职业健康体检表

姓名

单位

单位电话

工号

编号

填表日期

类别：上岗前（）

在岗期间（）

离岗时（）

职业健康检查表

中华人民共和国卫生部印制

姓名：性别：

身份证号码：婚姻状况：

总工龄：年个月接害工龄：年个月

接触职业病危害种类和名称：

受检人签名用人单位盖章年月日年月日

一、职业史

起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施

二、既往病史

三、现病史

四、急慢性职业病史

病名：诊断日期：诊断单位：

是否痊愈：

经期

五、月经史：（初潮—————停经年龄）——————

周期

六、生育史：现有子女人，流产次，早产

次，死产次，异常胎次

七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；

不饮酒，偶饮酒，经常饮 ml/日、共年；八、其它

九、症状

项目项目

1.头痛23.咳嗽

2.头（晕）昏24.咳痰

3.失眠25.咯血

4.嗜睡26.哮喘

5.多梦27.心悸

6.记忆力减退28.食欲减退

7.易激动29.消瘦

8.疲乏无力30.恶心

9.低热31.呕吐

10.盗汗32.腹胀

11. 全身酸痛33.腹痛

12.视物模糊34.肝区痛

13.视力下降35.腹泻

14.流鼻血36.便秘

15.耳鸣37.尿血

16.耳聋38.皮下出血

17.流涎39.皮肤瘙痒

18.刷牙出血40.皮疹

19.口腔溃疡41.浮肿

20.气短42.关节痛

21.胸闷43.四肢麻木

22.胸痛

注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名：

十、体征

项目检查结果检查医师（盖章）备注

一般情况一般状况

脉率次/分血压mmHg

五官视力

裸视力L R

矫正L R 晶体

眼底

外耳

听力

左

右

鼻

口腔

咽喉

内科心脏肺肝脾

项目检查结果检查医师（盖章）备注

外科

甲状腺浅表淋巴结皮肤黏膜

神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射

肌力

肌张力共济运动感觉异常

三颤

病理反射

其他

十一、化验及其它检查

项目检查结果检查医师（盖章）备注

血白细胞×109

中性 %

淋巴 %

单核 %

红细胞×1012/L 血红蛋白g/L 血小板×109/L

尿尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型

肝功能ALT HBsAg

乙肝两对半

胸部X线检查

心电图

B超（肝、胆、脾、肾）脑电图

听、嗅觉诱发电位

神经肌电图

尿：铅砷镉氟

血：铅

尿：δ-氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉

尿：β2-微球蛋白

全血：胆碱酯酶（u）

肺功能FVC % FEV1 % FEV1/FVC %

项目检查结果医师备注

体检结论目标疾病检出情况其他疾

病检出情况

主检医师签名

化验及其它检查报告粘帖处：