骨科围手术期静脉血栓栓塞症防治
骨科VTE防治(1)
l 仅 7%早期PE死亡病例在死前确 诊2 l 59%致死性PE患者死前未能 确诊2 l 25% PE患者以猝死作为首发 表现3
1. 唐佩福, 等. 中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-1017. 2. Konstantinides SV, et al. Eur Heart J. 2014;35(43):3033-69. 3. Mozaffarian D, et al. Circulation. 2015;131(4):e29-322.
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创伤后手术推迟的时间(天)
一项前瞻性研究，纳入101例髋部或股骨骨折患者，平均年龄75.8岁，创伤后至手术的平均时间为3.5天，评估 延迟手术对创伤后-术前VTE发生率的影响
Smith EB, et al. J Trauma. 2011;70(6):E113-6.
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创伤骨科患者DVT筛查与治疗的专家共识2013：
推荐所有骨科创伤患者进行血栓风险评估和筛查
推荐对所有骨科创伤患者进行血栓风 险评估及筛查
唐佩福, 等.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7
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创伤骨科患者DVT筛查流程
林）
王深明, 等. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812 唐佩福, 等. 中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-1017.
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目录
骨科大手术围术期深静脉血栓的防治策略PPT课件
恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症
创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管
房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞
高凝状态：
血管壁损伤：
循环淤滞：
维柯氏三角（Virchow’s triad）
→
→
髋部骨折
VTE的危险因素
1、静脉内膜损伤；（创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等）2、静脉血流瘀滞；（既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等）3、高凝状态。（高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合症、人工血管或血管腔内移植物等）
VTE的产生和形成与以下因素有关
1、预计3天后方能行手术治疗的，皮下常规剂量低分 子肝素（手术前12小时前停止），同时联合使用间 歇充气泵；2、预计1～2天行手术治疗的，仅使用间歇充气泵；3、术后12小时行皮下注射低分子肝素，维持7～14天 ，同时联合使用间歇充气泵。
展 望
未来骨科大手术DVT预防的研究方向 找出预测将发展成为有临床表现的重要的术后DVT的遗传、临床和生化特征，根据个体危险因素对病人进行分层次预防目前确定高危病例的能力有限我国骨科大手术DVT预防任重道远需要推出中国特色的骨科大手术DVT预防指南
骨科大手术围术期
深静脉血栓的防治策略
静脉血栓栓塞症（Venous Thromboem-bolism VTE):是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全性阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。 包括两种类型：深静脉血栓（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）骨科大手术后VTE发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一。也是医院内非预期死亡的重要原因。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读
1．普通肝素 普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下
问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计 数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质 疏松。 2．低分子肝素 低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出 血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。 3．Ⅹa因子抑制剂 治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。 （1）间接Ⅹa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科 大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。 （2）直接Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互 作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。
– 基于其最有利的疗效/安全性特点，建议使用磺达肝癸钠 (I-A) – 依诺肝素的疗效/安全性低于磺达肝癸钠，仅当出血风险较低时才应
该考虑使用 (IIa-B) – LMWH (除依诺肝素外) 或 UFH 相对于磺达肝癸钠的疗效/安全性尚不明
确，故建议这些抗凝药不能优先于磺达肝癸钠使用 (IIa-B)
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (10)
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
• “骨科大手术”特指人工全髋关节置换 术（total hip replacement，THR）、人 工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手 术（hip fractures surgery，HFS）
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(《中华骨科杂志》2016年第2期)
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（《中华骨科杂志》2016年第2期）中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南xx-02-25 中华骨科杂志血栓在线本文原载于《中华骨科杂志》xx年第2期指南背景：中华医学会骨科学分会自2004年3月开始组织50位骨科专家对骨科大手术后深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）的发生率.危险因素.预防策略等16个子课题进行调查研究。
xx年7月组织多位骨科专家对研究结果进行讨论，达成初步共识后邀请心内科.血管外科等相关专业专家对争议点进行讨论，将多专业观点与骨科特殊专业性相结合。
xx年11月于北京召开指南发布会暨学术报告会，xx年1月发表预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议。
自xx年专家建议发表后，经过3年的临床实践并结合国际研究进展于xx年1月发布指南草案。
草案发布后，得到了广大学者的认可，经多次总结.讨论后于xx年6月发布了xx版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》。
中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》编辑部于xx年5月启动“中国骨科大手术VTE预防指南更新“项目，该项目以xx 版指南为基础，经过华南.华北.华东等地多次会议，邀请国内各地区多位骨科知名专家及心内科.血管外科.血液科专家进行讨论研究，最终形成现有版本。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。
对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，不仅可以降低VTE的发生率.死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用[1,2]。
xx版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推广应用以来，我国人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）术后深静脉血栓发生率由20.6%~47.1%[3,4,5]降低至2.4%~6.49%[6,7]，人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）术后深静脉血栓发生率由30.8%~58.2%[3,4,5]降低至3.19%[8]。
骨科静脉血栓栓塞症规范预防(全文)
骨科静脉血栓栓塞症规范预防（全文）静脉血栓栓塞症（VTE）是骨科手术的常见并发症，是患者围手术期主要的死亡原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
由于临床表现隐匿，VTE常被临床医生所忽视。
在过去相当长的历史时期，由于抗凝药物种类单一，剂量调整困难，变异因素较多，除专科医生外，其他临床医生掌握困难。
近年来由于新型安全方便抗凝药的出现，骨科术后VTE得到了广泛的重视，也制定出了相应《指南》和《共识》。
但在临床实际应用中仍有不规范之处，需要加强基础理论学习。
一、亚洲人DVT的发生率并不低随着生活水平提高及生活方式改变，中国人肥胖、糖尿病、高脂血症等发生率大幅度升高，导致外周血管病变和血液动力学改变，加之生活和工作节奏加快，缺乏必要的体能锻炼，DVT发生的危险因素急剧增加。
马来西亚Dhillon［1］对髋关节置换、膝关节置换和髋部骨折88例患者静脉造影，55例（62.5％）显示DVT，其中11例发生在腘静脉和股静脉（表1）。
北京协和医院、上海瑞金医院和广州医学院一附院联合完成的有关关节置换术后DVT的研究结果显示，抗凝预防组的DVT发生率为11.8％，未预防组为30.8％［2］。
与加拿大Geerts［3］报告相比（表2），亚洲人骨科大手术后DVT的发生率与西方人相似。
二、骨科术后DVT 有其独特的原因德国Virchow在l856年首次描述血栓形成的基本要素即Virchow三联征：高凝状态、内皮损伤和静脉瘀滞。
骨科手术的VTE高发生率有其独特的原因：（1）下肢关节置换术和髋部骨折手术后，由于隐形失血［4］导致血液浓缩和血液中存组织碎片、胶原、脂肪而易发生血液凝固；（2）下肢骨折后畸形及手术操作中对血管的扭曲以及骨碎片对血管壁的损伤都会增加内皮细胞损伤的概率，老年患者血管本身已存有病变，血管内皮下组织暴露导致凝血机制激活；（3）髋部骨折后疼痛，导致肢体正常的活动减少；（4）全膝关节置换术中使用大腿止血带、膝关节屈曲时间过长，术后固定、术后局部肿胀和活动受限都会增加静脉瘀滞。
骨科大手术患者深静脉血栓预防护理
骨科大手术患者深静脉血栓的预防护理【中图分类号】r473.6【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）04-0260-01骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,vte）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因[1]。
本文中的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术。
静脉血栓栓塞症指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]。
包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,dvt）和肺动脉血栓栓塞（pulmonary thromboembolism,pte）,即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
国内邱贵兴等[3]的一项多中心研究结果显示，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。
由此可见对骨科大手术围手术期的有效预防和护理是防止深静脉血栓形成的重要措施。
1 临床资料2009年07月-2010年12月，我科收住人工膝关节置换术10例、人工髋关节置换术69例及髋部周围骨折手术病人137例，共216例，男93例，女123例，平均年龄57岁，术前伴发糖尿病、哮喘、心脏病、骨质疏松症及神经内科疾病的老年病人98例。
2 护理方法2.1 术前护理2.1.1 心理护理:认真术前宣教和安全告知，教会患者如何正确早期功能锻炼及康复训练程序，同时把过去典型的不良事件案例进行告知，使患者认识到术后深静脉血栓的发生是骨科大手术后常见的并发症,该并发症是可以预防并且可以治愈的。
2.1.2 饮食指导:鼓励患者进低脂、优质蛋白、含维生素、纤维素丰富的食物,多食新鲜蔬菜、水果和含钙物质,多饮水，忌辛辣刺激性食物，以保持大便通畅,避免因便秘引起腹内压增加而影响下肢静脉回流。
围手术期静脉血栓栓塞症的风险评估与预防
手术创伤 应激反应 手术感染
还有哪些常见因素影响 手术患者的VTE发生率？
年龄越大，VTE风险越高
血管壁
随年龄增加 逐渐老化
凝血的 系统性活化
静脉瘀滞：
规律运动的减少卧 床时间的增加
Blood Transfus 2011;9:120-38
6
动脉粥样硬化：促凝因子与抗凝因子的失衡
• 血小板活化因子 • 内皮素1 • 血栓素A2 • 组织因子 • 正组织因子微粒 • 凝血因子 • 血管性血友病因子（vWF） • 纤溶酶原激活物抑制剂 1 • ɑ2纤溶酶抑制剂 • 羧肽酶B2 • 其他…
2
围手术期VTE的风险评估
3
围手术期VTE的预防
11
VTE风险评估工具 Caprini - 适用于手术患者
危险因素 得分：1分
年龄41-60岁 小手术 BMI>25 kg/㎡
下肢水肿 严重肺部疾病，包括肺 炎（1个月内） 妊娠期或产后 不明原因死产或习惯性 流产 需要卧床休息的患者
败血症（1个月内）
NICE 指南
本人或一级亲属具有VTE病史 接受激素替代治疗
重症监护室患者
服用含雌二醇的避孕药物
脱水状态
静脉炎合并静脉曲张
已知血栓形成倾向
妊娠及产后6周内妇女
2010 NICE guideline: Venous thromboembolism: reducing the risk.
10
目录
1
围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素
8
腹腔镜手术也存在VTE危险因素
手术时间缩短 创伤减少 术后恢复快 卧床时间短
VTE
气腹 ↓
对下腔静脉,髂静脉造成压 迫 ↓
骨科手术患者围手术期VTE风险评估及预防
VTE是骨科手术患者常见的并发 症，可导致肺栓塞、下肢功能障 碍等严重后果，甚至危及生命。
因此，对骨科手术患者进行围手 术期VTE风险评估及预防至关重
要。
VTE的定义和危害
VTE是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔， 导致静脉回流障碍的一系列病症，包括深静脉血栓 形成（DVT）和肺血栓栓塞（PTE）。
淤积。
早期活动
鼓励患者术后早期进行下肢肌肉收 缩及踝泵运动，促进下肢血液循环。
抬高下肢
适当抬高下肢，减轻下肢静脉压力， 促进血液回流。
药物预防措施
01
02
03
低分子量肝素
通过注射的方式给予低分 子量肝素，抑制血栓形成。
华法林
口服华法林等抗凝药物， 降低血液凝固性，预防血 栓形成。
其他抗凝药物
根据患者的具体情况，选 择其他适当的抗凝药物进 行预防。
03
促进患者康复
术后血栓形成不仅可能导致肢体功能障碍，还可能引发肺 栓塞等严重并发症，威胁患者的生命安全。通过VTE风险 评估及预防，可以促进患者的康复进程，缩短住院时间， 提高患者的生活质量。
骨科手术患者围手术期VTE风险评估及预防的实践建议
完善术前评估
术中预防措施
术后康复指导
定期随访与监测
在手术前，应对患者的VTE 风险进行全面评估，包括患 者的年龄、性别、基础疾病 、家族史等。根据评估结果 ，制定个性化的预防方案。
治疗方案。
THANKS
04
VTE风险评估及预防的最新研 究进展
VTE风险评估的研究进展
遗传因素研究
近年来，越来越多的研究关注遗 传因素在VTE风险评估中的作用， 发现某些基因突变与VTE的发生
中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议2
4骨科手术后 D VT的预防措施
注意事项 采取各种预防及治疗措施前,应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用 指南或产品说明。 对DVT高危病人应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合 措施。有高出血危险的病人应慎用药物预防措施,以机械预防措施为 主,辅以基本预防措施。 不建议单独采用阿司匹林预防DVT。 决定低分子肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时,应考虑患者 的肝、肾功能和血小板计数的情况。 抗凝药物应用后,如出现严重出血倾向,根据具体情况做相应的实验室检 查,或请血液科等相关科室会诊,及时做出处理。 椎管周围血肿,虽然少见,但其后果甚为严重。因此,在行椎管内操作(如 手术、穿刺等)后的短时间内,应注意小心使用或避免使用抗凝药物。 应在用药前做穿刺或置管;在药物作用最小时(下次给药前2小时)做拔 管或拔针;拔管或拔针后2小时或更长时间再给低分子肝素。 使用低分子肝素的禁忌证是血小板减少症(HIT)和严重的凝血障碍。
4静脉血栓形成的诊断
造影是诊断 的“金标准”
急性PE发病突然， 多于1-3小时猝死， 不易搬动
3 D VT与 PTE的诊断
3. 2 PTE的诊断
PTE的临床表现 无论是否合并呼吸困难,胸膜炎样胸痛都是PTE最常见的临床表现。这种 疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起,胸部X线片上可有实变。 迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的 PTE所致,可能 与胸骨后的心绞痛样胸痛有关,这可能代表右室缺血。对于既往有心力 衰竭或肺脏疾病的患者,呼吸困难加重可能是提示PTE的惟一症状。 晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型 PTE病人的特点,常 伴有血流动力学受累及心脏血流量减少的体征,如体循环动脉低血压、 少尿、肢端发凉和 (或 )急性右心衰竭的临床体征。
骨科术后VTE预防
出血危险因素与抗凝药物禁忌症
对于骨科患者本身的出血风险目前尚无明确的评估方式
出血危险因素
活动性出血 既往大出血病史 已知、未治疗的出血疾病 严重肾功能或肝功能衰竭 血小板减少症 急性脑卒中 未控制的高血压 腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后 12h 同时使用抗凝、抗血小板治疗或溶栓 药物 曾经或手术过程中发生难控制的术中 出血，手术范围大，翻修术 类风湿视网膜病 血小板减少至（20 – 100）×109/L 急性颅内损害或肿物 既往颅内出血、胃肠道出血 严重头颅外伤或急性脊髓损伤； 近期凝血障碍 血小板低于20 ×109/L； HIT者，禁用肝素类
2C级建议
LMWH优于以下药物： 调整剂量的维生素K抑制剂 阿司匹林
HFS
2B级建议
LMWH优于以下药物： 磺达肝癸钠 低剂量普通肝素
注：新型口服抗凝药物不适用于HFS， 包括阿哌沙班，达比加群，利伐沙班
2C级建议
LMWH优于以下药物： 调整剂量的维生素K抑制剂 阿司匹林
. Chest 2012; 141: e278Se325S.
Sophie Gerkens, et al. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2010; 16: 685–692.
13
骨科大手术抗凝药物应用时机
大 类别 2 出 血 发 类别 1 生 率
1-3% 5-7%
0 1 2 3
术前术后12h
术前术后4h
相对禁忌症
绝对禁忌症
近期有活动性出血
骨筋膜室综合征 孕妇禁用华法林
Chest 2012;141;e227S-e277S. 2012;141;e278S-e325S. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识2012
骨科大手术静脉血栓预防指南PPT课件
（3）椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此， 在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内， 应注意小心使用或避免使用抗凝药物。
编辑版ppt
18
（4）对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等），应注意用药、 停药以及拔管时间。
编辑版ppt
15
3．Xa因子抑制剂
包括a. 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选 择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科 大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。
b. 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂， 直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利 伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发 生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液 常规监测的方便性。
编辑版ppt
4
（二）静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism， VTE) 指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全 或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种 临床类型，即DVT 和 PTE
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身 各部位的静脉，以下肢深静脉多见（包括近端：国静脉及其近侧和 远端：小腿肌肉静脉丛），常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静 脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
1． 普通肝素
普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视 以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间 （APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝 素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝 素可能会导致骨质疏松。
2．低分子肝素（LMWH）
低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结 合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严 重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。
骨科大手术VET预防
预防骨科大手术DVT具体方案
（一）人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：
基本预防措施和物理预防措施参照上述内容。药物预防的具 体方法： 1．手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12小时（硬膜 外腔导管拔除后4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素； 2．磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，术后 6～24小时（硬膜外腔 导管拔除后4小时）开始应用。
病因和危险因素
流行病学
诊断—Wells评分
DVT诊断的临床特征评分表(Wells)
总分≤0:低度；1-2分为中度；≥3分为高度
骨科手术患者 VTE 的危险分度
＊指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等
诊断
预防措施
（一）基本预防措施 （二）物理预防措施 （三）药物预防措施
（一）基本预防措施
肺动脉血栓栓塞症
（pulmonary throm-
boembolism, PTE）： 指来自静脉系统或右 心的血栓阻塞肺动脉 或其分支所致肺循环 和呼吸功能障碍疾病， 是骨科围手术期的重 要死亡原因。
血栓图
病因和危险因素
主要原因：静脉壁损伤、血流缓慢、血液 高凝状态
危险因素：原发性因素、继发性因素
（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜； （2）规范使用止血带； （3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍； （4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、
早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作； （5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度； （6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂 （7）建议患者多饮水/饮料，并戒酒。
*有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采用足底静脉泵
骨科VTE的防治和管理
4. Michael K. Gould ,et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S
小结
国内外指南推荐骨科大手术（创伤患者）常规进行VTE风险因素评估， 进行分级管理。
指南推荐骨科大手术、创伤患者VTE中危以上需要常规进行预防。
国内外权威指南推荐：
VTE患者药物预防： 首选低分子肝素。
指南对骨科手术患者预防性抗凝的推荐
推荐
术后VTE 预防的推荐
LMWH
纤溶酶
《ACCP9指南》推荐：首选 《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预 防指南》推荐：首选 《中国骨科创伤患者围手术期静脉血 栓栓塞症预防的专家共识》
没有指南推荐
（医保限急性脑梗死的急救和 抢救，并没有深静脉血栓预防 和治疗的适应症。）
❖ 中心静脉置管 ❖ 腹腔镜手术（>45分钟） ❖ 恶性肿瘤（既往或现患）
❖大手术（2—3h） ❖年龄>=75（岁）
❖ 血栓家族病史 ❖ 肝素引起的血小板减少HIT ❖ 未列出的先天或后天血栓形成 ❖ 抗心磷脂抗体阳性 ❖ 凝血酶原20210A阳性 ❖ 因子V leiden 阳性 ❖ 狼疮抗凝物阳性 ❖ 血清同型半胱氨酸升高 ❖ 深静脉血栓/肺栓塞史
基本预防措施
1.手术操作规范，减少静脉内膜损伤 2.正确使用止血带 3.术后抬高患肢，促进静脉回流 4.注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼 5.围手术期适度补液，避免血液浓缩
物理预防措施
足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压成的风险， VTE风险分度中、高危患者，推荐与药物预防联合应用。 单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建 议与药物预防联合应用。
骨折患者围手术期深静脉血栓预防及护理论文
骨折患者围手术期深静脉血栓的预防及护理【摘要】目的骨折患者围手术期深静脉血栓防治方法和相应的护理措施。
方法通过对来我院接受骨折治疗的123位患者的临床观察，针对各自的情况对他们进行心理护理、术后基础护理、用药护理及功能锻炼等多项预防和护理措施，分析最后治疗效果。
结果接受骨折手术治疗后，有3位患者出现了深静脉血栓，进一步治疗后该并发症消失。
结论骨折性患者很容易患下肢深静脉血栓疾病，通过加强围手术期的护理措施能有效的降低该病的并发率。
【关键词】骨折；围手术期；深静脉血栓；预防；并发症文章编号：1004-7484（2013）-01-0347-01在骨科部门，下肢深静脉血栓（dvt）是比较常见的骨科并发疾病，患有深静脉血栓疾病的患者血液在静脉内的正常凝结功能被破坏，静脉回流受阻而机体功能异常。
国外研究报道，骨科患者并发下肢深静脉血栓的概率在20%-40%，并且下肢深静脉血栓很可能引起肺栓塞，病症严重的患者可能会猝死。
因此，在治疗骨科疾病中如何预防下肢深静脉血栓是骨科护士首要需要解决的问题。
本文选取了2009年3月至2012年3月来我院接受骨科疾病治疗的123位患者作为观察对象，护士在采取了相应的预防手段后，只有3位患者出现了下肢深静脉血栓，没有肺栓塞死亡的病例发生。
现将护士护理工作的心得体会整理后进行如下汇报。
1临床资料本次研究选取了123位骨折患者作为观察对象，其中男性患者98位，女性患者25位，整体年龄集中在20-68岁之间，平均年龄44岁。
患者骨折情况如下：14位患者股骨颈骨折，34位患者股骨粗隆间骨折，38位患者股骨干骨折，30位患者胫腓骨骨折，7位患者髌骨骨折。
所有的患者都没有骨折病史，没有在医院接受过任何形式的骨折治疗。
因此，本次研究结果不受其它骨折治疗手段干扰。
2静脉血栓形成的原因分析目前，医学界公认的静脉血栓形成的原因是virchow在1856年提出来的，包括血流缓慢、血管内膜受损、高凝状态三个类型，现逐一对导致这些因素的原因的进行分析，以便针对性的采取预防和护理措施。
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•血小板异常 •肥胖 •心力衰竭 •长途航空或乘车旅行 •口服避孕药 •狼疮抗凝物作用 •植入人工假体 •心肌梗死 •慢性呼吸疾病
（三）骨科手术VTE危险分度
危险度 低度危险
判断指标 手术时间<45min，年龄<40岁，无危险因素 手术时间<45min，年龄40~60岁，无危险因素
中度危险
手术时间<45min，有危险因素 手术时间>45min，年龄<40岁，无危险因素
80年代低分子肝素进入临床
1980s
低分子量肝素
Xa + IIa (Xa > IIa) 依赖AT
低分子肝素通过与抗凝血酶结合 使凝血因子Xa和凝血因子IIa失活而起到抗凝作用 抗Xa-IIa比值越高，出血风险越低
AATTIIIIII IIa
低分子肝素 以及超低分子肝素
使Xa失活的活性更强，而且对 凝血因子IIa的作用较小,依诺肝 素抗Xa/抗IIa比=3~4:1
依诺肝素不增加出院后的不良事件
静脉血栓栓塞的预防指南
ACCP8 指南（一）
ACCP8 指南（二）
ACCP8 指南（三）
2007 AAOS指南（一）
2007 AAOS 全髋/膝成形术患者肺栓塞预防指南
2007 AAOS指南（二）
2007 AAOS指南（三）
研究设计
依诺肝素显著降低 DVT 的发生率
与普通肝素相比，依诺肝素显著降低 DVT 的 发生 率达 28％
两组之间出血的发生率无显著差异
总结
克赛在骨科的临床应用（二）
手术后深静脉栓塞的预防 全髋关节置换患者中应用普通肝素和低分子肝素 的随机对比研究
研究设计
依诺肝素组DVT 发生率显著低于普通肝素组
指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺 动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功 能障碍疾病。
静脉血栓栓塞症的危险因素
（一）基本危险因素
任何引起静脉内膜损伤、静脉血流减慢 或停滞、血液处于高凝状态的原因都是 静脉血栓栓塞症的基本危险因素。
骨科大手术可以同时导致上述改变， 是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一。
ATIII IIa
肝素（普通肝素）
使凝血因子IIa失活至少需 要18个糖单位,抗Xa/抗IIa 比=1:1
低分子肝素是临床的最佳选择之一
• 有效而安全 • 快速起效
• 可预期
• 治疗窗宽广 • 剂量可调整
• 指南推荐
•
21
克赛在骨科的临床应用（一）
依诺肝素与普通肝素预防选择性膝关节成形术 后 DVT 的疗效及安全性比较
多学科协作（骨科，呼吸，超声，介入，心血管等） 发现深静脉血栓形成（DVT），与血管外科协同处理 发现肺栓塞（PE），与呼吸内科，血管外科协同处理 骨科医生的任务:预防和早期发现
克赛在骨科的临床应用
静脉血栓栓塞症的药物预防措施
• 香豆素类：华法林 • 肝素类：普通肝素、低分子肝素 • 凝血因子直接抑制剂
（ 2009年11月3日，中央电视台播出了一档题为《北 大医学教授为何死在北大医院？》的专题片）
致残。 经济负担大。
现状二：发生率高— DVT是沉寂的“杀
手” 骨科大手术患者是DVT的最高危人群，发生率可达40-50%
患者组别
卒中 择期髋关节置换术 多发性创伤 全膝关节置换术 髋骨骨折 脊髓损伤 耻骨后前列腺根治术 普外科 神经外科 妇科手术恶性肿瘤 心梗
（二）继发性危险因素
• 创伤或骨折 • 外科手术及止血带应用 • 脑卒中 • 瘫痪 • 既往VTE病史 • 严重感染 • 制动 • 恶性肿瘤 • 全身麻醉
• 肿瘤静脉内化疗 • 高龄 • 中心静脉插管 • 慢性静脉机能不全 • 吸烟 • 妊娠/产褥期 • 克隆病 • 肾病综合征 • 血液黏滞性过高
内容概要
静脉血栓栓塞症的基本概念 静脉血栓栓塞症的危险因素 对静脉血栓栓塞症的认识 克赛在骨科的临床应用 静脉血栓栓塞的预防指南
静脉血栓栓塞症的基本概念
（一）静脉血栓栓塞症
（venous thromboembolism，VET）
指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完 全或不完全阻塞，属静脉回流性疾病。
骨科对VTE的认识遂渐提高，越来越受到重视，许多医院 还在普及提高阶段。骨科在外科系统中较好。
采取VTE预防措施的比例和国外还有差异，不同的医院，不 同的科室、不同的专业、不同的专家都有不同的用法。
（现在误区：未预防原因主要是怕出血，抗凝时间？）
现状四：栓的重要手段，预防组发生 率明显降低
研究数
8 17 4 7 15 9 8 54 5 4 4
患者人数 DVT发生率%
395
56
851
51
536
50
541
47
805
44
458
35
335
32
4310
25
280
22
297
22
180
22
现状三：重视不够
以前误区：由于人种差异，中国人VTE发病率低，不需要 术后预防。
1998年，亚洲及中国人的研究结果表明：骨科大手术后亚 洲及中国人的VTE发病率与欧美相近，开始重视。
依诺肝素组与普通肝素组出血事件相当
依诺肝素组术后输血量仅为普通肝素组的一半
总结
克赛在骨科的临床应用（三）
髋部骨折患者中，依诺肝素或普通肝素预防血栓 对 8-10 年生存率的对比研究
结论
结论
克赛在骨科的临床应用（四）
全髋关节置换术后 使用依诺肝素预防静脉血栓的研究
研究设计
出院3周 依诺肝素可显著降低 VTE 的风险
深静脉血栓和肺动脉血栓栓塞症是其在不 同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
（二）深静脉血栓
（deep vein thrombosis，DVT）
可发生在身体各个部位的静脉， 以下肢深静脉更为多见，常见于 骨科大手术后。
（三）肺动脉血栓栓塞症
（pulmonary thromboembolism，PTE）
高度危险
手术时间<45min，年龄.60岁，有危险因素 手术时间>45min，年龄40~60岁，有危险因素
极高度危险
手术时间>45min，年龄>40岁，有多项危险因素 骨科大手术，重度创伤，脊髓损伤
对静脉血栓栓塞症的认识
现状一：危害大
致死。PE是围手术期最主要的死因之一，也是医院 内非预期死亡的重要原因。越来越成为医疗纠纷的 重要原因，超出医生的想象。已成为医生的重大风 险。许多医院都有惨痛的教训。