赴奥地利希的腊瑞士三国医疗卫生体制考察报告

赴奥地利、希腊、瑞士三国医疗卫生体制考察报告奥地利、希腊、瑞士三国政府对保障公众健康投入很大，医疗卫生支出都达到了gdp10%左右（奥地利为10%，希腊%，瑞士11%），接近我国的2倍，医疗保障水平很高，公民看病就医负担较轻，没有看不起病现象。

同时也感到，三国政府都面临着医疗费用增长过快，政府财政支出压力加大，特别是希腊在这次全球金融危机爆发后，受债务危机的影响，卫生事业发展更是举步维艰。

经验弥足珍贵，教训不可重蹈。

我国正处于深化医改攻坚克难的关键阶段，需要充分汲取他国的经验和教训，立足国情和改革实际，探索用中国式的办法破解医改这个世界性难题。

一、三国医药卫生体制改革的基本情况（一）建立了保障基本、覆盖人人的医疗保障体系网全民医保制度是奥、希、瑞三国医疗卫生制度的基石，都有上百年的建设发展历史，制度框架完善，管理运行机制健全，在维护公众健康、保障人人享有基本医疗卫生服务方面发挥着基础性作用。

1、奥地利医疗保险制度。

奥地利早在1887年就推进社会保障制度建设，是世界上仅次于德国第二个建立医疗保险制度的国家。

目前，参保人群的覆盖率已经达到了99%以上。

奥地利医疗保险是根据职业群体或行业特点设定的，按工人、职员、官员、军人、农民、公务员等分类，每个群体都有专门的保险公司经办服务，经办管理的机构比较多，全国800多万人口，各种保险管理机构就有22家。

这种制度的好处是可以针对不同群体及职业特点量身定做服务项目，缺点是保险大数法则的优势难以充分发挥。

我们考察的奥地利铁路和高山医疗保险机构，就是专门为铁路工人建立的，保险项目适应铁路职业的特殊性，但筹资的总规模只有亿欧元，据了解很容易出现基金亏损。

奥地利医保制度对每个群体设定的筹资标准是不同的。

总的原则是，收入越高，缴费标准也高。

比如，艺术家、律师等高收入群体，所缴保费最高，为其工资的%，全部自己承担；公司职员的保费是%，单位和个人各缴%；农民的保费标准为%，但规定了上限，每月不超过328欧元，相对其他群体所缴保费是低的。

所有参加社会医疗保险的家庭，如果月收入低于国家规定的贫困标准，可申请减免保费。

奥地利医保制度实行一人入险，全家随保。

比如一个4口之家，只有一人工作，收入较低，缴纳的保费不仅少，其他3口人也一起享受，确保了制度的全覆盖。

奥地利医疗保险建立了集预防、治疗、康复三位一体的服务模式，特别是高度重视疾病预防工作，把关口前移到健康或亚健康人群，目的是让参保人少生病、不生病，保险公司少花钱、不花钱。

这种理念代表着现代健康保险的发展趋势。

上世纪70年代，奥就规定医疗保险公司每年为18岁以上公民免费提供一次健康检查。

意外伤害保险公司负责人告诉我们，除了健康体检之外，他们还要求15人以上企业必须专门设立或聘请一位医生作为健康咨询顾问，150人以上企业每年组织一次意外灾害知识培训。

对长期暴露于高温下的建筑工人免费发放遮阳镜。

这些小举措，使奥地利每年意外工伤保险理赔率降到了10%以下，既赢得了参保人的信赖，也使保险公司获得了很大的经济和社会效益。

奥地利允许保险公司举办医疗机构。

比如，铁路和高山建筑保险公司下属就有皮肤、眼科、理疗等专科医院，为铁路职工既防病，又治病，还提供康复理疗。

据了解，奥地利几乎每家保险机构都根据参保人的健康状况、发病特点建立了专科医院。

2、瑞士的医疗保险制度。

瑞士基本医疗保险制度的设计与欧洲国家有所不同，是由商业保险公司经办管理。

商业保险公司可以从基金中抽取不超过5%的比例用于人员工资和机构运行，但不得从中获利。

如果每年基金有结余，也不能给员工发福利，只能把结余的基金转到第二个年度，用于参保患者。

商业保险公司营利都是从开发的商业健康保险项目中获得。

瑞士全国总共有61家医疗保险公司经办社会保险，80%人口由10家最大的保险公司管理。

瑞士医保基金筹集完全由个人承担，每个人的缴费标准也不是根据其收入水平确定的。

保险公司对保费设定不同的档次，每个档次报销的起付线标准有所差别。

选择缴费档次高的，报销的起付线就低，反之就高；此外在每年的体检项目、药店购药报销比例方面也有所区别，但不管选择哪个档次，在公立医院住院治疗，享受的服务和费用报销标准都是相同的。

参保人根据自己收入水平和身体状况选择不同的档次。

一般来说，年轻人患病的机率小，就选择较低的档次，年龄大的就选择高的档次。

联邦公共卫生局一位40岁的官员告诉我们，瑞士医保缴费设定了300瑞郎、500瑞郎、1000瑞郎、1500瑞郎和2500瑞郎五个档次，她选择了每月缴纳500瑞郎的保费档，每年看病费用累计超过500瑞郎后才能报销，免费体检也只能选择500瑞郎以下项目，得了感冒到药店买药完全自费。

在瑞士，缴费负担较重的家庭可以向政府申请补贴，资金由联邦和州政府共同分担，联邦补%，州为%，每年申请缴费补贴的人数约占全国人口的1/3。

瑞士联邦公共卫生局负责审核缴费标准，并对医保公司运营情况进行监管，每年年初61家医疗保险公司都要到联邦公共卫生局申报医保筹资标准，经同意后才能向所在地居民征收保费。

瑞士每个公民每年用于缴纳医疗保险费用约为2400—3600瑞士法郎，相对比较昂贵，但他们认为花钱买了一个好制度，得到了物有所值的服务。

瑞士医保对参保人群看病费用报销设定了起付线，对超过起付线以上医疗费用并不是全部报销，个人需要自付一部分，比例约为10%，但对个人负担总费用进行封顶，每年累计不超过700瑞郎。

据介绍，这样做既能确保每个人不会因为看病增加家庭负担，也可以促使每个人对自己的健康负责。

我国基本医疗保险虽然也设定了封顶线，但不是对个人自付部分进行封顶，而是对报销的医疗费用进行封顶，这加重了群众看病负担，也是医疗保险经办机构没有动力提高经办运行效率的重要原因。

3、希腊的医疗保险制度。

希腊全国健康医疗保险基金会共37个,主要有四类：一是社会保险协会（ika），是希腊最大的社会保险组织，覆盖人群主要是蓝领和白领阶层，人数占全国人口的45%。

二是全国农业劳动者保险协会（oga），覆盖人群主要是农业工人及农场主，人数占%。

三是全国手工业者协会（oa e e），覆盖人群主要是自雇佣者、个体开业者，人数占%。

四是全国商业人员保险协会（opad），覆盖人群主要是军人、公务员及其家庭成员，人数占%。

经营医疗保险的机构都是非营利性组织，每年可以从基金中提取2%的管理费用于人员工资和机构运转。

希腊的医疗保险筹资与我国医疗保险筹资类似，对农民主要依靠政府投入，个人缴很少一部分。

在职人员主要依靠社会筹资，个人缴纳%，雇主分担%。

退休人员需要支付退休金的4%。

但与我国不同的是，农民和退休工人保障标准与职工之间的差距由政府给予补齐，确保了参保人统一的标准，同样的待遇。

总体感觉是，奥、希、瑞在医疗保险制度建设方面有许多共同的特点:一是立法强制。

三个国家在医保制度建设中，都是先自愿，运行一定时期后，政府立法进行强制，确保了制度全覆盖和可持续。

奥地利在1873年兴起社会合作保险，1887年立法建立社会保障制度。

希腊是1932年国民议会通过建立ika法案。

瑞士是1996年全民公决通过了健康保险法。

二是保障基本。

政府组织建立医疗保险制度的根本目的是保障公民基本医疗卫生服务需求，这种“保基本”不是按照病种的大小，也不是花费医疗费用的多少，而是根据疾病治疗的需要，因病施治。

在奥地利，公民在公立医院看病，基本医保几乎全报，到私立医院看病，需要同基本医保协商后报销部分项目，比公立医院要低很多。

所以奥地利1/3公民购买了私营的补充保险，这样生病时可以到私立医院享受单间病房等非基本的服务。

瑞士把医院分为普通病房、准私人病房和私人病房，基本保险仅允许患者使用普通病房。

三是管办分开。

三个国家普遍是联邦政府统一制定参保政策，并进行有效的监管，具体经办交由社会。

四是有序竞争。

三个国家都规定参加社会保险是每一个公民的义务，但进入哪一种公司则由个人选择。

瑞士公民选择在哪家保险公司入保，一年内可以自由更换两次。

另外，经办机构之间也进行竞争。

瑞士原有经办管理医疗保险机构100多家，通过竞争，优化重组减为61家。

近年来，一些政党多次提议把61家合并为一，以便在更大范围内实现互助共济，但全民公决都没有通过，老百姓认为一家经办容易形成垄断，多家经办可以进行竞争，提升服务效率，获益的是参保人。

（二）建立了政府主导、公私并举的医疗服务体系奥地利有公立医院132家，私立医院135家，公私几乎各半。

公立医疗服务体系建设完全是各州政府履行的职责，每个州州长直接对医院负责，医生和护士的收入也由各州政府与医院院长决定。

奥地利对医疗服务体系建设严格控制，规定医院的选址、专科服务范围以及每个医院的床位总数，如果违反了规划，联邦政府将取消对医院的财务补助。

公立医院的运行，40%来源于财政补贴，50%来源于医保基金。

我们考察的维也纳多瑙公立医院，政府财政补助达到了50%。

奥地利医疗服务体系建设呈金字塔型，处在塔尖的医院主要是教学医院，重点负责全国疑难杂症、科研教学等任务。

医院接收的患者除急诊外，一般要经过家庭医生（gp）转诊，但患者亦可不经过g p直接到医院。

据了解，奥地利正考虑推进分级诊疗制度建设，使小病尽可能在基层解决，从而节约医疗费用。

同样，瑞士医疗服务体系建设、运行和监管，州政府也起关键作用，建多少公立医院和私立医院完全由州政府决定。

2016年，瑞士全国有298家医院，其中包括148家公立医院，150家私人医院。

公立医院运行的费用由州政府承担，购买大型设备，需要专门申请。

政府对公立医院运行费用的投入不是直接预算拨款，而是与医保的按病种付费相结合，医院每治疗一个疾病，医保付55%，州政府就相应补贴45%。

这种做法有效地调动了公立医院服务的积极性，是对公立医院补偿的新探索，值得借鉴。

瑞士公立医院医生工资水平是政府参照公务人员工资标准制定的。

医生如果不满意，可以到私立医院执业，或者开私人诊所。

所以，瑞士近60%的医生自开诊所，门诊医疗服务大部分也是由私人医生提供。

全科医生都是私人开业。

希腊医疗服务体系分为三类，一类是政府举办，包括100家公立医院、300家初级卫生保健中心和2500家农村医疗机构，类似于我国的乡镇卫生院和社区卫生服务中心。

二类是社会保险机构举办，包括5家医院和300家专科医院。

三类是私立机构，包括218家医院和400家诊疗中心。

政府负责公立医院建设和人员工资，运行费用通过医保补偿。

（三）建立了多方参与、严格管控的药品流通体系奥地利的药品有万种，其中约8000种是处方药，其余为非处方药。

8000种处方药中只有4200种列入了医保报销目录。

奥地利药品价格由卫生部负责制定，为最高限价，支付价格由医保公司和医疗机构协商决定。

X X年，奥地利联邦卫生部与药厂、销售商、药剂师和医生等各相关方进行谈判，推进药品改革，改革的焦点是控制成本、分类管理，具体是建立“盒子制度”：红盒，主要包括所有新药，严格管控，医生使用必须得到总医师批准；绿盒，主要是医保目录内药，价格参照欧盟平均价，医生可以自由使用；淡黄色盒，特殊使用的药，对医生开处方的行为进行监督；黄色盒，重要的特殊治疗药，需要得到总医师的批准；无颜色盒，主要是预防药、避孕药，不予报销。