第一类医疗技术审批表
第一类医疗技术定期评估审核申请书
第一类医疗技术定期评估审核申请书．
医院
第一类医疗技术定期评估审核申请书
申请科室：科
申请时间：＿＿年＿月＿日
医务科制
2
填表说明
一、本表所称医疗技术是指我院开展的第一类医疗技术目录。
二、本表注明“科室情况”由各科室负责人以电子文档方式填写，规定时间内上报医务科，“审核结论”由相关部门填写，医务科统一打印。
三、如因内容较多，表格不够时，可自行添加单元表格。
四、填写人须保证所填写内容真实、确切。
五、对本表如有疑问请联系医务科。
3
一、申请科室基本情况
（一）科室负责出生年
专毕业院最高学工作年获得时
工
简
进修专进修地
进
学
情
个人专业工作简述
4
（二）学科人专科及以硕本学总人结
性进修情年学
5
6
7
二、审核结论
8。
第一类医疗技术审批表(儿科系列)
阴囊脓肿引流术
阴囊成型术
阴囊肿物切除术
高位隐睾下降固定术
睾丸鞘膜翻转术
交通性鞘膜积液修补术
睾丸附件扭转探查术
睾丸固定术
睾丸切除术
睾丸肿瘤腹膜后淋巴结清扫术
自体睾丸移植术
经腹腔镜隐睾探查术
两性畸型剖腹探查术
附睾、输精管、精索手术
附睾切除术
精索静脉曲张高位结扎术
嵌顿包茎松解术
包皮环切术
阴茎包皮过短整形术
骨化性肌炎局部切除术
上肢筋膜间室综合征切开减压术
肱二头肌腱断裂修补术
岗上肌腱钙化沉淀物取出术
肩袖破裂修补术
腕管综合症切开减压术
肱二头肌长头腱脱位修复术
臀大肌挛缩切除术
髂胫束松解术
下肢筋膜间室综合征切开减压术
腓骨肌腱脱位修复术
跟腱断裂修补术
骨关节其他手术
拔甲治疗
皮肤溃疡清创术
心肺复苏术
气管插管术
特殊方法气管插管术
桡骨头骨折切开复位内固定术
孟氏骨折切开复位内固定术
桡尺骨干骨折切开复位内固定术
膝关节陈旧性前十字韧带重建术
膝关节陈旧性后十字韧带重建术
经关节镜膝关节陈旧性后十字韧带重建术
膝关节陈旧性内、外侧副韧带重建术
膝关节单纯游离体摘除术
经关节镜膝关节单纯游离体摘除术
关节滑膜切除术(大)
经关节镜关节滑膜切除术(大)
手外伤皮瓣术
手外伤邻指交叉皮下组织瓣术
指固有伸肌腱移位重建功能术
肩外展功能重建术
屈肘功能重建术
伸腕功能重建术
伸指功能重建术
屈指功能重建术
拇指对掌功能重建术
手法牵引复位术
吉林省首批第二、三类医疗技术申报表.xls.xls.xls.xls4
其他相关技术人员情况： 参与操作此技术医护人员的进修或培训情况：
重症监护室情况：病床数 主管卫生行政部门审核意见：
张
每床净使用面积 医疗机构意见：
平方米
经审核，符合规定，同意申报。
经审核，符合规定，同意申报。
主管卫生行政部门盖章
医疗机构盖章
经办人签字：
日期：
经办人签字：
日期：
ห้องสมุดไป่ตู้
填表说明：1、申报科室：如医院多个学科（不超过3个）同时申报同一技术，须分别填写 申报书；超过3个学科，可由医院统一填报，但应注明申报科室及执业地点。 2、执业地点：如申报科室存在多地点执业，需注明。 3、科室设备情况：填写科室有关申报技术的设备，可附页。 4、职称情况：分别填写高级、中级、初级人员数目。
附件2
吉林市江湾创伤医院
第二、三类医疗技术申报表
医疗机构名称：吉林市江湾创伤医院 申报科室：脑外科 医院等级：二级甲等 科室设备情况： 监护仪 3台 呼吸机 1台 吸痰器 1台 申报技术：腰大池脑脊液外引流治疗技术 执业地点：吉林市江湾创伤医院
医师人数：4 人 护士人数：8人
职称情况：副主任医师1人、主治医师1人、医师2人 职称情况：主管护师1人、护师2人、护士5人
5、重症监护室情况：根据科室申报技术情况，如没有可不填。
第一类医疗技术审批表(口腔科学)
牙齿萌出囊肿袋形术
颌骨囊肿摘除术
牙外科正畸术
根尖切除术
根尖搔刮术
牙龈翻瓣术
牙龈再生术
牙龈切除术
显微根管外科手术
牙周骨成形手术
牙冠延长术
龈瘤切除术
牙周植骨术
截根术
分根术
龈上菌斑检查
菌斑微生物检测
口腔颌面功能检查
口腔关节病检查
颞颌关节系统检查设计
正畸检查
口腔修复检查
口腔一般治疗
氟防龋治疗
牙脱敏治疗
劈裂牙治疗
后牙纵折固定术
儿童牙科治疗
根尖诱导成形术
窝沟封闭
乳牙预成冠修复
儿童前牙树脂冠修复
制戴固定式缺隙保持器
制戴活动式缺隙保持器
制戴活动矫正器
全牙列垫固定术
活髓切断术
牙周治疗
洁治
龈下刮治
牙周固定
去除牙周固定
牙面光洁术
牙龈保护剂塞治
急性坏死性龈炎局部清创
根面平整术
粘膜治疗
口腔粘膜病特殊治疗
口腔颌面外科治疗
口腔颌面部小肿物切除术
舌根部肿瘤切除术
口腔颌面颈部异物取出术
舌下腺切除术
舌下腺囊肿袋形术
颌下腺切除术
系带成形术
唇畸形矫正术
唇缺损修复术
单侧不完全唇裂修复术
龈瓣成形术
口腔颌面软组织清创术(大)
口腔颌面软组织清创术（中）
口腔颌面软组织清创术（小）
颌骨骨折单颌牙弓夹板固定术
颌骨骨折颌间固定术
颌骨骨折外固定术
颞下颌关节复位
冠周炎局部治疗
干槽症换药 美容义齿
即刻义齿
附着体义齿
总义齿
医疗新技术新项目准入审批表
主任委员签字：
年日
泰安市中心医院
医疗新技术新项目准入审批表
序号
(由委员会统一填写)
申请科室
项目名称
项目分级及级别
院级□省级□国家级□国际级□
一级□二级□三级□
项目负责人
申报时间
年月日
医疗技术
临床应用
管理委员会
审批意见
经****年**月***日召开的医疗技术临床应用管理委员会委员投票审核后，审批意见如下：
该项新技术申报材料齐全，与现有同类技术相比具有一定的先进性，基本具备了开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件，同意在临床进行试用，在试用期间应做到以下几点：
1、严格按照《泰安市中心医院医疗新技术、新项目准入管理制度》的有关规定，保证使用新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。
2、做好知情同意及签署知情同意书工作。
3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接受评估。
4、具备该项技术应有的应急措施。
医疗技术备案登记表
科室
已开展技术项目
拟开展技术项目
放射性粒子植入治疗技术
肿瘤消融治疗技术
肿瘤外科
四级普通外科内镜诊疗技术
肿瘤深部热疗和全身热疗技术 质子和重离子加速器放射治疗技
术
介入医学 科
放射性粒子植入治疗技术 肿瘤消融治疗技术
肿瘤深部热疗和全身热疗技术
口腔种植诊疗技术
口腔科
颅颌面畸形颅面外科矫治技术 口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技
已备案
**
儿科
儿科消化内镜诊疗技术
安徽省第二类医疗技术目录
已备案
眼科
小儿外科内镜诊疗技术
安徽省第二类医疗技术目录
已备案
**
角膜移植技术
安徽省第二类医疗技术目录
已备案
**
**
术 放射性粒子植入治疗技术
普外科
肿瘤消融治疗技术 肿瘤深部热疗和全身热疗技术
四级普通外科内镜诊疗技术
功能科
肿瘤消融治疗技术 放射性粒子植入治疗技术
放射科
人工智能辅助诊断技术
关节镜诊疗技术
骨科
脊柱内镜诊疗技术 人工关节（髋、膝关节）置换技
术
技术类别 限制临床应用的医疗技术（2015版） 限制临床应用的医疗技术（2015版） 限制临床应用的医疗技术（2015版） 限制临床应用的医疗技术（2015版）
安徽省第二类医疗技术目录 限制临床应用的医疗技术（2015版） 限制临床应用的医疗技术（2015版） 限制临床应用的医疗技术（2015版）
安徽省第二类医疗技术目录 限制临床应用的医疗技术（2015版） 限制临床应用的医疗技术（2015版） 限制临床应用的医疗技术（2015版） 限制临床应用的医疗技术（2015版） 限制临床应用的医疗技术（2015版）
2017拟开展医疗新技术审批表
长沙市第四医院拟开展医疗新技术审批表项目名称：三镜联合治疗肝胆结石项目负责人：胡国潢教授申报科室：普外科申报日期：2017.2.28长沙市第四医院监制填表说明1．凡拟在本院开展的医疗新技术均需按以下要求进行审批。
2．拟开展的医疗新技术原则上在年初报计划并进行审批，临时计划的项目必须在开展前进行审批，经医院审核签署同意意见后方能开展该项技术。
3．填写审批表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，全部用电脑打印。
各栏空格不够时，请自行加页。
4．审批表一式两份交主管部门，医院签署意见后分别在主管部门及执行科室存档，并请相应科室将开展的新技术原始资料归档整理。
5．外来语要同时用原文和中文表达。
首次出现的缩写词须注出全称。
6．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序，除主要负责人外限6人。
7．本审批表由科主任、主管部门签署意见并加盖主管部门公章后报主管部门。
项目名称三镜联合治疗肝胆结石项目水平A．国际先进水平B．√国内先进水平C．省内先进水平D．院内先进水平项目负责人胡国潢性别男出生年月1964.6.21专业技术职称主任医师学历博士学位博士毕业学校中南大学湘雅医院拟开展该项目时间2016年参加该项目的主要成员及相关技术培训情况姓名性别年龄专业技术职称（务）承担的主要任务及相关技术培训情况签名胡国潢男52 主任医师手术主刀及管理者刘杰锋男37 副主任医师手术助手及病例收集准备陈澍男53 副主任医师手术助手余铖男52 副主任医师手术助手贺斌男33 主治医师手术助手于千乐男35 主治医师手术助手申报项目的国内外现状国际现状肝胆结石是胆道外科的常见病，微创治疗的观念深入人心。
与传统的胆囊切除+胆总管切开取石术比较，运用内镜联合腹腔镜微创手术治疗具有创伤小、切口感染率低、术后康复快、住院时间短、腹腔脏器粘连轻、可行胆总管一期缝合等诸多优点。
随着腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜的普遍应用，三镜联合应用于胆道外科成为现实。
医务科【新技术、新项目准入管理制度附4项表格】标准规范人民医院及中医医院二甲三甲等级评审用模板
★医院新技术、新项目准入管理制度为促进我院持续发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部2009年颁布的〔2009〕18号《医疗技术临床应用管理办法（试用）》文件精神，结合我院的实际，特制定我院新技术、新项目临床应用管理制度。
一、新技术、新项目是指在我院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括：（一）使用新试剂的诊断项目；（二）使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；（三）创伤性诊断和治疗项目；（四）生物基因诊断和治疗项目；（五）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；（六）其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。
二、我院对新技术项目临床应用实行三类管理。
（一）第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。
（二）第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报卫生部批准后才能开展的医疗技术项目。
（三）第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。
三、新技术、新项目准入申报流程：（一）开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，认真填写《新技术、新项目申报表》（附件1），经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。
（二）在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：1、拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况；2、临床应用意义、适应症和禁忌症；3、详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。
4、技术路线：技术操作规范和操作流程；5、拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件；6、详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。
第一类医疗技术定期评估审核申请书(完整资料).doc
年龄
学历
职 称
专 业
进修情况
（三）科室专用设备、实施
场
所
情
况
病室（ ）个
病床（ ）张
其
他
场
所
情
况
场所名称
面积（平方米）
专用设备情况
设备名称
型号及厂家
数量（台）
西门子双排螺旋CT
SOMATOMSPIRIT型，上海西门子公司
1
DR摄影机
HTKT-FC50型，北京华通
1
胃肠机
PLD5000型，珠海普利德
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医院
第一类医疗技术定期评估审核申请书
申请科室：科
申请时间：＿＿年＿月＿日
医务科 制
填表说明
一、本表所称医疗技术是指我院开展的第一类医疗技术目录。
二、本表注明“科室情况”由各科室负责人以电子文档方式填写，规定时间内上报医务科，“审核结论”由相关部门填写，医务科统一打印。
三、如因内容较多，表格不够时，可自行添加单元表格。
四、填写人须保证所填写内容真实、确切。
五、对本表如有疑问请联系医务科。
一、申请科室基本情况
（一）科室负责人
姓 名
性 别
出生年月
毕业院校
专业
最高学历
工作年限
职 称
获得时间
职 务
专 长
工作
简历
进修
学习
情况
时 间
进修地点
进修专业
个人专业工作简述：
（二）学科人员
学历
结构
总人数
硕士
本科
专科及以下
主
要
人
员
情
第一类医疗技术审批表(医学检验)
单纯疱疹病毒抗体测定
细菌抗体测定
抗链球菌溶血素O测定（ASO)
不规则抗体筛查
细胞遗传学检查
外周血染色体检查
脐血染色体检查
羊水染色体检查
绒毛染色体检查
临床基因扩增检验
耳聋基因
遗传病分子诊断
α地中海贫血基因（含SEA型、3.7型、4.2型）
β地中海贫血基因（17种中国人常见基因突变）
α突变型地中海贫血基因（3种中国人常见基因突变CS、QS、WS）
睾酮(TESO）
人绒毛膜促性腺激素测定
血清胰岛素测定
血清C肽测定
自身免疫病的实验诊断
抗核抗体测定(ANA）
抗核提取物抗体测定（抗ENA抗体)
抗双链DNA测定(抗dsDNA)
类风湿因子（RF）测定(定性）
类风湿因子（RF）测定（定量）
感染免疫学检测
甲型肝炎抗体测定(HAV)
乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs)
凝血检查
血浆凝血酶原时间测定（PT）
活化部分凝血活酶时间测定（APTT）
血浆凝血酶时间测定(TT)
纤维蛋白原C(FIB—C）
Ｄ－Ｄ二聚体测定(D—Dimer 定量）
临床化学检查
蛋白质测定
血清总蛋白测定
血清白蛋白测定
超敏C反应蛋白测定
超敏C反应蛋白测定（定量）
糖及其代谢物测定
葡萄糖测定
糖化血红蛋白测定
血清肌钙蛋白T测定
血清肌钙蛋白Ⅰ测定
血清肌红蛋白测定
肾脏疾病的实验诊断
尿素测定
肌酐测定
内生肌酐清除率试验
胱抑素C（Cyｓ－c)
血清尿酸测定
尿微量白蛋白测定
手术技术等级资质授权申报表-审批表
职称
科室讨论意见：
科主任签字：
医务科意见：
医务科长签字：
医疗质量安全管理委员会讨论意见：
委员会主任或业务院长签字：
注：本表一式两份，一份存科室，一份医务科备案。
参加评定共（）人；同意（）人；反对（）人；弃权（）人科室医疗质量管理小组意见：
科主任签字：日期：年月日
医务科审核意见：
医务科科长签字（章）：日期：年月日
医院医疗质量管理委员会意见：
业务院长签字：
日期：年月日
注：本表一式两份，一份存科室，一份医务科备案。
手术医师资格分级授权审批表
科室：申请日期：
手术级别
医疗技术等级资质授权申报表
科室
姓名
性别
年龄
学历
参加工作时间
取得执业医师资格时间
执业医师资格证号
目前职称
取得时间
申报手术技术等级资质理由（临床工作经历、专业、个人能力、操作台次等）
申报操作资质：
□一类手术技术资质
□高风险诊疗操作技术资质（例举具体名称）
本人声明上述信息准确、真实。
申报人签：日期：年月日
(完整版)医疗新技术申报审批表(新)
医疗新技术申报审批表
项目名称
项目类型项目改造技术创新技术引进
计划开始时间年月日计划评价时间年月日姓名学历职称科室职务承担责任
项
目
参
加
人
员
项目概要：
项目水平评估（分级）：⑴特级；⑵国家级；⑶省级；⑷院级
项目效益评估：
可行性评估：
项目技术支持：
项目设备支持：
申请院方解决内容：
科室意见：
签字年月日医务科意见：
签字年月日医院伦理委员会意见：
签字年月日医院医疗质量与安全管理委员会意见：
签字年月日院领导意见：
签字年月日。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申请科室：心内科
顽固性心律失常的诊治（包括心内电生理检查﹑室上性心动过速射频消融术﹑心房纤颤的射频消融术）
设心脏重症监护室（CCU）
血液动力学检测﹑有创连续血压检测、血气分析、肌钙蛋白测定
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）{ (PTCA)(球囊扩张)＋支架植入}
光学相干断层扫描成像（OCT）
冠状动脉造影术
主动脉球囊反搏（IABP）
左、右心导管检查、左心室造影、降主动脉造影
各种先天性心脏病介入手术（动脉导管未闭﹑房间隔缺损﹑室间隔缺损、主动脉窦瘤破例、冠状动脉瘘）
经皮二尖瓣球囊扩张术
临时起搏器植入；
埋藏式永久起搏器植入手术：单腔﹑﹑三腔起搏器（CRT/CRTD）及埋藏式心ห้องสมุดไป่ตู้转复除颤器（ICD）
6分钟步行试验
心包穿刺术
科室意见
结合我院实际申请开展上述第一类医疗技术
科主任签名： 年 月 日
医务科意见
科主任签名： 年 月 日
医疗质量管理
委员会意见
负责人签名： 年 月 日