白内障合并青光眼的手术治疗研究进展

白内障合并青光眼的手术治疗研究进展

白内障合并青光眼是老年人常见的眼病。目前，随着对疾病认识的加深和手术治疗技术的不断改进，选择合适的个体治疗方案显得尤为重要。而关于白内障合并青光眼的手术治疗方案、白内障手术后对青光眼眼压的影响等研究报道较多，因此有必要进行综述，以促进白内障合并青光眼的临床治疗研究。

标签：白内障;青光眼;眼内压;手术

白内障与青光眼位居全球至盲性眼病的前两位，而高眼压致盲更是不可逆。在老年人中，白内障最为常见，而白内障合并青光眼也是很多，而且随着我国和全球老龄化的加剧，这种现象也将更加显著。有些患者是已有青光眼史，至白内障发展后进一步加重出现症状后才来就诊，或白内障膨胀后引起急性闭角型青光眼，眼痛后来就诊，以后者居多。白内障可引起房水外流受阻或小梁网的阻塞导致眼压升高，合并原发性闭角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）的患者中，在特征性的眼轴短、前房结构拥挤、前房角狭窄的解剖基础上，晶状体增厚、前凸、位置前移，造成前房更加拥挤，更易于出现前房角关闭。而反过来，青光眼的手术也可能会加速白内障的进展[1]。因此在面对白内障合并青光眼的患者时，如何选择合适的治疗方案，达到既能解决白内障恢复视力又能控制眼压的理想效果，是临床眼科医师亟待探索的重要问题。

一、白内障手术对PACG患者眼压的影响

白内障合并PACG患者在超声乳化白内障吸除（phacoemulsification PHACO）或非超声乳化小切口白内障囊外摘除术后，前房深度和前房角宽度均能增加，与原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）患者和正常人相似[2]，而术后用不足1mm厚的人工晶体替代5mm厚的晶状体，这可解除瞳孔阻滞，加深前房，在一定程度上能减轻前房角的拥挤，从而使非粘连性关闭的前房角（晶体膨胀引起多为粘附性关闭房角）开放。因此，对于存在早期慢性闭角型青光眼和可缓解的急性闭角型青光眼由于白内障而急性发作的，采取超声乳化白内障吸除（phacoemulsification PHACO）或非超声乳化白内障囊外摘除联合人工晶体植入术，从理论上讲，可以解除瞳孔阻滞，进而预防前房角关闭，控制眼压升高，阻止前房角粘连进一步发展[3]。

葛坚等[4]对前房角粘连程度不等的原发性急、慢性闭角型青光眼和继发性急、慢性闭角型青光眼患者行透明角膜切口PHACO联合后房型折叠式人工晶状体植入术，随访时间6个月至3年，术后患者前房加深，术前前房角关闭所在象限有不同程度开放，周边虹膜前粘连的范围变小或消失。随访期内眼压均得到有效控制，视力有不同程度提高，有效治疗了同时存在白内障青光眼的患者。在进一步的研究中[5]，他们对急性前房角关闭（acute primary angle closure，APAC）和原发性慢性闭角型青光眼（chronic primary angleclosure glaucoma，CPACG）前房角粘连≥1800患者进行PHACO治疗后的对比，术后平均随访6个月，结果显示APAC组眼压明显低于CPACG组，术后用药种类数两组均有降低，APAC组

术后周边前粘连减轻（11/12）者多于CPACG组（5/9），说明PHACO对APAC 和CPACG均能安全、有效地降低眼压和提高视力，但对APAC组降压效果优于CAPCG组。葛坚等[4]的研究也表明PHACO术对急性闭角型青光眼患者的治疗效果较好，而对慢性闭角型青光眼患者的治疗效果差些。PHACO术降低眼压和减少抗青光眼用药方面不如小梁切除术，但在开放前房角粘连方面明显优于小梁切除术（P＜0.0125）。对前房角粘连超过6个月的PACG患者，仅行PHACO术难以开放其粘连的前房角，且降眼压作用也不明显[6]。

Lam等[7]将62例APAC患者随机分为PHACO和激光周边虹膜切除（laser peripheral iridotomy，LPI）术组治疗，术后随访1，3，6，12及18个月，发现LPI组眼压升高的比例分别为16.1%，32.3%，41.9%及46.7%，而PHACO組仅有1只眼（3.2%）术后出现眼压升高，而且PHACO组术后平均眼压，用药种类数均低于LPI组，前房角宽度大于LPI组。因此，对于APAC患者早期行PHACO 术比LPI术能更有效控制眼压。Jacobi等[8]也认为无论从眼压控制、残余青光眼用药数量、视力还是需再次手术的比例而言，PHACO术都比传统的LPI术更有效，并发症也较少，所以APAC患者可考虑以PHACO术代替LPI术。

二、白内障手术对POAG患者眼压的影响

白内障手术（超声乳化白内障吸除或非超声乳化小切口白内障囊外摘除术等）后能够加深前房，减少瞳孔阻滞及房角关闭的危险，对PACG患者有治疗作用。近期研究显示，白内障手术也对POAG和非青光眼患者也有持久而有效的降眼压作用。

Pohjalainen等[9]对POAG者术后平均随访2.8年，眼压（15.1±2.9）mmHg （1mmHg=0.133kpa），显著低于术前眼压（18.4±3.3）mmHg，86%的患者眼压得到长期控制和改善。Shingleton等[10]的研究显示青光眼、可疑青光眼和非青光眼患者单独行PHACO术后，眼压平均降低（1.8±3.5）（1.3±3.7）（1.5±2.5）mmHg，眼压降低幅度小，但与术前相比差异均有统计学意义，且随访3-5年均保持稳定的降压效果。Poley等[11]还发现了PHACO术后青光眼和非青光眼患者眼压均会降低，眼压降低幅度与术前眼压水平成正比，术前眼压水平越高术后降低幅度越大，术前29-23mmHg组降低了8.5mmHg（34%），而术前眼压最低组的患者术后眼压轻度升高。也有研究者认为POAG患者PHACO术后的眼压降低可能与基线眼压相关（基线眼压越高，术后眼压下降越多），因此，POAG患者PHACO术后的眼压下降仅限于1-2mmHg。另外有研究表明眼压下降在术后1年较明显，随着时间延长眼压会逐渐回到基线水平[12，13]。POAG和非青光眼患者并无PACG患者由于晶状体的变化而导致的瞳孔阻滞或前房角狭窄加重的现象，那么PHACO术后出现眼压降低的作用机制如何？虽然已有较多相关研究，但仍然未能完全阐明，除了人工晶体植入术后解除了瞳孔阻滞、拉紧了松弛的悬韧带、牵拉小梁网孔增加了房水流出量[14]等一系列变化外，其他可能的机制包括[15]：（1）手术改变了眼的房水动力学，增加了房水流畅系数，使小梁网细胞产生白介素、肿瘤坏死因子，从而增加基质金属蛋白酶的合成，减少小梁网细胞外基质的沉积并增加房水外流（16，6）。（2）在相对密闭空间进行PHACO 术，术中具有较高的液体流速，可以冲刷掉小梁网上的黏多糖沉积物，还可能对