内科护理学-急性肾衰竭病人的护理

急性肾衰竭病人的护理急性肾衰竭是指由各种病因引起的肾功能在短期内（数小时或数日）急剧下降的临床综合征。

主要表现为少尿或无尿，血尿素氮和肌酐迅速升高，水、电解质、酸碱失衡及尿毒症症状。

一、病因（一）肾前性急性肾衰竭本质：肾缺血1.急性血容量不足呕吐腹泻、各种原因引起的大出血、中暑及大量出汗未及时补充、大面积烧伤、腹膜炎、坏死性胰腺炎、过度利尿等。

本质：肾缺血2.心血管疾病由于心排血量严重不足导致肾灌注不足见于：（1）充血性心力衰竭。

（2）急性心肌梗死：尤其合并心源性休克或严重心律失常，更易合并急性肾衰竭。

（3）心包填塞：此时体循环淤血严重影响心排血量。

（4）肾动脉栓塞或血栓形成。

（5）大面积肺梗死。

（6）严重心律失常。

3.末梢血管扩张或感染中毒此时有效循环血量重新分布，见于血压降低过快过猛或感染中毒性休克。

4.肾血管阻力增加见于大手术后及麻醉时；肝肾综合征；前列腺素抑制剂引起前列腺素分泌减少。

（二）肾性急性肾衰竭1.急性肾小管坏死——最常见见于各种休克、急性溶血综合征、妊娠期高血压疾病。

2.急性肾毒性物质（1）抗生素（2）造影剂：包括各种含碘造影剂。

（3）重金属盐类：如隶、铅、铀、金、销、铬、砷、磷等。

（4）工业毒物：如氰化物、甲醇、四氯化碳、甘油、杀虫剂、除草剂等。

（5）生物毒：如蛇毒、蜂毒、斑蝥毒、鱼胆毒等。

（6）其他：环孢素、大剂量静点甘露醇等。

3.肾小球疾病如肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、肺出血肾炎综合征、血清病等。

4.急性间质性肾炎是一组引起肾间质损害的疾病，病因非常复杂。

常见的如肾脏感染性疾病、肾脏毒性物质、X线长时间照射及各种药物中毒引起肾间质损害。

5.肾血管性疾患如肾动脉栓塞和血栓形成腹主动脉瘤、肾静脉血栓形成等。

（三）肾后性急性肾衰竭1.输尿管结石双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性痉挛。

2.尿道梗阻见于结石狭窄后尿道瓣膜。

3.膀胱颈梗阻本质：肾梗阻4.前列腺增生肥大和肿瘤。

5.膀胱肿瘤或膀胱内有较大的积血块等。

6.妇科疾患盆腔肿瘤压迫输尿管膀胱尿道等。

7.神经源性膀胱是糖尿病常见的合并症，严重低血钾神经节阻滞剂等都可引起排尿障碍，进而引起急性肾衰竭。

二、临床表现分为少尿期、多尿期及恢复期三个阶段。

1.少尿期（1）少尿或无尿期：一般持续1～2周。

每日尿量持续少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。

尿色深而混浊，尿内有蛋白、红细胞、白细胞、上皮细胞及其碎片和颗粒管型。

尿比重常为1.010～1.015（早期则可达1.018）。

（2）进行性氮质血症血肌酐绝对值每日升高44.2μmol/L，或在24～72小时内血肌酐相对值增加25%～100%。

在创伤、高热等情况时，血尿素氮、肌酐、钾和有机酸的浓度增长较迅速。

（3）水、电解质和酸碱平衡失调表现为水过多，严重者可导致急性心衰、肺水肿或脑水肿；高钾血症可诱发各种心律失常，重者心室颤动、心跳骤停。

-----（一周内死亡的主因）代谢性酸中毒；可有高磷、低钙、低钠、低氯血症等。

心力衰竭是本病的主要死因之一。

（4）其他表现有高血压、心力衰竭、心律失常、心包炎等心血管表现；恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等消化系统症状甚至消化道出血；常伴有肺部、尿路感染，以及其他重要脏器的衰竭。

高血钾症是急性肾衰竭最严重的并发症，是起病第一周死亡最常见的原因。

2.多尿期尿量增加的速度较快，经5～7日左右达到多尿高峰，甚至每日尿量可达3000～5000ml或更多，是肾功能开始恢复的标志。

多尿期血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。

多尿期早期仍可有高钾血症，后期则易发生低钾血症。

此外，此期仍易发生感染、心血管并发症和上消化道出血等。

此期持续1～3周。

3.恢复期病人尿量正常，病情稳定，各项化验指标平稳。

三、辅助检查1.血液检查①轻至中度贫血，白细胞增多，血小板减少。

②血尿素氮和肌酐：无并发症时，每日血尿素氮约上升3.6～7.1mmol/L、血肌酐约上升44.2～88.4μmol/L；在高分解状态时，每日血肌酐可升高176.8μmol/L或以上。

③电解质：血清钾升高＞5.5mmol/L。

血清钠正常或偏低，血清钙降低，血清磷升高。

④血pH：低于7.35。

2.尿液检查①尿量：少尿型，每日尿量在400ml以下；非少尿型尿量正常或增多。

②尿常规：外观浑浊，尿色深、有时呈酱油色。

尿比重低且固定，在1.015以下。

尿呈酸性；尿蛋白定性+～+++。

尿沉渣镜检可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型及少许红细胞、白细胞等。

③尿渗透浓度与血渗透浓度之比：低于1:1。

④尿肌酐与血肌酐之比：常低于10。

⑤尿钠：增高，多在40～60mmol/L。

⑥钠滤过排泄分数：大于1。

⑦肾衰指数：常大于2。

四、治疗原则1.积极治疗原发病、去除病因。

2.少尿期保持液体平衡，一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为一天液体总排出量加500ml。

予以高糖、适量脂肪及限制蛋白饮食。

注重钾平衡、纠正酸中毒、积极控制感染。

3.多尿期最初1～2天仍按少尿期的治疗原则处理。

尿量明显增多后注重水及电解质的监测，尤其是钾的平衡。

4.恢复期的治疗除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，注重营养，避免使用损害肾脏的药物。

五、护理问题1.体液过多与急性肾衰竭致肾小球滤过功能受损、水分控制不严有关。

2.营养失调：低于机体需要量与营养的摄入不足及透析等原因有关。

3.有感染的危险与饮食限制，限制蛋白质摄入、机体抵抗力低下及透析有关。

4.潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、高血压脑病、急性左心衰竭、心律失常、DIC、多脏器功能衰竭。

六、护理措施1.一般护理安置病人绝对卧床休息以减轻肾脏负担，注意活动下肢，防止静脉血栓形成；床铺、衣裤干燥平整、柔软，防止皮肤破损；操作尽量集中进行，避免影响病人的休息。

2.饮食护理（1）限制蛋白质摄入，降低血尿素氮，减轻尿毒症症状，可给予高生物效价优质蛋白质（如瘦肉、鱼、禽、蛋、奶类）饮食，每日每千克体重0.8g。

接受透析的病人给予高蛋白饮食，蛋白质摄入量为每日每千克体重1.0～1.2g。

（2）保证热量供给低蛋白饮食的病人需注意提供足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗，保持机体的正氮平衡。

热量主要由碳水化合物和脂肪供给。

为摄入足够的热量，可食用植物油和糖，并注意供给富含维生素C、维生素B族和叶酸的食物。

必要时静脉补充营养物质。

（3）维持水平衡少尿期应严格计算24小时的出入液量，按照“量出为入”的原则补充入液量。

（4）减少钾的摄入尽量避免食用含钾多的食物，如白菜、萝卜、榨菜、橘子、香蕉、梨、桃、葡萄、西瓜等。

3.病情观察①严格记录病人24小时的液体出入量。

入量包括饮水量、补液量、食物所含水量等。

出量包括尿量、呕吐物、粪便、透析的超滤液量等。

②定期测量病人的生命体征、意识变化。

③观察水肿的情况，包括水肿的分布、部位、特点、程度及消长等，定期测量病人的体重、腹围。

④观察病人有无出现呼吸道、泌尿道、皮肤、胆道、血液等部位感染的征象。

⑤做好肾功能各项指标和血钠、血钾、血钙、血磷。

⑥监测有无上消化道出血，心衰，肺梗死，高血压脑病等表现。

4.用药护理发生高血钾时的紧急处理（一周内死亡的主因）①立即建立血管输液通道。

②静脉滴注5%碳酸氢钠100～200ml，尤其适用于伴代谢性酸中毒者；或缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，以拮抗钾离子对心肌及其他组织的毒性作用；或静滴25%葡萄糖300ml+胰岛素15U，以促进糖原合成，使钾离子转入细胞内。

③钠型离子交换树脂20～30g加入25%山梨醇100～200ml作高位保留灌肠。

5.防治感染①尽量将病人安置在单人房间，做好病室的清洁消毒，减少探视人员和时间。

②注意无菌操作，透析的各个环节应严格执行无菌操作，置管处每日严格按无菌原则进行换药。

需留置尿管的病人应加强消毒、定期更换尿管和进行尿液检查。

③协助卧床病人定期翻身，防止压疮和肺部感染的发生；协助做好口腔护理，保持口腔清洁、舒适，以促进食欲，饭后漱口。

七、健康教育1.向病人及家属讲述急性肾衰竭的临床过程和早期透析治疗的重要性使其配合治疗和护理。

2.告知病人与家属有关的家庭护理知识①恢复期病人应加强营养，注意合理膳食，如勿食过咸和含钾高的食物，增强体质，适当锻炼；②注意个人清洁卫生，注意保暖，防止受凉、受潮，注意预防呼吸道、皮肤感染；③不使用对肾功能有害的药物，尽量避免行使用大剂量造影剂的X线检查；④避免妊娠、手术、外伤等；⑤定期门诊随访，监测肾功能、尿量等。

下列哪个不是肾前性急性肾衰的诱因A.大量利尿B.心衰C.大量失血D.双侧输尿管结石E.脱水『正确答案』D『答案解析』肾前性肾功能衰竭的本质是肾血流灌注不足，大量利尿，大量失血，脱水、心衰都可能会引起肾血流量不足，双侧输尿管结石则是可能会引起肾后性肾衰。

患者，女性，30岁，产后大出血致急性肾衰。

前一天尿量为200ml，呕吐物250ml，护士计算今天的补液量是A.2500mlB.1500mlC.1000mlD.600mlE.400ml『正确答案』C『答案解析』急性肾衰竭病人少尿期补液应遵循“量出为入”原则：每日进水量为一天液体总排出量加500ml。

给高钾血症病人静脉注射10%葡萄糖酸钙，主要目的是A.促进糖原合成B.促进钾的排出C.对抗钾的心肌抑制D.促进蛋白质合成E.对抗钾对神经的毒害作用『正确答案』C『答案解析』钙离子对钾离子有抑制作用，高钾血症病人静脉注射10%葡萄糖酸钙，目的是为了对抗钾离子对心肌的抑制。