骨科围手术期静脉血栓栓塞症防治

ATIII IIa
肝素（普通肝素）
使凝血因子IIa失活至少需 要18个糖单位,抗Xa/抗IIa 比=1:1
低分子肝素是临床的最佳选择之一
• 有效而安全 • 快速起效
• 可预期
• 治疗窗宽广 • 剂量可调整
• 指南推荐
•
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克赛在骨科的临床应用（一）
依诺肝素与普通肝素预防选择性膝关节成形术 后 DVT 的疗效及安全性比较
内容概要
静脉血栓栓塞症的基本概念 静脉血栓栓塞症的危险因素 对静脉血栓栓塞症的认识 克赛在骨科的临床应用 静脉血栓栓塞的预防指南
静脉血栓栓塞症的基本概念
（一）静脉血栓栓塞症
（venous thromboembolism，VET）
指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完 全或不完全阻塞，属静脉回流性疾病。
（二）继发性危险因素
• 创伤或骨折 • 外科手术及止血带应用 • 脑卒中 • 瘫痪 • 既往VTE病史 • 严重感染 • 制动 • 恶性肿瘤 • 全身麻醉
• 肿瘤静脉内化疗 • 高龄 • 中心静脉插管 • 慢性静脉机能不全 • 吸烟 • 妊娠/产褥期 • 克隆病 • 肾病综合征 • 血液黏滞性过高
研究设计
依诺来自百度文库素显著降低 DVT 的发生率
与普通肝素相比，依诺肝素显著降低 DVT 的 发生 率达 28％
两组之间出血的发生率无显著差异
总结
克赛在骨科的临床应用（二）
手术后深静脉栓塞的预防 全髋关节置换患者中应用普通肝素和低分子肝素 的随机对比研究
研究设计
依诺肝素组DVT 发生率显著低于普通肝素组
研究数
8 17 4 7 15 9 8 54 5 4 4
患者人数 DVT发生率%
395
56
851
51
536
50
541
47
805
44
458
35
335
32
4310
25
280
22
297
22
180
22
现状三：重视不够
以前误区：由于人种差异，中国人VTE发病率低，不需要 术后预防。
1998年，亚洲及中国人的研究结果表明：骨科大手术后亚 洲及中国人的VTE发病率与欧美相近，开始重视。
•血小板异常 •肥胖 •心力衰竭 •长途航空或乘车旅行 •口服避孕药 •狼疮抗凝物作用 •植入人工假体 •心肌梗死 •慢性呼吸疾病
（三）骨科手术VTE危险分度
危险度 低度危险
判断指标 手术时间<45min，年龄<40岁，无危险因素 手术时间<45min，年龄40~60岁，无危险因素
中度危险
手术时间<45min，有危险因素 手术时间>45min，年龄<40岁，无危险因素
依诺肝素组与普通肝素组出血事件相当
依诺肝素组术后输血量仅为普通肝素组的一半
总结
克赛在骨科的临床应用（三）
髋部骨折患者中，依诺肝素或普通肝素预防血栓 对 8-10 年生存率的对比研究
结论
结论
克赛在骨科的临床应用（四）
全髋关节置换术后 使用依诺肝素预防静脉血栓的研究
研究设计
出院3周 依诺肝素可显著降低 VTE 的风险
依诺肝素不增加出院后的不良事件
静脉血栓栓塞的预防指南
ACCP8 指南（一）
ACCP8 指南（二）
ACCP8 指南（三）
2007 AAOS指南（一）
2007 AAOS 全髋/膝成形术患者肺栓塞预防指南
2007 AAOS指南（二）
2007 AAOS指南（三）
骨科对VTE的认识遂渐提高，越来越受到重视，许多医院 还在普及提高阶段。骨科在外科系统中较好。
采取VTE预防措施的比例和国外还有差异，不同的医院，不 同的科室、不同的专业、不同的专家都有不同的用法。
（现在误区：未预防原因主要是怕出血，抗凝时间？）
现状四：研究证实预防有效
抗凝治疗是预防深静脉血栓的重要手段，预防组发生 率明显降低
80年代低分子肝素进入临床
1980s
低分子量肝素
Xa + IIa (Xa > IIa) 依赖AT
低分子肝素通过与抗凝血酶结合 使凝血因子Xa和凝血因子IIa失活而起到抗凝作用 抗Xa-IIa比值越高，出血风险越低
AATTIIIIII IIa
低分子肝素 以及超低分子肝素
使Xa失活的活性更强，而且对 凝血因子IIa的作用较小,依诺肝 素抗Xa/抗IIa比=3~4:1
高度危险
手术时间<45min，年龄.60岁，有危险因素 手术时间>45min，年龄40~60岁，有危险因素
极高度危险
手术时间>45min，年龄>40岁，有多项危险因素 骨科大手术，重度创伤，脊髓损伤
对静脉血栓栓塞症的认识
现状一：危害大
致死。PE是围手术期最主要的死因之一，也是医院 内非预期死亡的重要原因。越来越成为医疗纠纷的 重要原因，超出医生的想象。已成为医生的重大风 险。许多医院都有惨痛的教训。
指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺 动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功 能障碍疾病。
静脉血栓栓塞症的危险因素
（一）基本危险因素
任何引起静脉内膜损伤、静脉血流减慢 或停滞、血液处于高凝状态的原因都是 静脉血栓栓塞症的基本危险因素。
骨科大手术可以同时导致上述改变， 是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一。
多学科协作（骨科，呼吸，超声，介入，心血管等） 发现深静脉血栓形成（DVT），与血管外科协同处理 发现肺栓塞（PE），与呼吸内科，血管外科协同处理 骨科医生的任务:预防和早期发现
克赛在骨科的临床应用
静脉血栓栓塞症的药物预防措施
• 香豆素类：华法林 • 肝素类：普通肝素、低分子肝素 • 凝血因子直接抑制剂
深静脉血栓和肺动脉血栓栓塞症是其在不 同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
（二）深静脉血栓
（deep vein thrombosis，DVT）
可发生在身体各个部位的静脉， 以下肢深静脉更为多见，常见于 骨科大手术后。
（三）肺动脉血栓栓塞症
（pulmonary thromboembolism，PTE）
（ 2009年11月3日，中央电视台播出了一档题为《北 大医学教授为何死在北大医院？》的专题片）
致残。 经济负担大。
现状二：发生率高— DVT是沉寂的“杀
手” 骨科大手术患者是DVT的最高危人群，发生率可达40-50%
患者组别
卒中 择期髋关节置换术 多发性创伤 全膝关节置换术 髋骨骨折 脊髓损伤 耻骨后前列腺根治术 普外科 神经外科 妇科手术恶性肿瘤 心梗