合并青光眼的白内障手术
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眼压、UBM、视野，神经纤维层OCT检查(结果如下)
双眼视野
双眼UBM
右眼角膜、前房内未见明显 异常回声，中央前房深度约 2.59mm，房角：颞侧开放， 下方关闭其各象限不同程度 狭窄，虹膜、睫状体回声未 见明显异常，晶体回声增强。
左眼角膜前表面回声不光滑， 前房内未见明显异常回声， 中央前房深度约2.50mm， 房角：颞侧开放上方狭窄其 余象限关闭，虹膜、睫状体 回声未见明显异常，晶体回 声增强。
术前
27例术前平均用 降压药1.8种，眼 压在15-27mmHg
术后
1例需用降眼压 药物；1例再行 小梁切除术。
5例术前眼压未能控制
眼压控制不良病例
2/32(6.25%)例眼压控制不好: 1例手术后控制，1例药物控制
原发性开角型青光眼手术方式的选择
只需1-2种抗青光眼药物即能很好控制眼压，视神经 和视野损害轻至中度的患者可尝试单独行白内障手术
既往史
15年前外院行“双眼抗青光眼，术后右眼反 复恶青发作至盲。 2011.12、 2013.5、2013.10、2013.12左眼 “恶青”反复发作，均予药物降眼压治疗
角膜内皮情况
2013.05
CD 704
2014.02
VEP检查
UBM检查
如何处理？
术前讨论
青光眼医生意见：既往左眼反复“恶青”发作多次， 均予药物降眼压，目前手术风险大，继续药物治疗。
白内障手术治疗青光眼
叶剑 第三军医大学大坪眼科专科医院
青光眼、白内障
01
老年人常见病
02
两者相互影响
03 如何选择合适的治疗方案？
病例1.文x，女，81y，主诉“左眼视物模糊15年”。检查： OD:NLP,OS:LP,左眼光定位可，眼压24.9mmHg，角膜混浊、水
肿，虹膜环形后粘连，晶体全混。
如何处理？
术前讨论
白内障医生意见1：常规Phaco风险极大，可于后 路行玻切、超粉、前囊切开交通前后房，II期视 情况再植入晶体。
如何处理？
术前讨论
白内障医生意见2：右眼失明，左眼恶青发作，如继 续保守治疗，左眼将因持续高眼压丧失光感。左眼 VEP反应良好，光定位尚准确，说明尚有功能，如摘 除白内障，视功能可能改善。
超声乳化组(27眼)
超乳+小梁切除术组 （24眼）
P
抗青光眼药物 （种）
比联合多1.25
-
<0.001
未用药眼压控制率 （%）
25.9
70.8
用药后眼压控制率 （%）
92.6
91.7
=0.90
并发症
（%）
0
33.3
=0.001
国外文献
药物无法控制的慢闭患者（透明晶体） 分组：超声乳化组（26眼;年龄:66.4±8.1,47-74岁）
先行青光眼手术可以加速白内障的发展，有时短期 内白内障迅速加重，患者视力急剧下降
手术方式选择时需注意的问题
对晚期青光眼，可先行小梁手术，眼压稳定后再行白 内障手术。
对于药物控制不佳的晚期青光眼尤其是POAG，中心 视力≥0．6或者眼压不易控制的青光眼，可先行抗青光眼 手术，眼压稳定后再根据需要行白内障手术。
超乳联合房角粘连分离术 超乳联合小梁切除术(phacotrabeculectomy) 超乳联合小梁切开术（trabeculotomy) 超乳联合光凝手术
3.分步手术
先行抗青光眼手术，后行白内障手术 先行白内障手术，后行抗青光眼手术
房角分离
乳化后分离 撕囊前分离
Yu jun,Ye jian.the timing of goniosynechialysis In treatment of primary angle-closure glaucoma combined with cataract,
小梁切除组（24眼;年龄:65.1±12.2岁,40-87岁） 随访时间：24月
Tham CC, Kwong YY, Baig N, Leung DY, Li FC Ophthalmology. 2013 Jul; 120(7):e45-6.
结果
眼压下降 （mmHg/%） 抗青光眼药物数
（种）
并发症（%）＊
所有入选患者（164眼）房角粘连范围均大于180。 1组白内障手术，2组白内障联合小梁切除术 Meta分析表明，联合手术降眼压幅度大于单纯手术，
两种手术后眼压平均相差1.17mmHg
联合手术降低眼压的效果优于单纯手术，也可减少术后抗青 光眼药物的应用，但联合手术并发症高于单纯白内障手术
俞敏斌等. 中华实验眼科杂志, 2013, 31: 270-274.
Mol Vision,2012;18:1074
联合手术中虹膜周切孔
是否作周切孔，存在争议：
切除组增加前房炎症反应，疗效上无差异，建议 不切。
虹膜松弛者容易堵在小梁切口处，导致滤过道不 通，建议切。
白内障手术对青光眼的影响
one
白内障手术可降低眼压
two
白内障手术可以减少青光眼用药
three
白内障手术可以开放部分粘连的房角
原发性闭角型青光眼手术方式的选择
PACG经典治疗原则：根据患者前房角粘连 程度选择不同的手术方式 PACG患者行单独Phaco应具备以下条件：
有白内障手术指征 房角关闭而非粘连
孙兴怀. 我国青光眼手术中存在的问题与思考. 中华眼科杂志, 2009, 45: 5-7.
原发性闭角型青光眼手术方式的选择
国外文献
合并白内障、药物无法控制的慢闭患者。 分组: 超声乳化组（27眼;年龄70.3±7.4岁）
超乳联合小梁切除（24眼;年龄:70.4±9.0岁） 随访时间：24月
Tham CC, Kwong YY, Leung DY,Lam SW, Li FC Ophthalmology 2009;116:725–731
白内障手术对POAG患者眼压的影响
对POAG患者术后平均随访2.8年，眼压(15.1 ± 2.9)mmHg 显著低于术前眼压(18.4 ± 3.3) mmHg 86%患者眼压得到长期控制和改善 POAG患者术后眼压下降平均在1-2 mmHg
Pohjalainen T, et al. Acta Ophthalmol Scand, 2001, 79: 313-316. Poley BJ, et al. J Cataract Refract Surg, 2008, 34: 735-742. Vizzeri G, et al. Curr Opin Ophthalmol, 2010, 21: 20-24.
房角粘连<180。，视神经和视野损伤程度较轻的PACG合并白内障， 可考虑行单独的Phaco或联合房角分离术；如果术后眼压控制不好再 行小梁切除术； 房角粘连>180。，视神经损害程度较重，应联合手术。 由于联合手术并发症比较多，对于慢性PACG患者，也可先行 Phaco术，术后药物控制眼压不佳者再行二期小梁切除术。
需要3-4种抗青光眼药物控制眼压，视力又受白内障 影响较大，联合手术可能比较合适
Gianoli MS, et al. J Cataract Refract Surg, 2006. 32: 2043-2049
单纯Phaco与青白联合手术的比较
单纯Phaco术后眼压下降2-4mmHg，文献报道最大降低5mmHg 青白联合手术更有效的降低眼压（6-8mmHg） 联合手术降压效果优于单纯Phaco，但较单独小梁切除术差 联合手术中应用MMC，可使眼压进一步降低2-4 mmHg
最终处理
加强沟通 药物控制眼压 择期行Phaco+IOL植入+后囊膜切开+前玻
术中情况
术后3月，做了角膜移植， 出院时视力0.2
病例2
男，64岁。2012年因“双眼视力下降”就诊 于德阳人民医院，诊断为“双眼慢性闭角型 青光眼、双眼白内障”
给予“曲伏前列腺素、盐酸卡替洛尔”降眼 压，眼压控制不详，视力进一步下降。
当前情况
2014-06-23就诊于大坪医院眼科 眼科专科查体：视力 OD 0.2 ，OS 0.15，眼压 OD
19.3mmHg， OS 18.5mmHg，双眼角膜明，中央前房深浅尚可， 周边前房偏浅，Tyn-，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶体皮质浑浊 ++，核II，双眼盘沿上下方变窄，右眼C/D约0.9，左眼C/D约 1.0。
房角粘连关闭180。并不是惟一决定小梁手术的标准
Tham, CC, et al. Ophthalmology, 2008, 115: 2167-2173. Tham, CC, et al. Ophthalmology, 2009, 116: 725-731.
原发性闭角型青光眼手术方式的选择
Meta分析
第三军医大学大坪医院
我院观察闭青合并白内障32例，随访24月 慢闭15例 急闭17例 最高眼压55mmHg。 27例用药后眼压在15-27mmHg，行PHACO+GSL治疗， 5例保守治疗无效，高眼压下行PHACO+GSL治疗。
Jun Yu, Jian Ye ，The Timing of Goniosynechialysis in Treatment of Primary AngleClosure Glaucoma Combined with Cataract,Molecular Vision, 2012; 18:1074-1082
超声乳化组(26眼) 8.4或34% 1.5 4
小梁切除术组百度文库24眼） 8.9或36% 0.4 46
眼压控制率（%）
27
46
＊＊
＊：脉络膜脱离；低眼压浅前房；黄斑囊样水肿 ＊＊：未用抗青光眼药或未进一步抗青光眼手术
P =0.76 <0.001 =0.001 =0.16
Figure 1. Graph showing intraocular pressure (IOP) profiles of the phacoemulsification group and the trabeculectomy group. Pre-op = before surgery.
双眼OCT
术后情况
左眼青白联合术 2014-06-25 左眼视力 0.8 眼压16.3mmHg 2014-06-26
右眼青白联合术 2014-06-26 右眼视力 0.6 眼压 7.3 mmHg 2014-06-27
术后前节
右眼
左眼
术后视野
手术方法
1.单纯白内障超声乳化+IOL植入术 2.联合抗青光眼术（三联术）
白内障手术对PACG患者眼压的影响
Phaco术对急闭治疗效果好，对慢闭效果差些 Phaco在开放前房角粘连方面明显优于小梁切除术 对前房角粘连超过6个月的PACG患者，仅行Phaco
难以开放粘连的房角 早期行Phaco术比周边虹膜切除更有效控制眼压
葛坚 等.中华眼科杂志, 2001, 37: 355-358. 宋旭东 等.医学研究杂志, 2010, 39: 17-22. Lam DS, et al. Ophthalmology, 2008, 115: 1134-1140. Jacobi PC, et al. Ophthalmology, 2002, 109: 1597-1603.
Kleinmann G, et al. Ophthalmic Surg Lasers, 2002. 33: 102-108 Lichhead J, et al. Br J Ophthalmol, 2003. 87: 850-852
手术方式选择时需注意的问题
Phaco术中高眼压和大幅度眼压波动可超出眼的代偿 能力，造成眼血流灌注不足，术中需注意降低灌注高 度和负压
小梁切除术后白内障手术注意事项
01 内皮细胞计数 02 了解视功能,避免加重损害 03 避免损伤滤过泡
总结
超乳联合房角分离术对急、慢性闭角型青光眼均有效， 对视功能严重损害的晚期患者，建议联合小梁切除术。
白内障手术对两种类型青光眼降眼压作用的比较
眼压下降 手术成功率 术后不需降眼压药物
生存曲线分析
PACG
6.00mmHg 91.9% 40.5%
高
POAG
4.43mmHg 72.1% 19.1%
低
PACG组降眼压幅度明显高于POAG，用药数量 也低于POAG组
Mierzejewski A, et al. Klin Oczna, 2008. 110: 11-17 Hayashi K, et al. J Cataract Refract Surg, 2001. 27: 1779-1786
双眼视野
双眼UBM
右眼角膜、前房内未见明显 异常回声，中央前房深度约 2.59mm，房角：颞侧开放， 下方关闭其各象限不同程度 狭窄，虹膜、睫状体回声未 见明显异常，晶体回声增强。
左眼角膜前表面回声不光滑， 前房内未见明显异常回声， 中央前房深度约2.50mm， 房角：颞侧开放上方狭窄其 余象限关闭，虹膜、睫状体 回声未见明显异常，晶体回 声增强。
术前
27例术前平均用 降压药1.8种，眼 压在15-27mmHg
术后
1例需用降眼压 药物；1例再行 小梁切除术。
5例术前眼压未能控制
眼压控制不良病例
2/32(6.25%)例眼压控制不好: 1例手术后控制，1例药物控制
原发性开角型青光眼手术方式的选择
只需1-2种抗青光眼药物即能很好控制眼压，视神经 和视野损害轻至中度的患者可尝试单独行白内障手术
既往史
15年前外院行“双眼抗青光眼，术后右眼反 复恶青发作至盲。 2011.12、 2013.5、2013.10、2013.12左眼 “恶青”反复发作，均予药物降眼压治疗
角膜内皮情况
2013.05
CD 704
2014.02
VEP检查
UBM检查
如何处理？
术前讨论
青光眼医生意见：既往左眼反复“恶青”发作多次， 均予药物降眼压，目前手术风险大，继续药物治疗。
白内障手术治疗青光眼
叶剑 第三军医大学大坪眼科专科医院
青光眼、白内障
01
老年人常见病
02
两者相互影响
03 如何选择合适的治疗方案？
病例1.文x，女，81y，主诉“左眼视物模糊15年”。检查： OD:NLP,OS:LP,左眼光定位可，眼压24.9mmHg，角膜混浊、水
肿，虹膜环形后粘连，晶体全混。
如何处理？
术前讨论
白内障医生意见1：常规Phaco风险极大，可于后 路行玻切、超粉、前囊切开交通前后房，II期视 情况再植入晶体。
如何处理？
术前讨论
白内障医生意见2：右眼失明，左眼恶青发作，如继 续保守治疗，左眼将因持续高眼压丧失光感。左眼 VEP反应良好，光定位尚准确，说明尚有功能，如摘 除白内障，视功能可能改善。
超声乳化组(27眼)
超乳+小梁切除术组 （24眼）
P
抗青光眼药物 （种）
比联合多1.25
-
<0.001
未用药眼压控制率 （%）
25.9
70.8
用药后眼压控制率 （%）
92.6
91.7
=0.90
并发症
（%）
0
33.3
=0.001
国外文献
药物无法控制的慢闭患者（透明晶体） 分组：超声乳化组（26眼;年龄:66.4±8.1,47-74岁）
先行青光眼手术可以加速白内障的发展，有时短期 内白内障迅速加重，患者视力急剧下降
手术方式选择时需注意的问题
对晚期青光眼，可先行小梁手术，眼压稳定后再行白 内障手术。
对于药物控制不佳的晚期青光眼尤其是POAG，中心 视力≥0．6或者眼压不易控制的青光眼，可先行抗青光眼 手术，眼压稳定后再根据需要行白内障手术。
超乳联合房角粘连分离术 超乳联合小梁切除术(phacotrabeculectomy) 超乳联合小梁切开术（trabeculotomy) 超乳联合光凝手术
3.分步手术
先行抗青光眼手术，后行白内障手术 先行白内障手术，后行抗青光眼手术
房角分离
乳化后分离 撕囊前分离
Yu jun,Ye jian.the timing of goniosynechialysis In treatment of primary angle-closure glaucoma combined with cataract,
小梁切除组（24眼;年龄:65.1±12.2岁,40-87岁） 随访时间：24月
Tham CC, Kwong YY, Baig N, Leung DY, Li FC Ophthalmology. 2013 Jul; 120(7):e45-6.
结果
眼压下降 （mmHg/%） 抗青光眼药物数
（种）
并发症（%）＊
所有入选患者（164眼）房角粘连范围均大于180。 1组白内障手术，2组白内障联合小梁切除术 Meta分析表明，联合手术降眼压幅度大于单纯手术，
两种手术后眼压平均相差1.17mmHg
联合手术降低眼压的效果优于单纯手术，也可减少术后抗青 光眼药物的应用，但联合手术并发症高于单纯白内障手术
俞敏斌等. 中华实验眼科杂志, 2013, 31: 270-274.
Mol Vision,2012;18:1074
联合手术中虹膜周切孔
是否作周切孔，存在争议：
切除组增加前房炎症反应，疗效上无差异，建议 不切。
虹膜松弛者容易堵在小梁切口处，导致滤过道不 通，建议切。
白内障手术对青光眼的影响
one
白内障手术可降低眼压
two
白内障手术可以减少青光眼用药
three
白内障手术可以开放部分粘连的房角
原发性闭角型青光眼手术方式的选择
PACG经典治疗原则：根据患者前房角粘连 程度选择不同的手术方式 PACG患者行单独Phaco应具备以下条件：
有白内障手术指征 房角关闭而非粘连
孙兴怀. 我国青光眼手术中存在的问题与思考. 中华眼科杂志, 2009, 45: 5-7.
原发性闭角型青光眼手术方式的选择
国外文献
合并白内障、药物无法控制的慢闭患者。 分组: 超声乳化组（27眼;年龄70.3±7.4岁）
超乳联合小梁切除（24眼;年龄:70.4±9.0岁） 随访时间：24月
Tham CC, Kwong YY, Leung DY,Lam SW, Li FC Ophthalmology 2009;116:725–731
白内障手术对POAG患者眼压的影响
对POAG患者术后平均随访2.8年，眼压(15.1 ± 2.9)mmHg 显著低于术前眼压(18.4 ± 3.3) mmHg 86%患者眼压得到长期控制和改善 POAG患者术后眼压下降平均在1-2 mmHg
Pohjalainen T, et al. Acta Ophthalmol Scand, 2001, 79: 313-316. Poley BJ, et al. J Cataract Refract Surg, 2008, 34: 735-742. Vizzeri G, et al. Curr Opin Ophthalmol, 2010, 21: 20-24.
房角粘连<180。，视神经和视野损伤程度较轻的PACG合并白内障， 可考虑行单独的Phaco或联合房角分离术；如果术后眼压控制不好再 行小梁切除术； 房角粘连>180。，视神经损害程度较重，应联合手术。 由于联合手术并发症比较多，对于慢性PACG患者，也可先行 Phaco术，术后药物控制眼压不佳者再行二期小梁切除术。
需要3-4种抗青光眼药物控制眼压，视力又受白内障 影响较大，联合手术可能比较合适
Gianoli MS, et al. J Cataract Refract Surg, 2006. 32: 2043-2049
单纯Phaco与青白联合手术的比较
单纯Phaco术后眼压下降2-4mmHg，文献报道最大降低5mmHg 青白联合手术更有效的降低眼压（6-8mmHg） 联合手术降压效果优于单纯Phaco，但较单独小梁切除术差 联合手术中应用MMC，可使眼压进一步降低2-4 mmHg
最终处理
加强沟通 药物控制眼压 择期行Phaco+IOL植入+后囊膜切开+前玻
术中情况
术后3月，做了角膜移植， 出院时视力0.2
病例2
男，64岁。2012年因“双眼视力下降”就诊 于德阳人民医院，诊断为“双眼慢性闭角型 青光眼、双眼白内障”
给予“曲伏前列腺素、盐酸卡替洛尔”降眼 压，眼压控制不详，视力进一步下降。
当前情况
2014-06-23就诊于大坪医院眼科 眼科专科查体：视力 OD 0.2 ，OS 0.15，眼压 OD
19.3mmHg， OS 18.5mmHg，双眼角膜明，中央前房深浅尚可， 周边前房偏浅，Tyn-，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶体皮质浑浊 ++，核II，双眼盘沿上下方变窄，右眼C/D约0.9，左眼C/D约 1.0。
房角粘连关闭180。并不是惟一决定小梁手术的标准
Tham, CC, et al. Ophthalmology, 2008, 115: 2167-2173. Tham, CC, et al. Ophthalmology, 2009, 116: 725-731.
原发性闭角型青光眼手术方式的选择
Meta分析
第三军医大学大坪医院
我院观察闭青合并白内障32例，随访24月 慢闭15例 急闭17例 最高眼压55mmHg。 27例用药后眼压在15-27mmHg，行PHACO+GSL治疗， 5例保守治疗无效，高眼压下行PHACO+GSL治疗。
Jun Yu, Jian Ye ，The Timing of Goniosynechialysis in Treatment of Primary AngleClosure Glaucoma Combined with Cataract,Molecular Vision, 2012; 18:1074-1082
超声乳化组(26眼) 8.4或34% 1.5 4
小梁切除术组百度文库24眼） 8.9或36% 0.4 46
眼压控制率（%）
27
46
＊＊
＊：脉络膜脱离；低眼压浅前房；黄斑囊样水肿 ＊＊：未用抗青光眼药或未进一步抗青光眼手术
P =0.76 <0.001 =0.001 =0.16
Figure 1. Graph showing intraocular pressure (IOP) profiles of the phacoemulsification group and the trabeculectomy group. Pre-op = before surgery.
双眼OCT
术后情况
左眼青白联合术 2014-06-25 左眼视力 0.8 眼压16.3mmHg 2014-06-26
右眼青白联合术 2014-06-26 右眼视力 0.6 眼压 7.3 mmHg 2014-06-27
术后前节
右眼
左眼
术后视野
手术方法
1.单纯白内障超声乳化+IOL植入术 2.联合抗青光眼术（三联术）
白内障手术对PACG患者眼压的影响
Phaco术对急闭治疗效果好，对慢闭效果差些 Phaco在开放前房角粘连方面明显优于小梁切除术 对前房角粘连超过6个月的PACG患者，仅行Phaco
难以开放粘连的房角 早期行Phaco术比周边虹膜切除更有效控制眼压
葛坚 等.中华眼科杂志, 2001, 37: 355-358. 宋旭东 等.医学研究杂志, 2010, 39: 17-22. Lam DS, et al. Ophthalmology, 2008, 115: 1134-1140. Jacobi PC, et al. Ophthalmology, 2002, 109: 1597-1603.
Kleinmann G, et al. Ophthalmic Surg Lasers, 2002. 33: 102-108 Lichhead J, et al. Br J Ophthalmol, 2003. 87: 850-852
手术方式选择时需注意的问题
Phaco术中高眼压和大幅度眼压波动可超出眼的代偿 能力，造成眼血流灌注不足，术中需注意降低灌注高 度和负压
小梁切除术后白内障手术注意事项
01 内皮细胞计数 02 了解视功能,避免加重损害 03 避免损伤滤过泡
总结
超乳联合房角分离术对急、慢性闭角型青光眼均有效， 对视功能严重损害的晚期患者，建议联合小梁切除术。
白内障手术对两种类型青光眼降眼压作用的比较
眼压下降 手术成功率 术后不需降眼压药物
生存曲线分析
PACG
6.00mmHg 91.9% 40.5%
高
POAG
4.43mmHg 72.1% 19.1%
低
PACG组降眼压幅度明显高于POAG，用药数量 也低于POAG组
Mierzejewski A, et al. Klin Oczna, 2008. 110: 11-17 Hayashi K, et al. J Cataract Refract Surg, 2001. 27: 1779-1786