失禁性皮炎的护理查房-精品医学课件

涂美宝
白班：右大腿有一4*2cm皮肤破 未记录处理
0
损，臀部散在破溃
夜班：肛周及大腿内侧皮肤发红、 大腿根部垫纱布保持干燥 浸渍、散在破溃
病例汇报-皮肤进展
日期 9-12 9-13
9-14
皮肤情况
措施
白班：肛周及大腿内侧浸渍、皮损 涂美宝 有所好转
大便 次数
3
夜班：情况同白班 白班：未记录
夜班：皮炎好转
小范围部分皮层受损；伴有疼痛或不适。
处理：尽量采用针对性防护，避免进一步刺激，操作动作轻柔，未破 损处可涂皮肤保护剂，防止皮炎进一步扩大，破损处可涂美宝保护， 合并肛门破损时，肛区涂美宝垫纱布块
护理干预-IT分级治疗
重度失禁性皮炎(severe IAD) 皮肤变暗或呈深红色；可有大面积皮肤剥脱受损、水泡和渗出；常 见于水样便失禁患者。
病例汇报
• 相关护理查体：T：36.8℃ P：73次/分 R：19次/分 Bp:104/54mmHg 血糖：16.1mmol/L 患者全身水肿，抽搐时全身肌肉强直；留置尿管状态， 未见渗尿；大便失禁，肛周大片皮肤浸渍，局部发红且有散在破 溃，阴囊部位发红，大腿内侧及会阴部皮肤潮湿。
病例汇报
• 既往史：糖尿病14年，完全性左束支传导阻滞10年
肠内营养百普力
护理问题
1：如何评估失禁性皮炎的高风险性？ 2：此病例有何防护漏缺？该如何进行有效防护？ 3：一旦发生失禁性皮炎如何进行护理？
相关知识
定义：失禁性皮炎(Incontinence AssociatedDermatitis- IAD)：
皮肤长期或反复暴露在尿液和粪便中，出现片状与受压无关的红 斑、水肿、浸渍、湿疹、剥脱、破损、丘疹、水泡、糜烂，严重 者出现皮肤表皮的缺失、渗液，伴或不伴有感染等。
• 失禁是压疮发生的危险因素，但非因果关系 • 大便失禁患者罹患压疮概率增加22倍 • 临床上失禁性皮炎常与压疮同时存在 • 研究指出：许多护士都很难区分失禁性皮炎和压疮
压疮 失禁性皮炎
IAD的风险评估
➢ 患者因素
1：大小便失禁是导致IAD发生的最直接、最主要的因素 尿液 潮湿环境 尿素氮改变PH值 增加摩擦力，降低耐受性 大便： 活性酶（蛋白酶和脂酶） 水样便（胆盐和胰脂酶） 细菌、真菌（白色念珠菌）
禁性皮炎和或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变，无法恰当地 护理或无法自我照顾及沟通者 — 24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄也属于高危失禁性 皮炎。
处理：常规防护三部曲 双侧臀部贴康乐保透明贴 尿失禁者留 置导尿或假性导尿；大便失禁者及早使用大便管理器或肛门造口袋
护理干预-IT分级治疗
轻度失禁性皮炎（Mild IAD) 皮肤完整，有轻度发红和不适，可有烧灼感和针刺感；对于深
措施
肛周皮肤清洁后左右臀部贴透明贴、 肛周贴造口袋保护
大便 次数
※
9-7 白班：前面皮肤问题存在，骶尾部皮 贴透明贴、造口袋，骶尾部涂赛肤润 ※ 肤发红
夜班：摘除透明贴、造口袋；右臀部、 涂美宝，肛周垫纱布块保持干燥 骶尾部、肛周发红
9-8 白班：右臀部、骶尾部、肛周、大腿 涂美宝、垫纱布块
※
内侧皮肤发红
一例失禁性皮炎的护理查房
查房目的
✓ 了解失禁性皮炎的概念及发生机制 ✓ 正确评估失禁性皮炎的风险因素 ✓ 能够及时给予失禁性皮炎准确的护理干预
查房流程
• 病例汇报 • 提出护理问题 • 相关知识回顾 • 护理措施 • 讨论
病例汇报
• 姓名:管安平
• 性别：男
• 年龄：62岁
• 入院日期：2016-9-6 20:50
二便失禁时在尿液导致的碱性环境中粪便中的酶活性增强 而刺激性更大
IAD的风险评估
2：年龄：主要见于老年人与婴幼儿 3：意识状况：有研究表明意识障碍越深，发生IAD的几率越高，可
能与患者移动能力和认知意识降低有关 4：低蛋白血症及免疫功能降低：对炎症发生的抵抗力降低 5：糖尿病患者：伤口不易愈合，注意调节血糖水平 6：局部潮湿：有文献报道潮湿的皮肤(浸渍)使组织产生IAD的可能
肛周造口袋使用方法
• 皮肤清洁：NS-抹干-皮肤糜烂者涂皮肤保护粉-严重糜烂者 可喷创口保护膜。
• 更换时间：肛门造口袋出现粪水渗漏时需及时更换，如无渗 漏则可2-3天更换一次。
• 病人排便次数减少或腹泻停止时撤消造口袋，撕除造口袋时 一手轻压皮肤，一手轻轻撕开粘胶。
使用肛周造口袋的注意事项
• 选择底板柔软、粘性较强的一件式造口袋 • 造口袋收集粪水量达1/3时或胀气时及时排放 • 粘贴后用手按压，使粘贴更牢固 • 留尿管的女性病人应行会阴抹洗代替会阴冲洗。
失禁患者不建议使用肥皂来清洁会阴皮肤！
护理干预-防护
润肤（Moisturize）
✓ 大部分清洗液都会含有保湿剂或润肤剂。 ✓ 保湿剂（如甘油）作用是锁住角质层的水分； ✓ 润肤剂作用是填补角质层细胞间的脂质，使得皮肤表面更加的光
滑并能填补皮肤屏障间的小裂缝。
临床经验证实：润肤剂要比保湿剂更加有效，因为IAD的时候皮肤并 不需要那么多的水分。
护理干预-防护
隔离保护（Protect）
✓ 皮肤保护剂使用 常见的皮肤保护剂有两类： 油膏类：如氧化锌、二甲基硅油等； 液体状的丙烯酸酯。
✓ 康乐保透明贴的使用
相关文献表明使用液体状的丙烯酸酯皮肤保护剂优于油膏类产品。
护理干预-防护
针对性防护（Targeted protection）
24h内出现3次及以上或大便失禁的患者 使用大便管理器 肛门造口袋的使用
处理：常规处理同重度，感染部位可遵医嘱使用抗真菌软膏
• 讨论：护理记录单中失禁性皮炎的规范书写
失禁性皮炎通常易发生于皮肤皱褶处、肛周、会阴部、腹股沟、骶尾 部、大腿内侧等
IAD流行病学
文献报道： 75岁以上的老人中40%受失禁问题的困扰 住院病人失禁的发生率为10%~18% 家庭照护中59.8%有失禁的问题 ※21.5%的失禁患者都会发生失禁性皮炎
发 生 机 制
IAD与压疮的关系
• 诊断：1：闭合性颅脑损伤 2：冠心病
3：心肺复苏术后 4：重症肺炎
5：气管切开状态
6：2型糖尿病
病例汇报
• 主诉：突发意识不清9天、心肺复苏术后8天
• 相关病程：9天前被家人发现跌倒家中意识不清，口吐白沫， 送至长安医院就诊。头颅CT提示：重型闭合性颅脑损伤；心 电图提示：Ⅲ度房室传导阻滞，心率30次/分；转入神经外科 住院治疗。入院后给予促醒等对症治疗。
色皮肤者，颜色改变较难判断，触诊可感知皮温高于没受刺激部 位。
处理：尽可能减少刺激液侵蚀，加强常规防护三部曲频次；避免皮 肤完整性受损，需减少摩擦；使用不含酒精的皮肤保护剂：美宝； 发红处涂抹小神油。
护理干预-IT分级治疗
中度失禁性皮炎（moderate IAD) 中度发红，深色皮肤者深红或紫红；可有皮肤剥脱、小水泡或
病例汇报
• 相关病程：
8-29号02：53时心率降至0次/分，血压测不出，意识转为深昏 迷状态，立即给予CPR，心跳恢复后给予临时起搏器植入。8-30号 因氧合下降行气管切开后给予呼吸机辅助通气，2天后出现发热，体 温最高39.2℃，给予抗感染治疗，住院期间留置尿管胃管，间断出 现抽搐发作，大便失禁未给予特殊的皮肤保护措施。9-5号拔出临时 起搏器，为进一步治疗转入我科。
白班：未记录 夜班：未记录
清洁后涂美宝
未记录 0
保持会阴部、肛周涂美宝、 垫纱布块保持干燥、双侧臀 部贴透明贴
未记录
3
未记录
病例汇报-相关化验
日期
血红蛋白（g/L)
9-6 9-7 9-8 9-9 9-10
71 未查 77 67 82
9-11
81
9-12
74
9-13
70 25.3 24.3 27.3
尿失禁患者 假性导尿 留置导尿
局部潮湿患者 常规三部曲后垫纱布保持干燥
肛周造口袋使用方法
• 造口袋的剪裁：将底板中央孔径剪大至3~4cm，四周外缘放射状剪开小缺 口，间隔1~2cm。
• 病人体位：侧卧位，上面腿部膝盖朝向胸部，保持此姿势到操作完成10分 钟后，待造口袋粘贴稳固才翻身。
• 用剃刀剃除肛周毛发，避免损伤。
夜班：双侧臀部、骶尾部、肛周、大 腿内侧皮肤大面积发红，糜烂破溃
局部垫棉垫，破溃处涂造口粉保护
病例汇报-皮肤进展
日期 9-9
9-10 9-11
皮肤情况 白班：皮损较前好转
措施
大便次数
局部垫棉垫，破溃处涂造口粉 0 保护
夜班：情况同白班
皮炎处涂赛肤润
白班：肛周皮肤散在糜烂、破溃 涂美宝
4
夜班：情况同白班
处理：除避免刺激物进一步侵蚀，皮肤剥脱受损、渗出部位给予三 型碘伏消毒，灭菌注射用水冲洗后涂美宝，无菌纱布包扎防止感染； 大水泡可用注射器抽吸。
护理干预-IT分级治疗
IAD合并真菌性皮炎—老年女性患者多见 可伴有任何程度的失禁性皮炎损伤皮疹,通常位于发红部位的边 缘(深色皮肤患者,可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色)，可表 现为丘疹、皲裂或仅为平坦的斑点(白/黄)。清醒患者常诉有痒感。
护理干预-综合治疗
➢ 糖尿病病人有效控制血糖
➢ 加强营养 -进食高热量，高蛋白、高维生素、易消化食物 -不能经口进食 ——肠内营养 肠外营养
➢ 根据病人情况使用合适的血制品
➢ 肠道菌群失调引起的腹泻患者可根据医嘱及早使用止泻及调 节肠道菌群的药物
护理干预-IT分级治疗
高危险性（high-Risk) —皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤,但可表现出以往患失
性比干爽皮肤高5倍。
IAD的风险评估
➢ 护理因素
1：护理评估不到位 2：清洁、隔离不到位（未使用皮肤保护膜） 3：使用不透气的纸尿裤或尿垫 4：不适当的清洗方法及反复用力擦拭，致机械性损伤