报案登记表

报案登记表

西安市公安局高新分局：

我叫_________；性别：______；出生日期：______________；

户籍所在地：

_____________________________________________；

现住地：

_________________________________________________；

身份证号码：___________________；联系电话：

_________________。

交款地点：

________________________________________________ 交款方式（银行转账、刷POS机、现金）：_____________________ 我通过业务员____________________给

________________________集资（投资等业务）。承诺返还总金额

______元，合同签订金额___ 元，实际缴纳_________元，已返还总金额____________元，实际损失____________元。要求：

____________________________________

报案人：（在名字及金额上摁指纹）年月日