最新肛肠科病历模板
肛肠科住院病历模板
排粪后（ ）性质：跳痛（ ）刺痛（ ）胀痛（）隐痛（）
灼痛（ ）坠痛（ ）抽掣痛（ ）
肛外肿物：无（ ）有（ ）
肿胀：无（ ）有（ ）部位： 自行破溃（ ）切开（ ）
伤口愈合（ ）愈合后又破溃（ ）
脱出物：无（ ）有（ ）性质：粘液（ ）脓液（ ）脓血（ ）气味： 味
凤翔县糜杆桥镇卫生院
肛肠科住院病历（一）
姓名：病室：床号：住院号：
住址：联系电话：
入院时间： 年 月 日 时记录日期： 年 月 日 时
病变陈述者： 可靠程度：
主诉：
现病史：发病日期： 病因或诱因：
便 血：无（）有（）排粪前（）排粪时（）排粪后（）射血（）
滴血（ ）拭纸染血（ ）血色： 时间（经常、间断）
T ℃P 次∕分R 次∕分BPmmHg(或kpa)
一般情况：发育、营养（良好、中等、不良）查体（合作、不合作）皮肤（正常、黄、苍白）浅表淋巴结
姓名： 病室： 床号： 住院号：
住院病历（二）
头颅： 五官：
颈部：对称（是、否）软（是、否）颈静脉怒张（有、无）气管（居中、偏左、偏右）
甲状腺（正常、肿大）
胸部：双侧肺呼吸音（清晰、粗糙）（干、湿）性罗音（有、无）胸膜摩擦音
流出部位：由肛门流出（ ）由瘘口流出（ ）由阴道流出（ ）
流出物（间断、经常）
发热：天瘙痒：白天（ ）夜间（ ）持续（ ）天
大便： 次、 质：
其他叙述：肛门坠胀（ ）肛门潮湿（ ）肛门干燥（ ）肛周皮疹（无、有）
既往史： 输血史（有、无）手术外伤史（有、无）
药物过敏史（有、无） 月经史：
体 格 检 查
痔疮门诊病历模板范文
痔疮门诊病历模板范文一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]二、就诊日期[具体年月日]三、主诉患者一扭一扭地走进诊室，满脸痛苦地说：“大夫啊，我那屁股啊，就像着了火一样，疼得我坐立不安，而且还老觉得有个东西在那儿堵着，就像肛门里塞了个小辣椒似的，这种情况已经有[X]天了。
”四、现病史患者自述，最开始的时候只是偶尔觉得肛门有点痒痒的，就像有只小蚂蚁在那儿爬来爬去，没太当回事儿。
可是过了几天，就开始有点疼了，尤其是在大便的时候，那简直就是一种“酷刑”，感觉就像在拉玻璃碴子一样。
每次上完厕所，都得小心翼翼地擦，稍微用点力就疼得直冒汗。
这几天，肛门那里还肿起来了，肿得像个小核桃似的。
患者说自己都不敢正常走路了，只能迈着小碎步，活像个刚学走路的小企鹅。
患者还提到，自己平时的生活习惯不太好，经常在马桶上一坐就是半小时，刷手机刷得不亦乐乎，而且还特别爱吃辣的，什么火锅、麻辣烫，那是三天两头就得来一顿，就像上瘾了似的。
五、既往史患者既往身体还算可以，就是有点小毛病。
之前得过一次便秘，那时候也是折腾了好一阵子才好。
没有什么重大疾病史，也没有做过什么手术，就是偶尔感冒发烧，吃点药就扛过去了。
六、家族史家族里没有痔疮的遗传病史，不过患者的爸爸有高血压，妈妈有点糖尿病，但是这些和他现在的痔疮应该没什么直接关系，患者自己也这么觉得，还打趣说：“我这痔疮可不能怪我爸妈，纯粹是我自己作出来的。
”七、体格检查1. 视诊让患者趴在检查床上，撅起屁股，一眼就看到肛门周围有明显的红肿，就像一个愤怒的小火山口，周围的皮肤还有点发亮，好像随时都会喷发一样。
在肛门边缘，可以看到一个小肉球，大约有花生米大小，颜色有点暗红色，就像一个偷偷冒头的小怪兽。
2. 指诊在指诊之前，我告诉患者可能会有点不舒服，让他放松。
可是我刚一伸进去手指，患者就像被踩了尾巴的猫一样，“嗷”的一嗓子，差点把屋顶掀翻。
不过我还是仔细地检查了一下，发现直肠黏膜有点松弛，在齿状线附近能摸到一些柔软的肿物，没有明显的硬块，初步判断没有恶变的迹象。
肛肠科住院病历模板
灼痛（）坠痛（）抽掣痛（）
肛外肿物：无（）有（）
肿胀：无（）有（）部位：自行破溃（）切开（）
伤口愈合（），愈合后又破溃（）
脱出物：无（）有（）性质：粘液（）脓液（）脓血（）气味：味
流出部位：由肛门流出（）由瘘口流出（）由阴道流出（）
流出物（间断、经常）
指诊：肛周压痛（有、无）,食指、小指（能、否）纳入肛门，进指感（强、弱）
肿物（触及、未触及）大小硬度（软、中、硬）,活动度；
表面（光滑、粗糙），血染指套（有、无），其它
肛门镜检：肿物（有、无），大小颜色位置渗血（有、无），糜烂（有、无）
裂口（有、无）长度内口（有、无）位置
Hale Waihona Puke 其它探针检查：辅助检查：
（截石位）
发热：天。瘙痒：有(),无().白天（）夜间（）持续（）天
大便：次、每日，质：
其他叙述：肛门坠胀（）肛门潮湿（）肛门干燥（）肛周皮疹（无、有）
既往史：输血史（有、无），手术外伤史（有、无）
药物过敏史（有、无）月经史：
体格检查
T℃P次∕分R次∕分BPmmHg(或kpa)
一般情况：发育、营养（良好、中等、不良）查体（合作、不合作）皮肤（正常、黄、苍白）
双侧肾区、叩击痛（有、无）
脊柱四肢：（正常、不正常）外生殖器：（正常、不正常）
神经系统：生理反射（存在、不存在）;病理反射（引出、未引出）
专科情况
肛门外观：肛周皮肤色素沉着（均匀、不均匀、变浅、变深）肿胀（有、无）范围大小
肿物（有、无）大小位置颜色外口:有( )、无( )
位置:脱出物（有、无）形态大小颜色其它：
入院诊断
科主任：主治医师：住院医师：
痔疮病历书写范文
痔疮病历书写范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上]三、主诉。
“大夫啊，我这屁股啊，简直是像着了火一样难受。
感觉菊花那里好像塞了个小刺猬，坐也不是，站也不是，走路都得小心翼翼的，就跟踩在刀尖上似的。
”四、现病史。
患者大概在[X]周/月前，开始感觉到肛门周围有些轻微的瘙痒和坠胀感，当时没太在意，以为就是吃多了辣椒上火，过几天就好了。
就自己随便吃了点降火药，可是呢，这症状不但没减轻，反而越来越严重。
现在啊，每次上大号的时候，就像在拉玻璃渣子一样，那叫一个疼啊，疼得直冒汗。
而且还发现肛门那里多了个小肉球，有时候能塞回去，有时候就卡在那儿，可别扭了。
这几天便血也越来越频繁，刚开始是手纸上有点血印子，现在马桶里都能看到红红的一片，可把我吓坏了。
五、既往史。
患者既往身体还算不错，不过就是平时特别爱吃辣的，无辣不欢那种。
还经常久坐，一坐就是好几个小时，工作忙起来水都顾不上喝。
之前也没得过啥大病，就是偶尔感冒，吃点药就好了。
没有做过手术，也没有药物过敏史。
六、家族史。
家族中无类似痔疮等肛肠疾病病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神状态尚可，就是因为屁股疼有点烦躁。
体温、血压、心率等生命体征都正常。
2. 肛门局部检查。
视诊：肛门外观可见一紫红色肿物脱出，大小约[具体大小，如花生米大小]，部分黏膜表面有轻度糜烂。
指诊：在肛门齿线附近可触及柔软的肿物，有明显压痛，未触及硬性肿物及条索状肿物，指套退出无染血（轻度染血情况需如实描述）。
八、辅助检查。
1. 直肠指诊。
结果同上述体格检查中的指诊情况。
2. 肛门镜检查。
可见齿线上方黏膜充血、水肿，有[X]个痔核，其中[具体哪个痔核]较大，黏膜表面有少量出血点。
九、初步诊断。
混合痔（内痔[具体分期]、外痔[具体类型]）十、诊断依据。
1. 患者有肛门瘙痒、坠胀、疼痛、便血以及肿物脱出等典型的痔疮症状。
痔疮病历书写范文
痔疮病历书写范文患者信息：姓名：[XXXXX]性别：X年龄：XX岁主诉：肛门疼痛、出血XX月，加重XX天。
现病史：患者自诉肛门疼痛、出血症状已持续XX月，近XX天症状明显加重。
出血量有所增加，疼痛呈持续性，排便时尤甚。
无发热、腹泻等症状。
患者曾自行使用痔疮膏等药物治疗，症状有所缓解，但未完全消失。
既往史：患者有高血压病史X年，目前服用降压药物治疗，血压控制良好。
无其他慢性病史及传染病史。
体格检查：体温：X℃脉搏：XX次/分血压：XX/XXmmHg肛门检查发现肛门周围皮肤红肿，肛门外痔核突出，大小约XX×XXmm，表面充血，质地柔软，触之疼痛明显。
指检未发现肛门狭窄及肿物。
初步诊断：痔疮（混合痔）诊断依据：根据患者症状、体征及肛门检查，初步诊断为痔疮（混合痔）。
患者长期便秘，导致腹压增加，静脉回流受阻，形成痔疮。
痔疮发生后，由于炎症刺激，出现肛门疼痛、出血等症状。
鉴别诊断：1. 肛门裂：肛门裂常表现为排便时肛门疼痛，但无出血。
检查可见肛管皮肤裂口，易于鉴别。
2. 肛门息肉：肛门息肉常表现为无痛性便血，息肉可脱出肛门外。
肛门镜检查可发现息肉样肿物，易于鉴别。
3. 直肠癌：直肠癌早期常无明显症状，进展后可出现便血、肛门疼痛等症状。
肛门镜检查及病理检查可确诊。
治疗计划：1. 药物治疗：给予消炎止痛药物，缓解症状。
2. 手术治疗：对于症状较重、保守治疗无效的患者，考虑手术治疗。
手术方式为外剥内扎术或吻合器痔上黏膜环切术等。
肛肠科病历
主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ 125/75mmHg神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。
腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。
肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。
肛肠科病历
主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg 神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。
腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。
肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。
肛肠科病历
肛肠科病历患者姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：肛门不适、便血现病史：患者李某男性，45岁，因肛门不适、便血，于XX年X月X日来我科就诊。
患者称近期出现肛门不适感，主要表现为肛门疼痛、灼热感，排便时有异物感，并伴有鲜红色便血。
患者未伴有其他明显症状，如恶心、呕吐、腹痛等。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病，无肛肠疾病家族史。
此前体检未发现异常情况。
个人史：患者平时饮食习惯较好，没有暴饮暴食的习惯。
工作性质为办公室工作，较少进行剧烈体力活动。
无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
体格检查：查体时患者一般情况良好，面色正常。
腹部无压痛，肛门周围无明显红肿、溃疡等异常情况。
指检时，肛门括约肌紧张度正常，直肠壁平滑，无明显肿块。
辅助检查：1. 大便常规检查：大便隐血试验阳性。
2. 肠镜检查：直肠黏膜充血水肿，可见散在糜烂，未见明显肿块。
诊断：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为肛糜烂伴出血。
治疗方案：1. 给予口服止血药物，如消炎止痛药和血管紧张素转换酶抑制剂，以减轻患者的疼痛和出血症状。
2. 建议患者调整饮食结构，增加膳食纤维的摄入，以改善排便情况。
3. 患者需保持肛门清洁，避免过度擦洗和使用刺激性化学品。
4. 定期复查大便隐血试验和肠镜检查，以监测病情变化。
预后与随访：大多数肛糜烂患者经过适当治疗后症状可得到缓解。
患者需定期复查，密切关注病情变化。
如出现病情加重、持续出血或其他不适症状，应及时就医。
总结：通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，结合临床经验，初步诊断患者为肛糜烂伴出血。
在治疗过程中，患者需注意个人卫生，合理饮食，定期复查以监测病情。
并且，患者应重视生活方式的调整，保持良好的生活习惯，以预防肛肠疾病的发生。
肛肠科住院病历模板
专 科 情 况
肛门外观：肛周皮肤色素沉着（均匀、不均匀、变浅、变深）肿胀（有、无）范围大小
肿物（有、无）大小 位置 颜色 外口
（有、无）位置 脱出物（有、无）形态 大小 颜色 其它：
指诊：肛周压痛（有、无）食指、小指（能、否）纳入肛门，进指感（强、弱）
脱出物：无（ ）有（ ）性质：粘液（ ）脓液（ ）脓血（ ）气味： 味
流出部位：由肛门流出（ ）由瘘口流出（ ）由阴道流出（ ）
流出物（间断、经常）
发热：天瘙痒：白天（ ）夜间（ ）持续（ ）天
大便： 次、 质：
其他叙述：肛门坠胀（ ）肛门潮湿（ ）肛门干燥（ ）肛周皮疹（无、有）
既往史： 输血史（有、无）手术外伤史（有、无）
药物过敏史（有、无） 月经史：
体 格 检 查
T ℃ P 次∕分 R 次∕分 BP mmHg(或kpa)
一般情况：发育、营养（良好、中等、不良）查体（合作、不合作）皮肤（正常、黄、苍白）浅表淋巴结
姓名： 病室： 床号： 住院号：
住院病历（二）
头颅： 五官：
颈部：对称（是、否）软（是、否）颈静脉怒张（有、无） 气管（居中、偏左、偏右）
双侧肺呼吸音清晰粗糙干湿性罗音有无胸膜摩擦音有无心率心律齐不齐病理性杂音有无腹部
凤翔县糜杆桥镇卫生院
肛肠科住院病历（一）
姓名： 病室： 床号： 住院号：
住址： 联系电话：
入院时间： 年 月 日 时 记录日期： 年 月 日 时
病变陈述者： 可靠程度：
主 诉：
现病史：发病日期： 病因或诱因：
便 血：无（ ）有（ ）排粪前（ ）排粪时（ ）排粪后（ ）射血（ ）
痔疮病历书写模板范文
痔疮病历书写模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室白领、出租车司机等]二、主诉。
“大夫啊，我这屁股啊，简直就是个‘灾难现场’。
肛门那块儿老是不得劲儿，就像有个小怪兽在里面捣鼓似的。
我这便血都有一段时间了，上厕所的时候就跟那恐怖片似的，血滴答滴答的，吓得我都不敢使劲儿了。
而且啊，肛门那儿还肿起来了，就像塞了个小核桃，坐也不是，站也不是，走路都得小心翼翼的，就跟走在刀尖上一样，可把我折磨惨咯。
”三、现病史。
患者自述肛门不适、便血及肿物脱出情况已持续[X]月/周/日。
起初，便血症状偶尔出现，通常在大便干结时发生，血液多为鲜红色，附着于大便表面，量不多，未予以重视。
随着时间推移，便血频率逐渐增加，有时呈点滴状出血，严重时甚至呈喷射状出血，但能自行停止。
同时，肛门处开始出现肿物脱出，初期可自行回纳，近期肿物脱出频繁且不易回纳，需用手推回。
每次排便时疼痛明显加剧，伴有肛门坠胀感，如同肛门里塞了个铅球，沉甸甸的。
排便后疼痛稍有缓解，但仍有持续的不适感。
日常活动如久坐、久站或行走时，肛门处异物感明显，感觉就像屁股里夹着个东西，非常难受。
患者尝试过自行使用痔疮膏涂抹，但效果不佳。
四、既往史。
既往身体健康状况：患者平素身体还算可以，就像一辆正常行驶多年的小汽车，偶尔有点小毛病，但都不严重。
之前就有点便秘的小毛病，就像那小汽车偶尔会遇到点小堵塞一样，经常好几天才拉一次大便，每次拉大便都得费好大的劲儿，感觉就像在跟什么顽强的敌人作战似的。
既往疾病史：无高血压、糖尿病、心脏病等重大慢性疾病史。
曾经患过几次感冒，吃点药就好了，就像一阵小风刮过，身体晃悠一下就又站稳了。
手术史：无。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
五、个人史。
生活习惯：患者的生活习惯有点像个“夜猫子”，经常熬夜，每天晚上都抱着手机或者对着电脑，不到十二点以后都不睡觉。
饮食方面呢，那可是无辣不欢，辣椒就像是他的“亲密伙伴”，每餐都离不开，还特别爱吃那些油炸的东西，像炸鸡、薯条之类的。
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主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查 T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肛门息肉+内痔病历模板
肛门息肉+内痔病历模板___出院记录科室：外科。
床号：XXX。
住院号：XXXXX姓名：XXX。
入院日期：XXXX-XX-XX性别：女。
出院日期：XXXX-XX-XXX年龄：56岁。
住院天数：6天入院情况：患者因便血1年余，加重4天入院。
检查发现BP 110/80mmHg，截石位7-9点处肛门有一花生米粒大小的肿物脱出。
扩开肛门见基底达齿状线，3、6、9点处指诊：肛门6、9点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，指套退出无染血。
辅助检查发现随机血糖为5.7mmol/L。
入院诊断：1、肛门息肉。
2、内痔。
3、会阴陈旧性Ⅲ度裂伤住院经过：辅助检查结果显示BR、UR、SR、肝肾功能、血糖、血脂、风湿三项、凝血四项等均未见明显异常。
HbsAg（-）、HBsAb（-）、HbeAg（-）、HbeAb（-）、HbcAb（-）。
ECG显示正常窦性心律，提示完全性右束支传导阻滞，ST-T改变（心肌缺血可能），明显逆钟向转位，电轴右偏。
肝胆脾双肾输尿管B超显示双肾结石。
综合病史后，入院诊断成立，治疗给予抗感染、择期手术等对症支持治疗。
于XX 年XX月XX日进行术前相关检查，无手术禁忌症后送入手术室进行局部麻醉下的肛门息肉摘除术。
术中顺利，术后给予抗感染、止血、消肿止痛等对症支持治疗。
病情逐日好转，现患者无特殊不适，一般情况好，患者要求出院，予办理出院。
出院情况：患者诉肛门口切口疼痛明显缓解，便后无明显出血。
查创面新鲜肉芽组织生长，无异常分泌物，线脱落。
出院诊断：1、肛门息肉。
2、内痔。
3、会阴陈旧性Ⅲ度裂伤。
4、双肾结石出院医嘱：保持创面干燥，注意饮食，保持大便通畅及肛门部清洁卫生，勿食辛辣刺激食物，定期门诊复查。
医生签名：___入院记录科室：外科。
床号：XXX。
姓名：XXX。
住院号：XXXXXXXX病区：外科病区。
性别：女。
出生地：广东省XX县XX 镇年龄：56岁。
住址：广东省XX县XX镇。
民族：汉入院日期：XXXX-XX-XX。
痔疮病历模板范文
痔疮病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体工作]嗨，这位朋友是个大忙人呢，整天忙忙碌碌的，结果啊，身体就出了点小状况。
二、现病史。
患者自述肛门周围那一块啊，就像是住进了一群调皮捣蛋的小恶魔，疼痛、瘙痒时不时就来捣乱。
刚开始的时候呢，只是偶尔有点轻微的不舒服，就像有个小蚂蚁在那咬一口似的，也没太在意。
可这时间一长啊，那情况就越来越严重喽。
每次上厕所就像上战场，大便的时候那疼痛就像被针刺一样，而且还会看到有血滴出来，就像小红豆似的，怪吓人的。
擦屁股的时候都得小心翼翼的，生怕稍微用点力就把那个地方弄得更疼了。
肛门周围还老是觉得湿乎乎的，黏黏的，就像有个小水洼似的，特别难受。
有时候痒起来啊，简直想伸手去挠，可是又知道不能挠，那种感觉，就像有只小爪子在心里挠啊挠，别提多折磨人了。
这种情况已经持续了[X]个月了，最近这几天啊，因为工作忙，老是坐着，疼痛和瘙痒就更厉害了，实在是忍无可忍了，才跑来医院看看。
三、既往史。
患者身体以前还算可以，就是有点小毛病。
以前得过几次便秘，就像火车在隧道里堵住了一样，好几天都拉不出来。
患者自己也知道，这便秘可能和自己平时的饮食习惯有关系，总是爱吃那些干干巴巴、没有水分的食物，像什么油炸的小吃啊，吃起来香，可对肠道就不那么友好了。
另外呢，患者偶尔也会有腹泻的情况，就像肚子里突然来了一场暴风雨，哗啦哗啦的。
不过以前这些小问题，吃点药也就过去了，就没太当回事。
没有什么重大的疾病史，也没有做过什么手术。
四、家族史。
家族里啊，爷爷好像有点痔疮的老毛病，不过不是很严重。
其他人身体还算健康，没有什么遗传性的疾病，这一点还是比较幸运的。
患者还开玩笑说呢，没想到这痔疮还可能有点家族遗传的倾向，自己就这么“幸运”地被选中了。
五、体格检查。
1. 视诊。
让患者趴在检查床上，就像个小蛤蟆似的（当然是开玩笑啦），把肛门暴露出来一看，乖乖，肛门周围的皮肤都有点红肿了，就像个害羞的小脸蛋，红红的。
肛肠科病历模板
肛肠科病历模板主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。
腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。
痔疮门诊病历模板范文
痔疮门诊病历模板范文患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、就诊日期。
[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这屁股后面简直像着了火一样，疼得要命，还老是感觉有东西在那儿堵着，可难受了。
”（患者捂着屁股，满脸痛苦地走进诊室）三、现病史。
患者自述，大概在[X]周前，排便的时候就感觉肛门有点疼，当时没太在意，以为就是上火了。
可是这几天啊，疼得越来越厉害，每次上厕所就像受刑一样。
而且大便的时候还会出血，血是鲜红色的，滴在马桶里，看着怪吓人的。
平时总觉得肛门那儿湿漉漉的，特别不舒服，就像夹了个什么东西似的，走路都得小心翼翼的，生怕一不小心就疼得更厉害。
患者的生活习惯也有点不太健康，工作原因经常久坐，一坐就是好几个小时，忙起来水都顾不上喝，蔬菜和水果也吃得少，还特别爱吃辣的，无辣不欢，隔三岔五就得吃顿火锅或者麻辣烫。
四、既往史。
患者否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
不过以前也有过几次便秘的情况，自己吃点泻药就好了，没有系统地治疗过。
五、体格检查。
1. 视诊。
让患者趴在检查床上，轻轻分开臀部，可见肛门周围皮肤红肿，有一个明显的外痔痔核，大约[具体大小，如花生米大小]，颜色紫暗，表面黏膜轻度糜烂。
2. 指诊。
在患者同意并做好准备后，戴手套涂抹润滑油，缓慢进行肛门指诊。
可触及肛门内齿线附近有柔软的肿物，考虑为内痔，内痔黏膜有轻度的隆起和充血，指套退出未见染血（庆幸没有更严重的情况）。
六、辅助检查。
1. 血常规：基本正常，白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白等指标均在正常范围内，提示目前没有明显的炎症感染引起的全身反应。
2. 凝血功能检查：各项指标正常，排除凝血功能障碍导致的出血。
七、诊断。
混合痔（内痔Ⅱ度，外痔炎性）八、处理意见。
1. 生活方式调整。
“兄弟/姐妹，你这病啊，和你那些坏习惯有很大关系。
以后可不能这么作自己的屁股了。
”得多喝水，每天至少喝[X]毫升水，就像给你的肠道洗个澡一样。
痔疮病历书写模板范文
痔疮病历书写模板范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室白领、司机等]二、初诊日期。
[具体年月日]三、主诉。
“大夫啊，我那屁股啊，就像被恶魔咬了一口，疼得要命，还老是觉得肛门那儿有东西，就跟塞了个小刺球似的，特别难受。
而且啊，上厕所的时候就更惨了，便血，那血啊，看着可吓人了，就像马桶里开了一朵小红花。
这种情况已经有[X]天/周/月了。
”四、现病史。
患者自述在发病前，由于[具体诱因，如长时间坐着工作、吃了太多辛辣食物（像连续吃了好几顿麻辣火锅）、最近经常便秘用力排便等]，开始出现肛门不适。
最初只是偶尔感觉肛门周围有点痒痒的，就像有只小蚂蚁在那儿爬来爬去，患者没太在意。
但随着时间推移，肛门处逐渐出现疼痛，尤其是在排便的时候，那感觉就像肛门被撕裂了一样，疼得患者直冒汗。
而且每次上完厕所，都能看到便纸上有鲜血，有时候血还会滴到马桶里，颜色鲜红鲜红的。
患者还发现肛门那里好像有个小肿块，软软的，有时候会缩回去，有时候又会掉出来，这让患者非常担心和害怕，严重影响了日常生活，不管是坐着还是走路，都觉得不舒服，总觉得肛门那儿有个“小尾巴”在捣乱。
五、既往史。
1. 既往有[X]年便秘病史，患者平时上厕所就比较困难，经常需要用力才能排便，就像在和便便进行一场艰苦的拔河比赛。
2. 偶尔会有腹泻的情况，可能是因为吃坏了肚子或者着凉了，一腹泻就感觉肛门那里更遭罪了。
3. 无重大疾病史，如心脏病、糖尿病、高血压等。
不过小时候得过阑尾炎，做过阑尾切除手术，那时候就体验过手术的痛苦，所以现在对这个肛门的问题更加害怕了。
六、家族史。
家族中[是否有成员有痔疮病史，如果有说明与患者的关系，如父亲有痔疮，患者觉得自己可能是遗传了父亲的“坏运气”]。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者精神状态尚可，但是因为肛门疼痛，表情有点痛苦，就像个受了委屈的小孩。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸平稳。
痔疮病历模板
痔疮病历模板一、患者基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[具体年龄]4. 职业：[患者职业]，哎呀，这个职业说不定和痔疮还有点关系呢，比如要是经常久坐的办公室工作者，就很容易得痔疮啦。
二、主诉1. 您最早发现痔疮相关症状是什么时候呀？2. 当时是有疼痛、出血，还是有肿物脱出呢？3. 如果有疼痛，是那种刺痛、胀痛还是灼痛呀？4. 疼痛的程度大概有多严重呢？是轻微的，还是痛得难以忍受，像被小恶魔咬了一口似的？5. 出血的话，是大便时滴血，还是喷射状出血呢？6. 出血量多不多呀？是只有一点点，还是感觉挺吓人的量呢？7. 肿物脱出的话，能不能自己回纳呀？8. 脱出肿物的大小大概有多大呢？像花生米那么大，还是更大呢？9. 您在排便的时候，有没有感觉排便困难呀？10. 除了这些，还有没有其他的不适症状呢？比如肛门瘙痒之类的，那种痒痒的感觉可不好受呢。
三、现病史1. 在发现症状之前，您的生活习惯是怎样的呢？是不是经常吃辣的东西，像麻辣烫、火锅之类的，这些可都是痔疮的“好朋友”哦。
2. 您平时喝水多不多呀？水喝少了，肠道就容易干燥，也可能诱发痔疮呢。
3. 有没有长期便秘或者腹泻的情况呀？这两种情况对肛门的压力可都不小。
4. 您日常的工作状态是久坐还是久站呢？长时间保持一个姿势，肛门周围的血液循环就不顺畅啦。
5. 您之前有没有采取过什么措施来缓解这些症状呀？是用了痔疮膏，还是听了什么民间小偏方呢？四、既往史1. 您以前有没有患过其他的肛肠疾病呢？比如说肛裂之类的。
2. 有没有做过什么肛门相关的手术呀？3. 您的身体健康状况总体如何呢？有没有高血压、糖尿病之类的慢性病呀？这些病可能会影响到痔疮的治疗呢。
4. 有没有药物过敏史呀？要是对某些药物过敏，在治疗痔疮的时候可就要特别小心啦。
五、家族史1. 您的家族里有没有人得过痔疮呀？痔疮有时候也可能和遗传有点关系呢。
2. 家族里有没有人患过其他的肛肠类的遗传性疾病呀？六、体格检查1. 肛门外观有没有红肿呀？就像一个小苹果红扑扑的，不过这可一点都不可爱。
xx 市 xx 医 院 肛 肠 科
xx 市xx 医院肛肠科手术记录（一）住院号：7689 姓名：彭x 床号：3-08患者姓名：彭x 性别：女年龄：30岁科室：肛肠科住院号：x一、术前诊断：中医诊断：1、混合痔，西医诊断：1、混合痔（内痔3期）二、术后诊断：中医诊断：1、混合痔，西医诊断：1、混合痔（内痔3期）三、拟施麻醉：神经阻滞麻醉四、实施麻醉：骶丛神经阻滞麻醉麻醉医师：术者麻醉药物：2%利多卡因、生理盐水五、拟施手术：混合痔外剥内扎术+ 内痔硬化剂注射治疗六、实施手术：混合痔外剥内扎术+ 内痔硬化剂注射治疗七、手术时间：2012年10月20日下午15:30PM~~下午16:10PM八、手术医师：刘助手：孙手术步骤及术后处理：1、患者各项术前准备以完成，取患者右侧屈膝卧位，络合碘常规消毒手术野区，用2%利多卡因10ml和0.75%布比卡因3ml加生理盐水5ml稀释。
在肛管正后卫与骶尾骨皮肤区，距离肛门口约1.5cm，进针直达肛管后韧带骶丛神经，阻滞麻醉。
同时，加强肛管左右正侧阻滞麻醉。
2、麻醉起效后，扩肛，在肛门镜检查和进一步指诊，明确诊断无误。
用络合碘棉球消毒肛管与直肠下端，在kc位11、7、9点，采用外剥内扎术式，分别切除相应混合痔外痔部分、或剥离静脉曲张性外痔，痔核部分采用8字回行、或单纯丝线等法结扎。
相应止血，处理好皮桥，肛管无狭窄之虑。
3、再按四步注射法在直肠下端痔核粘膜区2、5、11点用1:1的消痔灵稀释液约20ml，行注射治疗；按揉注射部位，是药液分布均匀，可见松弛粘膜明显收缩上移。
4、肛内塞用湿润烧伤膏纱条，外用敷料加压固定，术毕。
5、术中患者麻醉效果满意，出血约5ml，无特殊不适，安还病房治疗。
术者医师签名：。
最新肛肠科病历模板
肛肠科病历模板主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。
腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。
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肛肠科病历模板
主诉：肛周肿胀疼痛2天
现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg
神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。
腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。
肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。
外科情况；肛门左侧见一局部肿胀区，大小约5X7cm,质硬，表面光华，界限清楚，触痛明显，拒按。
余未见明显异常。
辅助检查：生化全套：血糖：14.6mmol/l。
血常规＋凝血二项：WBC:14.8X10^9/L,N：75.7%,余未见明显异常。
尿常规：葡萄糖3＋，酮体2＋，蛋白质2＋。
初步诊断：肛周脓肿
住院医师：
主治医师：
主任医师：
主诉：肛周肿胀疼痛2天
现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg
神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。
腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。
肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。
外科情况；肛门左侧见一局部肿胀区，大小约5X7cm,质硬，表面光华，界限清楚，触痛明显，拒按。
余未见明显异常。
辅助检查：生化全套：血糖：14.6mmol/l。
血常规＋凝血二项：WBC:14.8X10^9/L,N：75.7%,余未见明显异常。
尿常规：葡萄糖3＋，酮体2＋，蛋白质2＋。
初步诊断：肛周脓肿
住院医师：
主治医师：
主任医师：
主诉：间歇性便血、肛门疼痛2年
现病史：缘于2年前患者因大便干燥,排便努挣,出现便血
，量少，色鲜红，肛门疼痛，痛如撕裂，无肛内肿物脱出,无畏冷发热，经自服“凉茶”数日后症状消失。
此后每因食辛辣食物或劳累后出现便血、肛门疼痛，呈间歇性发作，有时肛门刺痛需2－3个小时才能缓解，经常就诊当地医疗站，诊断为“肛裂”，经口服“消炎、止痛、止血”等药物〔具体药物不详〕及外用“马应龙麝香痔疮膏”治疗后，症状可缓解，但不能根治，故于今日就诊我院门诊要求手术治疗，门诊拟“陈旧性肛裂”收住入院。
辰下患者便血，量少，色鲜红，肛门刺痛，大便干燥,小便通畅，纳可，寐安。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压病、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
嗜食辛辣食物，无吸烟、酗酒。
婚育史:28岁结婚，未生育。
家族史:否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压病、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
Ｔ36.6℃Ｐ76次/分Ｒ20次/分ＢＰ130/70mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，检体合作，语声清晰。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。
头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
口唇无紫绀，舌质红、舌苔黄腻、脉弦数。
颈软，甲状腺无肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及,肠鸣音5次/分。
脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。
肛门情况见专科检查，外生殖器未见异常。
神经系统检查：双侧跟膝腱反射正常,巴宾斯基征阴性,霍夫曼征阴性。
专科检查:视诊：肛门12点沿皮肤皱褶有一梭形裂口，长约1厘米，基底色红，边缘增厚，裂口下缘有一约花生仁大小的结蹄组织形成。
指诊：未查。
镜诊：未查。
辅助检查：
血常规：WBC：7.7×10^9/L，HB:140g/L,PLT:181×10^9/L，N:70.1%，L:23.1%。
尿常规:PH:5.0, 尿胆原:0.2EU/DL。
初步诊断：中医诊
断：肛裂
湿热下注
西医诊断：陈旧性肛裂
住院医师：
入院诊断：中医诊断：肛裂
湿热下注
西医诊断：陈旧性肛裂
主治医师：
2010.02.04。