内科护理学-急性肾衰竭病人的护理

急性肾衰竭病人的护理

急性肾衰竭

是指由各种病因引起的肾功能在短期内（数小时或数日）急剧下降的临床综合征。

主要表现为少尿或无尿，血尿素氮和肌酐迅速升高，水、电解质、酸碱失衡及尿毒症症状。

一、病因

（一）肾前性急性肾衰竭

本质：肾缺血

1.急性血容量不足

呕吐腹泻、各种原因引起的大出血、中暑及大量出汗未及时补充、大面积烧伤、腹膜炎、坏死性胰腺炎、过度利尿等。

本质：肾缺血

2.心血管疾病

由于心排血量严重不足导致肾灌注不足见于：

（1）充血性心力衰竭。

（2）急性心肌梗死：尤其合并心源性休克或严重心律失常，更易合并急性肾衰竭。

（3）心包填塞：此时体循环淤血严重影响心排血量。

（4）肾动脉栓塞或血栓形成。

（5）大面积肺梗死。

（6）严重心律失常。

3.末梢血管扩张或感染中毒

此时有效循环血量重新分布，见于血压降低过快过猛或感染中毒性休克。

4.肾血管阻力增加

见于大手术后及麻醉时；肝肾综合征；前列腺素抑制剂引起前列腺素分泌减少。

（二）肾性急性肾衰竭

1.急性肾小管坏死——最常见

见于各种休克、急性溶血综合征、妊娠期高血压疾病。

2.急性肾毒性物质

（1）抗生素

（2）造影剂：包括各种含碘造影剂。

（3）重金属盐类：如隶、铅、铀、金、销、铬、砷、磷等。

（4）工业毒物：如氰化物、甲醇、四氯化碳、甘油、杀虫剂、除草剂等。

（5）生物毒：如蛇毒、蜂毒、斑蝥毒、鱼胆毒等。

（6）其他：环孢素、大剂量静点甘露醇等。

3.肾小球疾病

如肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、肺出血肾炎综合征、血清病等。

4.急性间质性肾炎

是一组引起肾间质损害的疾病，病因非常复杂。常见的如肾脏感染性疾病、肾脏毒性物质、X线长时间照射及各种药物中毒引起肾间质损害。

5.肾血管性疾患

如肾动脉栓塞和血栓形成腹主动脉瘤、肾静脉血栓形成等。

（三）肾后性急性肾衰竭

1.输尿管结石

双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性痉挛。

2.尿道梗阻

见于结石狭窄后尿道瓣膜。

3.膀胱颈梗阻

本质：肾梗阻

4.前列腺增生肥大和肿瘤。

5.膀胱肿瘤或膀胱内有较大的积血块等。

6.妇科疾患盆腔肿瘤压迫输尿管膀胱尿道等。

7.神经源性膀胱是糖尿病常见的合并症，严重低血钾神经节阻滞剂等都可引起排尿障碍，进而引起急性肾衰竭。

二、临床表现

分为少尿期、多尿期及恢复期三个阶段。

1.少尿期

（1）少尿或无尿期：一般持续1～2周。

每日尿量持续少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。

尿色深而混浊，尿内有蛋白、红细胞、白细胞、上皮细胞及其碎片和颗粒管型。尿比重常为1.010～1.015（早期则可达1.018）。

（2）进行性氮质血症

血肌酐绝对值每日升高44.2μmol/L，或在24～72小时内血肌酐相对值增加25%～100%。在创伤、高热等情况时，血尿素氮、肌酐、钾和有机酸的浓度增长较迅速。

（3）水、电解质和酸碱平衡失调

表现为水过多，严重者可导致急性心衰、肺水肿或脑水肿；

高钾血症可诱发各种心律失常，重者心室颤动、心跳骤停。

-----（一周内死亡的主因）

代谢性酸中毒；可有高磷、低钙、低钠、低氯血症等。

心力衰竭是本病的主要死因之一。

（4）其他表现

有高血压、心力衰竭、心律失常、心包炎等心血管表现；恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等消化系统症状甚至消化道出血；常伴有肺部、尿路感染，以及其他重要脏器的衰竭。

高血钾症是急性肾衰竭最严重的并发症，是起病第一周死亡最常见的原因。

2.多尿期

尿量增加的速度较快，经5～7日左右达到多尿高峰，甚至每日尿量可达3000～5000ml或更多，是肾功能开始恢复的标志。多尿期血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。多尿期早期仍可有高钾血症，后期则易发生低钾血症。此外，此期仍易发生感染、心血管并发症和上消化道出血等。此期持续1～3周。

3.恢复期病人尿量正常，病情稳定，各项化验指标平稳。

三、辅助检查

1.血液检查

①轻至中度贫血，白细胞增多，血小板减少。

②血尿素氮和肌酐：无并发症时，每日血尿素氮约上升3.6～7.1mmol/L、血肌酐约上升44.2～88.4μmol/L；在高分解状态时，每日血肌酐可升高176.8μmol/L或以上。

③电解质：血清钾升高＞5.5mmol/L。

血清钠正常或偏低，血清钙降低，血清磷升高。

④血pH：低于7.35。

2.尿液检查

①尿量：少尿型，每日尿量在400ml以下；非少尿型尿量正常或增多。

②尿常规：外观浑浊，尿色深、有时呈酱油色。

尿比重低且固定，在1.015以下。

尿呈酸性；尿蛋白定性+～+++。

尿沉渣镜检可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型及少许红细胞、白细胞等。

③尿渗透浓度与血渗透浓度之比：低于1:1。

④尿肌酐与血肌酐之比：常低于10。

⑤尿钠：增高，多在40～60mmol/L。

⑥钠滤过排泄分数：大于1。

⑦肾衰指数：常大于2。

四、治疗原则

1.积极治疗原发病、去除病因。

2.少尿期保持液体平衡，一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为一天液体总排出量加500ml。

予以高糖、适量脂肪及限制蛋白饮食。

注重钾平衡、纠正酸中毒、积极控制感染。

3.多尿期最初1～2天仍按少尿期的治疗原则处理。尿量明显增多后注重水及电解质的监测，尤其是钾的平衡。

4.恢复期的治疗除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，注重营养，避免使用损害肾脏的药物。

五、护理问题

1.体液过多与急性肾衰竭致肾小球滤过功能受损、水分控制不严有关。

2.营养失调：低于机体需要量与营养的摄入不足及透析等原因有关。

3.有感染的危险与饮食限制，限制蛋白质摄入、机体抵抗力低下及透析有关。

4.潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、高血压脑病、急性左心衰竭、心律失常、DIC、多脏器功能衰竭。

六、护理措施

1.一般护理

安置病人绝对卧床休息以减轻肾脏负担，注意活动下肢，防止静脉血栓形成；床铺、衣裤干燥平整、柔软，防止皮肤破损；操作尽量集中进行，避免影响病人的休息。