利凡诺药物引产手术知情同意书
同意引产协议书
同意引产协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：_____________鉴于：1. 乙方已怀孕，经医疗机构诊断确认，存在医学上需要进行引产的情形。
2. 乙方已充分了解引产手术的必要性、风险以及可能的后果。
3. 甲方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为乙方提供引产手术服务。
现经甲乙双方协商一致，就乙方接受引产手术事宜，达成如下协议：第一条手术目的乙方因医学上的原因，需要进行引产手术，以保护乙方及胎儿的健康和生命安全。
第二条手术风险告知甲方已向乙方明确告知引产手术可能存在的风险，包括但不限于出血、感染、子宫损伤、不孕等，并已获得乙方的充分理解和同意。
第三条手术费用乙方同意按照甲方规定的收费标准支付引产手术的相关费用。
第四条手术同意乙方在此明确表示自愿接受引产手术，并授权甲方的医生进行必要的医疗操作。
第五条术后护理甲方承诺为乙方提供必要的术后护理和指导，以确保乙方术后的恢复。
第六条保密义务甲方承诺对乙方的个人信息及医疗信息予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方透露。
第七条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条协议生效本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。
第九条其他本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
甲方（医疗机构）：_____________________授权代表签字：_________________________盖章：________________________________乙方（患者或患者家属）：________________签字：________________________________签订日期：____年____月____日（注：以上内容为模板，具体条款需要根据实际情况进行调整和补充。
）。
利凡诺羊膜腔注射引产登记表
XXX院
利凡诺羊膜腔注射引产登记表
姓名：年龄：职业：婚否：地址：
入院日期年月日出生日期年月日住院天数住院号
孕产史：孕次产次末次月经现在妊娠
过去史现在史
入院检查：体温血压心肺肝脾
子宫高度胎心外阴阴道滴虫霉菌
血常规及
出凝血时间正常不正常尿常规正常不正常其他
穿刺注药情况
胎儿娩
出时间年月日时分自产钳出引产所用时间时分
胎儿情况：性别：男女，死活，出生后死亡时间小时，其他
胎儿娩
出时间月日时分自然手取嵌夹完整不完整
失血量：毫升刮宫日期月日刮出物约克
注射后发热：最高体温持续天抗菌药使用
产时损伤：会阴宫颈处理情况
陈果小结医生
注射利凡诺后，请受术者入院处理，否则后果自负，受术者及家属签字。
引产知情同意书
乐安县妇幼保健院
中期妊娠引产手术知情同意书
姓名：年龄：住院号：
术前诊断：
我自愿要求进行终止妊娠手术。
经医生介绍，我了解到中期妊娠引产手术是通过依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔注射终止妊娠的方法，是对避孕失败后意外妊娠的补救措施。
经咨询我了解到引产手术在术中、术后可能会出现以下手术风险：
1、引产药物过敏
2、术中术后出血
3、感染
4、软产道裂伤
5、羊水栓塞，
6、子宫破裂
7、其他不可预料之事
我相信医生会尽力做好引产手术，但无法避免意外情况的发生，万一发生上述手术意外，我相信医务人员会按医疗程序最大限度保障我的安全。
医生还提醒我术后尽早落实避孕措施。
根据本人情况，我同意接受依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔注射引产。
受术者意见：电话号码：
受术者签字：时间：家庭住址：
家属签字：与受术者关系：
医生签字：
时间：。
怎样写引产双方协议书模板
甲方（引产方）：姓名：____________________身份证号码：________________联系方式：________________乙方（接受引产方）：姓名：____________________身份证号码：________________联系方式：________________鉴于甲方因特殊原因，需要将怀孕的胎儿进行引产，经甲乙双方友好协商，在平等、自愿、公平、诚实信用的原则下，就引产事宜达成如下协议：第一条引产原因1.1 甲方因个人健康、遗传、家庭、社会等原因，决定进行引产。
1.2 乙方同意接受甲方的引产要求，并积极配合甲方完成引产手术。
第二条引产方式2.1 甲乙双方一致同意，甲方将通过医疗机构的合法途径进行引产手术。
2.2 引产手术将在具有合法资质的医疗机构进行，并由具有相应资质的医生进行操作。
第三条引产费用3.1 甲方承担引产手术的所有费用，包括但不限于手术费、药品费、检查费等。
3.2 乙方不承担引产手术的费用，但应积极配合甲方支付相关费用。
第四条保密条款4.1 甲乙双方对本协议的内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。
4.2 乙方应尊重甲方的隐私，不得将甲方的个人信息泄露给任何第三方。
第五条协议解除5.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。
5.2 如遇特殊情况，甲乙双方协商一致，可提前解除本协议。
5.3 协议解除后，甲乙双方应按照本协议的约定，办理相关手续，并承担相应的法律责任。
第六条争议解决6.1 如甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。
6.2 协商不成的，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。
第七条其他7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
7.2 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。
甲方（签字）：________________乙方（签字）：________________签订日期：________________注：本模板仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。
流产儿、引产儿及死胎处理知情同意书
流产儿、引产儿及死胎处理知情同意书产妇姓名：年龄：病室：床病案号：诊断：:医生已将以下病情向患者家属讲明：1、死胎是指产妇在分娩之前，因某种原因导致腹中的胎儿死亡。
2、死产是指产妇进入产程到胎儿娩出的阶段，因某种原因导致胎儿的死亡，主要针对生产过程而言。
3、死胎和死产的共同之处是胎儿在分娩之前死在腹中。
4、死婴是指胎儿在娩出并能独立呼吸后死亡。
从法律意义上讲，此时的婴儿已经具有民事权利。
5、对于引产分娩的死胎，根据我国相关法律规定，死胎不属于我国法律规定的自然人，家属对自然人遗体享有的权利和义务也不适用于死胎。
6、晚期流产的有生机儿，生命力极低，存活率极低，不属于围生儿范畴，我国医学上无抢救意义；若患方要求抢救，需转科或转院治疗，否则本科不作抢救处理。
7、引产、胎死宫内引出的死胎，属于病理性医疗废物，应由医疗机构按照《医疗废弃物管理条例》集中处理，但从死胎的法律属性方面考虑，死胎的本质属性是物，可以按照医疗废物处理。
而从《民法》的伦理角度讲，似乎不尽人意。
8、对于死婴而言，因从法律概念上讲已具有民事权利能力，应尊重产妇和家属的意愿。
9、如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，死婴有可能受到感染，为避免疾病的传播，请您按照国家《医疗废物管理条例》规定处理，交由医疗机构集中处理。
否则，由此造成传染病流行，根据《传染病防治法》您将为此负法律责任。
以上情况已讲明，患者及家属同意交由医院按照医疗废物进行集中处理，请签字并承担处理所需处理费用。
代理人签字：身份证号：与患者关系：以上情况已讲明，经慎重考虑拒绝交由医院按照医疗废物进行集中处理，所引起的一切不良后果自行承担，与院方无关。
代理人签字：身份证号：与患者的关系：父亲身份证：产妇身份证：年月日时分。
中期妊娠引产羊膜腔内利凡诺引产术
中期妊娠引产羊膜腔内利凡诺引产术一、目的将药物注射入羊膜腔内，达到终止妊娠的目的。
二、适应证1.妊娠16—24 周要求终止妊娠者。
2.因合并某种疾患不宜继续妊娠者。
3.胎儿合并严重畸形或有遗传性疾病者。
三、禁忌证1.各种全身疾病的急性期，如急性肝炎、肾炎等。
2.子宫有瘢痕。
3.生殖器官急性炎症。
4.全身状况不佳，不能耐受手术。
5.周内接受同类手术失败者。
6．术前体温高于 37.5℃。
7．利凡诺过敏者。
注意：术前应行利凡诺过敏试验。
四、操作前准备1.患者准备：全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关辅助检查，排除禁忌证后，向患者解释羊膜腔内引产术的目的，操作过程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书；患者排空膀胱，超声检查胎盘位置及羊水深度，定位穿刺部位并标记。
注意：签署知情同意书对有创操作很重要。
2.材料准备：治疗车，羊膜腔穿刺包，消毒用品． 5ml，30ml 注射器，常用 0.5qo 利凡诺20ml。
3.操作者准备：需要 2 个人操作。
操作者洗手，准备帽子、口罩、无菌手套；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。
五、操作步骤1.常规消毒腹部皮肤，铺无菌洞巾。
2.根据超声检查显示的胎盘位置和羊水深度，在子宫底三横指下方中线上或中线两侧，选择囊性感最明显的部位作为穿刺点。
要点：从穿刺针向外溢出血液或注射器回抽呈血性时，可能是刺入胎盘，应将针向深部进针或略改变方向，如仍有血液，可另换穿刺点。
穿刺不得超过 3 次。
3.9号穿刺针从选好的穿刺点垂直进针，通过 3 个抵抗即皮肤、肌鞘、子宫壁后有落空感，拔出针芯，用注射器回抽见羊水，表示刺人羊膜腔（图56-1）。
4.将装有利凡诺药液的注射器与穿刺针相接，回吸有浅黄色羊水时，将药液缓缓注入，注入一半后再回抽羊水，见有云雾状则证实仍在羊膜腔内，再将全部药液注入，一般注入利凡诺 100mg。
5.插入针芯，迅速拔出穿刺针，压迫 2—3 分钟后用无菌纱布覆盖穿刺部位。
手术讲解模板：B超下利凡诺羊膜腔内注射引产术
手术资料：B超下利凡诺羊膜腔内注射引产术
术后护理：
2）羊膜腔穿刺前准备 协助医生做好术 前检查，如血常规、出凝血时间、肝功能、 肾功能、心电图、血压、体温、了解孕妇 有无禁忌症、药物过敏史，检查手术器械 包消毒日期，配合医生与孕妇或家属谈话， 签署知情同意书。
谢谢！
手术资料：B超下利凡诺羊膜腔内注射引产术
并发症：
（4）羊水栓塞 羊水栓塞是产科一种少 有而凶险的并发症，是指大量羊水进入母 体血循环继发引起患者肺栓塞、休克、弥 散性血管内凝血的一个综合征。孕妇死亡 率可达80%以上，因此要做好药品器械的 急救准备工作，同时在行羊膜腔穿刺时选 用细的腰穿针，并在B超指示下进行，待 针完全进入羊膜腔后再拔出针芯，可有效 预防羊水栓塞的发生。
手术资料：B超下利凡诺羊膜腔内注射引产术
术后处理： 1、严密观察体温、宫缩情况。
手术资料：B超下利凡诺羊膜腔内注射引产术
术后处理： 2、如第一次羊膜腔内注射药物不成功， 须待72h后再作第2次注射。
手术资料：B超下利凡诺羊膜腔内注射引产术
术后处理： 3、详细观察注药后的反应，一般注药后 24h内即可出现宫缩，要注意宫缩的强度 及宫颈扩张情况。
手术资料：B超下利凡诺羊膜腔内注射引产术
并发症：
（2）母体脏器损伤 认真观察有无穿刺 针误伤血管引起腹壁血肿、子宫浆膜下血 肿的表现，肠粘连孕妇有误伤肠管的报道 [1]。如有异常护士应迅速配合医生做好 输液配血的准备。
手术资料：B超下利凡诺羊膜腔内注射引产术
并发症：
（3）产后出血 产后出血是指胎儿娩出 后24小时内阴道流血量超过500ml[2]。产 后出血的原因依次是：子宫收缩乏力、胎 盘胎膜残留、软产道损伤、凝血功能障碍。 护士应严密观察子宫收缩及阴道流血情况， 如发现阴道流血过多，立即给予输液、测 血压、脉搏并通知医生，做好输血准备。
医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
尊敬的就诊人员：
感谢您对我们医院的信任，我们将竭尽全力为您提供优质的服务和关怀。
我们深知法律法规的规定可能让人感到冰冷，但我们会用温暖的态度来服务您。
根据《医疗废物管理条例》等相关法律法规规定，胎儿、婴儿遗体应当被纳入遗体管理，严禁按照医疗废物的方式处理。
同时，严禁将胎儿、婴儿遗体随意丢弃、放置。
因此，对于在我院引产后的胎儿、婴儿遗体的处理方式，根据法律法规规定，有两种选择：
1.将遗体交由家属按照国家或者当地政府相关规定进行妥
善处理，但必须在24小时内将遗体移出医院。
2.委托医院处理，并支付规定的处置费用（包括殡仪馆费
用和医院处置费用）。
本人（或有权近亲属）已知晓上述内容，并经过充分考虑，对自己的胎儿、婴儿遗体采取以下方式：
1.自行按照国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，并
保证24小时内将遗体移出医院。
2.委托医院处理，并支付规定的处置费用（包括殡仪馆费
用和医院处置费用）。
签名：身份证号：
关系：
联系。
(完整word版)药物引产知情同意书
(完整word版)药物引产知情同意书药物引产知情同意书
本文件是为了确保您了解并同意接受药物引产手术，并在手术之前签署的知情同意书。
引产概述
药物引产是一种非手术方式，通过药物的使用来终止妊娠。
该过程将在医生的监督下进行。
风险和效果
1. 药物引产有一定的风险，包括但不限于出血过多、感染、过敏反应等。
在签署本同意书之前，您应与医生详细讨论这些风险。
2. 药物引产可能会导致妊娠终止，但结果可能因个体差异而有所不同。
在签署本同意书之前，您应与医生详细讨论这些效果。
目的和利弊
请仔细权衡药物引产的目的和利弊，并在签署本同意书之前，向医生提出任何疑问。
替代方案
请您了解药物引产的替代方案，例如手术引产或继续妊娠并进行生育。
您可以与医生讨论这些方案，并在签署本同意书之前做出决定。
同意内容
1. 我已详细了解药物引产的过程、风险和效果。
2. 我已经向医生提出了所有疑问，并满意地获得了解答。
3. 我已仔细考虑了药物引产的目的和利弊，并做出了独立的决定。
4. 我了解药物引产的替代方案，并选择了药物引产作为我的治疗方式。
5. 我同意接受药物引产手术，并愿意承担可能出现的风险。
签字和授权
我确认本文档中的信息准确无误，并自愿签署此药物引产知情同意书。
患者签字：_________________________ 日期：
___________________
医生签字：_________________________ 日期：
___________________。
引产知情同意书
安徽中医药大学第二附属医院
中期妊娠引产手术知情同意书
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
患者姓名：性别：年龄：
科室：病区：住院号：
术前诊断：
建议拟行手术名称：
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下中期妊娠引产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．任何麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此手术可能发生的风险：
1）出血；
2）胎盘早剥；
3）生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
4）药物过敏；
5）羊水栓塞；
6）弥散性血管内凝血；
7）感染；
8）引产失败，选择其他引产方式；
9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；
11）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
医师签字：签字时间：
患者或委托代理人签字：签字时间：。
引产手术知情同意书
引产手术知情同意书
引产手术知情同意书
姓名年龄岁康复室床号身份证本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种终止妊娠方法后，我已了解到了引产是指意外妊娠或胎儿异常至中孕，通过手术中止妊娠的一种方法。
通过咨询我知道了引产手术在术中可能会出现引产药物过敏、大出血、感染；软产道损伤、胎盘组织残留、清宫时子宫穿孔、脏器损伤；偶尔有可能发生子宫破裂、羊水栓塞、弥漫性血管凝血、子宫损伤等。
术后有可能发生继发性不孕、闭经等。
我清楚了引产手术的主要优点和缺点，也能理解由于个体差异，在现在医学科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不良后果，该服务机构的医生就本页背面的共条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。
对于引产手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情况，且愿意承担上述风险，同意施行引产手术。
受术者签名：
近亲属签名：与受术者关系
年月日时分
手术医师签名：
年月日时分。
利凡诺羊膜腔内注射中期妊娠引产操作
利凡是诺羊膜腔内注射中期妊娠引产支配典型之阳早格格创做一、脚段：有序的按引产支配惯例完毕脚术.二、范畴：适用于利凡是诺羊膜腔内注射引产术.三、工做：产科病房医师控制利凡是诺羊膜腔内注射术的支配.四、支配典型：1、符合症：①凡是妊娠14—27w内央供末止妊娠而无禁忌症者.②果某种徐病（包罗遗传性徐病）没有宜继承妊娠者.③产前诊疗创造胎女畸形者.2、禁忌症：千万于禁忌症：①齐身健壮情景没有良没有克没有及耐受脚术者.②百般徐病的慢性阶段.③有慢性死殖讲炎症或者脱刺部位皮肤有熏染.④中央性前置胎盘.⑤对于利凡是诺过敏者.相对于禁忌症：①子宫体上有脚术疤痕，宫颈有陈旧性裂伤，子宫颈果缓性炎症而电灼术，子宫收育没有良者慎用.②°C以上者.3、术前准备：①必须住院引产.②小心询问病史，干佳术前接洽，证明大概爆收的并收症.伉俪单圆知情，签署共意书籍.③测血压、体温、脉搏、心率，举止齐身及妇科查看，注意有无盒腔肿瘤，产讲把痕及畸形等.④查看血尿惯例及出凝血时间、血型、心电图、乙肝病毒表面抗本测定.B超胎盘定位，测羊火量.⑤引产所使用的器械及敷料必经下压灭菌.⑥荡涤背部及会阳部皮肤.4、支配要领：①脚术支配应正在脚术室或者产房举止.②术者脱刷脚衣裤、戴心罩、帽子、戴无菌脚套.③术前术者排空膀胱.④孕妇与仄卧位，月份大者可与头稍下脚矮位.背部用碘伏消毒皮肤三遍，并铺无菌洞巾.⑤采用脱刺面：将子宫牢固正在下背部正中，正在子宫底二、三横指下圆中线上（或者中线二侧），采用囊性感最明隐的部位或者根据B超定位采用脱刺面，尽管躲启胎盘附着处.⑥羊膜腔脱刺：用7号戴芯的腰椎脱刺针，从采用佳的脱刺面笔曲刺进，普遍通过三个阻力（即皮肤、肌鞘、子宫壁）后有降空感，即加进羊膜腔.当脱刺针加进羊膜腔内，拔出针芯即有羊火溢出，或者回抽可睹羊火.如睹血液溢出，久勿注药，安排脱刺部位、目标.沉复脱刺，没有得超出二次.⑦注药：准备佳拆有利凡是诺药液的注射器，与脱刺针相交，注药前先往注射器内抽与少许羊火，药液与羊火混同后呈絮状.确认针头正在羊膜腔内，而后注进药液.普遍注进0.5%利凡是诺100mg.⑧拔出脱刺针：注完药液后，回抽少量羊火再注进，以洗净注射器药液，而后，拔出针芯再赶快拔针，针眼处盖无菌纱布胶布牢固，并沙袋压迫30分钟.5、引产后瞅察与处理：①必经住院瞅察，医务人员应周到瞅察有无副反应、T、宫缩、阳讲出血等情况.②如一次注药引产波折，需干第二次注射引产时，则起码应正在引产波折72小时后圆可再次用药，用药剂量仍为50-100mg，如二次引产均波折者，应采与其余要领末止妊娠.③顺序宫缩后，周到监护孕妇及产程进程情况.胎女娩出前应收进产房待产，中阳部应用消毒液消毒，臀部铺上无菌巾.④胎女娩出后，如出血已几，可正在周到瞅察下，等待胎盘自止娩出.如半小时胎盘尚已娩出.而出血已几，应肌肉缩宫素10U，如仍已娩出，或者流血删加，应坐时举止钳刮术.⑤胎盘娩出后小心查看是可完备，如猜疑有残留或者查看完备，但是阳讲有活动性出血时，应坐时举止浑宫术.宫缩累力时出血可肌注缩宫素20U或者5%GS500ml+缩宫素20U dr:p⑥引产后惯例查看子宫颈，阳讲有无裂伤，如创造硬产讲裂伤应即时缝合.6、术后处理：①书籍写引产病例，挖写引产记录表.②引产后赋予抗死素，宫缩药战回乳药.③告知受术者注意事项：ａ：引产后注意阳讲流血、收热、热颤等征象，如有非常十分即时处理.ｂ：注不料阳浑净卫死，防止熏染.ｃ：引产后1个月内禁房事战盒浴.ｄ：赋予躲孕指挥，1个月后随访.。
利凡诺
利凡诺羊膜腔注射引产术知情同意书
姓名：刘蕊莉性别：女年龄： 23岁住院号：13002140 术前诊断1.G2P131+4周妊娠 2.胎儿畸形 3.贫血
拟行手术：利凡诺羊膜腔注射引产术
手术中或术后可能发生的并发症:
1.药物过敏，一过性肝肾功能损害。
2.产时、产后出血。
3.产道损伤、出血，休克。
4.羊水栓塞。
5.胎盘、胎膜娩出不全，须行清宫术，必要时二次清宫。
6.引产失败改用其他方法。
7.排除组织送病检，进一步明确诊断。
8..其他不可预知情况
对本知情同意书如有不理解，请勿签字及手术。
患者或其法定代理人声明：对该项检查或治疗的必要性及可能出现的各种情况表示知情同意，同意进行利凡诺羊膜腔注射引产术，签字为证：
患者：
时间：
谈话医师：
时间：。
利凡诺中期妊娠引产术知情同意书
利凡诺中期妊娠引产术知情同意书第一篇：利凡诺中期妊娠引产术知情同意书利凡诺中期妊娠引产术知情同意书姓名年龄末次月经B超检查符合宫内周孕。
我自愿在行中期妊引产术。
医生已向我说明术中、术后可能发生：产时、产后出血，宫内组织残留、感染，极少数可能发生软产道损伤，引产药物过敏，阴道分娩难，需行剖宫产术；偶尔可能发生子宫损伤、羊水栓塞，DIC，肝肾功能损害，继发不孕等情况，我已详细阅读了手术须知，并示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生进行中期妊娠引产术。
受术人签名：身份证号码年月日或家属符合：身份证号码与受术人关系：年月日医生签名：年月日孕妇姓名————————————性别—————年龄—————民族————身份证号——————————科室————————床号—————入院日期———————年———月————日住院号————————————末次月经：————————年————月————日，初步诊断为————————————————————。
我们要求（或选择）在你院行中孕引产手术终止妊娠。
医生已向我们详细介绍了各种引产方案及可能发生的各种问题，我们选择—————————————————————引产方案。
有关此引产方案中及引产术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：□1药物过敏；□2引产失败，需作第二次引产或更换引产方式；□3羊水栓塞；□4生产中大出血，必要时输血；□5难产、子宫破裂，必要时需剖腹手术；□6必要时需钳夹手术，则有子宫穿孔的可能；□7软产道损伤，如宫颈裂伤，会阴、阴道撕伤等；□8胎盘组织残留，需清宫，则有子宫穿孔的可能；□9产后感染；□10引产后出现阴道出血多、发热、腹痛等症状，请及时就诊。
□11继发不孕。
12胎盘植入，需手术切除子宫。
□13其它不可预见的情况。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上引产风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对中孕引产中、引产后可能发生的各种问题能够谅解。
中孕引产同意书
遂宁嘉慧妇儿医院中孕引产同意书姓名：科别：妇产科床号：床住院号：告知人：姓名王芳科室妇科职务住院医生被告知人：姓名左秀秀年龄 19岁与患者关系本人姓名性别年龄与患者关系患者因病需行。
对此，告知人明确告知被告知人：1．目前诊断：2．拟施手术：利凡诺羊膜腔内注射引产+无痛清宫术3．手术目的：终止妊娠4．实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况（1）麻醉意外。
（2）使用药物引产，药物可能导致肝脏、肾脏等重要脏器功能损害。
（3）引产失败，需再次用药，或更改引产方式。
（4）引产术后需常规行清宫术，可能清宫不全，需再次清宫。
术中术后可能大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道撕伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入、胎盘早剥患者发生的可能性更大。
常规处理不能有效止血者必要时需要切除子宫。
（5）术后阴道流血时间长，可能并发感染及复旧不良，严重感染可引起感染性休克，必要时可能输血，甚至切除子宫。
（6）引产后可能出现宫腔宫颈管粘连、月经紊乱、习惯性流产、痛经、不孕等。
（7）子宫破裂，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。
（8）羊水栓塞，虽然发生率很低，但一旦发生，即使医生积极抢救，死亡率也极高。
（9）术后需严格避孕（10）其它难以预料的意外情况。
5．如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：□同意实施该利凡诺羊膜腔内注射引产+无痛清宫术，并愿意承担相应风险□不同意实施该，并愿意承担相应风险告知人签名：被告知人签名：、患者未签名原因：年月日年月日。
引产授权书
尊敬的医生：
您好！
我是（姓名），现因（具体原因，如：胎儿染色体异常、母体疾病、其他医疗原因等）需要接受引产手术。
为确保手术顺利进行，现将本人同意引产的授权事项如下：
一、本人自愿接受引产手术，特此授权以下人员代为签字：
1. （授权人姓名）：代表本人签字，承担引产手术的相关法律责任。
2. （授权人姓名）：作为见证人，证明授权事宜的真实性。
二、授权人具备以下条件：
1. 具有完全民事行为能力，能够独立承担法律责任。
2. 了解引产手术的相关知识，充分认识到手术的风险和后果。
3. 具有良好的道德品质，能够履行授权人的职责。
三、授权事项：
1. 授权人代为签署引产手术同意书、手术风险告知书等相关文件。
2. 授权人代为办理手术前的各项检查、缴费等手续。
3. 授权人代为处理手术过程中及术后可能出现的意外情况。
4. 授权人代表本人接受医生的治疗建议，并配合医生进行手术。
四、授权期限：
本授权书自签署之日起生效，至引产手术完成后一个月内终止。
五、其他事项：
1. 本人同意在手术过程中，医生根据病情变化调整治疗方案。
2. 本人同意在手术过程中，医生对本人进行必要的医疗干预。
3. 本人同意在手术过程中，医生根据实际情况对胎儿进行引产。
4. 本人同意在手术过程中，医生采取一切必要措施确保本人及胎儿的安全。
5. 本人承诺在手术过程中，授权人应严格遵守医院规定，服从医生安排。
特此授权，敬请医生及医院给予支持与配合。
授权人：（签名）
见证人：（签名）
日期：____年____月____日。
利凡诺药物引产手术知情同意书
利凡诺药物引产手术知情同意书
目前诊断：
拟施手术：
利凡诺药物引产手术术中、术后可能出现的危险、并发症和意外情况：
1、使用药物引产，药物可能导致肝脏、肾脏等重要脏器功能损害。
2、引产后胎盘胎膜残留，通常需要行清宫术。
术中可能发生子宫穿孔、人流综合征，少数患者可能残留组织清除不净，需反复多次清宫。
3、术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。
4、引产后可能出现宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、痛经、不孕等。
5、手术后需严格避孕。
6、引产失败，需改用其他方法。
7、子宫破裂，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。
8、羊水栓塞，虽发生率很低，但一旦发生，即使医生积极抢救，死亡率也极高。
9、术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道撕伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入、胎盘早剥患者发生的可能性更大。
常规处理不能有效止血者需切除子宫。
10、胎盘早剥，需手术剖宫取胎。
11、其他无法预料的异常病情。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系
患者未签名原因年月日时分。
男方同意引产协议书
男方同意引产协议书
甲方：______ 身份证号：______
乙方：______ 身份证号：______
鉴于甲乙双方系男女朋友关系，乙方现怀孕，甲方同意乙方进行引产手术，经双方协商一致，达成如下协议：
一、甲方同意乙方在______医院进行引产手术，手术时间为______年______
月______日。
二、甲方应承担乙方引产手术的全部费用，包括手术费、医药费、护理费等。
三、甲方应在乙方引产手术后，给予乙方必要的关心和照顾，帮助乙方恢
复身体健康。
四、甲方应尊重乙方的隐私权，不得将乙方引产的事情告知他人。
五、乙方应在引产手术后，按照医生的要求进行休息和护理，不得从事重
体力劳动。
六、乙方应在引产手术后，保持良好的心态，积极面对生活。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。
八、本协议未尽事宜，双方可协商解决。
甲方（签字）：______
乙方（签字）：______
日期：______年______月______日。
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利凡诺药物引产手术知情同意书
目前诊断：
拟施手术：
利凡诺药物引产手术术中、术后可能出现的危险、并发症和意外情况：
1、使用药物引产，药物可能导致肝脏、肾脏等重要脏器功能损害。
2、引产后胎盘胎膜残留，通常需要行清宫术。
术中可能发生子宫穿孔、人流综合征，少数患者可能残留组织清除不净，需反复多次清宫。
3、术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。
4、引产后可能出现宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、痛经、不孕等。
5、手术后需严格避孕。
6、引产失败，需改用其他方法。
7、子宫破裂，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。
8、羊水栓塞，虽发生率很低，但一旦发生，即使医生积极抢救，死亡率也极高。
9、术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道撕伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入、胎盘早剥患者发生的可能性更大。
常规处理不能有效止血者需切除子宫。
10、胎盘早剥，需手术剖宫取胎。
11、其他无法预料的异常病情。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名：年月日时分
被告知人签名：与患者关系
患者未签名原因年月日时分。