科室管理工作手册(正式版1)
检验科质量管理手册-科室规章制
XXXXXXXXXXXXX 中医医院检验科《质量管理手册》二○一八年一月目录科室规章制度 (3)一、检验科工作制度 (3)二、检验科质量管理制度 (3)三、检验科查对制度 (3)四、检验标本管理制度 (4)五、检验报告单管理制度 (4)六、检验科试剂管理制度 (4)七、检验科安全管理制度 (5)八、临床检验危急值报告制度 (5)九、仪器管理制度 (6)十、检验科档案管理制度 (6)十一、检验科登记制度......................................................... 错误!未定义书签。
十二、检验科卫生制度 (6)十三、检验科信息反馈制度 (7)十四、差错事故登记报告制度 (7)十五、检验科医院感染管理制度 (7)十六、检验室科废物处置管理规定 (8)十七、检验科人员职业安全防护措施 (8)十八、检验师职责 (9)十九、检验士职责 (10)质量安全管理重点与指标 (11)科室质量管理小组工作职责 (12)检验科质量安全管理文件 (12)检验工作制度 (12)临床检验科质量管理规范 (16)病理科临床科室联席会制度 (17)检验科室间质评不合格的项目、分析处理、和改进措施 (17)室内质量控制文件规范 (18)检验科室内质控失控处理程序 (27)检验项目的有关程序 (28)检验科标本验收规定及对不合格标本处理程序 (32)检验科质量管理分析前、分析中和分析后的质量控制 (33)特殊项目审批许可 (34)开展医疗新技术、新技术准入制度 (34)科室规章制度一、检验科工作制度1、认真执行检验技术操作规程，保证检验质量和安全，严格执行查对制度。
2、普通检验，一般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明“急”字，随采随验，及时发出报告，对不能及时检验的标本，要妥善保藏。
标本不符合要求者，应重新采集。
3、认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名发出。
检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查，发现检验项目以外的阳性结果，应主动报告。
医院科室管理制度范本
医院科室管理制度范本第一章总则一、为规范医院科室管理，提高医疗质量，保障医患双方权益，制定本管理制度。
二、本管理制度适用于医院所有科室，科室包括但不限于临床科室、医技科室、护理科室等。
三、科室管理委员会是医院科室管理的最高领导机构。
四、医院领导班子要高度重视科室管理工作，支持和推动科室管理制度的落实。
第二章科室设置和管理一、医院应根据医疗服务需求和规模，合理设置科室，并按照国家相关规定申报批准。
二、科室应设立科室主任，科室主任由医院院长或相关部门任命，负责本科室的全面管理工作。
三、科室主任对本科室的医疗质量、学术研究、教学和管理负有监督和检查责任。
四、科室应当制定完善的科室管理制度，包括科室日常工作流程、值班制度、医疗事故处理等。
五、科室应定期召开科室会议，及时协调解决工作中出现的问题，确保医疗服务质量。
第三章人员管理一、科室应按照岗位需求，制定职业操守、规范行为准则，明确各岗位责任。
二、医院应根据科室需要，合理配置医疗人员和护理人员，确保科室正常运转。
三、严格按照要求进行考勤管理，加强对医疗人员和护理人员的督促和监督。
四、医院应定期对医疗人员和护理人员进行业务培训和技能提升，提高专业水平。
五、医院应建立健全医疗人员绩效评价和激励机制，激励医疗人员提高工作质量。
第四章医疗质量管理一、医院应建立严格的医疗质量管理制度，包括医疗服务流程、质量控制、医疗事故报告等。
二、医院应定期开展医疗质量评估，掌握医疗服务水平和患者满意度情况。
三、医院应建立医疗风险管理机制，做好医疗风险评估和预防。
四、医院应及时处理医疗事故，做好医疗事故的调查和处理，保护患者合法权益。
五、医院应制定和完善医疗质量考核制度，定期对各科室进行医疗质量评估。
第五章设备管理一、医院应按照相关规定配备和管理医疗设备，确保设备的正常运转和安全使用。
二、医院应定期对医疗设备进行检修和维护，及时更新设备，保证医疗服务顺畅进行。
三、医院应建立设备台账，做好设备的使用记录和维修记录，及时报废不符合使用条件的设备。
科室院感管理手册(正式)
威县中医医院医院感染管理手册科室： _____________________ .可编辑word，供参考版!年份 _______________________填表说明：1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。
6 、科室组织的相关学习，要有讲义。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
医院感染管理小组成员组长：副组长：监控医生：监控护士：医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。
九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。
医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
科主任工作手册完整版
科主任工作手册完整版文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）科主任工作手册德庆县人民医院医教科二0一五年制科主任管理工作重点1.领导和组织全科医护人员完成医疗、行政等各项工作。
2.制定、督促和检查科室各项业务工作计划并抓好落实。
3.合理安排全科各级医师、护理人员的工作，高质量完成各项业务指标和上级交给的各项任务。
4.制定和落实科室人才培养计划，检查督促各级人员的专业考核达标。
5.认真执行科室管理标准，认真登记和监督填写各种记录（包括：上级医师查房记录本、疑难病讨论记录本、急危重症抢救记录本、死亡病例讨论记录本、科室日常医疗质量管理与持续改进记录表、会诊记录本、业务学习记录本、差错事故记录本、实习带教本、科会记录本）报表。
6.每月安排一次科内业务学习，活跃学术氛围，扩大专业技术交流，做好科室文化建设。
学习本专门记录，备查。
7.认真贯彻执行医院各项规章制度，积极组织疑难病例、死亡病例和手术病例讨论，参与科内和院级会诊和抢救工作，提高服务质量，使科室医疗、护理考核指标达标。
8.每月定期开展科室质控活动会议，认真听取质控回报，做好自查自纠，持续质量改进。
2015年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术?1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
中医院科室院感工作手册
中医院科室院感工作手册中医院科室院感工作手册第一章：概要1.1 背景院感（医院感染管理）是指针对医院内的感染问题进行预防与控制的一项重要工作。
中医院科室作为医院内的重要单位，有着特殊的院感管理需求和责任。
1.2 目的本手册的目的是为中医院科室的工作人员提供院感工作的指导和规范，确保科室人员对院感工作有清晰的认识及正确的执行。
1.3 宗旨院感工作的宗旨是建立以预防为主、综合管理为主线、全员参与为重点的院感管理体系，保障患者和医务人员的安全。
第二章：院感管理机构2.1 院感管理委员会中医院设立院感管理委员会，由院领导任命，负责院感工作的指导和监督。
2.2 科室院感管理小组中医院每个科室设立院感管理小组，由科室主任任命，负责协助科室内院感工作的推进。
第三章：院感职责3.1 中医院（1）建立院感管理体系，确保院感工作的顺利进行。
（2）制定院感管理制度，明确科室、个人的责任和义务。
（3）提供必要的培训和教育，提高院感工作人员的专业素质。
3.2 科室（1）组建院感管理小组，明确小组成员的职责和任务。
（2）建立科室内院感管理制度，确保科室内院感工作的顺利推进。
（3）开展院感宣教活动，提高科室内人员的院感意识和知识水平。
（4）制定科室内的感染控制操作规程，规范临床操作过程。
第四章：院感工作内容4.1 感染监测（1）开展感染监测，对医院内的感染状况进行监测和分析。
（2）建立感染上报机制，确保感染病例及时上报和处理。
（3）建立感染事件的调查和分析制度，及时采取预防和控制措施。
4.2 基础预防措施（1）严格执行手卫生制度，保证科室内人员的手卫生行为正确规范。
（2）科室内保持清洁整洁，定期清洁消毒工作场所和设备。
（3）严格执行医疗废物处理规程，保证医废的正确处理和处置。
4.3 感染源控制（1）严格执行消毒灭菌工作要求，确保医疗器械和设备的安全使用。
（2）落实患者隔离措施，对有传染性疾病的患者进行隔离治疗。
（3）加强对抗生素的合理使用和防控。
科主任工作手册(完整版)
科主任工作手册(完整版)科主任工作手册：XXX医教科科主任管理工作重点：1.领导和组织全科医护人员完成医疗、行政等各项工作。
2.制定、督促和检查科室各项业务工作计划并抓好落实。
3.合理安排全科各级医师、护理人员的工作，高质量完成各项业务指标和上级交给的各项任务。
4.制定和落实科室人才培养计划，检查督促各级人员的专业考核达标。
5.认真执行科室管理标准，认真登记和监督填写各种记录，并报表。
6.每月安排一次科内业务研究，活跃学术氛围，扩大专业技术交流，做好科室文化建设。
研究本专门记录，备查。
7.认真贯彻执行医院各项规章制度，积极组织疑难病例、死亡病例和手术病例讨论，参与XXX和院级会诊和抢救工作，提高服务质量，使科室医疗、护理考核指标达标。
8.每月定期开展科室质控活动会议，认真听取质控回报，做好自查自纠，持续质量改进。
2015年度科室质量控制计划：一、需要改进的内容一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训，医务人员必须达标“基础理论、基本知识、基本技能”。
二）病历书写1.再研究和再领会《病历书写规范》，讲解和研究《住院病历质量检查评分表》。
2.保证病历书写中的及时性、完整性和字迹的清楚性。
3.保证体检的全面性和准确性。
4.保证上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。
5.保证日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析、会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。
药剂科科室主任管理手册
********** 医院科主任管理手册科室：药剂科主任：******************年药剂科主任职责一、在院长、院药事管理和治疗学委员会领导下，负责药剂科业务、行政管理工作。
制订药剂科工作计划，并组织实施，按期总结汇报。
二、指导和审查药品预算和采购计划并组织实施，制订本院的基本用药采购目录。
三、组织、领导药品调配和制剂工作，指导或亲自参加复杂药剂的调配和制剂，保证配发的药品质量合格。
四、督促和检查毒、麻、精神、贵重药品和其它药品的使用、管理情况，发现问题及时处理。
严格执行药品管理的有关法规、制度和操作规程，防止差错，确保安全。
五、深入临床，指导和了解医生的用药情况，保证病人合理用药，参加院内疑难病例会诊及病例讨论。
六、督促、检查临床科室的药品使用和管理情况。
七、组织安排及指导药学院学生、院内外有关人员实习和进修工作。
八、组织实施药品登记、统计工作及各种报表填报工作。
九、组织安排科室人员的业务学习，积极开展新业务、新技术和科研工作。
负责本科人员的考核，提出奖惩意见。
十、安排本科人员的轮换和值班工作。
十一、负责科室的消防及安全工作。
科室医疗质量与安全管理小组一、组织架构科室质量与安全管理小组由科主任、小组长、质控员等组成。
二、工作职责1.科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人。
2.建立健全科室的工作制度、岗位职责、考核标准、专科诊疗指南/规范、操作规程/规范等。
3.制定科室质量与安全管理工作计划，每半年根据执行情况调整计划。
4.每月对科室质量与安全管理情况进行检查反馈，制定整改措施，做好完整记录。
每季度对科室医疗质量与安全监测指标进行统计分析、成效评价。
5.负责每月组织科室的质量与安全教育培训。
科室质量安全管理小组名单科室人员基本情况职务职称：主任药剂师/副主任药剂师/主管药剂师/药剂师权限：调配、审核年度科室工作计划年度科室工作计划（续页）第一季度科室工作重点第二季度科室工作重点第三季度科室工作重点第四季度科室工作重点10月工作重点及周安排科室业务学习计划及完成情况登记表医疗技术操作培训/考核计划(三基培训计划)医师外出学习、进修培训登记表三基考核登记（第一季度）考试总结分析三基考核登记（第二季度）考试总结分析三基考核登记（第三季度）考试总结分析三基考核登记（第四季度）考试总结分析时间：年月日主持人：参加人员签名：时间：年月日主持人：参加人员签名：时间：年月日主持人：参加人员签名：时间：年月日主持人：参加人员签名：时间：年月日主持人：参加人员签名：。
医院感染管理工作手册
医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册一、引言感染是医疗卫生工作中的常见问题，对患者的健康和生命安全具有严重的危害。
为了加强医院感染的管理工作，减少感染的发生率，保障患者和医护人员的安全，制定本医院感染管理工作手册。
二、管理目标1.减少医院内感染的发生率，控制感染的传播。
2.提高医护人员的感染控制意识，加强防护措施的落实。
3.规范感染监测和记录，及时发现并处理感染事件。
4.加强感染控制的培训和教育，提高医护人员的专业知识和操作技能。
三、组织机构1.设立感染控制委员会，由感染管理部门的领导和相关科室的负责人组成，负责制定感染管理工作制度和监督执行。
2.设立感染监测小组，由医院各科室的负责人和感染管理部门的人员组成，负责感染事件的监测和报告。
四、监测与报告1.建立感染监测数据库，每日记录感染事件的发生情况和相关数据。
2.定期分析和评估感染事件的发生率和传播途径，制定相应的防控措施。
3.按规定时限向上级卫生部门报告感染事件，并采取相应的处理措施。
五、防护措施1.患者感染控制：加强患者的手卫生和环境清洁，定期消毒和清洁病房和设备，做好空气消毒等工作。
2.医护人员感染控制：加强医护人员手卫生和个人防护措施的培训和教育，规范手卫生操作流程，提供足够的防护设备及时更换。
3.器械和设备感染控制：做好器械和设备的清洁和消毒，定期检查和维护设备的功能和安全性。
4.环境感染控制：保持医院的良好卫生环境，定期清洁和消毒公共区域，及时处理污染和垃圾。
六、培训和教育1.开展感染控制的专题讲座和培训班，提高医护人员的感染控制知识和技能。
2.制定感染控制的操作规范和流程，每位医护人员必须经过相应的培训和考核。
3.定期组织演练和模拟感染事件的处理，提高医护人员的应急处理能力和协同配合能力。
七、评估和改进1.定期对医院感染管理工作进行评估和审核，及时发现问题并做出改进。
2.制定感染防控的目标和指标，监测和评估感染控制的效果。
3.加强与其他医院和专业机构的合作交流，借鉴他们的成功经验和最佳实践。
科室科教管理工作手册
科室科教管理工作手册科室年度填表说明：1、本手册内容作为科室科教考核依据，必需按时照实填写。
2、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册交医教科妥善保管备查。
3、临床科室实习带教、科内业务学习记载本另立。
目录一、科教管理制度·········································〔〕1.科研任务制度·······································〔〕2.科研经费管理方法···································〔〕3.继续医学教育制度···································〔〕4.卫技人员业务学习制度·······························〔〕5.教学任务制度·······································〔〕6.外出进修制度·······································〔〕7.关于外出学术活动的暂行规则·························〔〕8.关于展开医学新技术(项目)的假定干规则················〔〕9.学术论文奖励方法···································〔〕10.关于调整学术论文版面费报销的通知··················〔〕11.青年卫技人员管理规则······························〔〕二、继续教育档案········································〔〕1.继续教育方案·······································〔〕2.外出学习人员学习汇报记载···························〔〕3.实习、轮转、外出进修人员状况记载·····················〔〕4.继续教育学分注销···································〔〕5.各级人员考试〔考核〕状况记载·························〔〕三、科技档案············································〔〕1.科研、新技术展开方案································〔〕2.科研项目进度考核记载·······························〔〕3.科技论文注销·······································〔〕科研任务制度为片面落实迷信技术是第终身产力，实在增强我院科教水平，鼓舞我院卫技人员积极参与医疗科研任务，努力开拓〝科教兴院〞、〝人才强院〞的新局面，依据市卫生局相关文件肉体，结合我院实践状况，制定本制度。
医技科室管理工作手册
医技科室管理工作手册医技科室管理工作手册一、引言医技科室是医院中不可或缺的部门之一，担负着诊断和治疗的重要责任。
科室的高效运作和良好管理对于提供优质的医疗服务非常重要。
本手册旨在规范医技科室的管理工作，提高工作效率和质量。
二、组织架构和职责1. 组织架构医技科室的组织架构应包括科室主任、副主任、技术人员和管理员，根据科室规模和需求可以进一步细分为不同的小组或工作组。
2. 职责（1）科室主任：负责科室的日常管理和运作，领导团队并制定科室的发展目标和计划。
（2）副主任：协助科室主任完成管理工作，处理日常事务和人员管理。
（3）技术人员：负责医学检验、影像学、药剂学等相关的具体技术工作，确保准确和及时完成检查和诊断。
（4）管理员：负责科室的行政管理和事务处理，如人员调度、设备维护、材料采购等。
三、管理流程和要求1. 管理流程（1）日常管理：科室主任根据工作需要制定科室的日常工作计划，并分配相关任务和责任。
副主任负责协助主任完成计划，确保工作的有序推进。
（2）人员管理：科室主任负责招聘、培训和评估科室的技术人员，确保科室有足够的人员并保持人员素质的提高。
（3）设备管理：管理员负责设备的保养、维修和更新，确保设备处于良好工作状态。
（4）质量管理：科室应制定并执行严格的质量管理体系，确保检查和诊断的准确性和可靠性。
（5）安全管理：科室应制定并执行严格的安全管理制度，确保工作环境的安全和员工的健康。
2. 要求（1）熟悉并遵守相关法律法规和职业道德准则。
（2）持续学习和更新相关知识和技术，提高专业水平。
（3）遵守工作纪律，按时完成工作任务。
（4）保护病患隐私和机密信息，严禁违规操作和泄露患者信息。
（5）与其他科室和团队合作，共同完成医疗任务。
四、工作流程和标准操作1. 工作流程（1）接收患者：接待患者并记录基本信息和医生开具的医嘱。
（2）检查准备：依据医嘱准备相关设备和用品。
（3）检查操作：按照标准操作程序（SOP）进行检查并记录结果。
2021最新医院员工手册范本(Word最新版)
2021最新医院员工手册范本书目第一章医院简介其次章企业文化第三章日常行为规范第四章人事管理制度第五章行政后勤管理制度第六章奖惩制度第一章医院简介（略）其次章企业文化第一节企业宗旨以人为本；为了一切患者、一切为了患者，一心一意为患者服务；患者的满足是我们最大的满意其次节企业价值观无论在学习、工作、技术和人际关系上，_________医院员工都力争成为最好的；我们是遵纪遵守法律的标兵；我们是爱岗敬业的模范。
第三节企业团队精神在工作中通过团队合作，发展自我，发展他人，发展我们的事业。
剧烈的社会责任心，正直、诚恳、公开、公正、包涵是我们的表现。
坦诚相待、相互敬重、相互激励、相互关切、相互扶植、相互赞许，是我们的准则。
第四节企业品牌原则诚信医疗；以科技为先导，以人才为基础，以疗效为根本；以服务求生存，以创新求发展第三章日常行为规范第一节总则1、全院职工必需遵纪遵守法律、遵守职业道德，以提高社会效益和经济效益使患者满足为目标，一心一意为患者服务。
2、全院职工必需遵守公司和医院的规章制度，忠于职守，敬业爱岗，仔细履行各级人员岗位职责，遵守纪律，忠诚公司和医院，保守机密。
3、全院职工必需听从公司和医院的统一工作支配和调动。
4、全院职工必需发扬救死扶伤的革命人道主义精神，视病人须要为第一须要，将病人利益视为高于一切，奉献自我。
其次节工作制度1、努力加强工作责任心，仔细落实岗位责任制，娴熟驾驭本岗位的工作职责、工作技能，严格执行各项技术操作规程、规范，防止误诊、漏诊、错收、漏收、错配、错发、打错针、做错治疗等现象发生，提高诊断率、治愈率，削减和杜绝医疗纠纷、医疗差错、医疗事故的发生。
2、提倡文明服务、优质服务、微笑服务，做到患者有问必答，不能忽视患者（家属），严禁和患者（家属）发生顶撞、争吵。
3、严格执行消毒隔离制度，加强院内感染防范和管理，按卫生行政主管部门和卫生防疫部门的要求做好各项登记工作。
治疗、操作时必需戴口罩。
科室医疗质量管理工作手册范文
填写要求1、填写时必须字迹清楚、工整。
2、医疗质量管理工作手册必须及时、认真填写，不得漏填。
3、根据本科室医师职称及工作能力，落实手术分级管理制度，确定医师手术权限范围。
4、根据科室实际情况，每月组织一次业务培训，培训结束后进行考试，见试卷。
5、每月召开一次质量管理小组会议，有会议议题、会议。
6、科室每周对医疗质量工作情况自查一次，有整改措施。
7、对本科室内发生差错或事故详细登记。
目录1、医疗质量管理目标责任书2、放射科主任考核标准3、放射科医疗质量工作考核标准4、科室人员信息表5、年度工作计划6、年度业务培训计划7、医疗质量管理小组名单、职责8、医疗质控管理小组名单、职责9、季月工作重点安排10、科室质量管理小组会议11、质控管理小组会议12、联系会会议记录13、科室业务学习14、医疗质量管理自查工作记录15、疑难报告单讨论记录16、失控分析、处理记录17、医疗差错或事故及处理登记表18、工作量统计表19、投诉处理记录20、派出进修学习（培训）登记表21、季度工作小结22、年度工作总结医疗质量管理目标责任书为进一步加大我院医疗质量考核及管理工作力度，落实医疗卫生法律法规和各项核心制度，促进我院医疗工作顺利有序进行，保证医疗安全，防止医疗事故，结合我院实际情况，特制定此目标责任书。
1、严格按照卫生部“八不准”及新疆维吾尔自治区卫生厅指定的“十不准”要求规范自己的行为，恪守职业道德。
2、各科成立医疗质量管理小组，负责规范、督查本科室各项医疗工作。
3、认真执行各项规章制度、诊疗常规，目标考核时以现场提问、闭卷考试等方式来检查核心制度的落实情况。
4、加强业务知识培训力度，每月培训一次，培训结束后进行考核，考试成绩真实。
5、严把病历质量关，保证出科病历的甲级率>90%，绝对不允许出现丙级病历。
6、规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床指导原则，根据《抗菌药物的分级管理》合理使用抗生素，避免滥用及越级使用抗生素。
急诊科工作手册(一)
目录第一部分、急诊科制度1一、急诊科工作制度1二、急诊科护理管理制度1三、急诊科值班、交接班工作制度2四、急诊科抢救工作制度2五、急危重病人救治绿色通道制度3六、“绿色通道〞病情分级管理制度4七、突发公共事件批量伤员的分诊分类的管理规定5八、院前急救工作制度6九、院内急救工作制度7十、急诊手术管理制度7十一、急诊科预检分诊制度8十二、急诊科首诊负责制9十三、急诊会诊制度9十四、院前与院内有效连接工作制度10十五、院前急救与急诊科交接制度11十六、急诊科出诊管理规定11十七、急诊科出诊抢救制度12十八、急诊科与手术室、ICU、病房转接制度13十九、各部门科室间的应急协调制度14二十、急诊科、临床科室、各医技科室、药房等配合流程15 二十一、医患沟通制度16二十二、涉与法律问题伤病员处理办法16二十三、急诊留观制度16二十四、急诊收治制度17二十五、急诊清创室工作制度18二十六、急诊输液室工作制度18二十七、急诊注射室制度18二十八、急诊须知19二十九、急诊观察病人须知19三十、请示报告制度20三十一、急诊科腕带标识管理制度20三十三、急诊抢救设备管理制度21三十四、急救药品管理制度22三十五、跌倒、坠床防X制度22三十六、消防与安全管理制度(试行)23三十七、急诊科抢救病历管理制度23三十八、特殊人群、特殊病种、群体性伤害患者医疗救治工作制度24 三十九、安全保卫制度26四十、急诊人员准入制度26四十一、急诊三级查房制度27四十二、急诊死亡病例讨论制度27四十三、急诊科疑难病例讨论制度27四十四、门〔急〕诊病历书写要求27四十五、出诊的相关规定28四十六、院前急救安全措施28四十七、院前病历书写规X29四十八、急诊科留观病历书写制度30四十九、急诊科便民惠民措施30五十、投诉处理制度与程序30五十一、救护车使用制度32五十二、患者知情同意告知制度(试行)32五十三、急救专用的使用规定33五十四、急诊分诊标准33五十五、传染病预检分诊制度34第二部分、急诊科工作职责36一、急诊科主任岗位职责36二、急诊科护士长职责36三、急诊医生职责37四、急诊科值班医师岗位职责38五、急诊科首诊医师岗位职责38六、急诊科出诊医生岗位职责39七、急诊科护士职责39八、出诊护士工作职责39九、留观室护士岗位职责40十、急诊科分诊护士岗位职责41十一、急诊科调度员岗位职责41十三、急诊科护工岗位职责42第三部分、急诊科危重急症抢救流程43急救通则43急性气道梗阻抢救流程44成人心跳呼吸骤停抢救流程45儿童无脉性心跳骤停抢救流程46症状性心动过缓性心律失常抢救流程48急性心肌梗死抢救流程49休克抢救流程50急性左心功能衰竭抢救流程51高血压危象抢救流程52咯血抢救流程53急性肺栓塞抢救流程54致命性哮喘抢救流程55急性卒中抢救流程56全身性强直-阵挛性发作持续状态〔癫痫持续状态〕抢救流程57 急性上消化道出血抢救流程58急性腹泻抢救流程59过敏反应抢救流程60低血糖症抢救流程60低血糖症抢救流程61糖尿病酮症酸中毒抢救流程61糖尿病酮症酸中毒抢救流程62糖尿病非酮症高渗性综合征抢救流程63高钾血症抢救流程64急性酒精中毒抢救流程65急性有机磷中毒抢救流程66异位妊娠急症抢救流程67急性致命性创伤抢救流程68急性呼吸衰竭抢救流程69中暑的急救流程70电击伤的急救流程71溺水的急救流程72电复律的流程73第四部分、急诊科急诊服务流程74急诊服务流程74急诊预检分诊工作流程75急诊急救病人流程76急诊危重症患者“急救一体化〞救治流程77急诊、危重病急救患者院内救治流程78院前急救工作流程79院前急救环节流程80急诊入院流程81院前急救与院内急诊“绿色通道〞有效衔接工作流程82急诊绿色通道流程图83绿色通道抢救流程84急、危病人入院流程85急危重病人抢救流程86严重多发伤、复合伤绿色抢救流程87急诊科突发事件处理流程88急诊科群体性伤害患者医疗救治工作流程89急诊科大规模伤病员处置流程90急诊科“三无〞、特殊病人处理流程91急诊转诊、转科流程92急诊科120急救人员交接流程93急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程94 急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程94 XX市第三人民医院与基层医疗机构预约转诊流程95急诊科留观、输液流程96急诊科传染性疾病处理流程97可疑急性呼吸道传染病隔离患者医疗救治工作流程98急诊与住院连贯医疗服务流程图99急诊病人与ICU、手术室、病房交接流程100急诊手术流程101急诊腹泻病人就诊流程101急诊发热病人就诊流程102急诊妇产科病人就诊流程103急诊五官科病人就诊流程104急诊口腔科病人就诊流程105急诊科危急值管理流程106铲式担架搬运服务规X108无名氏患者身份识别方法与核对流程109颈托固定操作流程110第五部分、重点病种急诊服务流程111重点病种急诊服务流程111急性创伤急诊服务流程112急性脑卒中急诊服务流程113急性颅脑外伤急诊服务流程114急性心肌梗死急诊服务流程115急性左心功能衰竭急诊服务流程116急性呼吸衰竭急诊服务流程117危重孕产妇急诊服务流程118第六部分、急诊科管理应急预案与程序119〔一〕用药重点环节管理应急预案与处理程序119〔二〕输错液体应急预案与处理程序119〔三〕患者发生输液反应的应急预案与程序120〔四〕药物不良反应应急预案与程序120〔五〕患者发生输血反应的应急预案与程序121〔六〕治疗重点环节管理应急预案与程序121〔七〕患者发生化疗药物外渗时应急预案与程序122〔八〕患者标本采集错误应急预案与程序122〔九〕患者标本被拒收应急预案与程序123〔十〕围手术期管理应急预案与程序123〔十一〕护理安全管理应急预案与程序124〔十二〕危重患者护理应急预案与程序125〔十三〕仪器使用中可能出现意外情况的处理预案与程序126 〔十四〕患者住院期间出现跌倒坠床的应急预案与程序126 〔十五〕各种导管脱落时应急预案与程序127〔十六〕患者突然发生病情变化时应急预案与程序128〔十七〕中心吸氧装置出现故障的应急预案与程序128〔十八〕消防紧急疏散患者应急预案与程序129〔十九〕突然停电应急预案与程序129〔二十〕设备不足时应急方案130〔二十一〕急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案130〔二十二〕院内猝死的应急预案130〔二十三〕急诊科突发事件应急预案131〔二十四〕成批食物中毒患者救治的应急预案131〔二十五〕大规模伤病员救治应急预案132〔二十六〕多发伤患者救治的应急预案132〔二十七〕关于封存反应标本的应急预案133〔二十八〕病人自杀的应急预案133〔二十九〕工作人员发生职业暴露的应急预案134〔三十〕使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案134〔三十一〕洗胃机操作故障的应急预案134〔三十二〕急诊科火灾应急预案135〔三十三〕急诊科失窃的应急预案135〔三十四〕停电和突然停电应急预案135〔三十五〕急诊科人员紧急替代程序与方案136〔三十六〕急诊科候诊患者发生病情变化的应急措施136〔三十七〕急诊科昏迷病人呕吐、食物返流窒息的应急措施137 〔三十八〕突发事件的应急预案与处理流程137〔三十九〕患者转运途中呼吸心跳骤停的应急预案与处理流程138 〔四十〕除颤仪使用过程中突发意外情况应急预案与处理流程139 〔四十一〕心电监护仪意外故障应急预案与处理流程140〔四十二〕遭遇暴徒应急预案与处理流程141〔四十三〕医院应急事件报警142第一部分、急诊科制度一、急诊科工作制度1、急诊科必须7×24 小时开诊，随时应诊；内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻喉、眼科等临床科室与医技科室均安排值班人员，保证二十四小时应诊。
医院员工手册完整版
工作制度篇第一章行政管理工作制度第一节例会制度会议是一个组织或团体产生行为意向的有效方式，它对于组织系统整合成员认知和行为来说，起着不可替代的作用。
育仁医院遵循时间规律和医院实际情况执行各种例会制度，旨在确立医院行为方向和方法，维持医院在科学的决策下良性发展。
一、全员会议1、为了系统组织员工行为，梳理和总结医院在前一段时间内的工作情况，有效传达医院的重要决策和部署，确立和审计医院下一步的发展方向，医院在每个月例行一次员工全体会议，时间为每个月的月末，全员会议由院办公室提前同意筹划，当天值班的所有职工必须参加。
2、会议的主要内容为，医院院长向全院职工作出工作报告，回顾上一个月的工作情况、医院发生的重大事件以及院领导在全员营销方向上作出的主要决策，并部署医院下一个月的工作任务，确立大体发展目标；由院领导对员工上个月的奖惩和各项新添的任免情况作出通报；全院职工举手表决医院即将实施的各项议程等等。
3、组织要求：会议要求参会人员遵守医院的各项会议礼仪守则和纪律规定，讲普通话，不讲方言、粗话，不准扰乱会场秩序。
参会员工各司其职，按会议规定的程序实施权利和履行义务，不搞违规动作。
4、每次会议的具体操作事项由院办公室负责，如有特殊情况不能按时召开会议的，应提前下达通知。
二、院办公会1、医院例行每周一次的院办公会，时间为每周一16：30—17：00（五月一日后改为17：00—17：30）。
会议由院长或院长助理（办公室主任）主持，各临床科室主任、护士长参加。
2、会议主体内容：院领导听取各主任上周的工作总结，包括医疗质量、病人管理、制度落实、服务态度、医院卫生、科室管理及医院文化等工作情况，布置本周任务，确定本周计划。
3、组织要求：参会人员遵守医院礼仪规定，不讲方言、粗话，应讲普通话；各主任对会议精神及时传达并落实执行；院职工对医院忠诚、保守医院秘密。
4、医院办公室做好各项准备工作，如因特殊情况不能召开，院办会另行通知。
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目录 -------科室介绍及学科带头人介绍 ...................... 错误！未定义书签。
科室介绍................................... 错误！未定义书签。
学科带头人介绍............................. 错误！未定义书签。
科室人员基本情况 ....................... 错误！未定义书签。
科室质量管理小组名单 .......................... 错误！未定义书签。
年度工作计划 ........................ 错误！未定义书签。
季月工作小结 .................................. 错误！未定义书签。
一季度工作小结....................... 错误！未定义书签。
二季度工作小结....................... 错误！未定义书签。
三季度工作小结....................... 错误！未定义书签。
四季度工作小结....................... 错误！未定义书签。
全年工作总结 ............................. 错误！未定义书签。
科质控小组活动、考核记录 ...................... 错误！未定义书签。
一月份质控小组活动记录........... 错误！未定义书签。
二月份质控小组活动记录........... 错误！未定义书签。
三月份质控小组活动记录........... 错误！未定义书签。
四月份质控小组活动记录........... 错误！未定义书签。
五月份质控小组活动记录........... 错误！未定义书签。
六月份质控小组活动记录........... 错误！未定义书签。
七月份质控小组活动记录........... 错误！未定义书签。
八月份质控小组活动记录........... 错误！未定义书签。
九月份质控小组活动记录........... 错误！未定义书签。
十月份质控小组活动记录........... 错误！未定义书签。
十一月份质控小组活动记录......... 错误！未定义书签。
十二月份质控小组活动记录......... 错误！未定义书签。
等级医院技术项目开展目开展情况 ................ 错误！未定义书签。
科研及新技术开展记录 .......................... 错误！未定义书签。
科室工作质量目标完成情况统计 .................. 错误！未定义书签。
“三基”培训计划课程表 ........................ 错误！未定义书签。
医疗安全教育、培训记录 ........................ 错误！未定义书签。
医疗缺陷登记表 ................................ 错误！未定义书签。
各级各类人员考试、考核记录 .................... 错误！未定义书签。
科室医疗组考核记录 ............................ 错误！未定义书签。
科室论文（杂志及会议）登记 .................... 错误！未定义书签。
科室大事记........................... 错误！未定义书签。
科室实习带教登记表..........................................- 34--备用栏 .................................... 错误！未定义书签。
科室介绍及学科带头人介绍科室介绍不善于倾听不同的声音，是管理者最大的疏忽。
- 1 -学科带头人介绍世界上没有两个人是完全相同的，但是我们期待每个人工作时，都拥有许多相同的特质。
科室人员基本情况姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕业学历备注赏识导致成功，抱怨导致失败。
科室质量管理小组名单科室质控小组管理职责：1、在科主任领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划。
2、负责制定科室质量管理目标。
3、负责建立科室医疗护理质量和病案质量管理体系并组织落实。
4、负责制定不合格服务纠正措施和具体落实、验证。
姓名职责职务组长组员管理者的最基本能力：有效沟通。
年度工作计划科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括医、教、研等方面。
管理是一种实践，其本质不在于“知”而在于“行”,知易行难。
季度工作小结一季度工作小结一月份：二月份：三月份：今日的你是你过去习惯的结果；今日的习惯，将是你明日的命运。
- 6 -二季度工作小结四月份：五月份：六月份：上帝对人类最公平的一件事，就是每个人都是一天只有24小时。
三季度工作小结七月份：八月份：九月份：不会管理时间，什么都管理不好。
四季度工作小结十月份：十一月份：十二月份：让定量的时间产生更大的效益，才能改变落后的现状，缩短同优秀者之间的距离。
- 9 -全年工作总结完成工作的方法是爱惜每一分钟。
科质控小组活动、考核记录一月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，收入万元，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目改进目标和措施：管理从思想上来说是哲学的，从理论上来说是科学的，从操作上来说是艺术的。
二月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，收入万元，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：作为管理者，只有傻瓜才会千方百计去讨好所有的人。
三月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，收入万元，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：沟通是一切成功的源泉！- 13 -四月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，收入万元，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：任何改正都进步。
- 14 -五月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，收入万元，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：一分钟经理的精髓是：一分钟目标、一分钟表扬、一分钟惩戒。
- 15 -六月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，收入万元，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：人生最大的冒险就是：你一生把赌注都押在做你不想做的事情上，想着自己以后会有空做自己想做的事。
- 16 -七月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，收入万元，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：积累知识，胜过积蓄金银。
八月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，收入万元，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：九月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，收入万元，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：吹嘘自己有知识的人，等于在宣扬自己的无知。
十月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，收入万元，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：谁的智商都不比谁聪明多少，只有谁比谁更用心。
十一月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，收入万元，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：救死扶伤，实行革命的人道主义。
十二月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，收入万元，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：医院文化是一种潜移默化的力量，是构建医院品牌，打造核心竞争力的利器。
等级医院技术项目开展情况技术项目已开展未开展已开展病例的住院号备注科室必备技术项目管理是一种严肃的爱，培训是最好的福利！- 23 -科研及新技术开展记录题目科研新技术已开展病例的住院号备注注：根据项目的性质分别在“科研”和“新技术”栏中打“√”（新技术包括新项目、新疗法、新手术等）转变角色，把病人当亲人；诚信服务，倡导高尚医德。