早期胃癌ESD治疗
早期胃癌ESD治疗中并发症的处理
统计 １．２％ ～１１．６％ 的 ＥＭＲ手术 患 者 和 约 ７％ 的 凝技术进行止血 ，但是该种方 法并不适用 于动脉性 出
ＥＳＤ手术患者 中出现 出血 …。一 般认为 ，出血 量较大 需要进行输 血 、血 管介入 、手术治 疗或 导致 内镜 治疗 中断属 于并 发症 范畴 。术 后 出血 是指 术后 病人 出现 呕血或黑便等症状 ，或术后血红蛋 白下降 ＞２０ ｇ／Ｌ，经 内镜检查证 实的术后创面 出血 。 １．１ 术 中出血 预防术 中出血较 出血后 处理更为关 键 。术 中一旦发生 出血 ，影 响操作视野 而延长手术 时 间 ，盲 目止血容易 造成术 中穿孔 ，出血量较 多 不得不 终止操作 ，止血失败则 需外科手术 。病 灶大小 和肿瘤 部位则被认 为是术 中出血 最 主要 的危 险因素 。由于 胃近端 １／３比胃远端 ２／３的黏 膜下血 管直径更 粗 ，分 布更密集 ，当肿瘤 位 于 胃的上 １／３时 容 易 在术 中 出
１ 出血及其处理
难 度高 ，且夹住 后可能增 加后续 ＥＳＤ操作 难度 ，应该
出血是与 ＥＳＤ相关的最常见不 良事件 ，根 据发生 的时间分为术 中出血和术后 出血。不 同的病 变大小 、 病变部位及病理分型不 同，出血程度也不 同。有研究
慎重选择 。如果 出血发生在剥 离病灶 的过程 中 ，可立 即使用冰冻 的氯 化钠溶 液与 去 甲肾上腺 素混合 液体 对创面进行 反复 的冲洗 ，找到 出血 点后 ，立 即使 用 电
的分化型黏膜 内癌 （ｐＴ１ａ），不伴 溃疡 （ＵＬ）或者溃 疡 延长手术 时间 ，并可 导致 其他并 发症 的发 生率 增加 。
瘢痕 。严格掌握 ＥＳＤ 的适 应证可 大大提 高患者术 后 对于 ＥＳＤ剥离 过程 中遇 到的血 管 可进 行 提前 处理 。
早期胃癌内镜治疗指南ESD
早期胃癌内镜治疗指南ESD
ESD（endoscopic submucosal dissection）作为内镜下早期胃癌切除法,是从1990年代中期开始开发的，其缘由是1980年代开发的ERHSE（局注肾上腺素高渗盐水的内镜下黏膜切除术），这种方法是仅有针状刀将病变全周切开，用圈套器切除的方法，对大的病变还是很困难，而且用针状刀切开穿孔的危险很高，只在一部分医院进行。
ESD是ERHSE法的进一步发展，开发了可以安全切开的的器械，而且在手技上，不仅能全周切开，通过对黏膜下层的剥离，对各种病变都可以一次性切除。
因为有黏膜切开以及黏膜下层剥离的意思，命名为黏膜下层剥离术，译为submucosal dissection。
由于ESD的出现对大的病变或有溃疡瘢痕的病变也可以一次性切除，可以说适应扩大病变的施行增加了，不仅对标准适应的病变，对以前需要外科切除的病变，如果内镜切除可以治愈的话，对患者来说QOL以及医疗费用方面有非常大的好处，现在急速普及开来。
另一方面，适应证及技术的掌握，治愈切除的标准，ESD后的临床对应，并发症的增加等需要解决的问题也很多。
为了让ESD成为胃癌的标准治疗，以下3点非常重要，即①(术前的)适应标准。
②（术后的）根治度的评价标准。
③（与根治度相应的）ESD后的指针。
这3点常常被混同，有必要清楚区别，评价判断。
内容选自《消化内镜指南》。
内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗早期胃癌的临床疗效
通讯作者 *：郭享（1981-），男，副主任医师，硕士研究生，主要研究消化内 镜微创治疗，邮箱：18223115@。
观察组 30 22（73.33） 6（20.00） 2（6.67） 28（93.33）
边给予靛胭脂和生理盐水混合液黏膜下注射。（3）应用 IT 刀 进 行 黏 膜 切 开，然 后 进 行 黏 膜 下 剥 离。 术 中 如 果 出 血，用 IT 刀或热活检钳进行电凝止血，若出血不止可用止血夹止 血。（4）完 整 剥 离 病 变。（5）术 后 固 定 标 本，送 至 病 理 科 进 行病理检查。 1.3 观察标准
关键词：内镜黏膜下剥离术；早期胃癌；内镜黏膜切除术；临床疗效 中图分类号：R735.2 文献标识码：A DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.72.049 本文引用格式 ：梁英 , 郭享 . 内镜黏膜下剥离术 (ESD) 治疗早期胃癌的临床疗效 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(72):87-88.
2 结果
2.1 比较两组患者的临床治疗效果 观 察 组 患 者 的 治 疗 总 有 效 率 低 于 对 照 组，但 无 显 著 差
异，无统计学意义（P>0.05），情况如表 1 所示。
表 1 两组患者的治疗效果对比 [n(%)]
组别 例数
显效
有效
无效
总有效
对照组 28 20（71.43） 6（21.43） 2（7.14） 26（92.86）
世界最新医学信息文摘 2019 年第 19 卷第 72 期
基层医院黏膜下注射(ESDEMR)技巧详解
基层医院黏膜下注射（ESDEMR）技巧详解黏膜下注射（Endoscopic Submucosal Dissection，简称ESD）和黏膜下剥离术（Endoscopic Mucosal Resection，简称EMR）是一种内镜下治疗早期胃癌的技术。
这两种技术在基层医院的应用越来越广泛，因为它们不需要开刀，创伤小，恢复快。
ESD技术是一种全球推崇的内镜下治疗早期胃癌的技术，它可以将肿瘤组织从黏膜层下完整切除。
下面详细介绍一下ESD的技术步骤：1.开始时，医生需要使用内窥镜将黏膜轻轻抬起。
这可以通过注射生理盐水或黏膜下注射剂到黏膜下层来实现。
2.黏膜下注射是ESD技术的关键步骤，它使得黏膜层从肌肉层中分离，形成一个类似隧道的空间。
注射剂通常是一种生理盐水或添加了一些药物的生理盐水，它有助于减少出血并提高手术的可行性。
3.黏膜下注射剂通常是由一个特殊的针头注入黏膜下层。
从内窥镜末端注射，医生可以通过监控注射速度和黏膜的反应来控制注射的深度和范围。
4.注射完成后，医生可以观察黏膜变得隆起，而肌肉层则凹陷。
5.接下来，医生可以使用特殊的刀具，如电切割或电凝割刀，将肿瘤组织切除。
6.在切除过程中，医生还需要注意避免损伤黏膜下的血管和其他重要结构。
ESD技术的优点是可以完整切除早期胃癌，减少手术残留和复发的风险。
然而，ESD技术需要内镜医生具备较高的技术水平和丰富的经验。
与ESD相比，EMR技术较为简单，适用于较小的病变。
EMR技术主要是通过注射黏膜下剥离液，然后使用吸盘或切割线圈来剥离和切除肿瘤组织。
与ESD技术相比，EMR技术的优点是操作简单易学，并且对内窥镜医生的技术要求较低。
然而，EMR技术的缺点是无法完整切除较大的肿瘤，容易导致残留和复发。
总之，黏膜下注射技术（ESD、EMR）是一种在基层医院广泛应用的内镜下治疗早期胃癌的技术。
ESD技术可以完整切除肿瘤组织，减少手术残留和复发风险，但需要内镜医生具备高水平的技术和经验；而EMR技术较为简单易学，适用于较小的病变，但无法完整切除较大的肿瘤。
早期胃癌非治愈性ESD后
非治愈性ESD的常见类型
• 非完全性切除
• 水平切缘阳性； • 深部切缘阳性；
• 完全性切除
• 血管或者淋巴管浸润； • 肿瘤深度超过规定； • 分化程度低；
水平切缘阳性的定义
➢ 水平切缘直接有肿瘤细胞浸润； ➢ 近水平切缘的组织块任何一侧边
非治愈性切除术后淋巴结转移率与 粘膜下浸润深度直接相关。
EGC ESD后淋巴结转移的预测
Surg Endosc (2015) 29:1145–1155
当以上淋巴结转移风险因素 为1或者没有时其淋巴结转 移率仅为1.1%，而2个或者 以上时其转移的风险为
17.8%
病变大小与淋巴结转移的关系
Though there was no statistical significance in univariate analysis, the rate of lymph node metastasis was increased as the tumor size increased ( 2 cm, 11%; 2-4 cm, 26%; >4 cm, 29%).
追加手术是早期胃癌非治愈性ESD后总生存率独立的预测因子。尽管单 因素分析年龄小于65岁，CCI评分4分以下者其总体生存率也显著好。
DOI: 10.1002/bjs.9873
对于65岁以上病人，合并其他疾病者追加手术仍能使患者受益。
追加手术的影响二
弥漫性胃癌ESD后， 追加手术残留率显 著高于肠型胃癌。
ESD切除后标准判断
• 完全性切除； • 非完全性切除； • 治愈性切除； • 非治愈性切除术；
治愈性切除的定义
最新ESD治疗早期胃癌共识及意见解读 PPT
绝对适应证
(有充分证据支持)
肉眼可见分化型黏膜内癌(cT1a) 病灶最大径在2cm以下 且无溃疡(瘢痕)性病灶；UL(-)
相对适应证
(仅有初步证据支持)
1. UL(-)，病灶最大径超过2cm的分化型黏膜内癌(cT1a) 2. UL(+)，病灶最大径在3cm以下分化型黏膜内癌(cT1a) 3. UL(-)，病灶最大径在2cm以下的未分化型黏膜内癌(cT1a) 4. 只有在无脉管(ly、v)侵袭，淋巴结转移风险极低的情况下，
cT1b (SM)
绝对适应症
相对适应症 相对适应症
Dig Endosc. 2015 Aug 1. doi: 10.1111
国内目前较为公认的内镜切除禁忌证
绝对禁忌症
(有充分证据支持)
明确淋巴结转移的早期胃癌 癌症侵犯固有肌层 患者存在凝血功能障碍
相对适应证
(仅有初步证据支持)
抬举征阴性*
定义
ESD是在EMR基础上发展起来的新技术，根据不同部位、大小、浸润深度的病 变，选择使用的特殊电切刀，如IT刀、Dua刀、Hook刀等，内镜下逐渐分离黏 膜层与固有肌层之间的组织，最后将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法
国内ESD对于在适应证范围内的早期癌的疗效数据
93.8%~100%
整块切除率
患者比例 (%)
80
绝对适应症
60
相对适应症
40 20
0 整块切除
完全切除
P=0.524 7.7 9.3
复发
一项回顾性分析纳入2005年-2011年间韩国高等教育医院的1152例ESD手术患者共计1175处病变，其中365 例和565例分别归为绝对适应症和相对适应症患者，旨在评估基于不同适应症ESD治疗早期胃癌的临床疗效 和长期肿瘤学转归
ESD治疗早期胃癌及胃癌前病变20例报告4页
ESD治疗早期胃癌及胃癌前病变20例报告DOI：10.14163/jki.11-5547/r.2017.15.028胃癌是世界范围内的恶性肿瘤之一，胃癌早期症状不典型，发展迅速，发现时属中、晚期，巳经处于我国居民癌症病例数中的第四位，从全球流行病学调查显示，中国、日本属于高发区。
ESD为微创技术，创伤性小、并发症少，与内镜下黏膜切除术相比，可以一次性切除较大的病变，同时可以进行病理诊断，为早期胃癌及胃癌前病变的治疗提供了基础[1]。
本文拟收集2014年2月～2016年2月本院诊断为早期胃癌及胃癌前病变的患者，分析ESD的治疗价值。
1 资料与方法1. 1 一般资料收集2014年2月～2016年2月本院诊断为早期胃癌及胃癌前病变的患者20例。
患者平均年龄（52.4±16.4）岁，男11例，女9例。
1. 2 入选标准①分化型黏膜内癌、胃黏膜高级别上皮内瘤变。
②知情同意。
1. 3 排除标准①淋巴结转移者。
②病灶已侵犯固有肌层者。
④不能耐受手术者。
1. 4 手术方法气管插管全身麻醉，建立气腹，注意腹腔、盆腔，确定病变位置，上腹部正中做切口，直视下切除标本，并行消化道重建，放置引流管。
0.2%靛胭脂染色确定病变范围，于病变周围约 0.5 cm 处用 Dual 刀进行标记。
黏膜下注射使整个病变隆起。
环形切开黏膜，沿标记点外侧对病灶环形切开至黏膜下层。
黏膜下剥离，从切边缘对病灶剥离，间断向黏膜下注射，保持在黏膜下层剥离。
用钛夹处理创面血管，预防迟发性出血和穿孔。
切除的整块及时送检，获取病理结果。
1. 5 观察指标①患者基本资料及手术情况。
②患者整块切除率、完整切除率及术后并发症发生情况。
③患者预后随访情况。
2 结果2. 1 患者基本资料及手术情况分析患者病变大小（1.4±0.6）cm；病变部位：贲门胃底部5例、胃体部5例、胃窦部6例、其他4例；病变形态：Ⅰ型（隆起型）8例、Ⅱ型（浅表型）4例、Ⅲ型（凹陷型）8例；病理分型：早期胃癌10例、高级别瘤变10例；手术时间（63.54±12.43）min。
胃esd切除标准
胃ESD切除的标准因个体差异和病情而异，通常需要根据临床症状、胃镜检查、病理检查等结果综合判断。
一般来说，如果存在以下情况，可以考虑进行胃ESD切除治疗：
-良性肿瘤：当胃部出现良性肿瘤，如息肉、间质瘤等，且直径较大（通常大于2cm），影响患者消化功能时，可以考虑进行胃ESD切除。
-早期胃癌：对于早期胃癌，胃ESD切除是一种安全有效的治疗方法。
通过将病变部位进行精细分离、切除，可减少手术创伤，提高患者生存质量。
-溃疡：当胃部出现较大的溃疡，且经药物治疗无效时，可以考虑进行胃ESD切除。
通过切除病变部位，可加速溃疡愈合，降低并发症风险。
需要注意的是，胃ESD切除并非适用于所有胃部疾病，对于以下情况，通常不建议进行胃ESD切除：
-晚期胃癌：对于已经发生转移的晚期胃癌，手术风险较高，且治疗效果不佳，一般不推荐进行胃ESD切除。
-合并其他疾病：如心肺功能不全、凝血功能异常等患者，不宜进行胃ESD切除，以免加重病情。
此外，在进行胃ESD切除前，患者需要进行全面的检查，包括血常规、肝肾功能、心电图等，以评估手术风险。
同时，患者需保持良好心态，积极配合医生治疗，以确保手术顺利进行。
总之，胃ESD切除是一个需要综合考虑个体差异和病情的治疗选择。
在决定是否进行胃ESD 切除前，患者应咨询专业医生，根据具体情况制定合适的治疗方案。
请注意：以上内容仅供参考，不能作为医学诊断、治疗依据或指导建议。
请您随时关注身体状况，切勿盲目用药或治疗，如遇病情变化或感觉任何不适，建议您及时向专业人士求助，可线上咨询医生，或者去线下医疗机构就诊。
比较内镜黏膜下剥离术(EsD)与腹腔镜手术治疗早期胃癌的临床价值
比较内镜黏膜下剥离术(EsD)与腹腔镜手术治疗早期胃癌的临床价值通讯：山西长治医学院附属和平医院胃肠外科046000摘要：目的：分析对早期胃癌患者采用内镜黏膜下剥离术（EsD）或者腹腔镜手术进行治疗的临床价值。
方法：对照组行腹腔镜手术治疗，观察组应用EsD手术治疗。
结果：手术时间、住院天数、失血量等观察组短于/少于对照组P＜0.05；整块切除率以及治愈性切除率2组相比差异小P＞0.05；并发症率观察组、对照组分别为2.70%、10.81%，P＜0.05。
结论：对早期胃癌患者行EsD手术或腹腔镜手术进行治疗其疗效相当，然而ESD的创伤小、术后恢复快，更具临床应用和推广价值。
关键词：胃癌；早期；EsD；腹腔镜手术；价值胃癌为近年来高发的恶性肿瘤，患者的预后与其疾病确诊时的临床分期等因素紧密相关，早期胃癌患者病变范围往往仅仅局限在黏膜层或位于黏膜下层，在该阶段进行妥善诊治有助于改善其预后。
给予早期胃癌患者根治性手术进行治疗能够切除病灶，取得良好预后，然而该手术的创伤性高，影响患者的术后康复，使得临床应用受限[1]。
近年来微创外科医疗理念不断发展和普及，在胃癌患者的治疗中微创手术的价值日益受到关注，如腹腔镜手术以及内镜黏膜下剥离术（EsD）均是具有代表性的微创治疗方案。
以下将进一步探究此两种手术应用于早期胃癌患者中的实际效果。
1资料与方法1.1常规资料病例选取自2020年1月～2021年10月我院均确诊为早期胃癌，共计74例，随机数字表法予以平均分组，均为37例，观察组男、女分别为20例、17例；年龄分布于41～83岁，均数（59.8±2.5）岁；肿瘤直径为9.5～22.6mm，均数（14.5±1.6）mm。
对照组男、女分别为19例、18例；年龄分布于42～82岁，均数（59.7±2.6）岁；肿瘤直径为9.3～22.8mm，均数（14.4±1.7）mm。
2组以上资料均有其可比性P＞0.05。
无痛ESD在早期胃癌治疗中的应用
无痛ESD在早期胃癌治疗中的应用目的探究无痛ESD在早期胃癌治疗中的应用效果，总结无痛ESD治疗早期胃癌的手术经验，提高ESD的成功率并减少并发症的发生。
方法随机选取100例2015年7月～2016年7月来我院就诊的经病理及胃镜确诊为早期胃癌采用ESD行病变切除治疗的患者，将所有患者分为两组，给予50例对照组患者局麻手术，行表面麻醉并鼻导管吸氧，给予50例观察组患者全麻手术，行表面麻醉联合气管插管全麻。
对两组患者的HR、SpO2、ECG、MAP进行监测，并对观察组的手术操作情况及术中疼痛情况进行评价。
结果观察组患者在术中、术后指标，ESD操作评分，镇痛效果方面均优于对照组P＜0.05。
结论表面麻醉联合气管插管全麻无痛ESD在早期胃癌治疗中的应用效果显著。
标签：内镜黏膜下剥离术；早期胃癌；无痛技术；临床效果本次研究中随机选取100例2015年7月～2016年7月来我院就诊的经病理及胃镜确诊为早期胃癌采用ESD行病变切除治疗的患者，为了减轻ESD治疗给患者带来的痛苦，给予观察组患者无痛ESD治疗，现将结果报告如下。
1资料与方法1.1一般资料随机选取100例2015年7月～2016年7月来我院就诊的经病理及胃镜确诊为早期胃癌并采用无痛ESD行病变切除治疗的患者，经超声胃镜检查显示病变局限于黏膜层。
两组患者的ESD操作方式相同，且有同一主任医师操作。
患者在性别、年龄、病程等一般情况的差异方面无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2方法麻醉方法：术前患者均给予利多卡因胶浆进行咽喉表面麻醉，左侧卧位，监测心电图（ECG），心率（HR），平均血压（MAP），血氧饱和度（SpO2），开放静脉。
对照组在行利多卡因胶浆进行咽喉表面麻醉后，经鼻导管3 L·min-1流量吸氧下开始手术。
观察组患者静脉滴注1～2 mg·kg-1丙泊酚，0.3～0.5 μg·kg-1舒芬太尼，0.1～0.15 mg·kg-1顺阿曲库铵行麻醉诱导，气管插管，术中泵入4～8 mg·kg-1·h-1丙泊酚进行麻醉维持，手术结束待患者清醒后，送回病房[1]。
内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗早期胃癌术前术后护理配合的应用
内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗早期胃癌术前术后护理配合的应用摘要：目的：分析内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗早期胃癌术前术后护理配合的应用。
方法：选取内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗早期胃癌患者50例，随机均分为对照组和观察组，对照组进行常规护理，观察组进行术前术后护理配合护理，对比手术指标以及护理质量评分。
结果：观察组手术指标以及护理质量评分优于对照组（P<0.05）。
结论：内镜黏膜下剥离术(ESD)早期胃癌患者进行术前术后护理配合可以提高患者护理质量，改善手术指标，建议推广。
关键词：内镜黏膜下剥离术；早期胃癌；术前护理；术后护理内镜黏膜下剥离术(ESD)是治疗早期胃癌的主要方式，因为在手术过程中，患者的病情有所不同，所以临床往往需要对患者进行有针对性的护理措施。
在患者的手术护理周期中，应分析患者的手术指标和整体效果，采用术前术后护理配合取代传统的常规护理，并制定有针对性的临床护理干预措施[1]。
1资料与方法1.1一般资料选取2020年12月~2022年12月内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗早期胃癌患者50例，每组25名。
观察组男女比例为12:13，平均年龄为（49.51±2.66）岁。
对照组男女比例为11:14，平均年龄为（47.21±3.54）岁（P>0.05）。
1.2方法1.2.1对照组对照组进行常规护理：(1)确保患者手术安全:监测患者术中出血率等生命体征，确保患者手术安全。
(2)无菌操作:患者应全程坚持无菌操作，避免感染。
(3)环境护理:手术室应进行环境干预，防止患者感冒等，帮助患者创造良好的操作环境。
1.2.2观察组观察组进行术前术后护理配合护理：(1)术前护理:术前检查患者身体指标，确保术前安全，了解患者对手术的态度，创建心理解决方案。
通过分析患者术前的心理状态，为患者提供一个更安静的手术环境。
如果患者对手术有较高的恐惧心理，护理人员用患者语气帮助患者开导自己的心理状态，确保手术顺利进行。
胃癌早期esd术后如何饮食,治疗方法
胃癌早期esd术后如何饮食，治疗方法胃癌是指发生在胃壁上的恶性肿瘤，早期发现并治疗，治愈率较高。
胃癌早期一般采用内镜下切除术，也就是ESD术。
ESD术后的饮食和注意事项非常重要，可以促进患者康复和减少并发症发生。
一、术后饮食1.液态饮食阶段（1）注意力和兴奋情绪不要过度，避免过度兴奋导致胃肠蠕动增加。
（2）常喝正常温度刺激少的热水，有食欲时可以尝试喝一些粥或鸡蛋汤，摄入热量比较低，并能适当地滋润胃肠，有助于胃肠功能的恢复。
（3）遵守医师的病程指导，具体而言，可先饮用50~70毫升葡萄糖酸钙乳液（2%）、1~2瓶温开水。
一般在口腔黏膜恢复正常之后，可缓慢引出胃黏膜恢复，可以逐渐进食水煮蔬菜汤和粥，也可以口服营养液，补充所需的营养和能量。
2.流质饮食阶段流质饮食阶段一般是指手术后3~5天，这个时候胃黏膜已经开始恢复，可以逐渐过渡到流质饮食，如豆腐花、酸奶、植物奶、果汁、鸡蛋水、牛奶、绿豆汤等，其中碳水化合物应带一些蔬菜，蛋白质应注意摄取量，避免高蛋白饮食引起的早期排空障碍。
3.半流质饮食阶段（1）这一阶段一般从手术后五到七天开始，主要的食品有清汤、粥等，饮食要清淡，不可吃生硬油腻的食物，为了能够减轻胃及肠的负担。
（2）胃肠慢慢恢复后，能摄入少许面条、流质蛋白质食物、热的牛奶或百合等半流质食品等。
（3）尽量做好口腔卫生，饮食时细嚼慢咽，以免伤口出血或配合治疗前，准备好所需的配餐，按时按量食用，保证营养均衡，避免过饥过饱，适当进食一些蛋白质含量较高的食物，以帮助肠胃功能的恢复。
二、治疗方法1.手术早期胃癌常采用内镜下手术治疗，如ESD、EMR等，也有人选择腹腔镜手术。
2.放疗放射治疗适用于术后可能有残留灶、淋巴结转移或不能手术治疗的胃癌患者。
多采用高能电子束放疗，也可以采用核素治疗。
3.化疗化学治疗是在术前、术中、术后之一或组合治疗的情况下应用抗癌化学药物，以分子水平杀死癌细胞。
三、注意事项1.注意休息手术后的患者最需注意的是休息和恢复。
ESD治疗胃癌癌前病变确诊为早期胃癌3例
治术 ， 作 胃远端 大部 分 切 除 ， 毕 氏 ２式 吻合 。手 术 大体标本 胃体 后壁 局 部 黏 膜 组 织 内见 多 灶 印 戒 样
癌 细胞 团浸润 ， 最 大径约 ０ ． ４ ｃ ｍ（ 见封 三 图 ２～ ４ ） ， 肿 瘤 局 限 于 黏 膜 肌 层 以 内， 清 扫 淋 巴 结 均 未 见 癌 转移。
高 了早期 胃癌 的检 出率 ， 为部 分 患者 争 取 到 了及 早
根 治 胃癌 的机 会 ， 改 善 了预 后 。基 于 这一 点 ， 作 者
例 ２ 女， ６ ６ 岁， 退休职工， 因上 腹 部饱 胀 不 适
伴 返酸查 胃镜示 胃角溃 疡 ， 表 面黏 膜 活组 织病 理 提
认 为对 胃镜 表 面ห้องสมุดไป่ตู้黏 膜 病 理诊 断 为异 型增 生 的癌 前
存率 高 达 ９ ９ ％、 ９ ６ ％ｌ ２ Ｉ ３ ］ 。但 根 治 术 后 常 并 发 早 饱、 吞 咽 困难 、 反 流等不适症状 ， 生 活 质 量 明显 下 降 。Ｅ Ｓ Ｄ是 近 １ Ｏ年 来 被应 用 于 临床 的一 项新 的 内 镜 技术 ， 使 得 早 期 胃癌 在 内镜 下 剥 离 切 除 成 为 可 能， 术 后基本 保持 了 消化道 的完 整性 ， 恢 复快 ， 生 活
（ 见封三 图 ８ ） 。
例 ３ 女， ６ ８岁 ， 农 民 。因上腹部 不适查 胃镜 示
胃体多发 性息 肉 ， 其 中 胃体小 弯 侧 病 变 为 ２ ． ０ ｃ ｍ× ２ ． ５ ｃ ｍ扁 平状 隆起 ， 表 面有 凹陷 （ 见封 三 图 ９ ） ， 活 组
织 病理示 中 ～重度 异 型增生 ， 遂行 Ｅ Ｓ Ｄ术切 除病 变 （ 见封 三图 １ ０—１ １ ） 。Ｅ Ｓ Ｄ术 后 病理 ： 黏 膜 中分 化 乳 头状腺癌 ， 局 灶 区浸 润 但 未 突 破 黏 膜 肌层 ， 未 累 及 至切面基 底及 边 缘 （ 见封 三 图 １ ２ ） 。因患 者 家 属 恐 癌心理严 重 ， 后 于 本 院追 加 胃癌 根 治 术 ， 作 胃大 部
内镜下黏膜剥离术(ESD)治疗早期胃癌术前术后护理配合的应用价值
中国卫生标准管理CHSM 01131马丽华【摘要】目的 探讨内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗早期胃癌术前术后护理配合的应用价值。
方法 将我院行ESD 术治疗的80例早期胃癌患者纳入本次研究，并随机分成两组，两组患者均采用ESD 术治疗，研究组（40例）实施围术期综合护理，参照组（40例）则实施常规护理。
比较住院费用、住院时间及并发症发生率情况。
结果 研究组患者的住院费用、住院时间及并发症发生率均低于参照组，数据差异有统计学意义（P ＜0.05）。
结论 为运用ESD 术治疗的早期胃癌患者实施综合护理护理干预，可缩短患者的住院时间，减少住院费用，并减少术后并发症的发生，是早期胃癌患者围术期临床护理的理想方法。
【关键词】内镜下黏膜剥离术；早期胃癌；护理；应用价值【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1674-9316（2018）01-0131-03doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2018.01.075The Value of Preoperative and Postoperative Nursing Coordination on Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) in the Treatment of Early Gastric CancerMA Lihua Department of Gastroenterology, The 107th Hospital of the PLA, Yantai Shandong 264002, China[Abstract]Objective To investigate the value of endoscopic submucosal 内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗早期胃癌术前术后护理配合的应用价值作者单位：中国人民解放军第一〇七医院消化内科，山东 烟台 264002内镜技术的问世是医学技术的一个革命性的进步。
内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变患者的效果
的专家共识意见(
２０１８,北京)»３ 评估 ２ 组患者的临
床疗效.完整切除,且 表 现 为 低 甚 至 无 淋 巴 转 移 的
风险即为治愈性切 除;一 次 性 将 病 灶 进 行 整 块 切 除
即为整块切除;整块切除样本的水平、垂直 ２ 个切缘
均为阴性表现即为完整切除.
２)手术指标:比较 ２ 组患者的病灶大小、手术时
２．
１ 临床疗效
观察组治愈性切除率、整块切除率、完整切除率
对照组 ４９
３６
０．
０３９４
０．
０５),见表 ４.
２ 结果
完整切除
例
８５．
９７±８．
２４
＜０．
０００１
９０．
１４±５．
０７
＜０．
０００１
８９．
０５±６．
４７
１４．
４３２０
＜０．
０００１
Prac
t
i
ca
lCl
i
n
i
ca
lMed
i
c
i
ne,
PLGC)患者的效果.方法 选 取 郑
州大学附属郑州中心医院 ２０１８ 年 ６ 月至 ２０２０ 年 ６ 月 ９９ 例 EGC 及 PLGC 患者,根 据 手 术 方 法 的 不 同 分 为 对 照 组
和观察组.对照组 ４９ 例接受内镜黏膜切除术(
EMR),观 察 组 ５０ 例 接 受 ESD 术,观 察 ２ 组 患 者 的 临 床 疗 效 (治 愈
在内镜下,于病灶边缘外约 ４ mm 区域行电凝标记,
将生理盐水 ９５mL＋ 透明质酸 ５mL＋ 靛烟脂 ３mL
均高于对照组(
P ＜０．
内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的研究进展
内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的研究进展随着内镜技术不断发展，内镜黏膜下剥离术（ESD）已成为一项安全可靠的微创治疗新技术。
ESD技术可以整块切除较大病变、提供完整病理诊断材料等优点，为早期消化道病变的诊疗开辟了新的途径。
本文详述ESD在早期胃癌和癌前病变中的应用及研究进展，并参考大量临床资料，分析研究ESD技术在早期胃癌及癌前病变中的应用价值。
标签：早期胃癌；胃癌前病变；内镜黏膜下剥离术（ESD）；消化道早癌胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，仅次于肺癌、乳腺癌和肠癌。
每年因胃癌死亡的患者大约有64万，占癌症死因的第2位。
胃癌病情发展较快，呈隐匿性发展，大部分患者发现时已经是中、晚期，早发现、早诊断和早治疗是关键。
日本、中国和中南部美洲的大部分地区为胃癌高发区[1]。
目前，内镜技术的大量应用，在筛查早期胃癌方面起重要作用，早期胃癌的发现率明显提升。
1962年，日本消化内镜学会首次提出早期胃癌这一概念，可分为原位癌、黏膜癌、黏膜下癌。
外科根治术曾经被认为是治疗早期胃癌的首选方法，但并发症的发生率及死亡率分别达43%和6.5%，患者的术后生活质量与进展期胃癌无明显差别[2]。
上世纪80年代，内镜技术快速发展，尤其是早期癌的治疗，与传统外科手术比较有明显的优势，因此被许多国家迅速推广。
在我国，内镜技术现在发展较快，早期消化道癌的发现率明显提高，为早期及时治疗奠定了基础。
近期，新加坡的一项针对我国中老年男性的模拟实验分析，建议对我国50～70岁的男性进行内镜普查，会获得一定的成本收益[3]。
1 消化道黏膜下肿瘤的诊断大多数消化道黏膜下肿瘤为筛查或体检时偶然间发现，很少出现临床症状，出现明显临床症状时，肿瘤一般都较大，其诊断主要依据内镜，超声内镜有一定的诊断价值，确诊需要行病理组织活检。
1.1 内镜检查技术①普通内镜：起筛查作用，可全面观察黏膜，发现疑似病变。
内镜下，早期胃癌无明显的特征性，极易与良性黏膜病变相混淆。
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泮泮托拉唑可稳定持久的维持胃内pH值
胃内pH
• 泮托拉唑输注后45min（中位数）胃内pH值即可达到6
8 • 输注后72小时的胃内平均pH值维持在5.6-7.1
7 6
5
4 3 2
1
0 04
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 时间(小时)
相对内镜 外科手术
ESD的基本操作
➢ 确定病灶范围
➢ 标记
➢ 环周切开
➢ 粘膜下剥离
➢ 创面处理
➢ 标本处理处理
胃不同部位ESD的操作方法
操作难易程度取决于病灶的 大小、部位、是否合并溃疡、是否有瘢痕形成
难
易
胃窦前壁腺瘤并高级别瘤变
操作简单安全，初学者从胃窦开始
胃角高级别上皮内瘤变
胃角ESD
LVI
术后病理特点(60例)
高级别上皮内瘤变 粘膜内癌 粘膜下癌 中高分化
低分化或印戒细胞癌 阴性(20例)
26(43.3%) 29(48.3%)
5(8.3%) 24(39.3%) 11(18.0%)
随访结果
➢ 1例，手术治疗
高级 别瘤变 未能切除
➢ 6例为切缘阳性 ➢ 1例基底阳性(半年
后肺转移死亡) ➢ 3例失访 ➢ 2例手术治疗 非R0 ➢ 2例未行手术 切除者
体外提拉
体外钳夹技术
体内提拉技术
内镜外途径
标本处理
内镜治愈性切除的标准
达到完全切除(水平及垂直切缘均为阴性)， 无血管、淋巴侵犯，且同时符合以下任一标准：
1)无溃疡性病变，>2cm的分化型黏膜内癌 2)合并溃疡，≤3cm的分化型黏膜内癌 3)无溃疡性病变，≤2cm的未分化型黏膜内癌 4)≤3厘米的分化型黏膜下癌(黏膜下浸润深度 <500μm)
Li XQ, et al. Drug Metab Dispos. 2004;32(8):821-7.
泮托拉唑独特的II相代谢
Roche VF, et al. Am J Pharm Educ. 2006 Oct 15;70(5)101...
泮托拉唑药物间相互作用少
Wedemeyer RS, et al. Drug Saf. 2014 Apr;37(4):201-11.
泮托拉唑不增加再次心肌梗死的发生
出院后使用氯吡格雷 合用或不合用PPI治疗的患者30天内心肌梗死的复发风险
1.40 (1.10-1.77)
OR：比值比； 其他PPI：奥美
校
正
1.02
后
1.00
(0.70-1.47)
拉唑和雷贝拉唑
增加40%
OR(95% Cl)
未合用PPI治疗组 合用泮托拉唑组 合用其他PPI组
奥美拉唑组(n=83)，治疗3天 • *泮托拉唑在中国的说明书中治疗上消化道出血的用法为40mg-80mg，1-2次/日，详细信息
见产品说明书。 58
Chahin NJ, et al. UEGW. 2006.
药物相互作用风险是选择PPI的重要考虑因素
• 不同PPIs之间的临床疗效几乎无差别 • 药物相互作用风险是处方PPIs的重要考
5例粘膜下癌变者
➢ 3例未行手术治疗 ➢ 2例手术治疗 ➢ 目前均生存
结论
➢满足适应症的早期胃 癌行内镜下切除可以 根治
➢熟练掌握ESD并发症 的处理是保障
泮托拉唑在早期胃癌 ESD治疗中的应用价值
PPI在ESD中应用的三种常见情况： 出血并发症防治是ESD治疗成功的关键之一
PPI(持续足量治疗2-4周)
直接缝合 网膜缝合 双重套扎缝合
止血夹闭合穿孔
➢ 荷包缝合
止血夹闭合穿孔
胃畸形和狭窄
➢ 病变位于幽门 前区或贲门部
➢ 病变范围 超过2/3周
➢ 病变长度 超过5cm
幽门狭窄
幽门狭窄
1个月后
6次扩张后
贲门ESD术后1个月
严重狭窄：粘膜下切开+激素注射
长海经验——早癌治疗结果
病灶位置 病灶大小 病灶形态 合并溃疡
ESD后的处理
yes
yes
no
yes
no
胃ESD并发症
胃ESD并发症出血Leabharlann 穿孔气腹狭窄
ESD过程中出血的处理
• 不可避免 • 预防比止血更关键 • 小血管直接用电刀电凝，较大血管用
电凝钳 • 术中出血可以各种电刀、电凝钳或止
血夹止血 • 避免盲目止血
术中出血的处理
体位改变对暴露出血点至关重要
Resolution止血夹止血
• 泮托拉唑除与Cys813位点结合外，同时还与质 子泵深处Cys822位点结合，能不可逆的抑制H+K+-ATP酶
• 泮托拉唑与质子泵的深度结合使其抑酸作用更 稳定，使胃酸分泌恢复时间更长，约是奥美拉 唑的1.5倍
Shin JM, et al. Gastroenterology. 2002;123(5):1588-97.
虑因素，尤其对于多重用药(如老年)或 使用治疗窗窄的药物患者 • 泮托拉唑是经充分验证药物相互作用风 险低的PPIs
Wedemeyer RS, et al. Drug Saf. 2014 Apr;37(4):201-11.
PPIs CYP2C19 Ki (μM)
泮托拉唑对CYP2C19的亲和力最低，抑制作用小 PPIs对人CYP2C19的Ki值
胃窦、球部病灶(腺瘤)
早期胃癌(肿瘤较大：7×12cm)
ESD术后复发再次ESD
疤痕粘连、 操作难度大
病变识别困难
贲门早癌ESD术后复发
改善ESD技术的技巧
磁控技术
体外 钳夹技术 体内
提拉技术
经皮 提拉技术
双钳 道内镜
止血夹 挂线技术
改善ESD 技术的技巧
内镜 外路径技术
止血夹挂线
滑轮技术
P=0.022
泮托拉唑(n=81) 奥美拉唑(n=83)
患者比例(%) 住院天数(天)
P<0.001
12
10
8
再出血 手术需求
死亡
6 4 2 0 住院时间
• 一项评估内镜止血后泮托拉唑静脉给药提高消化性溃疡患者疗效的随机对照研究 • 纳入164例经内镜确诊的上消化道出血患者，随机分为泮托拉唑组(80mg+8mg/h，n=81)和
• *泮托拉唑在中国的说明书中片剂和针剂治疗溃疡的用法均为40mg，1次/日，详细信息见产品说明书。 治愈率*=(起始溃疡面积-第4周溃疡面积)/起始溃疡面积
Oh TH, et al. Dig Dis Sci. 2009 Jul;54(7):1494-9.
泮托拉唑针剂可显著降低
溃疡再出血发生率并缩短住院时间
泮托拉唑用于肾功能不全患者无需调整剂量
泮托拉唑，无透析 泮托拉唑，透析 M2，无透析 M2，透析
M2：泮托拉唑代谢产物 *泮托拉唑的血浆浓度单位为mg/L，M2的
血浆浓度单位为mg Eq/L
时间(小时) 一项随机、交叉研究，纳入终末期肾衰患者(n=8，肌酐清除率<5ml/min)，接受常规透析，所有患者在常规 透析前一天接受一剂泮托拉唑40mg，并在常规透析日进行透析前接受一剂泮托拉唑40mg
• Ki(μM)：表观抑制常数，即
酶-抑制剂复合物的离解常
数，表示的是抑制剂与酶的
对
亲合性，数值越大表示对酶
人
的抑制作用越小，药物相互
作用潜在可能性越小
• 雷贝拉唑硫醚为雷贝拉唑代 谢的中间产物
的
值
一项体外研究，比较PPIs对人类肝脏微粒体(HLM)中CYP2C19及重组CYP2C19(rCYP2C19)的抑制作用
胃角未分化癌
贲门胃底病变ESD
➢ 胃壁最薄弱部位， 只能倒镜操作， 穿孔风险大
➢ 充分粘膜下注射， 不断调整切割方 向，出现穿孔及 时闭合
贲门癌
病变中心有溃疡形成
贲门癌
ESD术后病理：高分化腺癌，突破粘膜肌层
残胃ESD操作
➢ 解剖改变，操作 空间狭小，操作 难度增加
➢ 调节镜身，变换 角度
Zargar SA, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2006 Apr;21(4):716-21.
泮托拉唑治疗4周， 显著改善ESD术后溃疡程度，治愈率高
溃疡面积
治愈率*
溃疡面积(mm2)
99.2%(82-100%)
• 纳入62例行ESD治疗的腺瘤或早期胃癌患者，术后前2天给予静脉注射潘妥洛克40mg/d，然后改成口服潘妥 洛克40mg/d治疗26天，共4周
四项随机对照交叉研究，纳入282例健康受试者，考察氯吡格雷(首剂300mg， 75mg/d维持)是否与奥美拉唑(80mg/d)和泮托拉唑(80mg/d)存在相互作用 *VASP-PRI：血管扩张刺激磷蛋白磷酸化血小板活性指数(%)
Angiolillo DJ, et al. Clin Pharmacol Ther. 2011;89:65-74.
术后迟发性出血
术后迟发性出血
表现为呕血或黑粪 出血部位以胃窦为多 内镜下多能成功止血，但暴露创面出血点困难 内镜带透明帽有助于暴露出血点 粘膜隧道内出血
迟发性出血的预防
• 创面处理 • 喷洒止血凝胶 • 创面喷洒纤维蛋白原凝胶
迟发性出血
ESD穿孔的处理
01 穿孔的 发生率 及原因
02 穿孔的 危险因素
与单用氯吡格雷比较， VASP-PRI*增加百分比(%)
泮托拉唑药物相互作用少，不影响氯吡格雷疗效
P<0.0001
P<0.0001
P<0.0001
C+O：氯吡格雷+奥美拉唑 • (a)：同时服用 • (b)：间隔12h服用 • (c)：氯吡格雷剂量增加一倍 C+P：氯吡格雷+泮托拉唑