偏衰有关；阴盛或阳虚则表现为寒证；阳盛或阴虚则表现为热证。

《素问-阴阳应象大论》：“阳盛则热，阳虚则寒”、《素问-调经论》：“阳虚则外寒，阴虚则内热”1．寒证指感受寒邪或阴盛阳虚所表现的证候；多因外感阴寒邪气；或久病内伤，阳气耗伤；或过食生冷寒凉，阴寒内盛所致。

临床可见：畏寒喜暖，面色白，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而滑润，脉迟或紧等。

护理时以保暖驱寒为原则，病室温度应稍高，可保持在22—24度为宜；外出时注意防寒；饮食应以温热性食物、热饮料为宜，忌食生冷、油腻之品。

2．热证指感受热邪或阳盛阴虚，人体机能活动亢进所表现的证候；多因外感火热之邪；或寒邪入里化热；或七情过极，郁而化热；或饮食不节，积蓄为热；或房牢过度，劫夺阴精，阴虚阳亢所致。

临床可见：胃热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，吐血衄血，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥，脉数等。

护理时应以清热为原则，病室宜凉爽通风，空气新鲜；饮食以清淡、凉润，易消化食物为佳，如新鲜水果、蔬菜等；高热病人尚可给清凉饮料；并可视病情予以冷敷降温。

临床寒证和热证辨证关系较为复杂，常同时并存，称寒热错杂，有上寒下热、上热下寒、表寒里热、表热里寒之分。

另外，二者在一定条件下可以相互转化；如寒证转化为热证，病本寒证，后出现热证，热证出现后寒证消失的证候；多因治疗不当，过服温燥药物，寒邪从阳化热所致。

热证转化为寒证，病本热证，后出现寒证，寒证出现后热证消失的证候；亦因失治、误治损伤阳气所致。

另外，当疾病发展到一定极限，会出现与疾病本质相反的假象。

如寒极似热（真寒假热）、热极似寒（真热假寒）等，常见于病人生死存亡的危急关头，应认真观察，根据其本质，去伪存真，辨证施护。

如临床常见的真寒假热、真热假寒等证。

3真寒假热证指内有真寒而外见假热的证候；多因阴寒内盛，格阳于外，阴阳寒热格拒而成，又称“阴盛格阳”；临床可见：身热面红，口渴，脉大，似属热证，但身热反欲近衣被，口渴喜热饮，四肢厥冷，下利清谷，小便清长等一派寒象。

护理时应以温热护理法为原则，以热护热，临床称“热因热用”。

4.真热假寒证指内有真热而外见假寒的证候；多因阳热内盛，格阴于外而成，又称“阳盛格阴”；临床可见手足厥逆，脉沉，似属寒证，但肢冷身热不畏寒反胃热，烦渴喜冷饮，咽干，小便短赤，大便燥结，舌质红，苔黄而干等一派热象。

护理时应以寒凉护理法为原则，以寒护寒，临床称“寒因寒用”。

（四）虚实虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领；虚指正气不足，实指邪气盛实。

《素问·通评虚实论》：“邪气盛则实，精气夺则虚。

”1.虚证是对人体以正气虚弱为主的各种临床表现的病理概括；多由先天不足后后天失养引起；可有气、血、阴、阳之虚。

临床虚证的常见症状可概括为：久病体虚，精神萎靡，少气懒言，食少消瘦，自汗乏力，心烦心悸，五心烦热或形寒肢冷，盗汗，耳鸣耳聋，舌质胖嫩色淡，脉沉细弱。

护理时应以扶正补虚为原则，病人宜静卧休养与适当活动相结合，避免过逸或过度疲劳，预防感冒防止感受外邪；饮食应遵照“药补不如食补”、“阴虚者宜温补，阳虚者宜温补”的原则，进食富有营养的滋补食品。

2.实证指邪气过盛或脏腑功能活动亢盛所表现的证候、多因外邪侵入人体或内脏功能失调，致痰饮、水湿、淤血等病理产物停留在体内所致。

临床可因病邪的性质及所在部位的不同，表现亦不相同。

但常见的有：发热、腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚至神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，大便秘结或下利，里急后重，小便不利或淋漓涩痛，舌质苍老，苔厚腻，脉实有力。

护理时应以怯邪为原则，根据病邪的性质选择具体方法；饮食上痰饮、水湿病人应以清淡为主，忌食生冷、甜粘油炸等生痰助湿之品；淤血者应以温热、活血之品为佳。

3.虚实错杂，临床常见虚证中夹有实证，实证中夹有虚证以及虚实齐见。

虚证夹实多见于实证深重，拖延日久，正气大伤，余邪未尽；或素体大虚，复感外邪的病人；特点是以正虚为主，实邪为次；护理治疗以扶正为主，兼清余邪。

实证夹虚；多见于实证过程中正气受损或素体虚弱新感外邪的病人；特点是以实邪为主，正虚为次，护理治疗以祛邪为主，兼以扶正。

虚实并重：多见于原为严重的实证，迁延时日，正气大伤而实邪未减；或原来正气甚虚，复感较重邪气的病人；特点是正虚与邪实并重；护理治疗当二者并用。

另外，在一定条件下，虚证可以转化为实证，实证可以转化为虚证；临床护理治疗应区别对待。

二、病因辨证与施护要点（一）六淫致病特点与辨证护理六淫是指外感疾病的病因，包括风、寒、暑、湿、燥、火等六者。

1．风淫证风性轻扬开泄，善行数变，其病具有发病快、消退快、游走不定的特点。

临床可见：发热畏风，头痛咳嗽，鼻塞流涕，汗出，苔薄白，脉浮缓；或肢体麻木，痉挛强直，四肢抽搐，角弓反张；或皮肤瘙痒等。

护理时应以防风为原则，病室既保持空气新鲜，又要严密，不得有风吹入；汗后、浴后更应注意防风。

2．寒淫证寒性收引，凝滞，易伤人阳气，阻碍气血运行。

临床可见：畏寒发热，头身痛，无汗，咳喘，苔薄白，脉浮紧；或手足拘急，四肢厥冷，脉微欲绝；或腹痛肠鸣，呕吐，泄泻等。

护理时以防寒为原则，病室温度宜温暖，病人服药后予以热粥或热饮料，并加衣盖被，促其发汗，汗后应及时擦干，避免复感寒邪。

3．暑淫证暑性炎热升散，最易耗气伤津，常与湿邪夹杂成病。

临床可见：伤暑者畏热，汗出，口渴，尿黄，舌红，苔白或黄，脉虚数。

中暑者发热，猝然倒地，汗出不止，口渴，气急，舌绛干燥，脉濡数。

护理时应以防暑为原则，病室清洁凉爽，空气新鲜，饮食可给予清凉饮料。

4．湿淫证湿性重浊粘滞，其病多缠绵不愈。

临床可见：头胀痛，身重而痛，胸闷发热，口不渴，小便清长，苔白滑，脉濡或缓；或头重如裹，遍体不适，懈怠乏力，脉濡弱。