涉水产品生产能力审核申请表

江苏省涉水产品生产能力审核申请表

产品名称申请单位名称地址生产单位名称生产地址邮编联系人联系电话保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）、工艺进行生产，不是实验室配制产品。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位/生产单位（公章）申请单位法定代表人（签字）：年月日所附资料：（一）产品材料及配方（申报供水设备和饮水机许可的，提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生安全证明）；（二）生产工艺及流程；（三）生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库）、生产车间平面图；（四）生产设备和检验设备清单；（五）产品标签（铭牌）及说明书；（六）产品执行标准（经备案的企业标准原件）；（七）工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）；（八）委托生产的，应提供委托合同。

被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可申请者（签名）：年月日以下由市级卫生行政部门填写：经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。

接收者(签字)：年月日产品名称申请单位名称地址生产单位名称生产地址邮编联系人联系电话保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）、工艺进行生产，不是实验室配制产品。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位/生产单位（公章）申请单位法定代表人（签字）：年月日所附资料：（一）产品材料及配方（申报供水设备和饮水机许可的，提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生安全证明）；（二）生产工艺及流程；（三）生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库）、生产车间平面图；（四）生产设备和检验设备清单；（五）产品标签（铭牌）及说明书；（六）产品执行标准（经备案的企业标准原件）；（七）工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）；（八）委托生产的，应提供委托合同。

涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表

涉及饮用水卫生安全产品卫生许可
申请表
产品名称
XX卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)，不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。

2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。

申请材料中同一项目的填写要前后一致。

3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），企业提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。

4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。

未按申报要求申报的产品，将不予受理。

涉水产品卫生许可审核办事指南

涉水产品卫生许可审核办事指南CKBOOD was revised in the early morning of December 17, 2020.BSZN-0636-2011/01涉及饮用水卫生安全产品卫生许可办事指南发布机构标志2012-1-1发布 2012-1-1实施上海市卫生局发布涉及饮用水卫生安全产品卫生许可办事指南一、适用范围本指南适用于本市从事生产(包括分装、加工)涉及饮用水卫生安全产品（以下简称“涉水产品”，范围见本指南“审批对象”，下同）的卫生许可。

二、事项名称和代码涉水产品卫生许可（0641）。

三、办理依据1、《生活饮用水卫生监督管理办法》第四条；2、《国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》。

四、办理机构（一）办理机构名称及权限上海市卫生局（二）审批内容上海市涉水产品卫生许可，包括新办、延续、变更、补证和注销。

（三）法律效力在本市行政区域内从事生产（包括分装、加工）涉水产品的单位和个人，在取得上海市涉水产品卫生许可批件后，方可生产和销售涉水产品。

（四）审批对象在本市行政区域内生产（包括分装、加工）的，属于《涉及饮用水卫生安全产品分类目录》规定由省级卫生行政部门负责审批的涉水产品，包括：1.用卫生部涉水产品分类目录中列明的材质制造的国产输配水设备（陶瓷、水泥输配水设备除外）；2.用卫生部涉水产品分类目录中列明的材质制造的国产水处理材料；3.用卫生部涉水产品分类目录中列明的材质制造的国产水化学处理剂；4.反渗透净水器和纳滤净水器。

本指南所指“涉水产品”均为以上规定的涉水产品。

五、审批条件、审批数量和申请材料（一）涉水产品生产能力审核1.审核条件（1）准予批准的条件上海市涉水产品生产能力审核，应当符合下列条件：1）在涉水产品申请卫生许可新办或延续前、或涉水产品增加或变更实际生产企业、且新生产地仍然在本市的，申请变更卫生许可前完成；2）生产企业选址、设计与设施、生产过程、原材料和成品贮存运输、从业人员等符合《涉及饮用水卫生安全产品生产企业卫生规范》的要求，具体包括：a.厂址选择、厂区规划厂址所在区域应地势干燥、水源充足、交通方便；厂区周围环境应符合卫生要求，无粉尘、有害气体、放射性物质或其它扩散性污染源，无蚊蝇等昆虫大量孳生场所。

涉水产品生产能力审核申请表

申请单位/生产单位（公章）申请单位法定代表人（签字）：
年月日
所附资料：
（一）产品材料及配方（申报供水设备和饮水机许可的，提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生安全证明）；
（二）生产工艺及流程；
（三）生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库）、生产车间平面图；
（四）生产设备和检验设备清单；
（五）产品标签（铭牌）及说明书；
申请者（签名）：年月日
以下由市级卫生行政部门填写：
经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。
接收者(签字)：年月Biblioteka 日涉水产品生产能力审核申请表
产品名称
申请单位名称
地址
生产单位名称
生产地址
邮编
联系人
联系电话
保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）、工艺进行生产，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

2019-国产涉水产品卫生行政许可申请表-推荐word版 (2页)

2019-国产涉水产品卫生行政许可申请表-推荐word版本文部分内容来自网络，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将予以删除！== 本文为word格式，下载后可随意编辑修改！ ==国产涉水产品卫生行政许可申请表国产涉水产品卫生行政许可申请表产品名称_________中华人民共和国卫生部制填表说明1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。

网址：HTTP：//HTTP：//.CN2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。

3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。

4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。

┌───────┬──────────────────────────────────────────┐│产品名称及型号││├───────┼──────────────────────────────────────────┤│产品类别││├───────┼─────┬────────────────────────────────────┤│生产企业│名称│││├─────┼─────────────────────────┬──┬───────┤││地址││邮编│││├─────┼─────────────┬───────────┼──┴───────┤││ 联系电话││联系人││├───────┼─────┼─────────────┴───────────┴──────────┤│委托代理单位│名称│││├─────┼────────────────────────────────────┤││地址│││├─────┼───────┬───────────┬────────────────┤││联系电话││联系人│││├─────┼───────┼───────────┼────────────────┤││传真││邮编││├───────┴─────┴───────┴──────────。

国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表

国产波及饮用水卫生安全产品卫生允许申请表受理编号：卫水申（ _____）第 _____号受理日期： ________年____月____日国产波及饮用水卫生安全产品卫生允许申请表产品名称： ________________填表说明1．本申请表复印件（影印件）无效。

2．本表申报内容及全部申报资料均须打印。

3．本表申报内容应完好、清楚、不得涂改。

4．填写此表前，请仔细阅读相关法例及申报与受理规定。

未按申报要求申报的产品，将不予受理。

产品名称及型号产品类型生产公司地址邮编申报单位地址电话邮编传真联系人生产公司和申报单位保证书本产品生产公司和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真切、合法，所附资猜中的数据均为研究和检测该产品获得的数据。

若有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并肩负由此造成的全部结果。

生产公司（签章）法定代表人（署名）年月日申报单位（签章）法定代表人（署名）年月日所附资料（请在所供给资料前的□内打“√”）□1．国产波及饮用水卫生安全产品卫生允许申请表□2 ．省级卫生行政部门的初审建议□3．产品资料及配方□4．生产工艺及简图□5．产质量量标准（公司标准）□6．省级卫生行政部门认定的波及饮用水卫生安全产品查验机构出具的查验报告□7．卫生部认定的波及饮用水卫生安全产品查验机构出具的查验报告□8．产品设计包装（含产品标签和铭牌）□9．产品说明书样稿（含产品合用的水质范围）□10．产品中与水接触的主要资料及可能对人体有危害的资料卫生安全合格证明□11．可能有助于产点评审的其余资料□12．完好产品样品 1 件其余需要说明的问题。

涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表

涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表产品名称申请单位河南省卫生健康委员会制申请须知1.提交申请前进行自查。

在提交申请前，根据拟生产类别选填相应审核表，结合实际情况按照审核表项目内容逐条进行自查，达不到及格分的，请整改完善后再提交申请。

审核表下载地址：河南省卫生健康委员会官网> 行政审批 > 表格下载 > 涉及饮用水卫生安全的产品许可。

相应审批表分为以下5种：•输配水设备现场设备审核表•化学处理剂生产企业现场审核表•水质处理器生产企业现场审核表•大型水质处理器生产企业现场审核表•水处理材料生产企业现场审核表2.做好汇报准备。

现场核查时企业须向核查组进行汇报，内容主要包括：企业基本情况、生产环境和布局、人员、设备、生产流程、检测检验、管理制度等。

3.现场核查程序。

企业汇报--核查人员提问--现场查看--核查人员合议--结果反馈。

4.生产类别填写。

按照《涉及饮用水卫生安全产品分类目录》填写。

5.除检验报告外，申请材料原件应当逐页加盖申请单位公章，国产产品委托生产的，还应逐页加盖实际生产企业公章。

6.样品应当与检验样品同时采样、同一批号。

大型水质处理器提交产品照片。

管材和管件提交样品片段，并显示符合《涉及饮用水卫生安全产品标签说明书管理规范》要求的标签。

防护材料、化学处理剂提交用250ml 透明玻璃瓶盛装（有避光等特殊要求的除外）的样品，玻璃瓶上应当贴有符合《涉及饮用水卫生安全产品标签说明书管理规范》要求的标签。

7.所提供申请材料复印件均须注明与原件一致，并加盖企业印章。

注：《涉及饮用水卫生安全产品分类目录》《行政许可申请授权委托书》格式附后。

涉及饮用水卫生安全产品分类目录（2011年版）一、输配水设备（一）管材、管件。

（二）蓄水容器。

（三）无负压供水设备。

（四）饮水机。

（五）密封、止水材料：密封胶条、密封圈。

二、防护材料（一）环氧树脂涂料。

（二）聚酯涂料（含醇酸树脂）。

（三）丙烯酸树脂涂料。

江苏省涉及饮用水卫生安全产品生产企业现场审核表

4.5产品使用说明书应符合《涉及饮用水卫生安全产品标签说明书管理规范》的要求。
产品名称、产品卫生许可批准文号、生产企业信息、产品执行标准、产品功能、适用范围、使用方法、注意事项、产品规格、净水效果及其他主要性能指标。
4.6根据产品特点和生产工艺，饮水机与水接触的材料或部件装配前，应进行清洗、消毒、干燥处理。
表面应光滑，便于清洗消毒。
3.16生产使用的设备、工具、管道，必须用卫生、无毒、无异味、耐腐蚀、不吸水、不变形的材料制作，表面应光滑，便于清洗消毒。
保证生产设备的安全、卫生。
（四）
生产过程
4.1生产车间不得存放与生产无关的设备、物品。
包括其他产品的生产设备、个人用品、食品等。
4.2贮存、使用强酸、强碱等腐蚀性化学物品的场所应设置喷淋、洗眼设施。
单独设置即不得与其他产品共用生产加工车间。
防护分隔指设置物理隔断如墙壁、卫生屏障、遮罩或独立房间等进行隔离，并与生活办公区防护间距不应小于20米。
卫生安全措施包括防护措施、急救措施、“三废”的处理设施及制度。
2.3生产场所配置的动力、供暖、给排水系统、厕所等辅助建筑和设施不应污染生产场所，影响产品卫生质量。
3.13生产场所应有良好的采光及照明。
采光应按GB 50033中4.0.15的规定要求执行。照明应按GB 50034的规定执行，其中工作面混合照度≥200Lx，检验工作场所≥540Lx，其它场所≥100Lx。
3.14涉水产品与非涉水产品的主要生产设备不应共用。
涉水产品专用设备须有明显的标识。
3.15生产使用的设备、工具、管道，必须用卫生、无毒、无异味、耐腐蚀、不吸水、不变形的材料制作。
4.3生产过程应有各项原始记录，并妥善保管，保管期限≥两年。

涉水产品生产企业现场审核表

所(扣 *分+
扣分原因
!"*生产过程中可能产生有害气体 #粉尘 #噪声等污染的生产场所必须
单独设置(与其他建筑 $场所 ’应有一定的防护间距)并应有相应卫生安全措施
%,
!",单独设置原料库 $区 ’#产品加工生产场所 #成品库 $区 ’#检验室 $或委托 ’
涉及饮用水卫生安全产品生产企业现场审核表 !附表 "#$%
’&
附表 !
水质处理器生产企业现场审核表
生产企业名称" 申报产品名称" 企业生产地址法人代表 #或主要负责人 $" 职工总数" 卫生负责人"
申报产品生产车间面积" 申报产品从业人员总数" 邮编" 联系人" 联系电话" 传真" 电子邮箱"
,%
!"-单独设置原料库 $区 ’#产品加工生产场所 #成品库 $区 ’#检验室 $或委托 ’
..
!"%生产区#辅助生产区#
生活区功能分区明确(布局合理(做到人物分流#清
-
*
洁区与污染区分开+
!",有与产品类别#工
艺要求#生产规模相适
应的生产场所(并有充
动水洗手设施+
%,
装配 $包装 ’区入口处未设更衣室 #室内无衣柜 # 鞋架等设施(扣 !分) 在入口处和生产场所内
适当的位置未设置流动

涉水产品生产企业批件变更申请表

涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件
变更申请表
申请单位：
联系人联系电话：
联系人移动电话：传真：
原许可批件号：皖卫水字（）第号原许可批件有效期限：
保证书
本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。

如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。

申请单位/生产单位（公章）申请单位法定代表人（签字）：
年月日
申请变更项目
项目原现□产品名称
□申请单位名称
□生产企业名称
□实际生产地址
需提交资料：
□ 1、申报单位（生产企业）名称变更的应提交当地工商行政管理部门出具的证明文件原件；
□ 2、实际生产地址（迁址）变更的应提交生产能力审核意见（申报之日为限一年内出具的）及相关资料；
□ 3、实际生产地址（迁址）变更的应提交产品卫生安全检验报告原件（申报之日为限一年内出具的，附检验申请表、检验受理通知书、产品说明书、产品样品采样记录）；
申请者（签名）：申请日期：
经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。

接收者(签字)：接收日期：年月日。

浙江省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政审批工作程序.

浙江省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政审批工作程序第一章总则第一条为规范本省涉及饮用水卫生安全产品（以下简称涉水产品）卫生行政审批工作，根据《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《国务院对确需保留的行政审批项目设立行政许可的决定》、建设部、卫生部《生活饮用水卫生监督管理办法》、卫生部《省级涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可程序》等有关卫生法律、法规、规章的规定，特制定本程序。

第二条本程序适用于省卫生厅涉水产品审批和涉水产品生产企业的生产能力审核。

第三条利用卫生部涉水产品分类目录中列明的材质制造的下列涉水产品，由省卫生厅负责审批：（一）国产输配水设备（陶瓷、水泥输配水设备和水泵、阀门、水表、水处理剂加入器等机械部件除外）；（二）国产水处理材料（石英砂除外）；（三）国产水化学处理剂（氯、液氯、氯气除外）。

第四条省卫生厅设立涉水产品评审委员会，承担涉水产品技术审评工作。

评审委员会由职称为副高及以上的涉水产品（卫生、化学、给水处理工程、卫生检验、卫生管理等）专家（或职务为副处及以上相关人员）组成，任期3年。

第五条涉水产品生产企业卫生条件应当符合卫生部《涉及饮用水卫生安全产品生产企业卫生规范》等国家有关规范、标准和我省规定的要求（详见附件1）。

第二章申报与受理第六条申请单位向省卫生厅提出涉水产品卫生行政许可申请，应提交下列材料，并对申报材料的真实性负责。

（一）浙江省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表；（二）生产能力审核意见（申报之日为限一年内出具的）及相关提交资料；（三）产品卫生安全检验报告原件（申报之日为限一年内出具的，附检验申请表、检验受理通知书、产品说明书、产品样品采样记录）；（四）产品理化质量性能检验报告（申报之日为限一年内出具的）；（五）有助于审批的其他资料。

第七条省卫生厅在接收涉水产品行政许可申请材料时，向申请单位出具“行政许可申请材料接收凭证”；对申请事项是否需要许可、申请资料是否符合法定形式、申请材料是否齐全等进行核对，并根据下列情况分别做出处理，并书面告知申请单位：（一）申请事项依法不需要取得卫生行政许可的，应当即时做出不予受理的决定；（二）申请事项依法不属于省级卫生行政部门职权范围的，应当即时做出不予受理的决定，并告知申请单位向有关行政机关申请；（三）超过规定期限提出延续申请的，应当即时做出不予受理的决定；（四）申请材料存在可以当场更正的错误，应当允许申请单位当场更正，但申请材料中涉及技术性的实质内容除外。

江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批精编

江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批精编Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986附件：江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批程序第一条为加强全省涉及饮用水卫生安全产品的卫生监督管理，规范涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可行为，依据《中华人民共和国行政许可法》和卫生部《卫生行政许可管理办法》、《涉及饮用水卫生安全产品生产企业卫生规范》、《省级涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可程序》的规定，制定本程序。

第二条凡我省境内生产下列涉及饮用水卫生安全产品（以下简称：涉水产品）的企业，应当取得省卫生厅发放的涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件（以下简称：卫生许可批件）后，方可从事许可范围内涉水产品的生产：（一）用卫生部《涉及饮用水卫生安全产品分类目录》（以下简称目录）中列明的材质制造的国产输配水设备（陶瓷、水泥输配水设备和水泵、阀门、水表、水处理剂加入器等机械部件除外）；（二）用目录中列明的材质制造的国产水处理材料（石英砂除外）；（三）用目录中列明的材质制造的国产水化学处理剂（氯、液氯、氯气除外）。

第三条省卫生厅委托设区的市级卫生行政部门（以下简称市级卫生行政部门）承担辖区内涉水产品的生产能力审核、卫生行政许可申请受理、资料审核等工作。

指定省卫生监督所承担涉水产品卫生许可批件申请资料审查、报批、审批结论反馈以及卫生许可批件发放、档案管理等工作。

第四条申请卫生许可批件前，涉水产品生产企业（以下简称：申请单位）应当根据本程序的规定向市级卫生行政部门申请生产能力审核，并提交下列有关资料（申请资料一式两份）：（一）江苏省涉水产品生产能力审核申请表；（二）产品材料及配方（申请供水设备和饮水机的，应当提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生许可批件复印件或由省级及以上卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告原件）；（三）生产工艺流程及简图；（四）生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库）、生产车间平面图；（五）生产设备和检验设备清单；（六）产品标签（铭牌）及说明书。

卫生部涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可

卫生部涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申报受理规定（征求意见稿）第一章总则第一条为规范涉及饮用水卫生安全产品（以下简称涉水产品）申报受理工作，保证许可工作公开、公平、公正，依据《消毒产品、涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可管理规定》制定本规定。

第二条本规定所称涉水产品是指《国务院对确需保留的行政审批项目设立行政许可的决定》（国务院第412号令）由卫生部许可的国产和进口涉水产品。

第三条申请人首次申报^水产品行政许可，应先登卫生部卫生监督中心网上申报系统，申请用户名、密码并提交申请后，再向卫生部卫生监督中心提交行政许可书面申报资料及样品。

第四条申报材料的一般要求:（一）涉水产品首次申报的，应提供原件1份、复印件4份；复印件应当清晰并与原件一致；（二）申请延续、变更、补发批件、补充资料、复核、注销批件、终止申报的，提供原件1份；（三）除检验报告及官方证明文件外，申报材料原件应逐页加盖申请人公章；（四）使用A4规格纸张打印，按申请表提交资料目录的顺序装订成册，各项材料应使用明显标志区分；（五）使用中国法定计量单位；（六）申报内容应完整、清楚，同一项目的填写应当一致；（七）所有外文（国外地址、商标等专有名懒外）均应译为规范的中文，并将译文附在相应的外文资料前;（八）申报资料所盖公章应完整清晰;（九）申请表应由法定代表人（负责人）签字。

第一章首次申请许可的申报材料第五条申请国产涉水产品许可的，应提交下列材料：（一）国产涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表；（二）生产能力审核意见；（三）企业标准；（四）经认定的涉水产品检验机构出具的检验报告；（五）利用新工艺、新原理或《涉水产品分类目录》中未列出的材料生产的产品需提供研制报告；（六）可能有助于评审的其它资料。

另提供封样样品1件，长度（或宽度或高度）之150cm同时重量之100kg的，可不提供样机。

第六条申请进口涉水产品许可的，应提交下列申报材料：（一）进口涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表；（二）生产能力审核意见；（三）质量标准；（四）经认定的涉水产品检验机构出具的检验报告；（五）利用新工艺、新原理或《涉水产品分类目录》中未列出的材料生产的产品需提供研制报告；（六）产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件；（七）在华责任单位授权书；（八）可能有助于评审的其它资料。

【A3920201】涉水产品卫生许可批件申请表及示范文本

广西壮族自治区涉及饮用水安全产品卫生许可批件申请表申报单位：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制填表说明1、本申请表及企业提交的申报资料均需一式二份。

2、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

3、单位性质可填写国有、集体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。

4、封面的受理类别、受理编号、受理日期由许可受理机构填写。

5、所附文字资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。

6、本说明在正式表格中不必保留。

广西壮族自治区涉及饮用水安全产品卫生许可批件申请表(示范文本)申报单位：南宁市XXXX制管有限公司广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制企业名称南宁市XXXX制管有限公司企业地址南宁市×××路80号邮编530021生产地址南宁市×××路80号邮编530021企业法定代表人楚铮企业性质有限公司从业人数12负责人/联系人楚原联系电话0771-******* 传真电话0771-*******申请许可范围生产销售贯通牌给水用聚氯乙烯(PVC)管材(规格：Φ20mm-Φ400mm，塑料袋外包装)已批准许可无项目*申请单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位盖章：法定代表人签字：楚铮XXXX年XX月XX日 XXXX年XX月XX日需要说明的事项及有助于申报的其它资料无申请涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件填写指南及注意事项1、《涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件申请表》(1)填写的单位名称、单位地址、经济性质、法定代表人等应与工商营业执照核准的一致；(2)填写的产品名称应准确，应包括产品名称全称、规格及使用的包装材料。

涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件申请表

附件3；
黑龙江省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件申请表
产品名称xx牌PP-R管材
申请单位xx 管材公司（公章）
申请日期xxxx年x月x日
黑龙江省卫生和计划生育委员会制
填表须知
1、签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律、法规、卫生规范和标准、确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。

3、所附资料均应使用A4规格纸张打印，并逐页加盖单位公章（或骑缝章）。

4、申请人应当使用电脑打印或签字笔工整地填写表格或签字，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。

5、申报材料一式三份，一份存档备查，一份交监督科室，一份审批科室。