医院新增医用耗材申请表试行
医疗卫生耗材(新增、更新)申报表
医疗卫生耗材（新增、更新）申报表填表说明：以上表格严格根据《医疗卫生耗材审批（新增、更新）管理规定》要求填写。
申请理由可参考以下项目填写：1.申请耗材的特点、适应症及目前该症状的处理办法；2.申请该类耗材和选择指定品牌的理由（开展新技术、提高治疗效果、降低患者费用、提高工作效率等的卫生材料及改善手术效率和效果的手术器械）；3.省内或国内同级医院处理以上症状的方式和耗材选用情况（齐鲁、省立、青医附院、烟台毓璜顶、临沂人民医院等使用情况）；4.产品的引进对治疗效果、效率、费用的影响。
（包括科室年使用量，年使用金额等）附：《医疗卫生耗材审批（新增、更新）管理规定》**人民医院医疗卫生耗材审批管理规定为规范我院新增医疗卫生耗材申请和审批管理，依据《**人民医院医疗设备、医用耗材购置审批制度》相关条款规定，现将有关工作环节作如下规定，请认真严格执行。
一、新增耗材申请的提出须符合如下条件：1.开展省内先进技术所必须的卫生材料；2.能够切实提高治疗效果的卫生材料；3.能够降低患者治疗费用的卫生材料；4.能够提高临床医疗、护理工作效率的卫生材料；5.能够改善手术效率和效果的手术器械。
二、市场调查需要针对如下情况做明确阐述：1.开展省内先进技术所需的耗材项目。
申请科室须如实调研省内同级先进医院（省立医院、齐鲁医院、青医附院、毓璜顶医院等，下同）该项目的开展和耗材（品牌）选用情况。
引进耗材开展属省内领先技术项目的情况，申请科室须进行确认。
2.切实提高治疗效果、降低患者治疗费用、提高医疗护理工作效率所需的耗材项目。
申请科室需针对该治疗工作项目在用耗材进行对比分析，说明并确认选择新耗材的理由。
3.针对性提出的耗材品牌申请项目。
申请科室须阐述选择该品牌的理由（使用范围广、效果好、价格低等）；存在多个类似功能耗材品牌的项目，须阐述不选择其他品牌的理由；从专业领域调查单一品牌市场存在的耗材品种，申请科室须特别注明。
4.对以上类别的耗材投入临床使用后的效果进行预估。
新型医用耗材申请表
新型医用耗材申请表【申请表】申请单位：____________________________申请日期：____________________________申请耗材名称：____________________________申请数量：____________________________一、医用耗材基本信息1.名称：____________________________2.规格型号：____________________________3.用途：____________________________4.生产厂家：____________________________5.批准文号：____________________________6.批准机构：____________________________7.生产日期：____________________________8.有效期：____________________________二、医用耗材使用情况1.使用科室：____________________________2.使用人员：____________________________3.使用频率：____________________________4.目前库存数量：____________________________5.目前库存有效期：____________________________6.每次使用数量：____________________________7.预计使用时间段：____________________________三、医用耗材申请理由1.医用耗材的重要性和必要性陈述：____________________________2.为何选择此品牌和型号：____________________________3.医用耗材的市场比较分析：____________________________4.是否存在替代品或其他选择：____________________________5.过去使用该耗材的情况和使用效果：____________________________6.其他补充说明：____________________________四、医用耗材采购方式1.外购：____________________________2.委托代理：____________________________3.其他：____________________________五、医用耗材采购预算1.预算费用总额：____________________________2.预计使用周期：____________________________3.预计需求量：____________________________4.对费用的详细解释：____________________________五、医用耗材申请流程（将填写完的申请表交给医务科，医务科经过审核后，将申请表交给采购科。
医院耗材申请书范本
医院耗材申请书范本尊敬的医院领导：您好！为了更好地满足我院临床需求，提高医疗服务质量，保障患者安全，现向您提交我院医用耗材申请。
请您审批。
一、申请理由1. 随着医疗技术的不断发展，新型医用耗材不断涌现，临床需求日益增长。
为了满足临床科室的需求，提高医疗服务质量，我们需要不断引进新型医用耗材。
2. 当前我院使用的部分医用耗材已达到采购周期末，存在库存不足、供应商供应不稳定等问题，影响临床正常使用。
为确保医疗服务质量，我们需要及时采购新的医用耗材。
3. 我院在医用耗材使用过程中，发现部分耗材存在质量问题，可能影响患者安全。
为了保障患者安全，我们需要更换质量更可靠的医用耗材。
二、申请耗材清单1. 一次性使用无菌注射器：用于临床注射治疗，共计1000支。
2. 一次性使用输液器：用于临床输液治疗，共计500套。
3. 一次性使用口罩：用于医护人员防护，共计1000只。
4. 一次性使用医用手套：用于医护人员防护，共计500双。
5. 一次性使用尿袋：用于患者尿道引流，共计200个。
6. 一次性使用引流管：用于患者引流，共计100根。
三、采购方式及预算1. 采购方式：公开招标采购。
2. 预算金额：人民币XX万元。
四、申请部门及联系方式1. 申请部门：我院物资采购科。
2. 联系方式：电话：XXX-XXXXXXX，邮箱：*************。
五、审批事项1. 请您审批我院医用耗材申请。
2. 请您审批我院医用耗材采购方式及预算。
3. 请您审批我院医用耗材申请清单。
为确保临床需求，提高医疗服务质量，保障患者安全，请您尽快审批。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
感谢您的关注与支持！此致敬礼！申请部门：物资采购科申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
医院新增医用耗材申请表 试行
6、是否停用目前材料？
*金额
合计金额
/
/
/
/
/
/
申请理由
1、用途：（请注明诊疗项目名称及适应症）
2、目前使用的材料情况（可以附表形式增加）：
代码
品名
型号
规格
单位
进口/国产
收费价
3、目前材料不能满足使用的原因：
4、申请材料与目前材料相比的优势及目前材料收费价格（是否进医保专项收费目录，每次收费多少?）：
5、其他需要说明的情况：
*2.本材料仅用于以下适应症：
*3.本材料每次使用前的科内审门：
请在医务处审核前将前面加星号的栏目务必填全并填写下列信息，以确保医务处的审核能在三个工作日内圆满完成：
1、该材料收费是否进医保？
2、医保每次收费是多少？
3、该材料每次使用实际费用是多少？
4、该材料替代以前的材料，以前材料的收费是多少？
*3.从何项目中收回费用（是否进医保专项收费目录）：否□；是□，医保每次收费，每次使用实际收费，该材料每次使用实际成本。
*4.预计每年回收费用：。
科内审查意见：
*1.对本项申请的科内审查情况：
（1）科内审查会议参加人员：
科主任、副主任、申请人、其他参加人员
（2）目前材料的使用情况：
（3）对申请理由的审核意见：
同类材料在安徽同级同类医院使用情况（单价超过1万元的材料须填写本栏）
品名
医院名称
收费价格
单位
年用量
使用科室操作人员技术能力现状及培训计划（单价超过1万元的材料须填写本栏）
申购材料成本及效益预测：
*1.材料期限：□ 一次性材料，□ 每件可使用人次，□ 长期使用，
医疗用品耗材申请表
医疗用品耗材申请表
货物信息
申请人信息
- 姓名：
- 部门：
- 联系方式：
申请原因
请详细说明申请医疗用品耗材的原因及其在工作中的使用价值。
申请审批流程
- 申请人：提交医疗用品耗材申请表；
- 相关部门负责人：审批申请；
- 采购部门：确认申请，并进行采购；
- 仓库管理人员：收货并入库。
注意事项
请仔细填写申请表，确保提供准确的信息并填上必要的内容。
申请表需在申请前至少提前一周提交给相关部门负责人，以确保物资被及时采购和配送到位。
申请统计
以上是一份医疗用品耗材申请表的示例，您可以根据具体的需求进行修改和补充。
申请表的目的是提供一种有序的方式来管理医疗用品的申请和采购流程，确保医疗用品的及时供应和合理使用。
您可以根据实际情况，修改申请表中的字段和流程，并根据需要增加其他必要的信息。
祝您工作顺利！。
医疗机构医用耗材管理办法(试行
医疗机构医用耗材管理办法(试行一、总则二、适用范围本办法适用于各级各类医疗机构的医用耗材管理工作。
三、医用耗材的定义1.医用耗材指在医疗活动中用于医学诊断、治疗、护理和康复的各种耗材，包括但不限于医用器具、医用材料、医用设备、药品等。
2.医用耗材的分类根据其功能和使用对象进行划分，并按照国家相关规定进行编码和分类标准。
四、医用耗材的采购1.医疗机构应根据临床需求和质量标准制定医用耗材采购计划，并经过合理论证和审核后进行采购。
2.医用耗材采购应遵循公平、公正、公开的原则，采取招投标或协议供货等方式进行。
3.医用耗材的采购应充分考虑产品质量、性价比、供应保障等因素，并优先选择国内产品。
5.采购程序应严格按照法律法规和相关规定的要求进行，确保采购的合规性和合法性。
六、医用耗材的存储和保管1.医疗机构应建立合理的医用耗材存储和保管制度，保证医用耗材的安全性和有效性。
2.医用耗材的存储应根据耗材的特性和生产要求，采取适当的温湿度条件、通风设施和防火防盗设施。
3.医用耗材的保管应严格按照产品规定的要求，避免日晒、雨淋、污染等情况对耗材造成影响。
4.医用耗材的库存应进行定期盘点和管理，确保库存的真实性和准确性。
七、医用耗材的使用1.医疗机构应根据临床需要，合理配置医用耗材，避免浪费和过度使用。
2.医用耗材的使用应符合医学常规和标准，严禁超量使用或乱用。
3.医用耗材的使用应遵从操作规程，严控交叉感染和错误使用。
4.医用耗材的使用记录应详实、准确，确保术前术后消耗量等数据的真实性。
八、医用耗材的报废和处理1.医疗机构应建立医用耗材的报废和处理制度，确保医用耗材的合理回收和利用。
2.医用耗材的报废应根据耗材的特性和国家相关法规进行，包括但不限于产品破损、过期、污染等情况。
3.医用耗材的处理应精确分类，分别采取相应的处理方式，确保环保和卫生安全。
九、医用耗材的质量监控和评价1.医疗机构应建立医用耗材质量监控和评价机制，定期对医用耗材的质量进行检测和评估。
医院新医用耗材试用申请表
医院新医用耗材试用申请表申请单位：[医院名称]
申请时间：[日期]
一、申请单位基本信息：
1.医院名称：[医院名称]
2.地址：[医院地址]
二、申请耗材信息：
1.耗材名称：[耗材名称]
2.型号规格：[耗材型号规格]
3.生产厂家：[耗材生产厂家]
三、耗材用途及试用计划：
1.请简要说明该耗材的用途和作用。
2.试用计划（包括试用时间、试用部门、试用数量等）。
四、申请理由：
请描述为什么需要申请该耗材进行试用
1.过去使用的类似耗材的问题和不足之处。
2.如何评估该新耗材在病患治疗过程中的有效性和可行性。
3.试用新耗材后的预期好处和改进。
五、试用结果评估：
请描述如何评估试用结果，包括但不限于以下内容：
1.对比试用前后的病患治疗效果。
2.试用过程中的使用体验和意见反馈。
3.经济效益评估，如耗材的使用寿命和成本效益等。
1.申请单位同意对试用期间所涉及的技术、商业秘密等信息予以保密并承担相关法律责任。
2.申请单位免除生产厂家因试用而产生的潜在风险责任。
七、其他：
请在此部分补充任何与该申请相关的额外信息。
国家卫生健康委、国家中医药局关于印发医疗机构医用耗材管理办法（试行）的通知
国家卫生健康委、国家中医药局关于印发医疗机构医用耗材管理办法（试行）的通知
文章属性
•【制定机关】国家卫生健康委员会,国家中医药管理局
•【公布日期】2019.06.06
•【文号】国卫医发〔2019〕43号
•【施行日期】2019.09.01
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗质量
正文
关于印发医疗机构医用耗材管理办法（试行）的通知
国卫医发〔2019〕43号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、中医药管理局：为规范医疗机构医用耗材管理，促进医用耗材合理规范使用，保障医疗质量与安全，国家卫生健康委、国家中医药局组织制定了《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》（可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载）。
现印发给你们，请遵照执行。
附件：医疗机构医用耗材管理办法（试行）
国家卫生健康委国家中医药局
2019年6月6日。
医用耗材购置申请表
申请科室：年月日
医用材料名称
骼瑞（天然煅烧骨修复材料）
采购方式
规格型号
预计单价
申购数量
新购或更换原用同类材料原因：
开展新的治疗项目，为患者提供更好的治疗服务
性能要求：
预期临床效果：
能达到预期效果
使用人员掌握该医用材料情况：已掌握
病人承受能力：
能承受
是否专科专用耗材：
是
是否有收费项目：
有
医院是否有同类产品：
无
是否属集中阳光采购产品：
是
科室讨论意见：
签名：年月日
科主任意见：
签名：年月日
设备管理科意见
签名：年月日
设备分管院长意见
签名：年月日
院长审批
签名：年月日
新增医用耗材申请表(临时)
，医保/物价收费限价
，
医保办/物价办签名：
申请科室主任签名：
年
月
日
医用耗材管理办Biblioteka 室意见：是否同意 □是 □否 否定理由： □是 □否 签名： 备注： 年 月 日
是否苏州市耗材中标目录产品
主管院长审批：
签名：
年
月
日
注：1.本表由相关科室科主任申请，仅适用于外院专家来院手术之随带医用耗材； 2.审批件复印件交药库，原件交医用耗材管理办公室存档。
新增医用耗材（临时）申请表
申报科室 疾病诊断 病情及申请理由 耗材名称 单价 供应商 中标编码 经营许可证号 规格型号 生产许可证号 联系人 生产企业 注册证文号 联系电话 患者姓名 专家姓名 床号 医院及科室 住院号
医保办/物价办核实情况： 1.收费项目名称 2.耗材是否单独收费：□是 □否； 3.医保报销比例： 。 年 月 日
医院科室申请医用耗材申请书模板
医院科室申请医用耗材申请书模板尊敬的医院领导：您好！我代表我科室向您提交一份关于申请医用耗材的申请书，请您给予审批。
一、申请科室本次申请医用耗材的科室为：XX科室。
二、申请耗材名称及数量根据我科室的实际需求，本次申请的医用耗材如下：1. 名称：XX耗材数量：XX2. 名称：XX耗材数量：XX3. 名称：XX耗材数量：XX（注：以上仅为示例，具体申请的耗材名称及数量请根据实际情况进行填写。
）三、申请理由1. 保障医疗工作的顺利进行：医用耗材是医疗工作的基础设施，对于医生的诊疗行为和患者的治疗效果起着至关重要的作用。
我科室目前的医用耗材库存已经无法满足日常的医疗工作需要，为了保障医疗工作的顺利进行，特向医院申请医用耗材。
2. 提高医疗服务质量：通过申请医用耗材，可以提高我科室的医疗服务质量，提升医生的诊疗水平和患者的治疗效果。
3. 保障患者安全：医用耗材的质量直接关系到患者的治疗效果和生命安全。
通过申请高质量的医用耗材，可以有效降低患者的安全风险。
四、申请预算本次申请医用耗材的预算为：XX元。
五、申请期限本次申请的医用耗材希望在：XX时间内能够得到审批，并尽快安排采购。
六、申请科室承诺申请科室承诺，将严格按照医院的规定和流程使用医用耗材，确保医用耗材的安全和使用效果，并对医用耗材的使用情况进行定期反馈和报告。
七、申请科室联系方式申请科室的联系方式如下：联系电话：XX联系邮箱：XX联系人：XX特此申请，请您给予审批。
申请科室：（签名）日期：年月日（注：以上为医院科室申请医用耗材申请书模板，具体内容请根据实际情况进行填写和调整。
）。
(新进)医用耗材、器械审批表
XX市立医院
（新进）医用耗材、器称
产地、生产厂家
品牌
规格
单位
数量
市场
价格
科室推荐厂家
品牌及供应商
（至少3个）
联系人
及电话
申请理由：可解决什么问题？提高什么技术水平？开展什么新项目？
申请科室负责人及其他人员签字
设备科
负责人意见
职能部门
论证意见
分管院长
或院长意见
年月日
医疗器械临床试验申请表
日期：—
—年_
—月—
_日
十四、专业负责人（签名）：
日期：—
一年一
—月—
—日
十五、机构意见
日期：—
一年.
—月—
—日
十六、伦理委员会意见
日期：—
一年.
一月—
—日
人）
五、受试者知情同意关键信息是否完整
是口 否口
六、器械信息
NMPA指定机七、研究方案概要
八、适应症
九、禁忌症
十、可能出现的不良反应
十一、对不良事件的相应防治措施
十二、试验预期完成例数及日期
十三、项目负责人承诺
我证实由我签名的这份医疗器械类临床试验巾请报告的各项资料已由我检 查审阅，并保证在临床试验实施过程中所有信息是真实、准确的并符合研究方案 的要求，符合GCP及国家相关法律法规的要求。
医疗器械临床试验申请表
一\项目名称：
器械类别：
试验目的：
二、试验器械名称
中文名：
英文名：
商品名：
型号、规格：
三、任务来源
申办单位/CRO名称：
通讯地址（邮编）：
联系人姓名：职务/职称：
联系电话/传真/手机：
Email:
四、项目团队
项目负责人：职务/职称：
专业：
参加项目主要人员：
是否为项目组长单位：是口 否口（如选择否请注明组长单位名称及负责
医疗机构医用耗材管理办法(试行)
医疗机构医用耗材管理办法（试行）第一章总则第一条为加强医疗机构医用耗材管理，促进医用耗材合理使用，保障公众身体健康，根据《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗器械监督管理条例》等有关法律法规规定，制定本办法。
第二条本办法所称医用耗材,是指经药品监督管理部门批准的使用次数有限的消耗性医疗器械，包括一次性及可重复使用医用耗材。
本办法所称医用耗材管理，是指医疗机构以病人为中心，以医学科学为基础，对医用耗材的采购、储存、使用、追溯、监测、评价、监督等全过程进行有效组织实施与管理，以促进临床科学、合理使用医用耗材的专业技术服务和相关的医用耗材管理工作，是医疗管理工作的重要组成部分。
第三条国家卫生健康委、国家中医药局负责全国医疗机构医用耗材管理工作的监督管理。
县级以上地方卫生健康行政部门、中医药主管部门负责本行政区域内医疗机构医用耗材管理工作的监督管理。
第四条本办法适用于二级以上医院医用耗材管理，其他医疗机构可参照执行。
其中，非公立医疗机构的医用耗材遴选、采购工作可参照本办法进行。
第五条医疗机构应当指定具体部门作为医用耗材管理部门，负责医用耗材的遴选、采购、验收、存储、发放等日常管理工作；指定医务管理部门，负责医用耗材的临床使用、监测、评价等专业技术服务日常管理工作。
第六条医疗机构从事医用耗材管理相关工作的人员，应当具备与管理工作相适应的专业学历、技术职称或者经过相关技术培训。
医疗机构直接接触医用耗材的人员，应当每年进行健康检查。
传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人，在治愈前或者在排除传染病嫌疑前，不得从事直接接触医用耗材的工作。
第二章机构管理第七条二级以上医院应当设立医用耗材管理委员会；其他医疗机构应当成立医用耗材管理组织。
村卫生室（所、站）、门诊部、诊所、医务室等其他医疗机构可不设医用耗材管理组织，由机构负责人指定人员负责医用耗材管理工作。
医用耗材管理委员会由具有高级技术职务任职资格的相关临床科室、药学、医学工程、护理、医技科室人员以及医院感染管理、医用耗材管理、医务管理、财务管理、医保管理、信息管理、纪检监察、审计等部门负责人组成。
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6、是否停用目前材料
*金额
合计金额
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/
申请理由
1、用途：（请注明诊疗项目名称及适应症）
2、目前使用的材料情况（可以附表形式增加）：
代码
品名
型号
规格
单位
进口/国产
收费价
3、目前材料不能满足使用的原因：
4、申请材料与目前材料相比的优势及目前材料收费价格（是否进医保专项收费目录，每次收费多少）：
5、其他需要说明的情况：
同类材料在安徽同级同类医院使用情况（单价超过1万元的材料须填写本栏）
品名
医院名称
收费价格
单位
年用量
使用科室操作人员技术能力现状及培训计划（单价超过1万元的材料须填写本栏）
申购材料成本及效益预测：
*1.材料期限：□ 一次性材料，□ 每件可使用人次，□ 长期使用，
该材料每次使用实际成本。
*2.预计每月人次数：；预计每年人次数：。
医院新增医用耗材申请表（试国产
供应商
联系人
联系方法
品牌2
□进口 □国产
供应商
联系人
联系方法
品牌3
□进口 □国产
供应商
联系人
联系方法
采购方式及数量（可以附表形式增加）
采购方式：□一次性采购 □常年采购 □其他
品名
型号
规格
单位
*估计单价
一次性采购
常年采购
数量
金额
*预计年用量
*3.从何项目中收回费用（是否进医保专项收费目录）：否□；是□，医保每次收费，每次使用实际收费，该材料每次使用实际成本。
*4.预计每年回收费用：。
科内审查意见：
*1.对本项申请的科内审查情况：
（1）科内审查会议参加人员：
科主任、副主任、申请人、其他参加人员
（2）目前材料的使用情况：
（3）对申请理由的审核意见：
*2.本材料仅用于以下适应症：
*3.本材料每次使用前的科内审批程序：
4.其他：
科主任签字：
日 期：
各申请部门：
请在医务处审核前将前面加星号的栏目务必填全并填写下列信息，以确保医务处的审核能在三个工作日内圆满完成：
1、该材料收费是否进医保
2、医保每次收费是多少
3、该材料每次使用实际费用是多少
4、该材料替代以前的材料，以前材料的收费是多少