拟开展医疗新技术审批表
医疗新技术新项目申报表完整
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医疗新技术、新项目申报表
项目名称：
项目负责人：
申报科室：
申报日期：
填表说明
1．医疗新技术项目是指：医院、科室（含个人）未开展过的项目。
2. 该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项
目。
3．填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，字迹要求工整、清晰易辨。
各栏空格不够时，请自行加页。
4．外来语要同时用原文和中文表达。
首次出现的缩写词须注出全称。
5．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。
6．本申请表由科主任签署意见后报医务科。
附件4：
大学生创新创业训练计划
项目申报表
推荐学院外国语学院
项目名称基于语料库的商务综合英语教程评价研究
项目类型□√创新训练项目□创业训练项目□创业实践项目
所属一级学科名称外国语言学
所属二级学科名称英语语言学
项目负责人胡文浩
申报日期二○一六年四月
二○一六年三月
注：表格栏高不够可增。
拜城县人民医院新技术新项目申报表
拜城县人民医院新技术新项目完成首例报告表
拜城县人民医院新技术新项目进度督查表
拜城县人民医院新技术新项目验收申请表
第一页
拜城县人民医院新技术新项目验收申请表
拜城县人民医院新技术新项目终止报告表。
新技术、新项目审批表-无痛胃镜
绵竹市第二中医医院
新技术、新项目审批表
拟开展新项目名称无痛胃镜、肠镜技术
申请科室外科申请日期2015年1月
申请人杨小伟马瑞平负责人苏云洲
新技术、新项目的临床意义：
胃镜检查是目前诊断上消化道疾病最有效、最可靠的方法之一，由于它是侵入性操作，患者或多或少的对胃镜检查存在着一些恐惧或焦虑心理，因而在胃镜检查前后会出现一些应激反应，表现在心、收缩压、体温、肌肉紧张度以及代谢水平等方面而发生变化，相对于一般胃镜而言，在胃镜实施前由麻醉医师对患者实施麻醉，这样可以减少检查时间，也减轻患者痛苦，无痛胃镜三大优势：1、无痛苦：对精神紧张、对胃肠检查恐惧的患者无痛胃镜及肠镜是理想选择2、创伤小：对消化道出血、息肉、溃疡狭窄还可以进行多项微创治疗，让患者免于手术开刀之苦。
3、时间短：排除检查前的预备时间，从检查开始，几分钟内即可完成。
目前该技术在我市多家医院开展。
科室意见：
负责人签字年月日职能部门意见：
负责人签字年月日医院审批意见：
负责人签字年月日。
新技术新项目申报及审批表
新技术新项目申报审批注意事项
1、科室拟开展的新技术新项目，一般应于每年12月20日前向医务科上报第二年新技术项目。
未报医务科审批并备案的新技术新项目，不参与年底医院评奖。
2、所有表格由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写，不得漏项，均以电子文档打印后上报。
3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》（附件4），与申报表及审批表同时上报。
4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时，项目负责人应及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》（附件5），上报医务科。
5、申报及审批所需表格如下：
附件1：《xx第一人民医院新技术、新项目开展申报表》
附件2：《xx第一人民医院新技术、新项目审批表》
附件3：《xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表》
附件4：《新技术新项目参与人员培训记录》
附件5：《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》
附件1
xx第一人民医院
新技术新项目开展申报表
附件2
xx第一人民医院
新技术新项目审批表
附件3
xx第一人民医院
新技术、新项目年度工作报告表项目名称：
附件4
新技术新项目参与人员培训记录
附件5
新技术项目实施中发生严重不良后果报告表。
PRP新技术新项目审批表样本
医院新技术新项目审批表项目名称：PRP治疗膝骨关节炎临床研究申请科室：创伤关节科申请时间：12月23日批准时间：年月曰组织鉴走单位:医务科批准单位：医院技术管理委员会医院1.5设施设备及其她（可另附页）1.创伤关节科病房治疗室2.骨科门诊治疗室3.放射科DR4.威高富血小板血浆（PRP）制备套装（注册号：国食药监械（准）字第3410051号）5.威高富血小板血浆（PRP）制备专用离心机（注册号：鲁食药监械（准）字第1410001 号）1.6保障患者安全办法（可另附页）1.全程无菌操作，避免污染2.关节腔穿刺技术规范1. 7存在风险损害及应急解决方案（对患者存在风险损害同步附有患者知情批准书）1.感染：PRP自身具备抗感染作用，其发生率极低，重要为无菌操作不严格不规范引起。
规范无菌操作，可以避免。
2.疼痛：PRP具有炎症调节因子，可以减少80%疼痛，疼痛发生率极低，与关节腔注射技术但是关，误注半月板及韧带等软组织关于。
PRP可自行吸取，冷敷可减轻疼痛。
1.8该技术诊断指南或操作规范(可另附页)富血小板血浆(Platelet-Rich Plasma, PRP)修复骨与软组织缺损临床应用指南PRP基本研究及临床应用•PRP原理及制作流程•PRP临床应用抬南•PRP修复骨与软组织缺损临床应用PRP与软骨骨缺损及骨折修复什么是富血小扳血浆？富血小板血浆，又称血小扳凝胶.血小板浓缩液•是全血离心后得到血小板浓缩物。
发展历史：M.法拉利(M Ferrari)干1987年初次应用PRP给心脏开放手术患者进行自体输血・从而避免了同源输血。
【纤维蛋白胶(FG)]而和特定肌肉骨骼系统继续医学教诲学分C勉励经CME认证关于PRP研兀PRP使用环节以及PRP临床应用摸索°临床医师应熟悉有关文献，PRP治疗适应症，理解该办法优势•风险以及注射办法，遵守ICHS/AMSSM抬南°>医师培训：基木培训PRP专项培训注射懂得培训基木培训：医生需要在实习成研尤其完毕肌肉骨骼系统详细培训。
新技术、新项目审批表
新技术新项目申请审批书项目名称：深刺人迎穴为主治疗交感型颈椎病项目类别：第Ⅳ类申请科室：针灸科项目负责人：沙玉奇申请日期：2013.01肥城市中医医院填表说明一、本表格要求以A4纸打印，一式两份，一份留医务处存档，一份由申请科室备案。
二、“项目类别”分为以下四类：第Ⅰ类院内已有其他科室使用，而申请科室尚未使用的新技术；第Ⅱ类国内、省内已开展而本院尚未使用的新技术；第Ⅲ类国外已开展而国内尚未使用的新技术；第Ⅳ类科室自主研发在国内外尚未使用的新技术。
三、主要操作人员资质限定是指可执行本项技术的操作人员的最低技术级别与技术类别。
填写时请在旁边“口”内以“√”表示。
四、可行性报告应包括以下内容：1.项目的内容、目的、意义及创新之处等；2.立项依据：包括国内外开展情况、可行性分析、拟采用的技术方案、可解决的主要问题、科室已具备的技术和设备条件及准备情况、实施计划及相关效益分析等；3.科室实施该新技术制定的相应质控措施、操作规程及相关人员的职责；4.新技术开展的适应症、禁忌症、可能造成的不良反应、并发症、保证患者安全的措施及风险处置预案；5.协作科室或单位的技术情况、承担责任及意见。
五、本表汇同以下材料一并送交医务处进行审核：1.项目合法性的相关证明材料；2.知情同意书；3.第Ⅲ类、第Ⅳ类技术需提交有关检索报告及技术资料；4.涉及伦理问题的，应提交医院医学伦理委员会审批材料。
（一）项目组人员情况1.职称及学历结构2.人员具体信息(1)项目负责人（2）项目主要人员A（3）项目主要人员B（3）项目主要人员C（4）项目主要人员D3.项目第一操作者的最低资质限定（二）可行性论证报告（可另附页）（三）审批意见。
【医院】新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表范本
签字：
年月日
院学术委员会意见
签字：
年月日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年（季）度工作报告表
项目名称:
科室：
项目负责ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
科主任签字：
项目开展时间：年月-——年月
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
………。
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
临床应用意义、适应症和禁忌症:
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案:
科室讨论意见：
科主任签字:
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字:年月日
项目名称:
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求:
（字数不限，不够可附页）
附件1
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
E—mail
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
CRRT新技术、新项目申批表
（3）立即报告医生,必要时经静脉给予升压药物。
（4）治疗前血压是评估的重点,若血压偏低,请示上级医生后方可上机。
知情同意书见附页。
1.8 该技术的诊疗指南或操作规范（可另附页）
见附页
1.9资金与成本效益分析（可另附页）
CRRT根据病情需要选择模式，不同模式收费总价不同。我院具备CRRT技术保障后，可减少肾衰、中毒、严重脓毒症、多器官功能衰竭、严重热射病等多种危重症患者的流失，还可以对其他临床科室开展新技术新业务提供安全保障，这些给医院带来的隐形效益不可估量。
2、手动回血方法：
（1）用机器后的手摇手工转动血泵回血,注意力高度集中,防止空气进入病人体内。
（2）如静脉端不通,将静脉端从病人端脱开,直接插入动脉壶前端的插口,打开盐水,转动血泵,回血。
二、血滤管路破裂应对措施
（1）发现管路渗血应立即结束血滤，但应注意防止发生空气栓塞。
（2）立即更换新管路。
（3）注意观察病人的生命体征。
XXX医院
新技术新项目审批表
项 目 名 称： 连续性肾脏替代疗法（CRRT）
申 请 科 室： 重症医学科
申 请 时 间： 2021年XX月XX日
组织鉴定单位： 医 务 科
1.1目的与意义（可另附页）
提高我院重症医学患者救治水平，填补我院危重症患者肾脏替代治疗空白。
1.2主要内容与技术关键点（可另附页）
（2）按照血液血滤常规重新使用新的血滤管路及血滤器开始血滤治疗。
（3）保留旧血滤器,并认真分析破膜的原因,汲取教训。
五、血滤中发生空气栓塞应对措施：
（1）立刻停止血泵的运转,检查静脉除泡器及其以下的管路,在保证没有气体的情况下,回输血液,然后停止血滤。
医院新技术项目鉴定审批表
单位意见
该新技术项目经过医院研究、决定：
□同意□不同意确定为我单位新技术项目。
院长签字： 单位（盖章）：
年 月 日
开展时间
项目简介
效益分析
1.新技术项目完成 例，项目取得成效；
2.新技术项目经济效益：
3.新技术社会效益：
证明材料
新技术项目相关病历/完成数量明细/医教处验收评分情况，证明资料附后即可。
第一部分新技术（项目）基本情况
第二部分新技术项目鉴定意见
所在科室推荐意见
推荐原因：
推荐人（至少三人）：
年 月 日
专业技术委员会鉴定
XXXXXX医院
新技术新项目鉴定书
项目名称：
申请科室：
项目负责人：
申报日期：
XXXXX医院医务科制
XXXXX医院
新技术新项目鉴定审批表
开展新技术（项目）名称
技术负责人
所在科室
技术负责人情况
学历：
职称：
专业：
技术类别
□诊断检查类□治疗康复□综合类
技术来源
□引进 □改进 □创造
填补报材料真实有效，经医院专业技术管理委员会鉴定，达到以下标准：
1.该新技术项目填补□是 □否本单位技术空白；
2. 该技术项目为□引进 □改进 □创造项目；
3. 该技术项目当年完成例数达到□50例以下 □50例以上；
4.该新技术项目达到□县级 □市级 □国家级先进技术水平；
专业技术委员会相关专家签名（至少五人）：
新技术申报审批表1
保山市第三人民医院关于严格执行新技术新项目授权及技术操作授权的通知
为进一步规范我院新医疗技术申请及管理工作，落实我院《新技术、新项目准入管理制度》及操作人员授权的相关制度，经我院医疗质量与安全管理委员会研究决定自2015年5月起对我院新进的技术项目及设备严格执行新技术的相关管理规定，各科室应严格填写新技术相关申请表格，各职能科室及医院组织严格遵循相关授权制度予以授权。
附件1保山市第三人民医院新技术新项目开展申请表
附件2保山市第三人民医院伦理委员会新技术、新项目伦理委员会审核表
附件3保山市第三人民医院新技术新项目审批表
附件4保山市第三人民医院医疗技术人员操作授权申请审核表
保山市第三人民医院医务科
2015年6月2日
附件1：保山市第三人民医院
新技术新项目开展申报表
保山市第三人民医院医学伦理委员会医疗技术审核表
注:此表一式两份，一份科室留存，一份交医务科备案
保山市第三人民医院新技术新项目审批表
保山市第三人民医院医疗技术人员操作
授权申请审核表
注：此表一式两份,一份科室留存，一份交医务科备案
保山市第三人民医院医疗技术操作集体授权表
注：1。
群体授权适用于需要科室授权人员超过10人；2.此项集体授权只适用于一类技术项目；3.此表一式两份,科室与医务科各保留一份。
医院新技术申请表样表
中心卫生院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。
镇安县永乐街道办中心卫生院新技术、新项目申请表
需提供的材料
1.知情同意书。
2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料。
3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
镇安永乐街道办中心卫生院新技术、新项目全程追踪管理表
填报时间：年月日
镇安永乐街道办中心卫生院
新技术、新项目转为成熟技术申请表。
医院新项目开展申报表
填表日期：
支持科室
协作科室
支持人
主持人
拟开பைடு நூலகம்项目
项目分类
诊断治疗类
来源途径
文献（会议）
检查检验类
传授
综合类
自创
技术类别
发明性
技术分类
1 2 3
改进性
风险分类
A B C D
引进性
发展方向
常规应用申报课题
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义：
（字数不限，不够可附页）
新技术新项目专家组意见
组长签字：
年月日
院长办公室意见
院长签字：
年月日
备注
附件3
......医院
新技术、新项目年度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
项目开展时间：年月---年月
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
科室自我评价（经济效益、社会效益等）：
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
新技术新项目专家组意见：
分管院长审核意见
附件2
........医院
新技术新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术新项目开展申请书年月日
新技术新项目阶段完成报告书年月日
(完整版)医疗新技术申报审批表(新)
医疗新技术申报审批表
项目名称
项目类型项目改造技术创新技术引进
计划开始时间年月日计划评价时间年月日姓名学历职称科室职务承担责任
项
目
参
加
人
员
项目概要：
项目水平评估（分级）：⑴特级；⑵国家级；⑶省级；⑷院级
项目效益评估：
可行性评估：
项目技术支持：
项目设备支持：
申请院方解决内容：
科室意见：
签字年月日医务科意见：
签字年月日医院伦理委员会意见：
签字年月日医院医疗质量与安全管理委员会意见：
签字年月日院领导意见：
签字年月日。
新技术、新项目开展审批表
XXXX医院
新技术、新项目开展审批表
项目名称：CT定位下后颅凹锥颅幕下血肿穿刺软通道外引流配合脑室穿刺外引流术治疗高血压小脑出血
（4）据定位的CT图片确定穿刺点、穿刺方向和穿刺深度
①．确定穿刺点：在患者头颅出血侧的头皮上划线，标记外侧裂，中央沟、矢状窦横窦、乙状窦、窦汇等的体表投影。根据CT所显示最大血肿层面，确定穿刺点，并在此处划线标记，放置小金属标记（可选心电监护仪所用小电极板，因高密度金属物便于显影），CT断层扫描，确定位置是否理想，若不当可调至最佳状态。
分类：A□B□C□科室：神经外科项目负责人：
拟达到技术水平（以√表示）：国源自□省内□市内□院内□项目简介：
我科室已于2013年初至今成功实施“CT定位下后颅凹锥颅幕下血肿穿刺软通道外引流配合脑室穿刺外引流术治疗高血压小脑出血”7例，取得了良好的社会效益和经济效益。
一.技术方案（以小脑出血为例）：
（1）手术指征：一般幕下出血量超过10 ml，在没有凝血功能障碍的前提下，征得患者或家属同意后考虑手术。
（2）手术时间：
①.超早期（≤6h）：由于时间短，血肿不稳定，凝固不全，此时手术，可诱发活动性出血或再出血，故不主张此时手术。
②.急性期（7-24h）和早期（24-72h）：目前主张在该期手术，最适宜的时间为发病后12-48h.
③.延期（＞3d）：不主张延期手术，但此期手术仍具有现实意义。
（3）术前准备
①病人准备：备皮、保持呼吸道通畅、调控血压（血压维持在150-110/95-75mmHg之间）、术前6h停用脱水利尿剂（维持相对的高颅压，除非患者生命体征不稳定）、心电监护等；必要的辅助检查：头颅CT（必须标准的OM线为基线进行扫描）、血常规、肝肾功能、PT、APTT等。
平远县人民医院新技术、新项目审批表(肺功能).doc
3、对技术路线、操作常规的意见和建议（划√） √ □技术路线明确、合理、可行，操作常规周密完善，对不良事件的应急预 防措施得当； □技术路线明确、基本合理、可行，操作常规可行，对不良事件的应急预 防措施得当； □其它（具体写明）：
4
三、开展该项目的技术路线、技术难点、实施方案。 用力呼气肺功能主要指标及其意义
1.用力肺活量（FVC） 正常人的 FVC 与 VC 基本相等。哮喘患者 VC 可能正常，但 FVC 可 下降，因而出现 FVC<VC 现象，这是因为用力呼气过程中胸内压迅速升 高，在较高肺容积水平时即超过小气道临界闭合压，使小气道提前闭合， 造成部分气体滞留于肺内，因而呼出气体容积减少。 2. 1 秒用力呼气量（FEV1)：其中呼气至 1 秒时所呼出的气量称为 1 秒用力呼气量(FEV1.0)。正常人 FEV1/FVC％≥80％，同时 FEV1％pred> 80 ％，哮喘患者 FEV1/FVC 与 FEV1％pred 常有不同程度的降低，表 明气道阻塞的程度，而在缓解期上述指标可以正常。 3.最大呼气中段流速（MMEF、FEF25~75%) 及用力呼气中、末段 流速（ FEF50%； FEF75%)这两项指标均用来反映小气道通畅程度， 哮喘患者，尤其是发作期这两项指标常显著降低。 4.流速－容量曲线： 哮喘发作时 F-V 曲线特点是降支凹向横轴，相应的流速参数，如： PEF、V50、V25 显著低于正常值。哮喘发作期大小气道均受累，而进 入缓解期小气道功能异常仍旧存在。 支气管舒张试验操作流程 1.准备好仪器、定标。 2.输入病人资料 3.让病人接上咬口先平静呼吸，几个呼吸周期后指导病人将气缓慢 吐出来吐到不能再吐为止。 4.让病人用力、快速吸饱气到肺总量位而不能停顿！ 5.马上开始以最大能力、最快速度用力呼气！
大连市医药卫生新技术应用审批表
市医药卫生新技术应用审批表
新技术名称：
单 位：
主要完成者：
科别（专业）：
科室负责人：
单位负责人：
市卫生局制
一、新技术来源（依据）
二、新技术的先进性（国外水平）及可行性
三、应用本项新技术易发生的问题及处理方法（即安全性如何）
四、实（试）验资料（本单位研究开发的项目填写）
五、应用本项新技术所具备的条件（技术人员、医疗设备等）
六、新购大型医疗设备关键技术开发容（含设备名称、型号及性能）
七、应用本项新技术准备工作情况
八、应用本项新技术可推广性预测
九、新技术项目实施前的技术培训及不良后果防控预案
主要参与者情况（最多列出三位，具体分工要较详细写）
所在科室
业务职称
所学专业
具体分工
该新技术关键技术容或需要对所有参与者进行培训的容：
记录人
附件2
新技术实施过程中发生严重不良后果报告单
新技术名称
项目负责人
科室负责人
报告日期
不良后果描述（包括接受新技术实施者的一般情况，接受新技术实施后出现的症状等）
原因分析
已采取的补救措施及预后判断
主管部门意见：
该新技术在实施过程中可能发生的不良后果及防控预案
十、单位学术委员会意见
签字 年 月 日
十一、单位领导意见
签字 年 月 日
十二、县（市）区卫生局意见
（盖章） 年 月 日
十三、市卫生局意见
（盖章） 年 月 日
附件1
新技术参与培训记录
新技术名称
项目负责人
培训日期
主持培训人
培训容概述
接受培训人：
培训容记录
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长沙市第四医院
拟开展医疗新技术审批表
项目名称：三镜联合治疗肝胆结石
项目负责人：胡国潢教授
申报科室：普外科
申报日期：2017.2.28
长沙市第四医院监制
填表说明
1．凡拟在本院开展的医疗新技术均需按以下要求进行审批。
2．拟开展的医疗新技术原则上在年初报计划并进行审批，临时计划的项目必须在开展前进行审批，经医院审核签署同意意见后方能开展该项技术。
3．填写审批表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，全部用电脑打印。
各栏空格不够时，请自行加页。
4．审批表一式两份交主管部门，医院签署意见后分别在主管部门及执行科室存档，并请相应科室将开展的新技术原始资料归档整
理。
5．外来语要同时用原文和中文表达。
首次出现的缩写词须注出全称。
6．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序，除主要负责人外限6人。
7．本审批表由科主任、主管部门签署意见并加盖主管部门公章后报主管部门。