手术质量管理制度

手术质量管理制度

1、***人民医院手术分级管理工作制度（试行）

各科室：

为确保医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，规范手术及有创操作管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院管理评价指南（试行）》、卫生部“医疗机构手术分级管理办法（征求意见稿）”以及阜阳市卫生局制定的“阜阳市医疗机构手术分级管理规范（暂行）”等相关法律、法规、规章和规范性文件，结合医院分级管理要求，制定本制度。

一、手术及有创操作分类与分级

手术及有创操作指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。

（一）手术分类

1、常规手术指手术对象为一般群众或普通患者且无司法纠纷或纠纷隐患的择期手术病例。

2、急诊手术。

3、特殊手术：凡属下列之一的视为特殊手术。

①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

③各种原因导致毁容或致残的。

④可能引起司法纠纷的。

⑤同一病人24小时内需再次手术的。

⑥外院医师来院参加手术者。

（二）手术分级依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级：

1、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

2、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

3、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

4、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术。

二、手术医师分级与手术权限

（一）手术医师分级：依据卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作年限等，规定手术医师的分级。

1、住院医师：①低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或硕士毕业从事住院医师岗位工作2年以内者。②高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士毕业从事住院医师岗位工作2年以上者。

2、主治医师：①低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。②高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。

3、副主任医师：①低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。

②高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。

4、主任医师：①低年资主任医师：从事主任医师岗位工作3年以内。②高年资主任医师：从事主任医师岗位工作3年以上。

（二）各级医师手术权限

1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2、高年资住院医师：主持一级手术，并在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师：可主持一、二级手术。

4、高年资主治医师：可主持一、二、三级手术。

5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在主任医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。

7、主任医师：可主持四级手术及重大新技术、新项目手术，以及经主管部门批准，主持高风险科研项目手术。

8、对资格准入技术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

9、新聘任各级医师开展手术前应有高一级医师带教考核一定例数的手术，或由医院专家委员会进行考核认定。

10、任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。

11、特殊情况，个别高年资住院医师或主治医师经医院专家组考核评定后可以从事高一级别的手术。

三、手术科室分级。依据专科医师水平及人员数量分类分级。

（一）从事所有级别手术科室：需具备本专业1名高年资副主任医师以上及相应医疗梯队。

（二）从事三级以下手术科室：需具备本专业1名副主任医师以上及相应医疗梯队。

（三）从事二级以下手术科室：需具备本专业1名高年资主治医师及相应医疗梯队。

（四）新增设的手术科室：需经医学会专业委员会考核达标后确定为相应级别手术科室。

四、手术审批权限

手术审批权限指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。手术通知单应在规定时限内，送达麻醉科、供应室、医务部。医务部定期核查。

(一) 常规手术

1、四级手术：报医务部审核，医务部组织全院性术前讨论，由分管副院长或院长审批，由科主任签发手术通知单。

2、三级手术：由科主任组织全科进行术前讨论，由科主任审批，医疗组长或副主任医师以上人员签发手术通知单。

3、二级手术：由医疗组长组织在医疗组内进行术前讨论，由医疗组长或副主任医师以上人员审批，由高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

4、一级手术：主治医师以上审批并签发手术通知单。

(二) 急诊手术

1、急诊手术的级别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。

2、若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急上报医疗组长或责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。

3、原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况由值班医师主持抢救手术。

4、急诊手术中如发现需施行的手术超出本人手术权限时，应立即口头请示。

5、在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，积极抢救，可委托他人通知相关的上级医生到场参加指导，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（三）特殊手术

1、特殊手术须经全院相关专业专家讨论，科主任签字报医务部审核，由业务院长或院长审批，同时报卫生行政主管部门备案。由科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单。

2、院外专家来我院会诊手术者，需按我院“关于下发邀请院外专家会诊的规定的通知”的有关要求办理相关审批手续。

（四）资格准入技术

资格准入技术指按市级或以上卫生行政主管部门规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颂发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有支持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由院长审批，分管院长签发手术通知单。

（五）、新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务部或业务副院长审批。

2、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。

五、手术医师资格准入与取消

根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。

（一）资格准入：各级医师具有相应手术分级申报资格，同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：作为一助完成例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经科室两级评议通过后上报医务部备案。

（二）资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。

（三）对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。

六、罚则

1、未遵照本制度，擅自越级手术，造成不良后果的由手术当事人员全部承担，扣除科室绩效工资1000元、当事人员各记不良执业行为计分1-3分；未造成不良后果的，发现一起，罚责任医生200元，扣科室绩效工资400元，当事责任医师及不良执业行为计1分。

2、手术室对手术准入具有审核权，无相应审批签字者不得进行手术，护士长或主班护士有权拒绝无对应手术级别资质的医师主持手术。对因审查不力出现越级手术者，罚护士长或值班护士200元。

3、外院专家来院手术申请表或通知单，无科主任签字的，医务部不得审批，否则按每例500元处罚医务部。

4、麻醉科按资质及排班情况安排麻醉医师手术台次。凡拒绝为中小手术局麻者，罚款100元。

七、附则

本制度从6月1日起执行，已下发的《术前病例讨论制度》和《围手术期管理实施细则》等和本管理制度有冲突的，以本制度为准。