利凡诺药物引产手术知情同意书
利凡诺药物引产手术知情同意书
目前诊断：
拟施手术：
利凡诺药物引产手术术中、术后可能出现的危险、并发症和意外情况：
1、使用药物引产，药物可能导致肝脏、肾脏等重要脏器功能损害。
2、引产后胎盘胎膜残留，通常需要行清宫术。术中可能发生子宫穿孔、人流综合征，少数患者可能残留组织清除不净，需反复多次清宫。
3、术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。
4、引产后可能出现宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、痛经、不孕等。
5、手术后需严格避孕。
6、引产失败，需改用其他方法。
7、子宫破裂，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。
8、羊水栓塞，虽发生率很低，但一旦发生，即使医生积极抢救，死亡率也极高。
9、术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道撕伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入、胎盘早剥患者发生的可能性更大。常规处理不能有效止血者需切除子宫。
10、胎盘早剥，需手术剖宫取胎。
11、其他无法预料的异常病情。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名：年月日时分
被告知人签名：与患者关系
患者未签名原因年月日时分
最新版医院电子病历中、晚期妊娠引产知情同意书
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号 姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻职业职业 医方介绍： 患者因于年月日入住我院科。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊。因自愿终止妊娠，并要求行引产术。根据患者目前的状况，医生建议采取第种（1.雷凡诺儿引产2.水囊引产3.米非司酮及米索药物引产）引产方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情及妊娠月份的差异，由于已知和无法预见的原因，该引产方法术中及术后有可能出现如下医疗风险： (1)一次引产失败，需行二次引产或改行其他引产方法； (2)产时、产后出血； (3)羊水栓塞； (4)肝、肾功能受损； (5)感染； (6)胎盘早剥； (7)子宫破裂； (8)软产道损伤； (9)常规清宫后胎盘残留需再次清宫； (10)继发不孕； (11)引产的新生儿存活； (12)其他： 对于引产后正常死亡的新生儿，患方应当自行依规处理，特殊情况也可委托医院依规处理。 如果引产的新生儿存活。医护人员将会施行抢救措施，患方必须承担医疗费用并将新生儿带回，该新生儿出现不良后果的概率很大。 患方若对上述介绍仍不知情，可要求医方进一步解释。 患方意见： 医师已就上述情况向患方代表进行了充分的交代和解释，本人代表患者及家属对此表示理解，自愿选择第种引产方法，对死亡的新生儿处理采取第种（1.患方自行依规处理；2.患方委托医院依规处理）方法。对引产后存活的新生儿处理采取第种（1.要求医院全力抢救和治疗 2.放弃抢救和治疗）方法，并将新生儿带回。
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号 患方签名：年月日时分医师签名：年月日时分
引产手术知情同意书
潜山东华医院 引产手术知情同意书 姓名：性别：年龄：床号：住院号： 身份证号：住址： 入院诊断： 入院日期： 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下引产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有再次列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状引起严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.产后大出血，可能发生失血性休克，危及产妇生命，必要时需输血。 3.羊水栓塞、DIC、抢救无效、孕产妇死亡。 4.会阴裂伤，必要时行会阴侧切，会阴切口感染、裂伤、伤口延期愈合、发热。 5.因头位难产、宫缩乏力、巨大儿造成软产道损伤。 6.胎盘早剥。 7.生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术。 8.药物过敏。 9.宫腔感染可能。 10.引产失败，选择其他引产方式。 11.胎盘、胎膜残留需行刮宫术。 12.继发不孕。 13.其他不可预料的情况。 经过慎重考虑，我与家人均要求终止妊娠，明白以下内容： 1.已告知我将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关风险。 2.意在手术中医生可以根据我的病情对预定手术方式作出调整。 3.解我的手术需要多位医生共同进行。 4.未得到手术百分百成功的许诺。
5.愿放弃本次妊娠，我知道引产后胎儿已死亡。 6.如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 7.解我如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。 8.解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 患者及家属签字：与患者关系： 术后胎儿遗体处理意见：1、委托医院处理签名：_____________ 2、本人自行处理签名：______________ 医生签名：签字时间：年月日
最新病历排序规定
本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！ 2016年住院病历最新病案排列顺序规定：（一）住院期间病历应当按照以下顺序排序： 体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单（以产妇、新生儿为序，排列逆序）、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结、（待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录）、手术同意书（妇科、剖宫产）、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后（产后）病程记录、护理记录单（逆序）、新生儿记录单、母乳喂养单、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单（逆序）、医学影像检查资料（彩超）、住院病案首页、住院通知书、医疗服务及守信就医承诺书、住院病历质量评定记录。 （二）出院归档病案应当按照以下顺序装订保存： 住院病案首页、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结（待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录）、手术同意书（妇科、剖宫产）、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后（产后）病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单（逆序）、医学影像检查资料（彩超）、体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单（以产妇、新生儿为序，排列顺序）、护理记录单（顺序）、新生儿记录单、母乳喂养单、住院通知书、住院病历质量评定记录、医疗服务及守信就医承诺书。 *按上述顺序排列后,应复查每页一般项目是否填全,遗漏的应补填。再依次在每页用纸(包括首页)的右下角编号 备注：患者提供同级医院以上可参考的报告单原件及复印件，按病历内容等同排序。
上海市计划生育技术服务规范
上海市计划生育技术服务规范 第一部分总则 一、为进一步强化和规范本市计划生育技术服务工作，依据《中华人民共和国母婴保健法》（2017年修正）、《中华人民共和国人口与计划生育法》（2015年修正）、《计划生育技术服务管理条例》《上海市母婴保健条例》《上海市人口与计划生育条例》等法律、法规、规章，以及原卫生部《常用计划生育技术常规》（卫基妇发〔2003〕32 号）、中华医学会《临床诊疗指南与技术操作规范（计划生育分册）》（2017修订版）和《关于印发人工流产后避孕服务规范（2018版）的通知》（国卫办妇幼发〔2018〕17号）等有关规定，结合本市实际，制定本规范。 二、依法规范提供计划生育技术服务，可以确保技术服务质量，保障公民享有获得安全适宜的计划生育技术服务、免费获取基本避孕药具和知情选择避孕方法的权利。实行有计划的生育，促进生殖健康。 三、提供计划生育技术服务的各级各类医疗保健机构及其人员应当遵循法律、法规及本规范的相关规定开展计划生育技术服务工作。 第二部分机构与职责 一、妇幼保健专业机构 市、区两级妇幼保健专业机构在同级卫生健康行政部门的领导下，指导辖区内各级各类医疗保健机构贯彻执行服务规范，并建立健全各项规章制度，履行以下职责：
（一）业务技术指导 组织专家对辖区内计划生育技术服务进行技术指导；开展多种形式的专业培训，提高专业队伍的业务水平。 （二）质量督导评估 定期对辖区内医疗保健机构的计划生育技术服务工作进行质量检查与督导；开展计划生育手术并发症的管理和评审。 （三）健康教育和健康促进 制定健康教育工作要求，通过培训师资、开发健康教育材料、举办多种形式的活动等，提高群众自觉实行计划生育的意识和能力。针对人流对象等重点人群，指导开展落实常规避孕措施等干预行动，切实保障育龄女性生殖健康。 （四）信息管理 通过信息系统、月（季、年)度报表、报表汇审会等形式，收集、汇总、审核和分析辖区医疗保健机构计划生育技术服务信息，定期向同级卫生健康行政部门汇报。同时，对辖区信息报告的质量进行监测评估和质量检查。 （五）调查研究 针对计划生育技术服务中出现的新情况和新问题开展调查研究，组织开展适宜技术推广及使用的流行病学和临床研究。 二、各级各类医疗机构 （一）社区卫生服务中心 计划生育技术指导是社区卫生服务机构的重要职能之一，各社区卫生服务中心应当向居（村）民提供基本计划生育技术服务与计划生育/生殖健康咨询指导，提供免费基本避孕药具，做好免费避孕药具的收发与存储管理，并通过门诊、上门服务、电
产妇分娩方式知情同意书
江阴市长泾医院 产妇分娩方式知情同意书 姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号： 医方告知： 根据产妇的目前情况及产科医疗技术操作规程，对产妇可实施第种方式分娩（l ．阴道分娩，包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异常时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。2．剖宫产或剖宫产产钳助产）。由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇及胎儿情况的变化，医务人员将根据产妇方的授权随时更改分娩方式或征得患方知情同意后更改分娩方式。 由于个体差异和医学水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现以下医疗风险。 1．医疗意外 （1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。 （2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。 （3）各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸人性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。 （4）产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症。严重者可能不得不切除子宫。 （5）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产。 （6）由于现有医疗水平有限，患者、胎儿即便在产前、产时无异常症状、体征和检查结果，医护处理也无不当，但仍有可能出现不良后果。 （7）其他情况，如：。 2．阴道分娩并发症 （1）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道痰。 （2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿。 （3）臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿。 （4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤及新生儿损伤的几率高于阴道分娩的方式。 （5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折、新生儿窒息的几率，相对于胎儿头位者要高。 （6）其他情况，如：。 3．剖宫产及剖宫产产钳助产并发症 （1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）。
妇产科催产素使用知情同意书
东莞市妇幼保健院妇产科催产素使用知情同意书 东莞市妇幼保健院妇产科 催产素使用知情同意书 姓名：年龄：床号：住院号： 诊断： 因妊娠分娩需要建议使用催产素，现将催产素使用原因及其危险性交待如下： 【适应证】 1．催产素引产（如宫颈未成熟，须使用小剂量催产素促宫颈成熟，引产过程中有可能需要行人工破膜，观察羊水状况）指征：第（）条 ⑴．孕周＞37周，胎膜早破超过6小时尚未临产。 ⑵．妊娠周数超过41周。 ⑶．羊水（相对）过少（AFI≤8.0cm）。 ⑷．某些妊娠并发症或妊娠合并症经治疗效果不满意，继续妊娠将威胁母体和胎儿生命，需终止妊娠者，如妊娠高血压疾病、妊娠合并糖尿病等。 ⑸．胎儿畸形、死胎。 ⑹．母亲处理的需要，胎儿处理的需要，家庭社会需要等 ⑺．其他： 2．催产素催产（催产过程中有可能需要行人工破膜，观察羊水状况）指征：催产的目的是预防和处理滞产，对协调性（原发性或继发性）宫缩乏力，排除梗阻性因素后即可采用催产素催产。 3．催产素激惹试验（OCT试验）适应证：凡是可疑胎盘功能低下或无应激试验无反应
型（如Fischer评分6分）均可行OCT试验。 【危险性】 1．母体方面： ⑴．精神负担（恐惧或忧虑）。 ⑵．引产失败及最终需行剖宫产术终止妊娠。 ⑶．宫缩乏力或产程过长。 ⑷．对催产素敏感性过高者可出现宫缩过强或强直性宫缩导致急产，产道损伤，甚至子宫破裂。 ⑸．胎盘早剥和产后（子宫迟缓性）出血。 ⑹．检查、操作、破膜时间长有可能增加感染机会。 ⑺．极少见的情况有羊水栓塞以及催产素过敏。 2．胎儿方面： ⑴．人工破膜的危险性：破膜早期是有可能造成脐带脱垂，破膜晚期是破膜时间长有宫内感染可能。 ⑵．对催产素敏感性过高者可出现宫缩过强或强直性宫缩，从而诱发胎儿窘迫或者加重胎儿窘迫，及继发性损伤。 ⑶．新生儿低钠血症、新生儿黄疸发生机会有增加可能。 了解催产素使用过程中危险性以及可能发生情况并同意使用催产素及同意必要时人工破膜请 签名：家属签名：关系： 医生签名：时间：年月日时分
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录 主编：王杉黎晓新 公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书 第一章呼吸系统 第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第二章循环系统 第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书
第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书 第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 第三章消化系统 第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书
流产儿、引产儿及死胎处理知情同意书
流产儿、引产儿及死胎处理知情同意书 产妇姓名：年龄：病室：床病案号： 诊断： :医生已将以下病情向患者家属讲明： 1、死胎是指产妇在分娩之前，因某种原因导致腹中的胎儿死亡。 2、死产是指产妇进入产程到胎儿娩出的阶段，因某种原因导致胎儿的死亡，主要针对生产过程而言。 3、死胎和死产的共同之处是胎儿在分娩之前死在腹中。 4、死婴是指胎儿在娩出并能独立呼吸后死亡。从法律意义上讲，此时的婴儿已经具有民事权利。 5、对于引产分娩的死胎，根据我国相关法律规定，死胎不属于我国法律规定的自然人，家属对自然人遗体享有的权利和义务也不适用于死胎。 6、晚期流产的有生机儿，生命力极低，存活率极低，不属于围生儿范畴，我国医学上无抢救意义；若患方要求抢救，需转科或转院治疗，否则本科不作抢救处理。 7、引产、胎死宫内引出的死胎，属于病理性医疗废物，应由医疗机构按照《医疗废弃物管理条例》集中处理，但从死胎的法律属性方面考虑，死胎的本质属性是物，可以按照医疗废物处理。而从《民法》的伦理角度讲，似乎不尽人意。 8、对于死婴而言，因从法律概念上讲已具有民事权利能力，应尊重产妇和家属的意愿。 9、如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，死婴有可能受到感染，为避免疾病的传播，请您按照国家《医疗废物管理条例》规定处理，交由医疗机构集中处理。否则，由此造成传染病流行，根据《传染病防治法》您将为此负法律责任。 以上情况已讲明，患者及家属同意交由医院按照医疗废物进行集中处理，请签字并承担处理所需处理费用。 代理人签字： 身份证号： 与患者关系： 以上情况已讲明，经慎重考虑拒绝交由医院按照医疗废物进行集中处理，所引起的一切不良后果自行承担，与院方无关。 代理人签字： 身份证号： 与患者的关系： 父亲身份证： 产妇身份证： 年月日时分
2016年住院病历最新病案排列顺序规定
2016年住院病历最新病案排列顺序规定： 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单（以产妇、新生儿为序，排列逆序）、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结、（待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录）、手术同意书（妇科、剖宫产）、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后（产后）病程记录、护理记录单（逆序）、新生儿记录单、母乳喂养单、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单（逆序）、医学影像检查资料（彩超）、住院病案首页、住院通知书、医疗服务及守信就医承诺书、住院病历质量评定记录。 出院归档病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结（待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录）、手术同意书（妇科、剖宫产）、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后（产后）病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单（逆序）、医学影像检查资料（彩超）、体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单（以产妇、新生儿为序，排列顺序）、护理记录单（顺序）、新生儿记录单、母乳喂养单、住院通知书、住院病历质量评定记录、医疗服务及守信就医承诺书。 *按上述顺序排列后,应复查每页一般项目是否填全,遗漏的应补填。再依次在每页用纸(包括首页)的右下角编号1.2.3….经各级医师及科主任审核签名后送病案室存档。 备注：患者提供同级医院以上可参考的报告单原件及复印件，按病历内容等同排序。
27中晚孕引产术及风险知情同意书
中、晚孕引产术及风险知情同意书 住院号/门诊号： 患者姓名性别女年龄科室妇产科床号 一、病情、诊断和治疗方案 本人因等入该医院检查治疗。入院后，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查。并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室专家也进行了会诊。经治医师告诉我，目前对我的情况考虑为：妊娠周。本人自愿终止妊娠，要求行引产术，医师根据我的具体情况，确定将采取引产方法。 二、拟施诊疗方案及可能发生的并发症 1、术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命。 2、感染，瘘管及窦道形成，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等。 3、脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命。 4、子宫破裂，严重者可能导致子宫切除。 5、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。 6、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）。 7、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如。 医师已向我详细交待和解释了以上所有手术风险。这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。 三、检查或者手术中紧急情况处置授权 本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况。在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时。本人□同意，□不同意授权医师可以即时处置。 四、授权特定医师实施手术 我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的、他可以依赖的助手为我实施上述手术方案。 该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真空内容。 五、免责同意 上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该手术引发的上述
关于知情同意书修订意见
关于知情同意书修订意见 各临床科室： 根据各临床科室反馈的意见，现将修订后的医院“医疗知情同意书汇编”放在医院网站上，对公共部分及比较常用的由医院统一印刷，其他部分科室可自行下载使用，在使用过程中若有不适合临床方面的，请及时提出加以修订。现将修订情况反馈如下： 一、继续使用的知情告知书 1. 鉴于产科、骨科特殊性，同意使用原有“产科知情同意书”、“骨科入院知情告知书”、“骨科出院告知书”“手法复位、外固定、骨牵引及X 光等影像学检查知情同意书”,但要求做好防跌倒、防坠楼的告知，并参照格式, 统一修订格式、名称后使用。 2. 原妇产科、急诊科、社区使用的疫苗接种知情告知书，按照上级标准，不在本次修订之列，若使用中有不足应及时提出。 3. 功能科将原剩余的“产科超声II级筛查知情同意书”、“胎儿一般超声检查知情同意书”使用完后，再统一修订格式、名称，因不归入病案，同意缩小纸张，节约成本。 4. 放射科的“CT增强检查知情同意书”和“肾盂造影检查知情同意书”需统一医院名称再使用。 二、修订后的知情告知书 （一）全院通用类（公共部分） “入院须知”、“授权委托书”、“病危病重通知书”、“输血/血液制品治疗之情同意书”、“使用自费药品和医用耗材告知同意书”、“拒绝或放弃
医学治疗告知书”、“自动出院或转院告知书”、“劝阻住院患者外出告知书”、“胸腔闭式引流术知情同意书”、“胸腔穿刺术知情同意书”、“腹腔穿刺术知情同意书”、“腰椎穿刺术知情同意书”、“骨髓穿刺/活检术知情同意书”、“手术知情同意书”、“深静脉置管术知情同意书”、“气管插管和机械通气知情同意书”。 （二）妇产科 “听力筛查知情告知书”、“妇科检查/治疗知情同意书”、“妇科手术知情同意书”、“异位妊娠的诊疗知情同意书”、“诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书”、“剖宫产知情同意书”、“新生儿听力筛查知情同意书”、“阴道分娩知情同意书”、“放置宫内节育器手术知情同意书”、“宫腔镜手术知情同意书”、“取出宫内节育器手术知情同意书”、“宫颈活组织检查书知情同意书”、“清宫手术知情同意书”、“人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书”、“药物流产知情同意书”、“中期妊娠引产手术知情同意书”。 （三）外科 “耻骨上膀胱切开取石术知情同意书”、“包皮环切术知情同意书”、“膀胱镜检术知情同意书”、“腹腔镜手术知情同意书”、“疝手术知情同意书”、“肠道手术知情同意书”、“结直肠手术知情同意书”、“阑尾手术知情同意书”、“乳腺手术知情同意书”、“甲状腺手术知情同意书”。 （四）骨科 “肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情告知书”、“肱骨干骨折复位固定术知情同意书”、“肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情告知书”、“股骨粗隆间骨折手术知情同意书”、“股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书”、“股骨干骨折手术知情同意书”、“内固
中期妊娠引产知情同意书
中期妊娠引产知情同意书 患者姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿病区＿＿＿＿床号＿＿＿住院号＿＿＿＿＿患者因病于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日就诊或入住我院＿＿＿＿科。根据患方所陈述的病情，存在的症状和相关检查，目前拟诊断为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。根据患者要求，经治医师建议于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日采取中期引产治疗，以便终止妊娠。 终止妊娠会给患者带来一定的副作用和一定的风险，鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性，病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本方法可能会存在一下的并发症。即便在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该方法仍有可能发生如下的医疗风险： 1、羊水栓塞； 2、子宫穿孔、破裂，软产道损伤； 3、产时胎盘粘连、胎盘植入； 4、产时产后出血、失血性休克、DIC； 5、继发感染、不孕、宫外孕； 6、引产儿存活； 7、 医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平有限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。 医患双方的共识： 1、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规， 部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 2、患方已充分了解了该检查方法的情质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗 风险情况的后果及可从选择的其它检查方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答，经自主选择同意已拟定的检查方案。 3、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认 医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。 患者或近亲属签字：医院经治医师签字： 年月日年月日
针对患者疾病诊疗,为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育,协助患者对诊疗方案
患者参与医疗安全的具体措施与流程 为了鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动，尊重患者的知情同意权、选择同意权。提升 疾病的治愈好转率，保障医疗质量和患者生命安全，制定本措施与流程。 一、患者及家属主动参与医疗安全活动，是对患者和家属知情同意权、选择权的重视，让患者 在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权，并且参与其中，同时获取信息。 二、进一步落实医务人员对患者及其家属的健康知识教育，以入院宣教、知情告知等形式，对患者及其家属的健康教育知识进行宣传。 三、落实出院患者回访制度。医院各临床科室进行出院患者回访工作，并进行记录。对患者治疗效果，满意度情况，改进意见等调查，促进医疗持续改进。 四、临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教，提供健康管理相关信息，积极配合医务人员实施预防和处理措施，并提出供选择的诊疗方案。 五、教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要 性。 六、主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决策过程。最大限度地促进医 患沟通，有利于医务人员根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的治 疗（手术）方案.当患者病情变化的时候能够及时调整修改治疗（手术）方案。以提高患者、家属的知情权和自我护理能力，利于改善患者的健康状况。 七、医务人员在给患者采集标本、给药或输血等各类诊疗活动时，应该至少同时使用两种以上患者身份识别方法，并主动要求患者及家属参加。 八、对需要手术的患者。主动邀请患者参与手术安全核查。术前医师应标示手术部位，主动邀请患者参与认定;手术、麻醉实施前实施患者身份和手术部位确认”程序，由手术医生、麻醉师、手术或巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。严格防止手术患者、手术部位 及术式发生错误。 九、在实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通,作为最后确认的手段，对接收手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者及重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新 生儿室等科室的患者，要使用腕带”作为操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的一种必备手段。 十、流程 患者教育参与安全活患者或家属参加入院宣教，掌握相应知识患方对病情、诊断、检查、治疗、手术、预后等充分知情，并参与相关安全活动及沟通签名参与并理解出现病情恶化、并发症的治疗出院后接受回访，促进医疗质量的持续改进。 如： 中期妊娠引产手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需进行中期妊娠引产手术。 手术潜在风险和对策：
胎膜早破知情同意书
胎膜早破知情同意书 姓名: 性别：女年龄：病区：床号：住院号： 术前诊断：孕产孕周位胎膜早破 胎膜早破常病因有： 1、阴道炎引起的上行感染。 2、双胎或羊水过多。 3、胎先露部高浮：头盆不称、臀位。 4、微量元素缺乏胎膜张力下降。 5、宫颈内口松弛。 对母体影响： 1、产褥感染、伤口愈合。 2、胎盘早剥。 3、头盆不称或胎位异常造成难产。 4、感染后引起产后出血。 5、其他 对胎儿的影响： 1、易发生脐带脱垂、胎儿窘迫、胎死宫内。 2、如母体感染也可感染新生儿严重者可导致肺炎、败血症。 3、如孕37周前破水常诱发早产，早产儿易发呼吸窘迫综合征。 我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。 我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外， 一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。 1、我明确表示理解上述交待的情况 2、我同意目前治疗。 3、同意不同意使用贵重药品。 我明确表示： 孕妇签名：患者家属签名与患者关系 日期：年月日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。） 医师签名：日期：年月日 涿州市妇幼保健院
妊娠期高血压病知情同意书 姓名: 性别：女年龄：病区：床号：住院号： 术前诊断：孕产孕周位妊娠期高血压病 妊娠期高血病对母儿的影响有： 1 、脑出血、脑水并发生子痫抽搐，甚至脑疝、昏迷、死亡。 2 、蛋白尿、肾功能损害、肾衰。 3 、低蛋白血症、腹水、胸水、心衰、肺水肿。 4 、肝功能异常、肝破裂。 5 、心肌缺血坏死、心衰、肺水肿。 6 、DIC 、HELLP 综合征（溶血、肝酶升高、血小板降低）。 7 、子痫后酸中毒 8 、胎盘灌注过少，胎儿长受限、胎儿窘迫、胎盘早剥、胎死宫内。 9 、其他。 我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。 我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外， 一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。 1、我明确表示理解上述交待的情况 2、我同意目前治疗。 3、同意不同意使用贵重药品。 我明确表示： 孕妇签名：患者家属签名与患者关系 日期：年月日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。） 医师签名：日期：年月日 涿州市妇幼保健院
《山东省病历书写基本规范》版
精心整理 《山东省病历书写基本规范》 (2010年版) 与病历有关的法律、法规及规章、标准 ◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1) ◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日) ◆●卫生部●●切片、X 体现医疗发展史 病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束 病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点 病历意义 培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径 检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。
《山东省病历书写基本规范（2010年版）》：共九章 病历书写基本要求 门（急）诊病历 入院记录 病程记录 知情同意书 书写要求、格式和示例 处方(医嘱)、辅助检查报告单 病案首页 医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量控制 附录 1 2 历” 3 4 5 盖”。 6 7 论等须由执业医书写；手术记录、知情同意书应由术者或一助。 试用、实习人员书写→本机构注册执业医师审阅、修改、签名； 进修医师→由医疗机构认定； 病程记录内容超过半行、未超半行，医师签名应在下一行、同一行签名。 模仿/代签名是不允许的； 8、日期和时间 使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 一般记录至年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 不再使用am、pm记录方式 与医疗行为相符
产妇分娩方式知情同意书
产妇分娩方式知情同意书 姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号： 医方告知： 根据产妇的目前情况及产科医疗技术操作规程，对产妇可实施第种方式分娩l．阴道分娩，包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异常时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。2．剖宫产或剖宫产产钳助产）。由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇及胎儿情况的变化，医务人员将根据产妇方的授权随时更改分娩方式或征得患方知情同意后更改分娩方式。 由于个体差异和医学水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现以下医疗风险。 1．医疗意外 （1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。 （2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。 （3）各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸人性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。 （4）产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症。严重者可能不得不切除子宫。 （5）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产。 （6）由于现有医疗水平有限，患者、胎儿即便在产前、产时无异常症状、体征和检查结果，医护处理也无不当，但仍有可能出现不良后果。 （7）其他情况，如：。 2．阴道分娩并发症 （1）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道痰。 （2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿。 （3）臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿。 （4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤及新生儿损伤的几率高于阴道分娩的方式。 （5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折、新生儿窒息的几率，相对于胎儿头位者要高。 （6）其他情况，如：。 3．剖宫产及剖宫产产钳助产并发症 （1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）。
引产介绍信
篇一：引产证明表格模板 准予引产证明 篇二：免费计划生育技术服务介绍信 附件1： 免费计划生育技术服务介绍信 存根 计生服务站（医院、卫生院） no： 兹介绍我村同志于年月日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治）服务，请接洽。 服务对象的身份证号码： 服务对象生育状况：一孩、二孩 接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败 市（区）乡（镇、街道办事处）村计生办 年月日 免计服字第号免费计划生育技术服务介绍信 计生服务站（医院、卫生院） no：兹介绍我乡镇（街道办事处）村同志于年月日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治）服务，请接洽。 服务对象的身份证号码： 服务对象生育状况：一孩、二孩 接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败 市（区）乡（镇、街道办事处）村计生办 年月日 免计服字第号免费计划生育技术服务介绍信 计生服务站（医院、卫生院） no：兹介绍我乡镇（街道办事处）村同志于年月日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手
术并发症诊治）服务，请接洽。 服务对象的身份证号码： 服务对象生育状况：一孩、二孩 接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败 市（区）乡（镇、街道办事处）村计生办 年月日 附件2： 落实长效避孕节育措施奖励花名册 办事处/社区委：年月日 篇三：引产手术知情同意书 引产手术知情同意书 姓名年龄岁康复室床号身份证本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种 终止妊娠方法后，我已了解到了引产是指意外妊娠或胎儿异常至中孕，通过手术 中止妊娠的一种方法。 通过咨询我知道了引产手术在术中可能会出现引产药物过敏、大出血、感染； 软产道损伤、胎盘组织残留、清宫时子宫穿孔、脏器损伤；偶尔有可能发生子宫 破裂、羊水栓塞、弥漫性血管凝血、子宫损伤等。术后有可能发生继发性不孕、闭经等。 我清楚了引产手术的主要优点和缺点，也能理解由于个体差异，在现在医学 科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不 良后果，该服务机构的医生就本页背面的共条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治 疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定 的程序给予解决。 对于引产手术的优
中医院医疗知情同意书 汇编
广州市黄埔区中医医院暨南大学医学院附属黄埔中医院 医疗知情同意书汇编 二零一一年六月
目录 （一）全院通用类（公共部分） 1. 入院须知 2. 授权委托书 3. 病危病重通知书 4. 输血/血液制品治疗之情同意书 5. 使用自费药品和医用耗材告知同意书 6. 拒绝或放弃医学治疗告知书 7. 自动出院或转院告知书 8. 劝阻住院患者外出告知书 9. 胸腔闭式引流术知情同意书 10.胸腔穿刺术知情同意书 11.腹腔穿刺术知情同意书 12.腰椎穿刺术知情同意书 13.骨髓穿刺/活检术知情同意书 14. 手术知情同意书 15.深静脉置管术知情同意书 16.气管插管和机械通气知情同意书 17.CT增强检查知情同意书 18.抗结核治疗知情同意书 19.腹膜透析知情同意书 20.急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 21.胃镜检查知情同意书 22.肠镜检查知情同意书 （二）妇产科 1. 听力筛查知情告知书 2. 妇科检查/治疗知情同意书 3. 妇科手术知情同意书
4. 异位妊娠的诊疗知情同意书 5. 诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 6. 剖宫产知情同意书 7. 新生儿听力筛查知情同意书 8. 阴道分娩知情同意书 9. 放置宫内节育器手术知情同意书 10.宫腔镜手术知情同意书 11.取出宫内节育器手术知情同意书 12.宫颈活组织检查书知情同意书 13.清宫手术知情同意书 14.人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 15.药物流产知情同意书 16.中期妊娠引产手术知情同意书 （三）外科 1. 耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 2. 包皮环切术知情同意书 3. 膀胱镜检术知情同意书 4. 腹腔镜手术知情同意书 5. 疝手术知情同意书 6. 肠道手术知情同意书 7. 结直肠手术知情同意书 8. 阑尾手术知情同意书 9. 乳腺手术知情同意书 10.甲状腺手术知情同意书 （四）骨科 1. 肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情告知书” 2. 肱骨干骨折复位固定术知情同意书 3. 肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情告知书 4. 股骨粗隆间骨折手术知情同意书
产科知情同意书
产科知情同意书 产妇姓名年龄民族身份证号码 病区床号住院日期住院号 入院诊断 目前产妇及胎儿状况评估： □正常□产科并发症 □其他科疾患□实验室及特殊检查异常所见 住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高。孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化。可能发生意外情况。现告知如下，包括但不限于： 1、突然胎动消失、胎心变化，继而胎心消失。 2、各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。 3、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症。 4、分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，有可能出现意外导致难产。 5、对各种产科并发症，产科医师均会依据病情做出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产——产钳助产、助产吸引助产、剖宫产、臀牵引等。这些措施也会有并发症，如会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发热、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅血肿、颅内出血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病，其他： 6、其他：。 产科医师（助产士）会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化，包括突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况，我信将尽责、尽力救治，尽管如此，胎儿、婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能孕产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。 产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师有权依据救治需要做出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持。 主治医师或获得授权的医务人员签名： 日期：年月日时分 科主任（上级医师）签名： 日期：年月日时分 我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解。 我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我授权医师在遇有紧急情况时\，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。 产妇/法定监护人签名（需附有效证件复印件、授权文件）： 日期：年月日时分 见证人：本人见证了该产妇或其他人员自愿签署本文书。 见证人签名、联系方式和有效证件号码： 日期：年月日时分