普贝生引产知情同意书
医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
姓名：×××住院号：××××××××
身份证号：××××××××××××××××××
尊敬的就诊人员：
感谢您对我院信任，我们将用心服务，用情呵护！希望我们的温暖能够让法律法规的规定感受起来不那么冰冷。
根据《医疗废物管理条例》等，胎儿、婴儿遗体应纳入遗体管理，严禁将胎儿、婴儿遗体按医疗废物实施处置，严禁将胎儿、婴儿遗体随意丢弃、放置。
根据上述法律法规之规定，凡在我院引产后的胎儿、婴儿遗体的处置方式，一是交由家属按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，但24小时内遗体必须移出医院；二是委托医院处理，但须交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)。
本人（或有权近亲属）已知晓上述内容，经充分考虑，对自己的胎儿、婴儿遗体采取以下方式:
1.自行按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，并保证24小时内将遗体移出医院□。
2.委托医院处理，交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)□。
签名：身份证号：
关系：联系电话：
日期：年月日时分。
最新版医院电子病历中、晚期妊娠引产知情同意书
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻职业职业医方介绍：患者因于年月日入住我院科。
根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊。
因自愿终止妊娠，并要求行引产术。
根据患者目前的状况，医生建议采取第种（1.雷凡诺儿引产2.水囊引产3.米非司酮及米索药物引产）引产方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情及妊娠月份的差异，由于已知和无法预见的原因，该引产方法术中及术后有可能出现如下医疗风险：(1)一次引产失败，需行二次引产或改行其他引产方法；(2)产时、产后出血；(3)羊水栓塞；(4)肝、肾功能受损；(5)感染；(6)胎盘早剥；(7)子宫破裂；(8)软产道损伤；(9)常规清宫后胎盘残留需再次清宫；(10)继发不孕；(11)引产的新生儿存活；(12)其他：对于引产后正常死亡的新生儿，患方应当自行依规处理，特殊情况也可委托医院依规处理。
如果引产的新生儿存活。
医护人员将会施行抢救措施，患方必须承担医疗费用并将新生儿带回，该新生儿出现不良后果的概率很大。
患方若对上述介绍仍不知情，可要求医方进一步解释。
患方意见：医师已就上述情况向患方代表进行了充分的交代和解释，本人代表患者及家属对此表示理解，自愿选择第种引产方法，对死亡的新生儿处理采取第种（1.患方自行依规处理；2.患方委托医院依规处理）方法。
对引产后存活的新生儿处理采取第种（1.要求医院全力抢救和治疗 2.放弃抢救和治疗）方法，并将新生儿带回。
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号患方签名：年月日时分医师签名：年月日时分。
医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
姓名：×××住院号：××××××××
身份证号：××××××××××××××××××
尊敬的就诊人员：
感谢您对我院信任，我们将用心服务，用情呵护！希望我们的温暖能够让法律法规的规定感受起来不那么冰冷。
根据《医疗废物管理条例》等，胎儿、婴儿遗体应纳入遗体管理，严禁将胎儿、婴儿遗体按医疗废物实施处置，严禁将胎儿、婴儿遗体随意丢弃、放置。
根据上述法律法规之规定，凡在我院引产后的胎儿、婴儿遗体的处置方式，一是交由家属按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，但24小时内遗体必须移出医院；二是委托医院处理，但须交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)。
本人（或有权近亲属）已知晓上述内容，经充分考虑，对自己的胎儿、婴儿遗体采取以下方式:
1.自行按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，并保证24小时内将遗体移出医院□。
2.委托医院处理，交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)□。
签名：身份证号：
关系：联系电话：
日期：年月日时分。
普贝生 (1)
枣庄市妇幼保健院欣普贝生引产知情同意书用药指征：适应症：妊娠足月促进宫颈成熟，Bishop评分≤6分，单胎头先露，有引产指征而无母婴禁忌症。
备注：禁忌症（哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等）；急产史的经产妇或有3次以上足月产史；瘢痕子宫；有子宫颈手术史或宫颈裂伤史；已临产；Bishop评分≥7分；盆腔炎症活动期；前置胎盘或不明原因出血；妊娠＞38周胎位不正；胎儿窘迫；正在使用缩宫素。
普贝生引产潜在风险和对策：医生告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；3）待产过程中发生强直宫缩，引起胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳络酮拮抗；5）产程中2%出现胃肠道反应，必要时可取出药物；6）产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫；7）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；8）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施；9）子宫破裂、DIC 等。
10）引产失败。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、并且解答了相关问题。
我同意医生采用干预措施：□同意阴道上前列腺素（欣普贝生）引产。
我同意医生在分娩过程中进行必要的干预措施：催产素点滴、人工破膜、内回转术、宫颈封闭。
流产儿、引产儿及死胎处理知情同意书
流产儿、引产儿及死胎处理知情同意书产妇姓名：年龄：病室：床病案号：诊断：:医生已将以下病情向患者家属讲明：1、死胎是指产妇在分娩之前，因某种原因导致腹中的胎儿死亡。
2、死产是指产妇进入产程到胎儿娩出的阶段，因某种原因导致胎儿的死亡，主要针对生产过程而言。
3、死胎和死产的共同之处是胎儿在分娩之前死在腹中。
4、死婴是指胎儿在娩出并能独立呼吸后死亡。
从法律意义上讲，此时的婴儿已经具有民事权利。
5、对于引产分娩的死胎，根据我国相关法律规定，死胎不属于我国法律规定的自然人，家属对自然人遗体享有的权利和义务也不适用于死胎。
6、晚期流产的有生机儿，生命力极低，存活率极低，不属于围生儿范畴，我国医学上无抢救意义；若患方要求抢救，需转科或转院治疗，否则本科不作抢救处理。
7、引产、胎死宫内引出的死胎，属于病理性医疗废物，应由医疗机构按照《医疗废弃物管理条例》集中处理，但从死胎的法律属性方面考虑，死胎的本质属性是物，可以按照医疗废物处理。
而从《民法》的伦理角度讲，似乎不尽人意。
8、对于死婴而言，因从法律概念上讲已具有民事权利能力，应尊重产妇和家属的意愿。
9、如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，死婴有可能受到感染，为避免疾病的传播，请您按照国家《医疗废物管理条例》规定处理，交由医疗机构集中处理。
否则，由此造成传染病流行，根据《传染病防治法》您将为此负法律责任。
以上情况已讲明，患者及家属同意交由医院按照医疗废物进行集中处理，请签字并承担处理所需处理费用。
代理人签字：身份证号：与患者关系：以上情况已讲明，经慎重考虑拒绝交由医院按照医疗废物进行集中处理，所引起的一切不良后果自行承担，与院方无关。
代理人签字：身份证号：与患者的关系：父亲身份证：产妇身份证：年月日时分。
普贝生临床应用细则
普贝生临床应用细则妊娠晚期引产是指由于母亲或胎儿原因，需要通过人工的方法诱发子宫收缩而终止妊娠。
近年来晚期妊娠引产率呈上升趋势。
美国1989年引产率为9.0%，1998年上升到19.4%，十年间增加了一倍多。
引产能否成功与各种因素有关，宫颈成熟度是决定引产成功与否的一个重要因素。
宫颈不成熟，引产往往不易成功。
目前公认的估计宫颈成熟度的常用方法是Bishop评分，Bishop评分≥7分提示宫颈成熟。
评分越高，越成熟，引产越容易成功。
如果Bishop≤6分，应先促宫颈成熟。
普贝生作为一种地诺前列酮的控释阴道栓剂，被批准应用于足月引产的孕妇，诱导和促进宫颈成熟。
普贝生栓剂被置于一个回复系统中，这个回复系统由一个编织袋及一根终止带组成。
普贝生易于置入和取出，产妇接受度高。
临床研究证实，普贝生在初产妇和经产妇中均可获得很高的治疗成功率。
应用普贝生的大部分产妇，宫颈Bishop评分均得到提高，从而提高阴道分娩成功率。
现已证实普贝生具有良好的耐受性，母、儿不良反应发生率低。
其回复系统使得产科医生便于控制给药剂量；并在发生不良反应时，可以迅速取出，终止给药。
这本手册描述了普贝生的临床使用细则，供参考。
[产品描述]（普贝生产品外观图）普贝生是一种控释地挪前列酮（PGE2）阴道栓剂，外观为薄而扁的长方形圆角多聚体（水凝胶）栓，外面包被着连有一根终止带的尼龙编织袋。
尼龙编织袋和终止带构成了回复装置。
每枚控释阴道栓剂含有10mg地诺前列酮，每小时释放地诺前列酮近似0.3mg。
普贝生1995年经美国FDA（美国食品和药品监督管理局）批准用于足月引产前促宫颈成熟；1999年经中国SFDA（中国食品和药品监督管理局）批准用于足月引产前促宫颈成熟。
[临床药理学]1.PGE2促宫颈成熟的作用机理a)通过改变宫颈细胞外物质成分，软化宫颈；b)影响宫颈和子宫平滑肌，使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张，宫体平滑肌收缩，牵拉宫颈；c)促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成。
(完整word版)药物引产知情同意书
(完整word版)药物引产知情同意书药物引产知情同意书
本文件是为了确保您了解并同意接受药物引产手术，并在手术之前签署的知情同意书。
引产概述
药物引产是一种非手术方式，通过药物的使用来终止妊娠。
该过程将在医生的监督下进行。
风险和效果
1. 药物引产有一定的风险，包括但不限于出血过多、感染、过敏反应等。
在签署本同意书之前，您应与医生详细讨论这些风险。
2. 药物引产可能会导致妊娠终止，但结果可能因个体差异而有所不同。
在签署本同意书之前，您应与医生详细讨论这些效果。
目的和利弊
请仔细权衡药物引产的目的和利弊，并在签署本同意书之前，向医生提出任何疑问。
替代方案
请您了解药物引产的替代方案，例如手术引产或继续妊娠并进行生育。
您可以与医生讨论这些方案，并在签署本同意书之前做出决定。
同意内容
1. 我已详细了解药物引产的过程、风险和效果。
2. 我已经向医生提出了所有疑问，并满意地获得了解答。
3. 我已仔细考虑了药物引产的目的和利弊，并做出了独立的决定。
4. 我了解药物引产的替代方案，并选择了药物引产作为我的治疗方式。
5. 我同意接受药物引产手术，并愿意承担可能出现的风险。
签字和授权
我确认本文档中的信息准确无误，并自愿签署此药物引产知情同意书。
患者签字：_________________________ 日期：
___________________
医生签字：_________________________ 日期：
___________________。
引产知情同意书
安徽中医药大学第二附属医院
中期妊娠引产手术知情同意书
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
患者姓名：性别：年龄：
科室：病区：住院号：
术前诊断：
建议拟行手术名称：
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下中期妊娠引产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．任何麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此手术可能发生的风险：
1）出血；
2）胎盘早剥；
3）生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
4）药物过敏；
5）羊水栓塞；
6）弥散性血管内凝血；
7）感染；
8）引产失败，选择其他引产方式；
9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；
11）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
医师签字：签字时间：
患者或委托代理人签字：签字时间：。
中期妊娠引产知情同意书
中期妊娠引产知情同意书
患者：因孕周，要求终止妊娠，医生将严格遵守医疗原则，认真操作。
但是，在现有医学技术水平条件下，仍有可能出现某些无法预料或不可防范的并发症或不良后果，现列举如下：
1、药物过敏；
2、引产一次失败需再次进行或改用其它方式；
3、羊水栓塞；
4、胎盘、脂膜残留、胎盘植入、胎盘粘连，须行手术治疗；
5、产后出血（子宫收缩乏力，软产道损伤，胎盘因素，凝血功
能障碍等）；
6、DIC；
7、产后感染；
8、宫缩不协调时，易引起子宫破裂，内出血危及大人生命；
9、其它可能发生的无法预料或不能防范的并发症。
以上情况一旦发生，医务人员将尽力救治，希望家属及患者单位表示理解，并承担上述风险，以后对上述问题不再提出异议。
谈话医师签名：
年月日
患者签名：
患者授权委托人签名：
年月日。
引产手术知情同意书
潜山东华医院引产手术知情同意书姓名:性别:年龄:床号:住院号:身份证号:住址:入院诊断:入院日期:手术潜在风险和对策:医生已告知我及家属如下引产手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有再次列出,具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状引起严重的过敏性休克,甚至危及生命。
2.产后大出血,可能发生失血性休克,危及产妇生命,必要时需输血。
3.羊水栓塞、DIC、抢救无效、孕产妇死亡。
4.会阴裂伤,必要时行会阴侧切,会阴切口感染、裂伤、伤口延期愈合、发热。
5.因头位难产、宫缩乏力、巨大儿造成软产道损伤。
6.胎盘早剥。
7.生殖道及其他脏器损伤,必要时需开腹手术。
8.药物过敏。
9.宫腔感染可能。
10.引产失败,选择其他引产方式。
11.胎盘、胎膜残留需行刮宫术。
12.继发不孕。
13.其他不可预料的情况。
经过慎重考虑,我与家人均要求终止妊娠,明白以下内容:1.已告知我将要进行的手术方式,此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关风险。
2.意在手术中医生可以根据我的病情对预定手术方式作出调整。
3.解我的手术需要多位医生共同进行。
4.未得到手术百分百成功的许诺。
5.愿放弃本次妊娠,我知道引产后胎儿已死亡。
6.如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负。
7.解我如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外,甚至死亡。
8.解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。
患者及家属签字:与患者关系:术后胎儿遗体处理意见:1、委托医院处理签名:_____________ 2、本人自行处理签名:______________医生签名:签字时间:年月日。
引产手术知情同意书
引产手术知情同意书
引产手术知情同意书
姓名年龄岁康复室床号身份证本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种终止妊娠方法后，我已了解到了引产是指意外妊娠或胎儿异常至中孕，通过手术中止妊娠的一种方法。
通过咨询我知道了引产手术在术中可能会出现引产药物过敏、大出血、感染；软产道损伤、胎盘组织残留、清宫时子宫穿孔、脏器损伤；偶尔有可能发生子宫破裂、羊水栓塞、弥漫性血管凝血、子宫损伤等。
术后有可能发生继发性不孕、闭经等。
我清楚了引产手术的主要优点和缺点，也能理解由于个体差异，在现在医学科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不良后果，该服务机构的医生就本页背面的共条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。
对于引产手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情况，且愿意承担上述风险，同意施行引产手术。
受术者签名：
近亲属签名：与受术者关系
年月日时分
手术医师签名：
年月日时分。
医院妇产科知情同意书统一模板
2.麻醉方式：
依据病情及麻醉科会诊意见
3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：
可选择的治疗方法：
①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。
北京大学人民医院
妇科手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
（1）进一步检查
内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
医生签名签名日期年月日
北京大学人民医院
异位妊娠诊疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
1.疾病介绍：
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
利凡诺中期妊娠引产术知情同意书
利凡诺中期妊娠引产术知情同意书第一篇：利凡诺中期妊娠引产术知情同意书利凡诺中期妊娠引产术知情同意书姓名年龄末次月经B超检查符合宫内周孕。
我自愿在行中期妊引产术。
医生已向我说明术中、术后可能发生：产时、产后出血，宫内组织残留、感染，极少数可能发生软产道损伤，引产药物过敏，阴道分娩难，需行剖宫产术；偶尔可能发生子宫损伤、羊水栓塞，DIC，肝肾功能损害，继发不孕等情况，我已详细阅读了手术须知，并示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生进行中期妊娠引产术。
受术人签名：身份证号码年月日或家属符合：身份证号码与受术人关系：年月日医生签名：年月日孕妇姓名————————————性别—————年龄—————民族————身份证号——————————科室————————床号—————入院日期———————年———月————日住院号————————————末次月经：————————年————月————日，初步诊断为————————————————————。
我们要求（或选择）在你院行中孕引产手术终止妊娠。
医生已向我们详细介绍了各种引产方案及可能发生的各种问题，我们选择—————————————————————引产方案。
有关此引产方案中及引产术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：□1药物过敏；□2引产失败，需作第二次引产或更换引产方式；□3羊水栓塞；□4生产中大出血，必要时输血；□5难产、子宫破裂，必要时需剖腹手术；□6必要时需钳夹手术，则有子宫穿孔的可能；□7软产道损伤，如宫颈裂伤，会阴、阴道撕伤等；□8胎盘组织残留，需清宫，则有子宫穿孔的可能；□9产后感染；□10引产后出现阴道出血多、发热、腹痛等症状，请及时就诊。
□11继发不孕。
12胎盘植入，需手术切除子宫。
□13其它不可预见的情况。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上引产风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对中孕引产中、引产后可能发生的各种问题能够谅解。
球囊引产知情同意书
遵义市第五人民医院
子宫颈扩张球囊使用知情同意书
姓名: 年龄: 床号: 住院号:
目前诊断:
尊敬的孕妇及家属, 为降低剖宫产率, 现经医生全面分析、慎重考虑,您有使用子宫颈扩张球囊促宫颈成熟/引产的医学指征。
使用子宫颈扩张球囊绝大多数情况下是安全有效的, 但仍存在以下风险因素存在 (极少见):
1、极个别孕妇可出现反应不适: 如发热、心慌、胸闷等反应;
2、宫颈损伤;
3、宫颈过紧不能插入球囊;
4、使用子宫颈扩张球囊过程中可能出现自然破膜, 严重者可导致胎盘早剥、脐带脱垂(极罕见);
5、使用子宫颈扩张球囊的目的是促进宫颈成熟, 因此大约有80%的患者球囊取出后宫缩不明显, 建议子宫颈扩张球囊撤出后一定时间内静滴催产素引产 (常规剂量);
6、分娩并发症同自然临产, 如胎儿窘迫、难产、羊水栓塞、子宫破裂等;
7、引产失败;
8、子宫颈扩张球囊属于一次性医用耗材, 收费以贵州省物价局规定为准;
9、根据文献报道, 促宫颈成熟成功率达92%, 剖宫产率为13%。
本人清晰理解医生的解释, 经慎重考虑同意使用子宫颈扩张球囊促宫颈成熟/引产。
孕妇签名: 身份证号码: 时间:
家属签名: 身份证号码: 时间:
谈话医生签名: 时间:
使用子宫颈扩张球囊前请再次确认以下项目, 确认后请打“√”
1、胎盘位置( ) ;
2、是否有明显头盆不称( );3,胎儿体重是否>4500g( );
4、胎监反应( );
5、白带情况( );
6、是否曾有宫颈手术史( )。
未婚引产承诺书范文
未婚引产承诺书范文尊敬的医院领导及医务人员：本人（姓名），身份证号码（身份证号），现年（年龄）岁，未婚。
由于（简要说明原因，例如意外怀孕、胎儿健康问题等），经过深思熟虑，我决定进行引产手术。
在此，我郑重承诺如下：一、本人自愿选择进行引产手术，并对手术可能带来的风险和后果有充分了解和认识。
我已阅读并理解了医院提供的《引产手术知情同意书》，并同意接受手术。
二、本人保证在手术前已与家人进行了充分沟通，并获得了家人的理解和支持。
本人承诺在手术后将得到家人的妥善照顾和必要的心理疏导。
三、本人承诺在手术过程中，将严格遵守医院的规定和医生的指导，积极配合医务人员的工作，确保手术的顺利进行。
四、本人承诺在手术后，将按照医生的建议，进行必要的休息和恢复，避免剧烈运动和不适宜的行为，确保身体健康。
五、本人承诺在手术后，将定期到医院进行复查，确保身体状况良好，如有异常情况，将及时与医生沟通并采取相应措施。
六、本人承诺在手术后，将遵守国家的法律法规，不从事任何违法活动，维护自己的合法权益。
七、本人承诺在手术后，将加强自我保护意识，避免再次发生意外怀孕的情况，如有需要，将采取有效的避孕措施。
八、本人承诺，以上承诺均出自本人的真实意愿，不存在任何强迫或欺诈行为。
如有违反承诺，愿意承担相应的法律责任。
九、本人承诺，本承诺书一式两份，一份由本人保存，一份交由医院备案。
最后，我对医院及医务人员的辛勤工作表示衷心的感谢，并希望手术能够顺利进行，早日康复。
承诺人（签名）：________________日期：____年____月____日请注意，本承诺书范文仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。
在签署任何法律文件之前，建议咨询专业法律人士。
帮朋友引产签字授权委托书范文(2篇)
第1篇委托人：[委托人姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号码]住址：[住址]受托人：[受托人姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号码]住址：[住址]鉴于：1. 委托人因身体原因或个人意愿，需要对其在[医疗机构名称]进行引产手术的同意和签字。
2. 委托人因特殊原因无法亲自前往医疗机构进行签字，特委托受托人代为办理相关手续。
3. 受托人了解委托人的真实意愿，并同意代表委托人签署引产手术同意书及相关文件。
4. 受托人承诺将严格按照委托人的意愿行事，并承担相应的法律责任。
根据《中华人民共和国民法典》的相关规定，特此委托如下：一、受托人有权代表委托人前往[医疗机构名称]，办理以下事项：1. 与医疗机构沟通，了解引产手术的相关事宜。
2. 代替委托人签署引产手术同意书、手术知情同意书等法律文件。
3. 代表委托人与医疗机构协商手术时间、费用等相关事宜。
4. 在手术过程中，密切关注手术进展，确保手术顺利进行。
5. 手术结束后，负责将委托人接回并妥善照顾。
二、受托人在办理上述事项时，应遵守以下原则：1. 严格按照委托人的意愿行事，不得擅自变更手术方案。
2. 保守委托人的隐私，不得泄露任何与手术相关的信息。
3. 对手术过程中的风险进行充分了解，并向委托人告知。
4. 在手术过程中，如遇紧急情况，有权代表委托人作出决定。
5. 手术结束后，将手术结果告知委托人，并协助委托人进行术后康复。
三、受托人在办理上述事项过程中，如因自身原因导致委托人权益受损，愿承担相应的法律责任。
四、本委托书自签署之日起生效，至引产手术完成之日止。
五、本委托书一式两份，委托人、受托人各执一份，具有同等法律效力。
特此委托。
委托人签字：____________________年月日受托人签字：____________________年月日附件：1. 委托人身份证复印件2. 受托人身份证复印件3. 引产手术知情同意书4. 引产手术风险告知书5. 医疗机构引产手术相关规定注：本委托书仅供参考，具体内容以实际操作为准。
5个月引产双方协议书
5个月引产双方协议书甲方（孕妇）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证编号：_____________鉴于甲方因个人原因，经充分考虑后决定进行5个月的引产手术，乙方作为合法注册的医疗机构，具备进行此类手术的资质和条件。
为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条手术目的甲方基于个人健康、家庭状况或其他合理原因，自愿选择在乙方进行5个月的引产手术。
第二条手术风险乙方已向甲方充分说明引产手术可能带来的风险和后果，包括但不限于感染、出血、子宫损伤等，并已获得甲方的充分理解和同意。
第三条手术费用甲方同意支付乙方手术费用共计人民币________元（大写：__________元整）。
费用包括手术费、材料费、住院费等，具体费用明细由乙方提供。
第四条手术时间与地点手术预定于________年____月____日在乙方指定的手术室进行。
第五条术前准备甲方应按照乙方的要求，完成所有术前检查和准备工作，并在手术前签署知情同意书。
第六条术后护理乙方负责提供必要的术后护理和指导，确保甲方术后恢复。
第七条保密义务乙方承诺对甲方的个人信息及手术情况予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。
第八条违约责任如任何一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第九条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第十条协议生效本协议自双方签字盖章之日起生效。
第十一条其他本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
甲方签字：_____________________日期：____年____月____日乙方代表签字：_________________乙方盖章：_____________________日期：____年____月____日（注：本协议书为示例文本，具体内容需根据实际情况调整，并由专业律师审核。
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我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________委托代理人签字：_________
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
【患者自身存在高危因素】___________________________________________________________________________
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材
□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
1、药物过敏；
2、强直性宫缩、急产、子宫破裂；
3、胎儿宫内窘迫、胎死宫内；
4、引产失败；
5、感染；
6、脐带脱垂；
7、羊水栓塞；
8、胎盘早剥；
9、其他：________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术的局限性及患者个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【术后主要注意事项】
胎心胎动、宫缩及阴道流液情况
我已向患方解释过此知情同意书的全部条款，并已给予患方充足时间询问有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复。我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字：_______签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
5、其他：
【拟行手术日期】___________________________________________________________
【拒绝手术可能发生的后果】_________________________________________________
___________________________________________________________________________
术者签字：_________签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
患
者
及
委
托
代
理
人
意
见
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术局限性、患者个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
XXXX医院普贝生引产知情同意书
科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。
医
师
告
知
【术前诊断】________________________________________________________________
【建议拟行手术名称】普贝生引产
【手术目的】促宫颈成熟
【手术部位】宫颈
【拟行手术指征及禁忌症】
___________________________________________________________________________
备
注
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
注：术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。
(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)
我_______（填要求）实施该手术方案并愿意承担手术风险。
并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
患者签字：__向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
___________________________________________________________________________
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
1、催产素引产：引产安全有效，但对宫颈条件差者引产失败率高。
2、水囊引产：引产成功率高，但操作可存在感染、出血等风险。
3、人工破膜引产：引产成功率高，但宫颈条件差或头高浮者无法行人工破膜术。
4、子宫下段剖宫产术：手术创伤大，存在一系列手术并发症及远期并发症。