首次使用医用耗材申请表
临时使用医用耗材、检验试剂采购申请表
采购情况：
领导签名：
签名日期：
采购员签名：
签名日期：
备注：1、骨科器械采购申请以单个病人为单位；2、招标品种必须使用中标厂家生产的产品；3、专科使用的
医用耗材和试剂药剂科不备库存，由临床科提早申请，药剂科采购、验收后由科室一次性领出。4、其他：
三明市中西医结合医院
临时使用医用耗材、检验试剂采购申请表
序 号
品名
单 位
规格型号
数量
购入价
总金额
生产厂家
供货单位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
# 申请原因：
申请日期： 申请科室意见： 患者或患者家属意见：
药剂科意见：
分管领导意见：
申ห้องสมุดไป่ตู้科室：
申请人：
科主任签名：
签名日期：
签名： 科主任签名：
签名日期： 签名日期：
医用耗材申请书模板
医用耗材申请书尊敬的医用耗材管理部门：您好！我单位因业务需要，特向贵部门申请购买一批医用耗材，具体事宜如下：一、申请单位信息1. 单位名称：____________________2. 单位地址：____________________3. 联系人：____________________4. 联系电话：____________________5. 电子邮箱：____________________二、医用耗材信息1. 耗材名称：____________________2. 耗材型号：____________________3. 耗材规格：____________________4. 生产厂家：____________________5. 数量：____________________6. 单价：____________________7. 总价：____________________三、申请理由1. 单位业务开展需要：我单位因业务发展，需购买该批医用耗材以满足日常业务需求。
2. 医用耗材更新换代：我单位现有医用耗材已达到使用寿命极限，为了保障医疗安全，提高医疗服务质量，需更换新的医用耗材。
3. 补充库存：我单位库存中该种医用耗材数量不足，为了确保医疗工作的正常进行，需及时补充库存。
四、资金保障1. 单位自筹：我单位将自行承担购买该批医用耗材的费用。
2. 财政拨款：如有需要，我单位将申请财政拨款用于购买该批医用耗材。
五、验收及售后服务1. 验收标准：按照国家和行业相关标准进行验收，确保医用耗材的质量。
2. 售后服务：要求生产厂家提供完善的售后服务，包括技术支持、维修、更换等。
六、申请时间1. 申请日期：____________________2. 希望供货时间：____________________七、其他说明1. 我单位承诺所提供的信息真实、准确、完整。
2. 如有需要，我单位愿意提供其他相关材料以便贵部门进行审核。
医院耗材申请书模板范文
医院耗材申请书模板范文尊敬的医院领导：您好！为了提高我科室的医疗服务质量，确保患者安全，现向您提交一份关于购置一批医用耗材的申请。
请您予以审批。
一、申请科室本次申请涉及的科室有：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等。
二、耗材名称及数量1. 医用口罩：10000只2. 一次性手套：5000副3. 消毒液：500瓶4. 防护服：1000套5. 隔离衣：500件6. 护目镜：300副7. 呼吸机配件：10套8. 输液器：2000个9. 注射器：5000个10. 针灸针：1000盒三、申请理由1. 提高医疗服务质量：购置一批质量合格、符合国家标准的医用耗材，有助于提高我科室的医疗服务质量，为患者提供更好的治疗环境。
2. 确保患者安全：随着疫情的发展，医用耗材的需求不断增加。
为了确保患者的安全，我们需要及时补充耗材，以满足日常诊疗需求。
3. 满足科室需求：随着科室业务的不断拓展，医用耗材的使用量也在逐年增加。
为了满足科室的正常运营，我们需要购置一批新的耗材。
4. 降低感染风险：购置合格的消毒液、防护服等耗材，有助于降低医院感染风险，保障患者和医务人员的健康。
四、经费预算本次医用耗材购置预算总金额为人民币XX万元，具体明细如下：1. 医用口罩：人民币XX元2. 一次性手套：人民币XX元3. 消毒液：人民币XX元4. 防护服：人民币XX元5. 隔离衣：人民币XX元6. 护目镜：人民币XX元7. 呼吸机配件：人民币XX元8. 输液器：人民币XX元9. 注射器：人民币XX元10. 针灸针：人民币XX元五、申请期限请您在收到申请后的7个工作日内审批完毕，以便我们及时购置医用耗材。
六、审批意见请您审阅本次医用耗材购置申请，并在审批意见栏内签署您的意见。
如有需要，请及时与我们联系，我们将根据您的要求进行调整。
特此申请！敬请批准！申请科室：____________________申请日期：____________________注：本申请书模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。
医用耗材及材料采购申请计划表
医用耗材及材料采购申请计划表
要有采购申请、采购计划、采购概述等内容，文档格式要求内容明确，完整，易于理解
一、采购申请
1、申请采购单位：XX医院
2、申请人：XX负责人
3、采购对象：各类医用耗材及材料
4、采购数量：根据实际需要
5、采购时间：2024年3月20日-2024年4月30日
6、申请原因：为了满足医疗服务质量的要求，保证患者的治疗和护
理需要，以及维护日常运营需要，我院决定进行医用耗材及材料的采购。
二、采购计划
1、本次采购计划的主要内容包括：
（1）一般医用耗材：毛巾、纸巾、消毒液等；
（2）手术耗材：刀片、针管、气囊、棉签等；
（3）护理用品：毛毯、睡袋等。
2、本次采购申请的重点及采购数量：
（1）一般医用耗材：毛巾1000条、纸巾3000条、消毒液500瓶；
（2）手术耗材：刀片200片、针管500只、气囊700只、棉签1000支；
（3）护理用品：毛毯300条、睡袋100只。
三、采购概述。
新增医用耗材申请表(普通)
一次性采购数量
*常年采购预计年用量
申购材料 成本及效 1.材料期 限：□ 一 *2.预计每 月人次 3.从何项 目中收回 *4.该材料 每次使用
申请科室主 任签名：
年
月
日
医保部门意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
收费项目医保编码：
医保支付比 例：
签名：
医保限价： 年月 日
财务、物价部门意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
收费项目物价编码：
耗材是否可单独收费： □是 □否
签名：
医务科意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
签名：
医用耗材管理办公室意见或管理委员会决议：
是否同意 □是 □否 否定理由：
议定品牌
生产企业
议定价格
签名：
院长审批：
年月 日 年月 日 年月 日
注：1.本 表由相关
2.审 批件复印
签名：
年月 日
新增医用耗材（普通用品名规格/厂家 推荐品牌 生产企业 1. 2. 3. *估计单价
申请理由： 包括诊疗 项目名称
需用日期 中标编码
采购方式： □一次性采购
耗材类型： □低值耗材 □其他
单价
□是/□否 淘汰
中标价格 生产许可证号 注册证文号 代理商名称
联系人/电话
新增医用耗材申请表
签字
申请人签字：年月日
科主任签字：年月日
医学耗材
招标采购
领导小组
审核意见
备注
1、本表格一式两份，一份交至医学装备部，一份交至招标办公室。
2、上报医院医用耗材招标采购领导ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ组，通过后方可购进。
郑州大学第三附属医院河南省妇幼保健院
新增医用耗材申请表
申请科室
联系电话
医用耗材名称：
规格（方法）：预计单价：
主要用途
申请理由
（申请购进的必要性，如目前我院有同类品种，需要写出名称和不用满足使用的原因）
论证内容
1、预计月使用量：
2、是否有与设备配套的要求（如有，请写出设备名称）：
3、是否收费：
收费依据：
新型医用耗材申请表
新型医用耗材申请表【申请表】申请单位：____________________________申请日期：____________________________申请耗材名称：____________________________申请数量：____________________________一、医用耗材基本信息1.名称：____________________________2.规格型号：____________________________3.用途：____________________________4.生产厂家：____________________________5.批准文号：____________________________6.批准机构：____________________________7.生产日期：____________________________8.有效期：____________________________二、医用耗材使用情况1.使用科室：____________________________2.使用人员：____________________________3.使用频率：____________________________4.目前库存数量：____________________________5.目前库存有效期：____________________________6.每次使用数量：____________________________7.预计使用时间段：____________________________三、医用耗材申请理由1.医用耗材的重要性和必要性陈述：____________________________2.为何选择此品牌和型号：____________________________3.医用耗材的市场比较分析：____________________________4.是否存在替代品或其他选择：____________________________5.过去使用该耗材的情况和使用效果：____________________________6.其他补充说明：____________________________四、医用耗材采购方式1.外购：____________________________2.委托代理：____________________________3.其他：____________________________五、医用耗材采购预算1.预算费用总额：____________________________2.预计使用周期：____________________________3.预计需求量：____________________________4.对费用的详细解释：____________________________五、医用耗材申请流程（将填写完的申请表交给医务科，医务科经过审核后，将申请表交给采购科。
医用耗材申请领用单
****医院
医用耗材申请领用单
申请时间：20 年月日科室：
申请人：领取人：发放人：
注：1、耗材名称、规格必须写全，数量、单位以最小单位计算，不得涂改。
2、各科室所需耗材请提前申请，领用。
领取时间为每周一下午3:00～4:30。
3、发放人在次月5日前将上月领用单进行统计汇总，及时打印汇总表及封面。
按月装订成册，妥善保管，备查。
****医院
医用耗材申请领用单
申请时间：20 年月日科室：
申请人：领取人：发放人：
注：1、耗材名称、规格必须写全，数量、单位以最小单位计算，不得涂改。
2、各科室所需耗材请提前申请，领用。
领取时间为每周一下午3:00～4:30。
3、发放人在次月5日前将上月领用单进行统计汇总，及时打印汇总表及封面。
按月装订成册，妥善保管，备查。
№：№：。
医院耗材申请报告模板
一、封面医院耗材申请报告二、报告摘要本报告旨在申请医院在XX年度对以下医用耗材的采购需求，以满足医疗、教学、科研工作的需求。
报告详细列出了申请耗材的名称、规格、数量、用途、预算等，并附有相关科室的申请理由和使用说明。
三、报告正文一、前言随着医疗技术的不断发展，医用耗材在医院诊疗过程中扮演着越来越重要的角色。
为保障医疗、教学、科研工作的顺利进行，提高医疗服务质量，根据医院实际情况，特提出以下医用耗材申请报告。
二、申请科室及耗材需求1. 申请科室：XX科室2. 申请日期：年月日3. 申请耗材：- 耗材名称：XX- 规格型号：XX- 数量：XX（套/件/盒等）- 用途：用于XX疾病的诊断、治疗或手术等- 预算：人民币XX元三、申请理由及使用说明1. 申请理由：- XX科室在日常诊疗过程中，XX耗材的使用频率较高，且该耗材具有以下特点：- 功能性强：XX- 安全性高：XX- 操作简便：XX- 随着患者数量的增加，XX耗材的需求量逐年上升，现有库存已无法满足临床需求。
- 为确保诊疗工作的顺利进行，提高医疗服务质量，特申请采购XX耗材。
2. 使用说明：- XX耗材将在XX科室的XX项目、XX疾病、XX手术等诊疗过程中使用。
- 使用过程中，将严格按照产品说明书和操作规程进行，确保医疗安全。
- 使用完毕后，将按照医院相关规定进行回收、处理。
四、耗材采购计划1. 采购方式：公开招标或协议采购2. 采购时间：XX年XX月3. 采购预算：人民币XX元4. 采购流程：- 1. 由XX科室提出申请，填写《医院耗材申请报告》；- 2. 经科室负责人审核，签字盖章；- 3. 报送至医院采购部门；- 4. 医院采购部门根据申请报告，组织招标或协议采购；- 5. 采购完成后，由采购部门将耗材分配至申请科室。
五、效益分析1. 提高医疗服务质量：通过采购高质量的医用耗材，提高诊疗效果，满足患者需求。
2. 降低医疗成本：合理采购医用耗材，避免浪费，降低医院运营成本。
医用耗材一次性使用申请表
医保编码
医院收费价格
患者姓名住院号
临床诊断
使用日期
申请目的意义（病人特殊还是开展新技术）：
申请人签名：申请人联系方式：
科室行政主任意见：
申请使用该产品是因为病人特殊口/紧急情况口/,经确认同意使用。
主任签名：日期
以上内容由申请科室负责*写
医务处预审意见：
1、若该产品属于全国或上海地区首次使用的，已向市卫计委医政处申请，并已通过口/未通过口审批。
2、申请科室提出使用的依据是否合理：合理口/不合理口
3、采购目录内Βιβλιοθήκη 否有同类产品：是口否口处长签名：日期
设备物资采购处预审意见：
1、企业法人营业执照在有效期内是口否口
2、医疗器械经营企业许可证在有效期内是口否口
3、医疗器械注册证在有效期内是口否口
4、生产厂家授权书在有效期内是口否口
5、提供中国裁判文书网查询的无行贿查询报告是口否口
医用耗材一次性使用申请表
申请科室：南部口/北部口申请日期:
耗材名称
品牌
规格
进口口国产口
可收费口不可收费口
医保编码
医保支付口医保不支付口
限定支付收费
是口无口编码
阳光丹最低力
Z台
建议供应商
联系人/手机号码
在国际口国内口上海口该产品技术有临床应用
在国内匚主要使用
:上海口
医院名称
目前医院内有的同类耗材情况
名称
6、是否完成阳光平台议价，采购价是口否口
处长签名：日期
财务处预审意见：
1、经审核确认该产品属于医保支付口/不支付口，限定使用范围：
2、经核准该产品医院向患者的预估收费单价：
处长签名：日期
医院新增医疗耗材申请表
医院新增医疗耗材申请表【申请表编号】：________【申请单位】：________医院【申请日期】：______年______月______日【申请理由】：1.请简要说明新增该医疗耗材的必要性和应用场景。
2.请详细描述新增该医疗耗材的规格及要求。
3.请列明需要新增的医疗耗材的数量和预计使用频率。
4.请说明与该医疗耗材相关的科研或临床试验进展情况（如有）。
【申请的医疗耗材信息】：名称：__________________________品牌：__________________________型号：__________________________规格：__________________________有效期：________________________适用范围：______________________【医疗耗材简要说明】：1.请简要介绍该医疗耗材的功能和用途。
2.请说明该医疗耗材与现有耗材的区别和优势。
3.请列举该医疗耗材的一些关键特点或技术亮点。
【医院审核】：医院审核意见：_________________________审核人签名：___________________________审核日期：______年______月______日【医务部意见】：医务部意见：___________________________负责人签名：___________________________日期：______年______月______日【行政部意见】：行政部意见：___________________________负责人签名：___________________________日期：______年______月______日【批准】：申请通过：______（盖章）______年______月______日批准人签名：___________________________。
医疗卫生耗材申报表
医疗卫生耗材（新增、更新）申报表填表说明：以上表格严格根据《医疗卫生耗材审批（新增、更新）管理规定》要求填写。
申请理由可参考以下项目填写：1.申请耗材的特点、适应症及目前该症状的处理办法；2.申请该类耗材和选择指定品牌的理由（开展新技术、提高治疗效果、降低患者费用、提高工作效率等的卫生材料及改善手术效率和效果的手术器械）；3.省内或国内同级医院处理以上症状的方式和耗材选用情况（齐鲁、省立、青医附院、烟台毓璜顶、临沂人民医院等使用情况）；4.产品的引进对治疗效果、效率、费用的影响。
（包括科室年使用量，年使用金额等）附：《医疗卫生耗材审批（新增、更新）管理规定》**人民医院医疗卫生耗材审批管理规定为规范我院新增医疗卫生耗材申请和审批管理，依据《**人民医院医疗设备、医用耗材购置审批制度》相关条款规定，现将有关工作环节作如下规定，请认真严格执行。
一、新增耗材申请的提出须符合如下条件：1.开展省内先进技术所必须的卫生材料；2.能够切实提高治疗效果的卫生材料；3.能够降低患者治疗费用的卫生材料；4.能够提高临床医疗、护理工作效率的卫生材料；5.能够改善手术效率和效果的手术器械。
二、市场调查需要针对如下情况做明确阐述：1.开展省内先进技术所需的耗材项目。
申请科室须如实调研省内同级先进医院（省立医院、齐鲁医院、青医附院、毓璜顶医院等，下同）该项目的开展和耗材（品牌）选用情况。
引进耗材开展属省内领先技术项目的情况，申请科室须进行确认。
2.切实提高治疗效果、降低患者治疗费用、提高医疗护理工作效率所需的耗材项目。
申请科室需针对该治疗工作项目在用耗材进行对比分析，说明并确认选择新耗材的理由。
3.针对性提出的耗材品牌申请项目。
申请科室须阐述选择该品牌的理由（使用范围广、效果好、价格低等）；存在多个类似功能耗材品牌的项目，须阐述不选择其他品牌的理由；从专业领域调查单一品牌市场存在的耗材品种，申请科室须特别注明。
4.对以上类别的耗材投入临床使用后的效果进行预估。
医院新医用耗材试用申请表
医院新医用耗材试用申请表申请单位：[医院名称]
申请时间：[日期]
一、申请单位基本信息：
1.医院名称：[医院名称]
2.地址：[医院地址]
二、申请耗材信息：
1.耗材名称：[耗材名称]
2.型号规格：[耗材型号规格]
3.生产厂家：[耗材生产厂家]
三、耗材用途及试用计划：
1.请简要说明该耗材的用途和作用。
2.试用计划（包括试用时间、试用部门、试用数量等）。
四、申请理由：
请描述为什么需要申请该耗材进行试用
1.过去使用的类似耗材的问题和不足之处。
2.如何评估该新耗材在病患治疗过程中的有效性和可行性。
3.试用新耗材后的预期好处和改进。
五、试用结果评估：
请描述如何评估试用结果，包括但不限于以下内容：
1.对比试用前后的病患治疗效果。
2.试用过程中的使用体验和意见反馈。
3.经济效益评估，如耗材的使用寿命和成本效益等。
1.申请单位同意对试用期间所涉及的技术、商业秘密等信息予以保密并承担相关法律责任。
2.申请单位免除生产厂家因试用而产生的潜在风险责任。
七、其他：
请在此部分补充任何与该申请相关的额外信息。
(新进)医用耗材、器械审批表
XX市立医院
（新进）医用耗材、器称
产地、生产厂家
品牌
规格
单位
数量
市场
价格
科室推荐厂家
品牌及供应商
（至少3个）
联系人
及电话
申请理由：可解决什么问题？提高什么技术水平？开展什么新项目？
申请科室负责人及其他人员签字
设备科
负责人意见
职能部门
论证意见
分管院长
或院长意见
年月日
医用耗材申请表
