临床科室工作手册

临床科室工作手册目录（一）

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手

册

使

用

说

明

质量是医院的生存之本，为了提高本科室的质量管理水平，树立良好的医疗形象，本科室参与医院推行IS0900l：2008质量管理体系的实施工作。为确保本部门的各项工作满足患者、法律法规和医院自身要求，特编制本手册。

本手册阐明了本科在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗服务（或工作）过程，制定了相应的管理制度与操作规范，是本科室实施质量管理体系的作业指导书，科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。

科主任

二ОО九年七月三十一日

02 手册使用管理

1. 手册编写审批

手册由本科室负责人主持编写，由科室负责人审核，管理者代表审批。

2. 手册的发布和实施

本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。

3. 手册的使用、修改和换版

3.1 每个职工应严格按本手册要求和规定进行操作，手册使用期间如有修改建议，可向

科室负责人提议。

3.2 科室负责人可结合本科室的具体情况，对手册的符合性、有效性和可操作性进行评

审，提出修改意见进行修订。手册的修订执行《文件控制程序》有关规定。

3.3 修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。

4. 手册保管

手册应统—保管，借阅时应办理借阅手续，按期限归还，借阅期间应妥善保管，不得损坏、丢失或随意涂抹。

5. 其他要求

本手册是医院的受控文件之一，是为全科职工使用的有效版本，未经院长批准，任何人不得将手册借给院外人员。

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03手册修改控制页

手册修改控制页

1 临床科室业务流程图

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1.1 工作流程图

1.1.1门诊工作流程图

患者

导医接诊、分诊

辅助检查首诊医师接诊特殊检查（知情同意）一般性治疗初步诊断门诊病历（病案分析）专科（专家）会诊

确定诊断

治疗方案

医师开取住院证

办理住院手续

门诊治疗参加手术、查房、会诊

效果评价住院治疗

定期随诊（访）

1.1.2急诊工作流程图

急诊患者

值班、接诊医师辅助检查

初步诊断紧急对症治疗

专科（专家）会诊

医、护配合抢救通知总值班（建立绿色通道）

医务科、护理部、（业务）院长

确定诊断

治疗方案

住院部留观转诊（院）

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1.1.3住院部工作流程图

患者

门诊医生开住院证

办理住院手续

住院部

护士接诊、分诊宣教

辅助检查住院医师接诊医嘱、病历

常规护理初步诊断必要的治疗

上级医师查房确定诊断会诊

护理方案治疗方案特殊检查

手术治疗非手术治疗

效果评价

出院定期随诊

1.1.4计划生育工作流程图

患者

门诊妇科接诊

全面检查

确定诊断完成各种诊疗手续

计划生育专诊医师接诊

手续完备、符合诊疗条件诊疗方案

手术室

护理方案住院部观察室-留观

效果评价

离院 7—10天复查

1.2临床诊疗规范

1.2.1门诊病人诊疗规范

1.2.1.1在门诊各科独立工作的医师须具备执业医师资格并具5年以上临床工作经历；

1.2.1.2门诊设置导医服务台，有护士进行专科分诊；

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1.2.1.3保障顾客就诊时间，原则上门各科顾客就诊时间符合卫生部规定；

1.2.1.4门诊执行首诊负责制，专科会诊制；

1.2.1.5三日内未确诊应上报上级医师或组织会诊（需做病理等特殊检查者除外）；1.2.1.6门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单；

1.2.1.7门诊治疗须填写治疗单；

1.2.1.8传染科顾客须有全程隔离措施；

1.2.1.9门诊顾客有登记，孕产妇有建卡；

1.2.1.10挂号、收费、取药排队时的人数不超过十人；

1.2.1.11担任专科门诊医师须具备主治医师以上职称。

1.2.2急诊病人诊疗规范

1.2.2.1在急诊各科独立工作的医师须具执业医师资格并具5年以上临床工作经历。急诊轮科时间不少于半年，有50％的人员固定在急诊科；

1.2.2.2急诊设置有独立的分诊、候诊、诊疗、抢救空间；

1.2.2.3综合医院急诊应设内、外、妇、儿基本分科（150张床位以下医院只设内、外科）；

1.2.2.4急诊接诊时间＜5分钟，危重顾客立即接诊；

1.2.2.5急诊设立二线值班，至少1名高级职称医师；

1.2.2.6危重顾客检查有专人陪送，等候时间＜5分钟；

1.2.2.7抢救室有各种急危重症新版抢救规范（上墙）；

1.2.2.8急诊抢救室有生命体征监护设施；

1.2.2.9急诊顾客有登记，留观顾客有交班，抢救顾客床旁交班；

1.2.2.10留观顾客有观察病历，抢救顾客有抢救病历；

1.2.2.11急诊留观时间不超过3天，留观24小时以上应有上级医师查房或会诊；

1.2.2.12危重顾客住院前须有适当的维护生命体处理；

1.2.2.13设立对外公开的急救电话，24小时开通；

1.2.2.13设有院前科的院前急救1分钟内出车，没设院前科的2分钟内出车。出诊人员与急救伤病情相适应、药械完备；

1.2.3住院病人诊疗规范

1.2.3.1住院顾客有院前卫生处理，传染科顾客有消毒隔离；

1.2.3.2普通顾客完成检诊时间＜2小时，危重顾客立即检诊。

1.2.3.3普通顾客由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救顾客由二线班医师检诊；

1.2.3.4普通顾客实施诊疗措施时间＜2小时，危重抢救顾客立即实施；

1.2.3.5普通会诊8小时内到位，紧急会诊30分钟内到位，抢救顾客会诊15分钟内到位（到位时间界定：普通会诊从书面会诊通知起至会诊医师到达提出会诊的科室止，紧急会诊和抢救会诊从收到书面会诊通知或电话会诊通知起至会诊医师到达提出会诊的顾客身边止，时间均以书面记录为准并精确到分钟）；

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