残疾人信息登记表
登记表残疾人就业与社保登记样式与要求
登记表残疾人就业与社保登记样式与要求残疾人就业与社保登记样式与要求
一、个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
残疾证号：
联系电话：
二、残疾情况
残疾类型：
残疾等级：
残疾鉴定机关：
残疾证有效期：
三、教育背景与技能
最高学历：
毕业院校：
所学专业：
所获学历证书编号：
获得专业技能证书：
四、就业情况
工作单位：
单位性质：
所属行业：
工作岗位：
担任职务：
入职日期：
劳动合同编号：
五、社会保险登记
养老保险参保情况：
基本养老保险参保单位名称：社保卡号：
医疗保险参保情况：
基本医疗保险参保单位名称：社保卡号：
失业保险参保情况：
失业保险参保单位名称：
社保卡号：
工伤保险参保情况：
工伤保险参保单位名称：
社保卡号：
生育保险参保情况：
生育保险参保单位名称：
社保卡号：
六、贫困证明（如适用）
贫困户认定证编号：
扶贫计划实施单位：
七、其他备注（如适用）
备注：
八、声明
本人郑重声明以上填写内容真实有效，如有虚假情况愿意承担法律责任。
九、个人签名
日期：签名：。
残疾人登记表
1.送教上门 2.康复机构（医教结合） 3.福利机构（医教结合） 4.无
1.普通学校随班就读 2.特殊教育学校 3.送教上门 4.康复机构 5.福利机构 6.无
就业扶贫（16-59 周岁填报）
R16.是否就业
1.是
2.否(跳转 R18)
R17.残疾人就业形式 （跳转 R20）
N13.按比例就业单位
1.按比例就业 2.集中就业
全区残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新 残疾人登记表
调查方式：1.入户登记 2.电话登记 3.自主申报 未登记的原因：1.查无此人 2.已搬迁 3.空挂户 4.外出 5.死亡
表 号：动态 1 表 制定机关：中国残联 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2019]16 号
________县(区、市)_______乡（镇、街道）__________村（社区） 有效期至：2022 年 1 月
R31.个人或家庭是否签 基 订家庭医生服务协议
1.是
2.否
本 R32.除残疾外，过去两周 1.有
医 内是否患有其他疾病
2.无(跳转 R35)
疗 R34.未就诊或治疗原因 1.自感病轻
(★可多选）
4.无时间
R33.过去两周内是否已就诊或治 1.是(跳转 R35)
疗
2.否
2.经济困难 5.其他
3.就诊麻烦
特殊教育机构：7.学前 8.小学 9.初中 10.高中阶段（含普通教育、职业教育）（高一、高二、 高三） 11.大学专科 12.大学本科及以上
1.残疾程度较重 2.家庭经济困难 3.无学校接收 4.交通不便 5.推迟入学年龄 6.家长无意愿
1.是 2.否
N11.当前接受教育的方 式（★6-14 周岁未入学残 疾儿童填报）
残疾人就业和职业培训个人信息登记表110
残疾人就业和职业培训个人信息登记表
注一（失业原因）：1、年满16周岁，从各类学校毕业、肄业，未能继续升学 2、刑满释放或假释、监外执行 3、被用人单位辞退、解聘或从用人单位辞职 4、由农业户口转为非农户口，并失去承包土地
5、军人退休出现役、且未纳入国家统一安置
6、与用人单位解除或终止劳动关系
7、劳动教养期满或提前解除劳动教养
8、个体工商户业主或私营企业业主停止经营
9、其他
注二（培训项目所属行业、从事行业）：1农林牧渔业 2、采矿业 3、制造业 4、电力、热力、燃气及水生产和供应业 5、建筑业、 6批发和零售业 7、交通运输、仓储和邮政业 8住宿和餐饮业 9、信息传输、软件和信息技术服务业 10、金融业11、房地产业 12、租赁和商务服务业 13、科学研究和技术服务业 14、水利、环境和公共设施管理业 15居民服务、修理和其他服务业 16、教育 17、卫生和社会工作 18文化、体育和娱乐业 19公共管理、社会保障和社会组织 20按摩。
全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新--残疾人登记表
2.财产性收入
3.社会救助与社会福利
4.家庭成员供养
5.其他
1.在校学习（跳转R25） 2.退休（跳转R22）
3.无意愿就业（跳转R22）
4.无就业技能
5.丧失劳动能力（跳转R2） 6.农用土地被征用
7.其他
1.职业技能培训 4.资金信贷扶持
2.职业介绍 5.其他帮扶
3.农村实用技术培训 6.无
1.职业技能培训 4.资金信贷扶持
3.治疗无效果
R34.针对自身残疾，
动态更新年度内是否 1.手术
得到或使用过以下服 4.辅助器具
务（★1-5项可多选）
基 本 康
R35.未得到康复服务 的原因（★R34选6的填 1.不了解相关知识和信息 报此项，其他跳过此项： 3.交通不便
复 可多选）
2.药物 5.护理
2.家庭经济困难 4.其他
3.功能训练 6.未得到
R36.针对自身残疾， 目前是否还需要以下 服务（★1-5项可多选）
1.手术 4.辅助器具
2.药物 5.护理
3.功能训练 6.不需要
无障碍
R37.动态更新年度内你家是 否进行过无障碍改造
R38.目前你家有哪些无障碍 改造需求 （★1-8项可多选）
1.是
2.否
1.家门口坡化、扶手
2.房门改造
5.闪光门铃、可视门铃（聋人用）
8.其他ห้องสมุดไป่ตู้
9.无需求
2.否
2.没有适合的场所和设施 4.其他
补充问题： B1.若本人户中还有其他持证残疾人，请登记他们的姓名和残疾人证号（2人以上可附表后）：
姓名
残疾人证号
姓名
残疾人证号
申报人：
残疾人登记表
残疾人登记表登记表姓名：性别：出生日期：户籍所在地：现居地：身份证号码：联系电话：残疾类别：残疾等级：残疾证编号：发证日期：有效期至：填表日期：填表人：请根据以上要求填写以下信息：个人基本信息：1. 姓名：在此填写残疾人的姓名。
2. 性别：在此填写残疾人的性别，男性选择“男”，女性选择“女”。
3. 出生日期：在此填写残疾人的出生日期，按照年月日的顺序填写完整的日期。
4. 户籍所在地：在此填写残疾人的户籍所在地，包括省份、城市和区县。
5. 现居地：在此填写残疾人目前的居住地址，包括省份、城市和区县。
6. 身份证号码：在此填写残疾人的身份证号码，确保准确无误。
7. 联系电话：在此填写残疾人的常用联系电话，方便相关部门与其联系。
残疾信息：8. 残疾类别：在此填写残疾人所属的残疾类别，如视力残疾、听力残疾、言语残疾等。
9. 残疾等级：在此填写残疾人的残疾程度，根据相关规定选择相应的等级。
10. 残疾证编号：在此填写残疾人的残疾证编号，确保准确无误。
11. 发证日期：在此填写残疾证的发证日期，按照年月日的顺序填写完整的日期。
12. 有效期至：在此填写残疾证的有效期截止日期，按照年月日的顺序填写完整的日期。
填表详情：填表日期：在此填写填表的具体日期，按照年月日的顺序填写完整的日期。
填表人：在此填写填表人的姓名，填表人应确保填写信息的准确性和完整性。
备注：在此栏中填写您认为需要补充说明的其他信息，如残疾人的特殊状况、医疗需求等。
请您在填写完毕后仔细核对所填写的信息，确保准确无误。
感谢您的配合与支持！注：此登记表为个人信息收集和统计用途，仅用于相关部门进行残疾人福利政策和服务的评估和分配，不作其他用途。
对于填表所提供的个人信息，相关部门会严格保密并依法使用，不会泄露给第三方。
残疾人个人(家庭)情况采集表
残疾人个人（家庭）情况采集表行政区划代码：江苏省市县（市、区）乡（镇、街道）社区（村）本户编号姓名性别 1男 2女出生日期年月日身份证号民族户籍性质 1农村 2城市现住地址市县（市、区）乡（镇、街道）社区（村）号幢室邮政编码住宅电话手机（小灵通）1 未上学 2小学 3初中 4高中 5中专文化程度 6大专 7大学本科 8研究生以上婚姻状况 1未婚 2初婚有配偶 3再婚有配偶 4离婚 5丧偶政治面貌 1中共党员 2共青团员 3民主党派（） 4群众 5其他是否工作 1是 2否工作单位1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员、室内装饰设计师、企业人力资源管理人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员工职业分类 5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员未工作 1在校学习 2离退休 3料理家务 4丧失劳动能力 5毕业后未工作主要原因 6因单位原因失去工作 7因本人原因失去工作 8承包土地被征用 9其它未工作 1离退休金 2领取基本生活费 3家庭其他成员供养生活来源 4财产性收入 5保险收入 6其他1基本养老保障 2基本医疗保障 3失业保障社保情况 4工伤保障 5生育保险6无1城镇职工基本医疗 2农村合作医疗 3医疗救助医保情况 4其他医疗保险 5无是否领取领取低保1是 2否元/月低保金额是否领取领取救济 1是 2否元/年救济金金额持证状况 1是 2否未持证原因 1达标未领证 2未达标 3未定性残疾证号残疾类别残疾等级视力 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级听力 1一级2二级 3三级 4四级 5未定级言语 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级肢体1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级智力 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级精神 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级监护人与 1配偶 2子女 3孙子女 4父母姓名残疾人关系 5祖父母 6兄弟姐妹 7其他监护身份证号人情况家庭地址省市县（市、区）乡（镇、街道）社区（村）号幢室邮政编码住宅电话手机（小灵通）性与残疾人是否姓名出生日期工作单位名称别关系残疾1是 2否家 1是 2否庭 1是 2否主 1是 2否要成 1是 2否员 1是 2否情1是 2否况1是 2否1是 2否1是 2否1家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线2农村领取社会救济金家庭经济状况 3家庭人均收入低于当地城乡居民平均生活水平线一半以下（家庭经济困难）残平方米疾住房建筑面积人1钢筋混凝土 2混合结构 3砖木结构住房结构家 4木、竹、草结构 5其他庭 1自有 2租赁 3借用 4其他住房来源情家庭人均月收入元况1彩色电视机 2电冰箱 3洗衣机 4电话家庭拥有主要家电 5电脑 6空调 7微波炉家庭人均生活用电量度/月已得到的1治疗与康复训练 2辅助器具配置 3心理疏导康复服务 4康复知识普及 5日间照料与托养 6残疾儿童家长培训 7无生活能力 1自理 2不能自理是否接受过职业技能培训 1是 2否参加过 1保健按摩2计算机 3服装制作 4美容美发 5陶艺 6维修何种培训 7种植 8养殖 9编织10烹饪 11插花 12其他需求内容需求描述01医疗服务与救助02辅助器具：1轮椅 2假肢 3矫形器 4否03康复训练与服务04教育费用补助或减免（6岁以上填报）残05职业教育与培训（12岁以上填报）疾 06就业安置或扶持（16岁以上填报）人07贫困残疾人救助与扶持需 08法律援助与服务求 09无障碍设施10信息无障碍11生活服务12文化服务13其他14不选择填报人：审核人：最新登记日期：填表说明省：32江苏省省辖市（13个）：01南京市、02无锡市、03徐州市、04常州市、05苏州市、06南通市、07连云港市、08淮安市、09盐城市、10扬州市、11镇江市、12泰州市、13宿迁市县（市、区）：按行政区划排序乡（街道、镇）：按行政区划排序社区（村）：本户编号：采集时一定要以户为单位顺序编号，一个户编号对应一个家庭户，分别采集一户中每一位残疾人的情况。
全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表
全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表1.背景：在全国范围内，残疾人群体的服务需求和状况一直是和社会关注的重点。
为了准确掌握残疾人的基本服务需求和信息数据，以便提供精准的服务支持，我们开展了全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新工作。
2.登记表介绍：登记表是全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新工作的重要工具。
本登记表包含以下章节：2.1 个人基本信息收集残疾人的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、户籍地、现居地、联系方式等。
2.2 残疾种类记录残疾人的残疾种类，如视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾等。
2.3 服务需求登记残疾人的各项服务需求，包括但不限于医疗康复服务、教育培训服务、就业创业服务、社会保障服务等。
2.4 家庭状况记录残疾人的家庭状况，包括户籍情况、家庭成员状况、经济状况等。
2.5 辅助工具需求登记残疾人对辅助工具的需求，如助听器、轮椅、盲文书籍等。
2.6 社会融合服务需求登记残疾人的社会融合服务需求，包括但不限于无障碍环境、社会交往支持等。
2.7 其他需求登记残疾人的其他特殊需求，如心理辅导、法律援助等。
3.附件：本文档的附件包括：附件2：全国残疾人保障法附件3：全国残疾人服务设施标准附件4：全国残疾人就业创业扶持政策4.法律名词及注释：在本文档中涉及的法律名词及其注释如下：- 残疾人保障法：国家为残疾人提供基本生活保障和特殊服务的法律。
- 全国残疾人服务设施标准：为残疾人提供各类服务的设施的标准规定。
- 全国残疾人就业创业扶持政策：针对残疾人就业和创业提供支持和优惠政策的规定。
肢体残疾人证登记表
评定医师：
年月日
县（市、区）级残联办证员初审意见
初审意见：
办证员：
盖章
年月日
县（市、区）组残
联领导审核意见
初审意见：
办证员：
盖章
年月日
务农□
个体□
个人
身份
党代表□
人大代表□
政协委员□
致残
原因
先天性□
后绪□
因战□
工作单位及职务
城郊乡大坪村9组
联系电话
家庭住址
身份证号
433023195408151612
监护人姓名
与其关系
联系电话
指定医院评定结果
一级
二级
三级
四级
1、脑性瘫痪
2、发育畸形
3、侏儒症
4、其他先天性或发育障碍
5、脊髓灰质炎
6、脑血管疾病
肢体残疾人证登记表
填报单位：办证序号：年月日
申
请
人
情况Leabharlann 姓名印世友性别
男
出生
年月
1954.8
民族
汉
文化
程度
文盲
经济
状况
富裕□一般□
贫困□特困□
家庭
人口
户口
关系
农业□
非农业□
有何
特长
音乐□美术□
体育□其它□
婚否
有无
劳动
能力
有□
伍分□
无□
生活
来源
自食其力□
家庭供济□
五保供养□
临时救助□
从事
何种
职业
工作□
无业□
5、二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6、一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
残疾人基本情况登记表
残疾人基本情况调查表
姓 名
性 别
年 龄
照片
学 历
民 族
是否办理残疾证
残疾类别
残疾证号
联系电话
或监护人电话
住址
家庭基本
情况
家庭人口
配偶姓名
子女数
家庭主要经济来源
就业信息
是否就业
就业类型
参加过何种培训
专业特长
是否需要就业培训
就业志向
康复需求
是否有康复需求
康复需求
种类
就学服务
目前是否入学
未入学原因
就学愿望
社会保障情况
是否纳入低保
是否纳入五保
是否加入新医保
是否加入新农合
住房情况
住房所
有权
现住房
面积
现住房结构(土房、木房、砖木、混凝土)
是否属
危房
山东残疾人基础信息登记表
□听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练
□手语指导□其他
肢体
□运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练
□社区康复□其他
智力
□运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练
□生活自理训练□社会适应能力训练□日间照料与托养
□辅助社区服务□亲友辅导□其他
精神
□工（农）疗□社会适应训练
□作业治疗□娱（体）疗□日间照料与托养□其他
找工作途径
○目前没有找工作
□网络就业信息□公共就业服务机构
□残疾人就业服务机构□招聘会□熟人介绍□自主创业或灵活就业□其他
社会保障信息
生活自理程度
○完全自理○需他人部分帮助○完全依赖他人帮助
生活保障情况
○无
□城镇职工基本养老保险□城镇居民基本养老保险
□新型农村合作养老保险□失业保险□工伤保险
□生育保险□特别救助（现金或实物）
是否接受过个体就业资金扶持
○否
扶持资金额度：元
扶持资金来源：○残联○劳动部门○其他部门
不在业
未工作原因
○在校学生○离退休○料理家务○丧失劳动能力
○毕业后未工作○因单位原因失去原工作
○因本人原因失去原工作○承包土地被征用○其他
主要生活来源
○离退休金○领取基本生活费○家庭其他成员供养
○财产性收入○保险收入○其他
医疗保障情况
○无
□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险
□新型农村合作医疗□医疗与康复救助
□其他医疗保险□公费医疗或单位报销
享受最低生活保障情况Fra bibliotek○无类别
○城镇○农村
低保证号
金额
元/月
接受救助信息
康复
4word版残疾人登记表
4word版残疾人登记表正文：1、登记人信息(1) 姓名:________________________(2) 性别:________________________(3) 出生日期:_____________________(4) 联系方式:_____________________(5) 地质:________________________ 2、残疾类型(1) 视力残疾(2) 听力残疾(3) 肢体残疾(4) 智力残疾(5) 其他（请注明）:_________________ 3、残疾程度(1) 一级残疾(2) 二级残疾(3) 三级残疾(4) 四级残疾(5) 五级残疾4、医疗档案(1) 医疗记录编号:________________(2) 医疗机构名称:________________(3) 主治医生姓名:________________(4) 治疗情况概述:________________5、教育和培训情况(1) 就读学校/培训机构名称:_________(2) 就读学校/培训机构地质:_________(3) 所学专业/培训内容:_____________(4) 就读时间/培训时长:_____________ 6、就业和职业技能(1) 目前就业状况:________________(2) 职业技能证书:________________(3) 曾经从事的职业:_______________(4) 就业时间：__________________7、生活状况(1) 家庭成员人数:_________________(2) 家庭经济状况:_________________(3) 居住条件:____________________(4) 生活自理能力:_________________附件：本文档所涉及的附件如下：(1) 医疗记录复印件(2) 教育和培训机构证明复印件(3) 就业证明复印件附录：法律名词及注释(1) 残疾人：指身体残障、智力残疾、精神残疾、听力残疾、视力残疾中的一种或多种障碍造成活动能力障碍的人。
残疾人基本状况登记表完整
残疾人基本状况登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）残疾人基本状况登记表填表说明：1、户口性质：填“农业”或“非农业”2、是否享受低保：填“是”或“否”3、有无劳动能力：填“有”或“无”4、是否签订劳动合同：填“是”或“否”5、身份类别：填“工人”或“农民”6、职业培训需求：填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪”或“手工编制”或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理”或“其他”7、住房性质：填“公有住房（城镇）”或“租赁公有（城镇）”或“企业产权（城镇）”或“私有产权（城镇）”或“租赁住房（城镇）”或“公有住房（农村）”或“私有产权”或“借居他人”或“其他”8、住房类型：填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”9、住房结构：填“钢混”或“砖混”或“砖木”或“泥砖”或“土坯”或“简易”或“其他”10、享受低保种类：填“养老保险”或“医疗保险”或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险”或“新型农村合作医疗保险”或“城镇居民基本医疗保险”11、已接受康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”12、需要康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”13、已使用辅助器具种类：填“肢体”或“听力”或“视力”或“其他”14、与本人关系：填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐妹”15、身体状况：填“健康”或“视力残疾”或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾”或“精神残疾”或“多重残疾”15、政治面貌：填“中共党员”或“中共预备党员”或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员”或“民建会员”或“工农党党员”或“致公党党员”或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无党派民主人士”或“群众”附件3：残疾人精准康复服务入户信息登记表日注：1.此表由精准康复服务小组填写并留存，一式两份。
厦门市思明区残疾人状况登记表
政治面貌 婚姻状况 残疾类别 致残时间 社会救济 元 / 年 手术 训练 手术 训练
亲属供养 元/年 精神病综合防治 其它 精神病综合防治 其它 填表时间：
已 康ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
接
受 复
已使用 器 具
需 康
接
受 复
需使用 器 具
居委会：
厦门市思明区残疾人状况登记表
家庭详细住址： 姓 名 性 别 出 生 年 月 医疗费性质 等 级 残 疾 部 位 截肢（ ） 假肢（ ）
单 位 社 医 保（ ） 全 民 医 保（ ） 自 费（ ）
电话： 民 族
残疾人证号： 文化程度 户口性质 身份证号 致残原因 法定监护人 享 惠 受 政 优 策 主要项目 折款（元/年） 助 听 器（ ） 人工耳蜗（ ） 助 视 器（ ） 盲 杖（ ） 拐 杖（ ） 轮 椅（ ） 代 步 车（ ） 是否低保（ ） 二 寸 免 冠 照 片
全国残疾人动态更新残疾人登记表
全国残疾人动态更新残疾人登记表全国残疾人动态更新残疾人登记表一、引言为了全面掌握全国范围内残疾人的基本信息，并及时进行动态更新，特制定本残疾人登记表。
本登记表将涉及残疾人的个人信息、残疾情况、生活能力评估等内容，以便各级、相关机构和社会组织对残疾人进行帮助和服务。
本文档旨在规范全国残疾人登记工作，提高信息收集和管理的效率，促进残疾人的全面发展和融入社会。
二、残疾人信息登记1.1 个人信息1.1.1 姓名：___________________________1.1.2 性别：___________________________1.1.3 出生日期：________________________1.1.4 民族：___________________________1.1.5 联系号码：_____________________1.1.6 联系方式：_______________________1.1.7 现住址：_________________________1.1.8 婚姻状况：_______________________1.1.9 学历：___________________________1.2 家庭信息1.2.1 家庭住址：_______________________1.2.2 家庭方式：_______________________1.2.3 家庭成员：_______________________(1) 姓名：_______________________与残疾人关系：_______________(2) 姓名：_______________________与残疾人关系：_______________1.3 服务需求信息1.3.1 教育需求：_______________________1.3.2 康复需求：_______________________1.3.3 就业需求：_______________________1.3.4 生活照料需求：___________________1.3.5 其他需求：_______________________三、残疾情况登记2.1 残疾类型2.1.1 精神障碍：____________________ 2.1.2 视力障碍：____________________ 2.1.3 听力障碍：____________________ 2.1.4 言语障碍：____________________ 2.1.5 肢体动力障碍：_______________ 2.1.6 智力障碍：____________________ 2.1.7 多重残疾：_______________________ 2.1.8 其他残疾：_______________________ 2.2 残疾评定2.2.1 残疾程度：_______________________ 2.2.2 评定机构：_______________________2.2.3 评定日期：_______________________四、生活能力评估3.1 空间定向能力3.1.1 自知力：_______________________ 3.1.2 人地识别：_____________________3.1.3 人物关系：____________________3.1.4 持物能力：____________________3.1.5 社会化：______________________3.2 客观行为自理能力3.2.1 个人卫生：______________________3.2.2 还债能力：______________________3.2.3 餐饮能力：_____________________3.2.4 接方式能力：____________________3.2.5 面对陌生人的交往能力：____________3.3 社会适应能力3.3.1 自我保护能力：___________________3.3.2 社会活动自理能力：_______________3.3.3 语言能力：_____________________3.3.4 兴趣爱好：_____________________附件：(请根据需要添加相应附件)本文所涉及的法律名词及注释：1.宪法：指中华人民共和国宪法，是中华人民共和国的总章程。
残疾人精准康复服务入户信息登记表
（根据需求选择一种方式填写）
有□ 无□
（如勾选“无”，则无需继续填写）
转介
评估机构
转介
服务机构
上门
评估
视力：
1.盲 人：白内障复明手术□辅助器具适配及服务□
定向行走及适应训练□支持性服务□
2.低视力：辅助器具适配及服务□ 视功能训练□
听力：
岁儿童：人工耳蜗植入手术□辅助器具适配及服务□
听觉言语功能训练□支持性服务□；
附件3：
残疾人精准康复服务入户信息登记表
姓 名
性 别
男□ 女□
联系方式
监护人
与残疾ห้องสมุดไป่ตู้关系
父母□ 配偶□ 兄弟姐妹□祖父母□ 其他□
残疾证号
（非持证残疾儿童填入身份证号）
残疾类别
视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□ 未评定□
（多重残疾可多选）
残疾等级
一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未定级□
康 复 需 求
—17岁儿童：辅助器具适配及适应训练□支持性服务□
3.成人：辅助器具适配及适应训练□
肢体：
岁儿童：矫治手术□ 运动及适应训练□
辅助器具适配及服务□支持性服务□
儿童及成人：康复治疗及训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□
智力：
岁儿童：认知及适应训练□支持性服务□
儿童及成人：认知及适应训练□支持性服务□
精神：
岁孤独症儿童：沟通及适应训练□支持性服务□
孤独症：沟通及适应训练□支持性服务□
3.成年精神残疾人：精神疾病药物治疗□ 精神障碍作业疗法训练□支持性服务□
是否需要康复服务机构提供上门服务是□ 否□
残疾人或监护人签字：精准康复服务小组人员签字：
残疾人登记表
残疾人登记表残疾人登记表1、个人信息1.1 姓名1.2 性别1.3 出生日期1.4 联系号码1.5 联系方式1.6 家庭住址2、残疾信息2.1 残疾类型（视力、听力、言语、肢体、智力等） 2.2 至残疾程度（轻度、中度、重度、极重度）2.3 病历证明（是否提供）3、家庭情况3.1 家庭成员（父亲、母亲、配偶、子女等）3.2 家庭经济状况（收入、支出等）3.3 家庭居住条件（住房面积、住房性质等）4、就业情况4.1 是否就业4.2 就业单位（名称、地质）4.3 就业岗位5、教育情况5.1 最高学历5.2 毕业院校5.3 所学专业5.4 教育经历（包括就读学校、入学时间、毕业时间）6、医疗情况6.1 医疗保险（是否参加、参保情况）6.2 就医记录（包括就诊医院、就诊时间、诊断结果）7、帮扶需求7.1 生活帮扶（如饮食照料、日常起居等）7.2 就业帮扶（如职业培训、推荐就业岗位等）7.3 教育帮扶（如提供学习资源、辅导等）7.4 医疗帮扶（如提供医疗服务、购买药品等）附件：1、残疾证明文件（如联系、残疾证、病历等）2、家庭成员联系复印件3、就业单位证明文件（如就业合同、工资单等）4、学历证明文件（毕业证书、学位证书等）5、医疗保险证明文件（医保卡、参保证明等）法律名词及注释：1、残疾人保障法：指中华人民共和国法律，旨在保障残疾人的合法权益，提供残疾人的教育、就业、医疗、生活等方面的保障措施。
2、残疾证：指由相关部门颁发的证明个人残疾情况的证件，包括成人残疾证和儿童残疾证。
3、医疗保险：指国家为保障人民基本医疗需要而实行的社会保险制度，为参保人提供相关的医疗服务和费用报销。
4word版残疾人登记表
4word版残疾人登记表登记日期：登记号码：1.登记人信息姓名：_____________________性别：_____________________出生日期：_____________________联系号码：__________________联系方式：_____________________电子邮箱：_____________________家庭地质：_____________________2.残疾人基本信息残疾：_____________________残疾程度：____________________发病时间：____________________残疾证号：____________________残疾证有效期：________________ 3.残疾人生活能力评估日常生活能力评估：（评估内容详细列出）社交生活能力评估：（评估内容详细列出）工作能力评估：（评估内容详细列出）4.监护人信息（若有）姓名：_____________________性别：_____________________与残疾人关系：________________联系方式：_____________________电子邮箱：_____________________家庭地质：_____________________ 5.医疗康复及救助情况医疗康复费用支付方式：（详细列出）社会救助情况：（详细列出）6.其他补充信息（根据需要添加其他相关信息及）附件：（根据需要添加附件清单）法律名词及注释：1.残疾人登记：指将残疾人的基本信息和残疾情况记录并进行归档管理的行为。
2.残疾人证：指由相关部门发放的证明残疾人身份和残疾程度的证书。
3.生活能力评估：指对残疾人日常生活能力、社交生活能力和工作能力进行评估和确认的过程。
4.医疗康复机构：指专门提供医疗康复服务的机构，如医院、康复中心等。
等方面的帮助和支持。
附件：1.残疾证复印件：____________2.联系复印件：____________3.医疗康复证明：____________4.其他相关资料：____________本文档涉及附件。
残疾军人信息登记表
残疾军人信息登记表
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性别
出生年月
填报日
民族
籍贯
政治面貌
身份证号
户籍所在地
省市县
现家庭地址
省市县
联系电话
家庭电话
入伍时间
退伍时间
原部队代号
在伍职位
身体残疾 情况
□残疾军人 □社会残疾人
享受残疾人 两项补贴
□是 □否
伤残性质
□因公
伤残 等级
伤残性质 伤残性质
□因战 □因病
伤残性质
□其它（可注明）
伤残证件 名称
评残时间
个人年收入
住房公积金 养老保险
伤残证件 号码
是否因精神 病评残
□是 □否
元/年
□有 □无
社会救助 □低保 □五保 情况 □建档立卡贫困户 □无
□城乡居民社会养老保险 □职工基本养老保险 □高退休金 □无
医疗保险
□城乡居民社会养老保险 □职工基本养老保险 □公费医疗 □无
房屋性质 □无房 □自建房 □公有住房 □经济适用房 □廉租房 □公租房 □商品房
个人诉求 及建议
采集人
日期：
乡镇意见 公章： 审核人： 日期：
县区意见
公章： 审核人： 日期：
省市意见 公章： 审核人： 日期：
备注
备注
残疾人基本状况登记表之欧阳语创编
残疾人基本状况登记表欧阳语创编填表说明：1、户口性质：填“农业”或“非农业”2、是否享受低保：填“是”或“否”3、有无劳动能力：填“有”或“无”4、是否签订劳动合同：填“是”或“否”5、身份类别：填“工人”或“农民”6、职业培训需求：填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪”或“手工编制”或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理”或“其他”7、住房性质：填“公有住房（城镇）”或“租赁公有（城镇）”或“企业产权（城镇）”或“私有产权（城镇）”或“租赁住房（城镇）”或“公有住房（农村）”或“私有产权”或“借居他人”或“其他”8、住房类型：填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”9、住房结构：填“钢混”或“砖混”或“砖木”或“泥砖”或“土坯”或“简易”或“其他”10、享受低保种类：填“养老保险”或“医疗保险”或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险”或“新型农村合作医疗保险”或“城镇居民基本医疗保险”11、已接受康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或欧阳语创编“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”12、需要康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”13、已使用辅助器具种类：填“肢体”或“听力”或“视力”或“其他”14、与本人关系：填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐妹”15、身体状况：填“健康”或“视力残疾”或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾”或“精神残疾”或“多重残疾”15、政治面貌：填“中共党员”或“中共预备党员”或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员”或“民建会员”或“工农党党员”或“致公党党员”或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无党派民主人士”或“群众”欧阳语创编。