骨科手术围术期并发症的预防及其处理

栓塞
栓 塞
脂肪栓塞
深静脉 血栓及 肺栓塞
脂肪栓塞－－概念
[最终结果]：肺血管
渗出造成肺水肿和低氧 血症；脑缺氧和脑水肿 骨骼或软组织中的脂肪，在局部损伤破裂后，脂肪细胞 可导致神经功能障碍
释出脂肪滴，侵入静脉血流，发生脏器和组织的栓塞，主 要表现在肺或脑血管的栓塞
脂肪本身除引起肺血管内的机械性梗阻外，其主要的危 害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解产生的游离脂肪酸，后者 对肺泡Ⅱ型细胞有较强的毒性，并释放血管活性物质，引
及时准确地估计出血量，并 给予补充，预防失血性休克的 发生，是骨科手术麻醉管理的 关键之一！
出血－－表现
一般说来，术中根据纱布 及吸引瓶内出血量估计较 容易，而院前创伤性骨折 出血，则失血量估计较难
成人骨盆骨 折的失血量多 在1000ml左右 ，重度损伤可 达4000ml
股骨闭合性 骨折失血量 约1500~2000 ml，肋骨骨 折（每根） 约 150 ml
脑型脂肪栓塞
治疗－－高压氧
脑型脂肪栓塞治疗的关键是迅速改善组织的 氧供应，防止脑水肿和脑缺氧进一步发展
脑型脂肪栓塞患者只要生命体征平稳，无肺 实质性病变和气胸发生，应及早行高压氧治疗，对 脑神经功能恢复、消除后遗症具有重大临床意义
深静脉血栓（DVT）－－概念
下肢或骨盆骨折后长期卧床的病人(尤其是老年病 人)，由于血流缓慢，静脉血淤滞，加之感染累及小 静脉，可引起血液高凝状态，促使静脉血栓的形成
500~3000ml；骶骨、脊柱肿瘤切除术，骨盆切除 术和同种异体骨移植术等，有时达7000~8000ml， 甚至10,000 ml
出血－－概述
四肢手术虽可在止血带下进行，但放松止血带时，因
局部血管扩张，出血量也不可低估 影响术中出血量的因素，除与手术部位有关外，还 与手术操作及麻醉管理有关:操作不熟练，病人体动或 麻醉期间任何原因引起的血压升高，均可使出血量加大
上肢、小腿 骨折的失血量 多在500-800ml ，重度损伤可 达2000ml
因此，应结合病人的临 床表现及体格检查，对 出血量做出准确地判断
出血－－预防与处理
维持血流动力学的稳定是治疗的基础
失血后，不仅血液丢失，还有功能性细胞外液的缺
失。因此，当失血量大于总血容量15％时，不仅要补 充已丧失的血容量及生理需要量，还需补充功能性细 胞外液
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症，以维护和控制病人的生理功能，为手术成功创造良好的
条件
围术期常见并发症
1 出 血 栓 塞 骨粘合剂并发症 止血带问题 神经损伤 体位不当的并发症
2
3 4 5 6
出血－－概述
任何创伤都伴有出血，骨组织血运丰富，尤其
是骨断面
复杂的矫形手术会引起大量失血
手术时骨髓腔渗血不易控制
有些创面较大的手术，如全髋置换术失血量为
诊 断
脂肪栓塞－－预防与处理
警惕！
表现
不明原因的胸 痛、胸闷、呼吸 困难、气促及心 动过速、低氧血 症或神志障碍、 嗜睡、昏迷，应 立即查找有无皮 下或眼结膜点状 出血
处理 预防
早期手术处理 骨折以及减少骨 髓腔损伤或创伤 后休克病人循环 功能的尽快恢复 可减轻脂肪或骨 髓栓塞的发生 包括及早发现，充 分供氧和控制输液量 。大剂量激素在严重 创伤后短期应用可减 轻脂肪栓塞的临床症 状，但大多数患者只 要适当的输液，充分 的通气以避免低氧血 症，其预后通常都很 好
脑型脂肪栓塞
具体机制 还不清楚！
在骨矫形手术中，全身麻醉所 需的正压通气会增加胸内压和右 心房压，可能导致功能性右向左 分流增加，使脂肪颗粒更易通过 肺循环
脑型脂肪栓塞
??? 肺部症状不明显，而脑部症状明显
虽然部分脂肪颗粒可阻断肺血流，但 因肺组织接受气管动脉和肺动脉双重血循 环供血，且肺泡内气体可与肺组织直接进 行交换，故而肺组织不易发生缺血坏死， 但脑组织结构致密，侧支循环不丰富，当 脂肪颗粒通过体循环，进入脑组织后，脂 粒阻塞脑微循环而引起局灶性或点状梗死
骨科手术围术期并发症 的预防及其处理
湖南省人民医院 孔高茵
前言
在骨科疾病的治疗中，手术治疗是全面治疗中的重要手 段。骨科手术的目的是恢复或改善某运动器官的功能，矫正 畸形，解除痛苦。近年来，随着对运动器官功能研究的不断 深入，手术技能及器械的改进，手术范围的不断扩展，给麻 醉医生工作提出了更高的要求。因此，麻醉医生不仅应该熟 练麻醉操作，更需了解围术期骨科病人可能出现的各种并发
此外，需注意容量补充的速率，失血后应及时输血
输液，避免低血容量。容量的补充越被延迟，其所需 补充的容量就大于损失量，否则难以维持血流动力学 的稳定
出血－－预防与处理
脊柱、骨盆手术常采用控制性降压，或在椎 管内麻醉下进行，有报道这些措施可使失血量 减少30％-50％。但老年、合并心血管疾患或肝 、肾功能不全，以及俯卧位手术时应慎用 为减少术中失血量，降低因大量输血可能 带来的并发症或因失血导致的休克，方便手 术中操作，四肢手术常在止血带下进行 对术前估计出血量较大，且不易止血的手术 ，需要良好的监测和体液管理，包括有创动脉 压、中心静脉压和尿量监测，有时还需用漂浮 肺动脉导管或经食道超声心动图进行监测 鉴于骨科手术的出血量较大，麻醉期 间应严密观察病人，加强血流动力学的 监测
骨盆粉碎性骨折的发生率可高达5％-10％
临床症状
X线可发现 “云雾状”或 “暴风雪状” 典型的肺脏影 像 所有长骨骨折的患者都会产生不同 程度的肺功能障碍，但临床上出现明 显脂肪栓塞症状者仅占10%～15%， 表现为低氧血症、心动过速、意识改 变以及在结膜、腋下、上胸部有出血 点。在尿中查出脂肪滴还不能诊断脂 肪栓塞，而当胸片显示肺浸润者基本 可诊断为脂肪栓塞
起肺组织及毛细血管内膜的损害
脂肪栓塞－－概念
好发部位：脂肪含量丰富的长骨骨折
好发时间：多发生于创伤或骨折后3-72h 低血容量休克是栓子形成的诱发因素 ，同时并存肺外
伤的患者脂肪栓塞的危险性增加 。未及时进行骨固定以 及骨髓腔过度扩大可导致围术期脂肪栓塞发病率增加和症 状加重
有数据统计：闭合性骨折发生率是开放性骨折的15倍。
在全膝置换过 程中，止血带充 气常造成血液淤 滞。放松止血带 后，血液中可检 测到凝血标志物 急剧升高，同时 超声心动图还可 发现右心血栓栓 塞 在全髋置换过 程中，股静脉阻 塞常发生于股骨 部手术时。当髋 关节复位后、闭 塞静脉再通时， 血栓标志物升高 ，超声心电图下 可见血栓栓子