早期胃癌的内镜诊断与治疗
早期胃癌一线治疗方案
胃癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居高位。
早期胃癌（Early Gastric Cancer，EGC）是指胃癌局限于黏膜层或黏膜下层，未侵犯固有肌层。
由于早期胃癌症状不明显，许多患者在确诊时已处于中晚期，因此提高早期胃癌的检出率和生存率是当前医学研究的重要方向。
本文将探讨早期胃癌一线治疗方案的研究进展。
一、早期胃癌的诊断早期胃癌的诊断主要依赖于内镜检查、病理学检查和影像学检查。
1. 内镜检查：是目前诊断早期胃癌最常用的方法。
通过内镜观察胃黏膜的颜色、形态、质地等变化，结合活检病理学检查，可明确诊断。
2. 病理学检查：是诊断早期胃癌的金标准。
通过对活检组织进行病理学检查，可明确胃癌的类型、分化程度等。
3. 影像学检查：如CT、MRI等，可帮助判断胃癌的浸润深度、淋巴结转移情况等。
二、早期胃癌的治疗早期胃癌的治疗以手术切除为主，术后可根据具体情况选择辅助治疗。
1. 手术治疗：早期胃癌的手术方式主要包括胃部分切除术、全胃切除术等。
手术切除范围应根据肿瘤的大小、位置、分化程度等因素综合考虑。
2. 辅助治疗：（1）化疗：化疗是早期胃癌术后常用的辅助治疗方法。
常用的化疗药物有5-氟尿嘧啶、替吉奥等。
化疗的目的是杀灭残留的癌细胞，降低复发风险。
（2）放疗：放疗在早期胃癌治疗中的应用相对较少。
放疗的主要目的是杀灭肿瘤周围的癌细胞，减少复发风险。
（3）靶向治疗：近年来，靶向治疗在胃癌治疗中取得了一定的进展。
针对胃癌的靶向药物主要有曲妥珠单抗、奥希替尼等。
三、早期胃癌一线治疗方案早期胃癌一线治疗方案主要包括以下几种：1. 手术切除+化疗：这是目前早期胃癌治疗的标准方案。
术后给予化疗，可有效降低复发风险。
2. 手术切除+放疗：对于局部晚期胃癌，手术切除后可给予放疗，以降低复发风险。
3. 手术切除+靶向治疗：对于EGFR阳性胃癌，术后给予靶向治疗，可提高患者生存率。
4. 手术切除+免疫治疗：近年来，免疫治疗在胃癌治疗中取得了一定的进展。
早期胃癌的内镜诊治进展
早期胃癌的内镜诊治进展随着内镜器械及诊疗技术的不断发展,使得早期胃癌(Early Gast ric Cancer ，EGC)的诊断率明显提高,内镜下微创治疗也逐渐代替传统的外科手术治疗。
及时发现、准确诊断早期胃癌,对正确选择治疗方式、提高治疗效果具有十分重要的意义。
下面就近年来早期胃癌的内镜诊断和治疗的主要进展做如下介绍。
1早期胃癌的内镜诊断1.1色素胃镜(Ch romoen doscopy)色素胃镜是指把一定浓度的色素或染料喷洒或涂布于胃黏膜,使普通胃镜下不易发现的病灶充分显示出来,或使普通胃镜下观察到的病灶变得更加清晰明确的一种胃镜诊断方法。
目前常用于早期胃癌检查的色素主要有靛胭脂和美蓝两种。
普通胃镜检查结束后,用0.2%靛胭脂喷洒涂布整个胃黏膜或黏膜的可疑病变处,沉积在胃凹陷部位的靛胭脂呈现浅蓝色,与胃黏膜的橘红色形成了鲜明的对比。
正常的胃黏膜表现出清晰的胃小区结构,EGC 可以有以下表现:正常胃小区结构消失,表面呈现颗粒样或结节样凹凸异常,颜色发红或褪色,黏膜下的血管紊乱或消失,病变区易出血,黏膜僵硬。
美蓝为吸收性染料,常用0.2%～0.7%的溶液喷洒胃黏膜。
正常胃黏膜上皮不能吸收美蓝而不着色,肠上皮化生和异型增生的黏膜着色快而浅,胃癌细胞着色慢,需半小时以上,颜色深蓝或黑色,不易冲洗掉。
临床上靛胭脂比较常用。
1.2放大内镜(Magn ifin g En doscopy)放大内镜可观察胃黏膜的微细结构变化,以判断病变的良恶性、区分组织学类型以及判断病变的深度和范围。
观察对象主要为小凹形态(Pit Pat ter n)和微血管形态。
由于胃小凹的分型目前还没有一个完善的、统一的标准,关于EGC 小凹特征性表现的报道也不尽相同。
Tajiri 等[1]报道在放大内镜下,隆起型EGC 的小凹形状不规则,管状腺癌的黏膜微血管不规整,较增生性息肉或腺瘤的胃血管粗而短,乳头状腺癌的微血管长而曲折,而在凹陷型的EGC 中,小凹形态多为不规则的管状结构,并且与周边黏膜相比,病变处小凹结构较小,其中低分化EGC 的微血管为细网状和螺旋状。
早期胃癌的诊断与治疗
早期胃癌的诊断与治疗【摘要】目的:探讨早期胃癌的临床特点，指导临床诊治和提高疗效。
方法：对我院30例早期胃癌在诊断及治疗上的不同特点进行分析。
其中18例有慢性胃病史2-30年，27例，临床表现以上腹痛为主，2例表现为上消化道出血、进食哽噎。
胃镜检查30例，上消化道造影检查20例。
胃黏膜层(m)癌16例，黏膜下层(sm)癌14例，淋巴结转移5例。
本组均行d．或d：，其中远端胃大部切除21例，近端胃切除7例，全胃切除2例。
结果：全组无手术死亡。
28例获得随访结果。
随访率为95％。
l、3、5年生存率分别为100％、95％和 87．5％。
结论：及时发现和诊断早期胃癌是决定治疗方案和改善预后的主要因素。
并对诊断、治疗和-临床对策作了探讨。
【关键词】早期胃癌；黏膜；黏膜下层观察我院自2019年7月至2020年12月共收治确诊的胃癌40例，其中早期胃癌30例。
现就早期胃癌诊断、治疗及病理特点报道如下1一般资料本组30例中，男性18例，女性12例，男女之比为1．5：1。
年龄22—70岁，平均年龄49．5岁，其中50～60岁14例，占40％，为高发年龄组。
1．1临床表现：18例有慢性胃病史(占60％)，27例表现为上腹隐痛，不适等。
2例以呕血或黑便为首发症状。
少数患者伴有不同程度食欲减退，上腹闷胀感。
查体无明显阳性体征，偶有上腹部轻微压痛。
1．2诊断：本组资料术前均经胃镜及病理组织证实为胃癌1．3手术发现：①病变部位：按l、m、u分区法，30例中l区18例，m区6例lm区3例，u区3例。
②病灶大小：直径≥3cm者5例i直径<3em者25例，占80*／0，其中小胃癌2例(直径o．6em)1．4手术情况：本组30例早期胃癌均行根治性切除术。
其中胃癌d：根治术(即清扫至第2站胃周淋巴结)21例，d．根治术(清扫第1站胃周淋巴结)9例。
远端胃次全切除术21例(毕i式13例，毕ⅱ式8例)，近端胃切除7例，全胃切除术2例。
内镜黏膜切除术治疗早期胃癌12例
或 凹陷型病变直径＜ ０ ｍ； １ｍ 无溃疡或 溃疡瘢痕 ； 局限 于黏膜 内直径＜ ０ ｍ的肠 型腺癌 ， ３ｍ 无淋 巴结转移 。另外 ， 年老体弱 、 有手术禁忌证或疑有淋 巴结转移 的黏膜下 癌拒绝手术 者可 视为相对适应证。 内镜下病变表面合并糜烂或溃疡则提示肿
应仔细辨认［ 本文 ｌ ５ １ 。 ２例早期 胃癌行 Ｅ ＭＲ治疗 。 术后无并发
症 出现 ， 提 示在 慎 重 掌握 Ｅ 而 ＭＲ的 适应 证 的前 提 下 。 期 对早
胃癌患者开展 Ｅ ＭＲ治疗可提高患者生活质量 。减轻患者手
术痛苦 ， 降低医疗费用 ， 同时又能达到手术治疗 的满意效果 ，
毛海洲 赵 洁 常 勤征 杜 莹 剥、 英 红 ４ ５０ ） ７ ０ ３ （５ １５医院 消化 内科 ， 南开封 河
【 关键词】 内镜
黏膜切除术
早期 胃癌
小探头超声
【 献标 识 码】 Ｂ 文
２ 结 果
【 图分 类 号】 Ｒ ３ ． ：７５２ 中 ７ ０５ Ｒ ３ ． ６
内 镜 黏 膜 切 除 术 （ ｎｏｃｐｃ ｍ ｃｓｌｒｓｃｉ ，ＭＲ Ｅ ｄｓｏ ｉ ｕｏａ ｅｅｔ ｎ Ｅ ） ｏ 是 指 在 内镜 下 行 黏 膜 切 除 ， 度 可达 黏 膜 下 组 织 ， 深 可对 胃黏 膜 及 黏 膜下 病 变 进行 诊 断 及 治疗 ， 是 近年 来 治 疗 早 期 胃癌 这
早 期 胃癌 内镜 切 除前 后 进 行 观 察研 究 。 旨在 术 治疗 ． １ 无 例转移 、 复发及并发 症出现。
３ 讨 论
除术的应用价值 。
胃镜下胃癌的早期诊断和治疗
中， 到以下两点很 重要 ：１ 做 （ ）保证 扫查 没有 盲点 ；２ （） 保证扫查视 野清晰 可辨 。为 此， 查应 遵循 内镜操 作 检
的 技 术规 范 ， 同时 帮 助 患 者 作 好 检 查 前 的 充 分 准 备 ， 注
意 消 除 胃 内黏 液和 气 泡 以及 胃蠕 动 的 影 响 。 １２ 色素 胃镜 确 定 可疑 病 变的 大 小 、 状 、 ． 形 边缘 和 范 围
许 多早 期 胃癌 都 是 通 过 胃镜 医 生 的 努 力 在 胃 镜 下 “ ” 找 出来 的 。 新 型 内镜 的 开 发 和 临床 应 用 强 化 了早
大几十甚至上 百倍 ， 于那些常表现 为微 小和浅表 的 对 早期 胃癌的诊 断具有很 高的 利 用价值 。利 用 它对病 变部位 进行仔 细观 察 ， 尤其是 与 色素 内镜 及 窄带成像
容 易 ， 且 可 以 满 足 定 量 的 要 求 ， 至 还 能 提 供 组 织 而 甚
病理 学诊 断信 息， 达到“ 学活检 ” 目的 。下 面介 光 的
绍 几 种 用 于诊 断 早 期 胃癌 的 胃镜 及 相 关 的 适 用 范 围 。
１１ 普 通 胃镜“ 出” ． 找 可疑 病 变 普通 胃镜（ｎ ｏｃｐ ） ｅｄ ｓ ｙ 在诊 断早期 胃癌 方面主要起 ｏ
技 术 相 结 合 ， 以 观 察 胃黏 膜 表 面 结 构 是 否 规 整 ， 可 胃 小 区排 列是 否 规 则 ， 膜 血 管 网 的 形 态特 征 等 ， 而 黏 进 达 到 鉴 别 良 、 性 ， 测 恶 性 程 度 和 分 期 的 目的 。 恶 预
期 胃癌的镜 下表现 ， 不但使 早期 胃癌 的定性诊 断 变得
维普资讯
国际消化病杂 志 ２０ 年 ２ 箜 鲞 ０８ 月
胃癌早期诊断与治疗手段的研究进展
胃癌早期诊断与治疗手段的研究进展引言：胃癌是一种常见且具有高度致死性的消化道恶性肿瘤，尽管近年来医学技术不断进步，但早期诊断与治疗仍然面临着巨大的困难。
本文将探讨胃癌早期诊断与治疗手段的最新研究进展，以此为基础提出未来突破的方向和挑战。
一、胃癌早期诊断技术1. 体征和生物标志物：胃癌在早期往往没有明显的临床表现，因此寻找有效的体征和生物标志物对于早期诊断至关重要。
一些相关研究发现血清中甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）和碳酸氢盐酶（CA72-4）等指标在早期胃癌中升高，并能够提高其诊断价值。
此外，还有学者通过分析呼气中揮发性有机化合物（VOCs）等气体成分来判断早期胃癌患者与正常人的差异，取得了一定的突破。
2. 影像学检查：影像学检查作为一种无创、可重复性强的诊断手段，在胃癌早期诊断中发挥着重要作用。
目前最常用的方法是胃镜和超声内镜（EUS）。
胃镜具有高分辨率和组织活检功能，可以直接观察到胃黏膜及其下层组织是否存在异常变化，并进一步确定病理类型。
而超声内镜则可以提供更详细的图像信息，对淋巴结转移等情况也能够进行准确评估。
3. 分子生物学技术：随着分子生物学技术的飞速发展，越来越多的研究开始利用这些技术探索胃癌早期诊断新途径。
例如，基于微小RNA (miRNA) 的检测方法已经在某些实验室中应用于早期胃癌筛查中。
此外，DNA甲基化、组蛋白修饰和非编码RNA等也被广泛应用于胃癌早期诊断领域，并取得了一系列重要的研究成果。
二、胃癌早期治疗方法1. 外科手术：外科手术是目前治疗胃癌的主要方法，对于早期胃癌尤为重要。
腹腔镜手术和微创介入技术的不断发展使得外科手术更加精确和安全，有效降低了手术风险。
同时，联合放化疗也成为一种常用的辅助治疗方式，可以提高手术后生存率。
2. 靶向治疗：靶向药物治疗是近年来快速发展的一种新型抗癌策略，在胃癌早期治疗中也有着广泛应用。
常见的靶向药物包括表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂、血管生成抑制剂等。
早期胃癌的内镜诊断技巧
病变侵及黏膜下层(深度<500μm，SM1)，淋巴结转移的风险 相对较低，可行内镜下治疗;当黏膜下浸润深度>500μm(SM2) 时，患者淋巴结转移风险较高，并随着病变直径的增大而升 高，因此，对这部分患者，应行外科手术治疗。
充分注气，使胃的黏膜皱襞充分舒展 发现可疑病灶，控制充气量和镜身位置，
从不同的角度和距离进一步观察病灶 结合染色/放大/NBI观察，拍摄更多的图
片 黏膜局部色调的变化和形态的轻微改变
（隆起、凹陷或凹凸不平），多数情况下， 病灶表明黏膜色调的变化比形态改变更显 著，早癌多数发红，少数发白或红白混杂。 早癌具有清晰的边界和不规则的表面，还 要注意自发出血的病灶
细节!
粘液多一定要冲洗 粘液湖一定要吸尽 胃体一定要注气撑开皱襞 萎缩的病人一定要有意识的筛查早癌 觉得不放心的地方一定要结合放大染色 主机灯泡不行了一定要换 该复查的病人一定要随访复查
活检!
不能在病灶上胡乱抓取，活检仅仅是诊疗的开端而已，像早癌病 灶取得乱糟糟，可能导致后面的治疗操作非常困难。
早期胃癌浸润深度的判断 黏膜下深浸润(>SM2)
病灶整体隆起 形态饱满 皱襞集中伴隆起 显著凹陷（Ⅲ型或Ⅱc型+Ⅲ型） 凹陷处明显隆起
胃窦：印戒细胞癌
胃角： 低分化/印戒细胞 癌，与胃窦连续
谢谢!
できるだけ正面視して観察・撮影 体下部後壁
体下～中部前壁
早期胃癌NBI放大内镜诊断应用
1.诊断存在与否 2.性质诊断：癌或非癌鉴别，组织型诊断 3.病变范围诊断
4.浸润深度诊断
MV(microvascular pattern)： 即MV（微血管）表型，包括规则MV表型，不规则 MV表型，和MV表型缺失三种。 MS(microsurfare pattern)： 即MS（微结构）表型，包括规则MS表型，不规则 MS表型，和MS表型缺失三种。 DL(Demarcation line)： 即分界线，癌变组织由于结构改变而与邻近组织之间 形成的边界线。
MS：absent surface pattern MV：sparse, isolated, heterogeneous microvessels; and avascular areas
> sm1癌
分化型 颜色 凹陷面性状 发红 平滑-凹凸不平、不 规则胃小区形状
未分化型 褐色 无结构-凹凸不平、 岛状黏膜残存
NBI内镜下观察：粘膜上皮表面出现浅蓝色棘状 结构。肠化生上皮刷状缘反光所导致。 识别肠上皮化生的敏感性为89％，特异性为93％ 。
C-WLI ：conventional endoscopy with white light imaging, M-NBI magnifying endoscopy with narrowband imaging, EC early cancer, LGA low-grade adenoma
黏膜上皮内一种白色的不透光物质，细胞吸收脂肪 小滴 可鉴别腺瘤和高级别瘤变/EGC，敏感性和特异性 分别为94%和96% WOS可影响对MV观察，这对病变性质的鉴别也有 重要意义
鉴别癌和低级别瘤变 敏感性、特异性 21.5%, 100% 为腺体内坏死物（intraglandular necrotic debris）
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概念
胃黏膜的肠化生与胃癌之间有密切关系，但肠 化生是否为癌前病变，尚未得到直接证据。
支持：许多胃癌，特别是早期胃癌，常看到癌 灶出现在肠化生区内，也看到肠化生移行于胃 癌的形态变化；肠型胃癌形态上保存肠上皮化 生细胞的残迹；酶的分布有类似改变；肠化生 与胃癌（肠型胃癌）的好发部位一致，胃窦小 弯侧；肠化生与肠型胃癌较多发生在胃癌高发 区，多见于男性及高龄患者。
10
胃癌的高危人群
➢ 年龄
➢ 不良的饮食习惯和饮食质量（高盐、霉变食物）
➢ 肿瘤家族史
➢ 精神创伤史、性格
➢ 临床症状
➢ 有转化成胃癌可能的癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、 胃息肉、胃溃疡、残胃、胃黏膜巨大皱襞症、恶性 贫血、隆起糜烂胃炎。可能转变成胃癌的病理学改 变的癌前病变：肠上皮化生、不典型增生等加强随 访检查
上消化道钡餐
• 已逐步被内镜取代
12
内镜诊断
普通胃镜 染色内镜（包括化学染色和电子染色） 放大内镜 激光共聚焦显微内镜 荧光内镜 超声内镜
病例1
病理：重度浅表性炎 伴中度肠化、中度不典型增生
HP+++
1年后sm胃腺癌
病例2
病例3
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普通胃镜
早期胃癌内镜下黏膜特征 发红 苍白 糜烂、出血、颗粒、结节 血管走形紊乱、消失 异常肿瘤血管形成 腺管开口紊乱
是一种形态学上以细胞学和结构学异常，遗传 学上以基因克隆性改变，生物学行为上以易进 展为具有侵袭和转移能力的浸润性癌为特征的 癌前病变。
低级别上皮内瘤变（Low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）：轻度和中度异型增生。
高级别上皮内瘤变（High grade intraepithelial neoplasia，HGIN ）：重度异型增生和原位癌。
FICE
放大内镜
结合电子染色，不仅能够精确观察消化道黏膜上皮腺凹等 显微结构，还可以观察上皮微血管网的形态。能够更好地 帮助内镜医生区分黏膜病变的良恶性，还可判断恶性病变 的边界和范围。
激光共聚焦显微内镜（confocal laser endomicroscopy， CLE）：可在普通内镜检查同时，显示最高可放大1000倍 的显微结构，实时模拟组织学检查，清晰显示目标部位胃 小凹、细胞及亚细胞水平的显微结构，达到“光学活检” 的目的。
16
17
良恶性溃疡内镜下粘膜改变区别
指状 杵状 笔尖样变细 笔尖样变细 虫蚀样
内镜下良恶性溃疡鉴别要点
溃疡底
良性
恶性
均一白苔，
多覆污苔，不平
底平且低于粘膜面 出血，凝血块附着
高于粘膜面
溃疡边缘
平滑
不整 易出血
溃疡边界
炎性水肿，软 周堤低
侵润性隆起，硬 凹凸不平
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色素内镜
也称化学染色内镜，系指通过各种途径（口服、 直接喷洒、注射）将色素（染料）导入内镜下 要观察的黏膜，使病灶与正常黏膜颜色对比更 加明显，从而有助于病变的辨认及目的性活检。 该法于1966年由日本学者Yamakawa倡立，至 90年代后，在染料的选择、显色的生物学基础、 临床应用价值等方面都取得了长足的进步。
25
电子染色内镜
内镜窄带成像术（Narrow Band Imaging，NBI）： 利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的 宽带光谱，仅留下窄带光谱，使血管及细微结构更加 突出。
智能电子分光技术（Fuji intelligent chromoendoscopy，FICE）：利用3种不同波长的光 谱组合成多达50种设置，从而获得不同黏膜病变的最 佳图像。
6
概念
肠上皮化生分型：完全型小肠型化生、完全型 大肠型化生、不完全型小肠型化生、不完全型 大肠型化生（与癌的关系密切） 分级：轻、中、重（化生的腺体占黏膜腺体的 确1/3以内为轻度，1/3~2/3者为中度，2/3以上者 为重度。 不完全大肠型肠化可能是一种癌前病变，需作 进一步研究。
7
概念
上皮内瘤变
8
概念
整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单 块标本。 完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均无 肿瘤细胞浸润。 治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移风 险。
9
概念
局部复发：术后6个月以上原切除部位及周围1cm 内发现肿瘤病灶。 残留：术后6个月内原切除部位及周围1cm内发现 肿瘤病灶 同时性复发：术后12个月内发现新的病灶。 异时性复发：术后超过12个月发现新的病灶。
3
概念
早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层的 胃癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。 微小胃癌：病灶最大径≤5mm的早期胃癌。 小胃癌：病灶最大径>5~10mm的早期胃癌。
4
概念
胃癌前状态 癌前疾病：与胃癌相关的胃良性疾病，有发生 胃癌的危险性，为临床概念，如：慢性萎缩性 胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier 病（肥厚性胃炎） 、恶性贫血等。 癌前病变：已证实与胃癌发生密切相关的病理 变化，即异型增生（上皮内瘤变），为病理学 概念。
早期胃癌的内镜诊断与治疗
宁波市第二医院 消化内科 章维 副主任医师
概要
1 背景
2 概念
2
背景
我国每年胃癌新发病例约40万例，死亡约35万 例，新发和死亡均占世界胃癌病例的40%。 进展期胃癌5年生存率低于30%。 大部分早期胃癌内镜治疗后5年生存率超过90%。 我国早期胃癌的诊治率低于10%，远低于日本 （70%）和韩国（50%）。
11
早期胃癌的筛查方法
血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）：
• 血清PG阴性，HP阴性可不行内镜检查 • 血清PG阴性，HP阳性，至少每3年胃镜检查 • PG阳性，HP阳性至少每2年胃镜检查 • PG阳性，HP阴性每1年胃镜检查
促胃液素-17（gastrin-17）：
• 胃窦萎缩↓ • 仅限于胃体的萎缩性胃炎↑
碘染色
正常食管粘膜被染成棕褐色。 糖原细胞呈深棕色（即过染）。 糖原被消耗的异型细胞呈不同程度的黄色、甚至不染
色。
靛胭脂染色
正常胃黏膜
小区清晰可见，胃底腺黏膜小区呈现为：规则、 厚、有光泽、淡红色。幽门腺黏膜小区呈现为： 不规则、薄、暗淡黄色。
异常胃黏膜
染色剂将出现异常沉积，使得该部位染色加重， 着色区呈现不均匀变化(即阳性所见)，病变区域 与周围正常组织境界明显。