新型医用耗材申请表

合集下载

医院医用耗材申请表

手术室
（手术类器械手术室做意见）□同意使用□不建议使用
签名：____________日期：___________
院感科
（一次性耗材及消字号耗材需感控科做意见）
□同意使用□不建议使用
签名：____________日期：___________
医务科
（新技术新项目请医务科做技术评估报告，并附于申请表后）
□同意使用□不建议使用
采购经办人：________________日期：___________
纪检监察室
□意见：
签名：____________日期：__________
审计科
□意见：
签名：____________日期：__________
□以上表格内容不完整者该产品不予接受。
适应症：__
●材料期限：□一次性使用□每单位可使用_____人次□单人长期使用
使用量：须计年使用量：_____________人次
购
进
理
由
□目前院内有同类产品：
品名
型号
规格
单位
进口/国产
收费价
更新原因：□科研□新技术/新项目□价格优势□收费原因
具体说明：
以上内容本人已经确认，申请科室负责人：_________日期：________电话：___________
签名：____________日期：理部做技术评估报告，并附于申请表后）
□同意使用□不建议使用
签名：____________日期：___________
器材科采购
□海南省卫计委价格：____________________________________
□其它参考价格：________________________________________

医用耗材及材料采购申请计划表

医用耗材及材料采购申请计划表
要有采购申请、采购计划、采购概述等内容，文档格式要求内容明确，完整，易于理解
一、采购申请
1、申请采购单位：XX医院
2、申请人：XX负责人
3、采购对象：各类医用耗材及材料
4、采购数量：根据实际需要
5、采购时间：2024年3月20日-2024年4月30日
6、申请原因：为了满足医疗服务质量的要求，保证患者的治疗和护
理需要，以及维护日常运营需要，我院决定进行医用耗材及材料的采购。

二、采购计划
1、本次采购计划的主要内容包括：
（1）一般医用耗材：毛巾、纸巾、消毒液等；
（2）手术耗材：刀片、针管、气囊、棉签等；
（3）护理用品：毛毯、睡袋等。

2、本次采购申请的重点及采购数量：
（1）一般医用耗材：毛巾1000条、纸巾3000条、消毒液500瓶；
（2）手术耗材：刀片200片、针管500只、气囊700只、棉签1000支；
（3）护理用品：毛毯300条、睡袋100只。

三、采购概述。

医院新增医用耗材申请表

医院新增医用耗材申请表（试行）
员工离职申请表
填表日期：
《员工离职〈调动〉工作交接表》
代理人代为办理，但所有一切责任仍由原移交人负责。

二、离职人员应将经管之公文、公物、公款全部缴清，如有借用公有财物均应一并缴回，否则视为未办完离职手续，如有拒不移交、交待不清、虚伪、漏报、使公司蒙受损失等情事时，应负责赔偿并得依法追究。

三、本表手续未完成即行离职，视为未办完离职手续。

卫生技术人员进修申请表
姓名：
单位：
进修科室：
进修专业：
进修期限：
进修类别：填表日期：
第二军医大学长海医院制
第二军医大学长海医院。

新增医用耗材申请表

申请科室
签字
申请人签字：年月日
科主任签字：年月日
医学耗材
招标采购
领导小组
审核意见
备注
1、本表格一式两份，一份交至医学装备部，一份交至招标办公室。
2、上报医院医用耗材招标采购领导ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ组，通过后方可购进。
郑州大学第三附属医院河南省妇幼保健院
新增医用耗材申请表
申请科室
联系电话
医用耗材名称：
规格（方法）：预计单价：
主要用途
申请理由
（申请购进的必要性，如目前我院有同类品种，需要写出名称和不用满足使用的原因）
论证内容
1、预计月使用量：
2、是否有与设备配套的要求（如有，请写出设备名称）：
3、是否收费：
收费依据：

新型医用耗材申请表

新型医用耗材申请表【申请表】申请单位：____________________________申请日期：____________________________申请耗材名称：____________________________申请数量：____________________________一、医用耗材基本信息1.名称：____________________________2.规格型号：____________________________3.用途：____________________________4.生产厂家：____________________________5.批准文号：____________________________6.批准机构：____________________________7.生产日期：____________________________8.有效期：____________________________二、医用耗材使用情况1.使用科室：____________________________2.使用人员：____________________________3.使用频率：____________________________4.目前库存数量：____________________________5.目前库存有效期：____________________________6.每次使用数量：____________________________7.预计使用时间段：____________________________三、医用耗材申请理由1.医用耗材的重要性和必要性陈述：____________________________2.为何选择此品牌和型号：____________________________3.医用耗材的市场比较分析：____________________________4.是否存在替代品或其他选择：____________________________5.过去使用该耗材的情况和使用效果：____________________________6.其他补充说明：____________________________四、医用耗材采购方式1.外购：____________________________2.委托代理：____________________________3.其他：____________________________五、医用耗材采购预算1.预算费用总额：____________________________2.预计使用周期：____________________________3.预计需求量：____________________________4.对费用的详细解释：____________________________五、医用耗材申请流程（将填写完的申请表交给医务科，医务科经过审核后，将申请表交给采购科。

新增医用耗材申请表普通

收费项目物价编码：
耗材是否可单独收费： □是 □否
签名：
医务科意见：
是否同意 □是 □否否定理由：
签名：
医用耗材管理办公室意见或管理委员会决议：
是否同意 □是 □否否定理由：
议定品牌
生产企业
议定价格
签名：
பைடு நூலகம்
院长审批：
年月日年月日年月日
注：1.本表由相关
2.审批件复印
签名：
年月日
新增医用耗材（普通）申请表
申报科室耗材名称/型号规格现用品名规格/厂家推荐品牌生产企业 1. 2. 3. *估计单价
申请理由：包括诊疗项目名称
需用日期中标编码
采购方式： □一次性采购
耗材类型： □低值耗材 □其他
单价
□是/□否淘汰
中标价格生产许可证号注册证文号代理商名称
联系人/电话
一次性采购数量
*常年采购预计年用量
申购材料成本及效 1.材料期限：□ 一 *2.预计每月人次 3.从何项目中收回 *4.该材料每次使用
申请科室主任签名：
年
月
日
医保部门意见：
是否同意 □是 □否否定理由：
收费项目医保编码：
医保支付比例：
签名：
医保限价：年月日
财务、物价部门意见：
是否同意 □是 □否否定理由：

医疗卫生耗材申报表

医疗卫生耗材（新增、更新）申报表填表说明：以上表格严格根据《医疗卫生耗材审批（新增、更新）管理规定》要求填写。

申请理由可参考以下项目填写：1.申请耗材的特点、适应症及目前该症状的处理办法；2.申请该类耗材和选择指定品牌的理由（开展新技术、提高治疗效果、降低患者费用、提高工作效率等的卫生材料及改善手术效率和效果的手术器械）；3.省内或国内同级医院处理以上症状的方式和耗材选用情况（齐鲁、省立、青医附院、烟台毓璜顶、临沂人民医院等使用情况）；4.产品的引进对治疗效果、效率、费用的影响。

（包括科室年使用量，年使用金额等）附：《医疗卫生耗材审批（新增、更新）管理规定》**人民医院医疗卫生耗材审批管理规定为规范我院新增医疗卫生耗材申请和审批管理，依据《**人民医院医疗设备、医用耗材购置审批制度》相关条款规定，现将有关工作环节作如下规定，请认真严格执行。

一、新增耗材申请的提出须符合如下条件：1.开展省内先进技术所必须的卫生材料；2.能够切实提高治疗效果的卫生材料；3.能够降低患者治疗费用的卫生材料；4.能够提高临床医疗、护理工作效率的卫生材料；5.能够改善手术效率和效果的手术器械。

二、市场调查需要针对如下情况做明确阐述：1.开展省内先进技术所需的耗材项目。

申请科室须如实调研省内同级先进医院（省立医院、齐鲁医院、青医附院、毓璜顶医院等，下同）该项目的开展和耗材（品牌）选用情况。

引进耗材开展属省内领先技术项目的情况，申请科室须进行确认。

2.切实提高治疗效果、降低患者治疗费用、提高医疗护理工作效率所需的耗材项目。

申请科室需针对该治疗工作项目在用耗材进行对比分析，说明并确认选择新耗材的理由。

3.针对性提出的耗材品牌申请项目。

申请科室须阐述选择该品牌的理由（使用范围广、效果好、价格低等）；存在多个类似功能耗材品牌的项目，须阐述不选择其他品牌的理由；从专业领域调查单一品牌市场存在的耗材品种，申请科室须特别注明。

4.对以上类别的耗材投入临床使用后的效果进行预估。

新增医用耗材采购申请表(新)

东莞市横沥医院
Hengli hospital dongguan
新增医用耗材采购申请表（2018年版）申请科室手术室是否涉及新技术：√□是□否
申请日期
2019年1月1
日
申请类型：√□常规引进□确保病源耗材名称规格型号厂家
肘关节约束带
新技术名称改良式肘关节约束带在
股骨PFNA内固定术中
体位摆放的应用
使用类型：□一次性使用√□反复使
用
申请科室填报资料
申请购买医
用耗材情况
□新进耗
材
□全新品牌
□在用品牌，新进品种
□停用复用品牌，收费编码：
□新增型
号
同品牌在用规格型号：
收费编码：
□替用□产品升级□在用产品停产，产品名称：
在用产品编码：
耗用情况□一次性使用耗材，预计年耗量：
√□反复使用，本次申请数量： 5 预计更换年限：
2
试用情况□有√□无
同类淘汰耗材□有名称：收费编码：
□无
备注：1、此表适用于增加或替换现在材料的申请。

2、申请理由应包括：未申请该耗材前如何开展工作？能解决临床什么问题？现有耗材为何不能满足？性价比如何？（此处禁止厂家卖广告，简单扼要）
3、因职能部门需了解相关情况，请各科室填写完表格后先提交相关职能部门进行审核后，才能递交设备科进行耗材会议讨论。

4、请注意双面打印。

新增医用耗材申请表(普通)

院长审批：
签名：注：1.本表由相关科室科主任申请，交各部门逐级审核； 2.审批件复印件交药库，原件交医用耗材管理办公室存档。
年
月
日
申购材料成本及效益预测： 1.材料期限：□ 一次性材料，□ 每件可使用 *2.预计每月人次数：
人次，□ 长期使用。。，每次使用实际收费。
；预计每年人次数：
3.从何项目中收回费用：收费项目名称 *4.该材料每次使用实际成本，预计每年收费：申请科室主任签名：
。
年月日
医保 □是 □否否定理由：医保支付比例：签名：医保限价：年月日
财务、物价部门意见：
是否同意收费项目物价编码： □是 □否否定理由：耗材是否可单独收费：签名： □是 □否年月日
医务科意见：
是否同意 □是 □否否定理由：签名：年月日
医用耗材管理办公室意见或管理委员会决议：
是否同意议定品牌 □是 □否否定理由：生产企业签名：议定价格年月日
新增医用耗材（普通）申请表
申报科室耗材名称/型号规格现用品名规格/厂家推荐品牌生产企业 1. 2. 3. *估计单价申请理由：包括诊疗项目名称及适应症，现有材料不能满足使用的原因，申请材料的优势，试用效果评价等。一次性采购数量 *常年采购预计年用量中标编码需用日期采购方式： □一次性采购 □常年采购 □其他耗材类型： □低值耗材 □其他单价中标价格生产许可证号注册证文号代理商名称 □是/□否淘汰联系人/电话

医院新医用耗材试用申请表

医院新医用耗材试用申请表申请单位：[医院名称]
申请时间：[日期]
一、申请单位基本信息：
1.医院名称：[医院名称]
2.地址：[医院地址]
二、申请耗材信息：
1.耗材名称：[耗材名称]
2.型号规格：[耗材型号规格]
3.生产厂家：[耗材生产厂家]
三、耗材用途及试用计划：
1.请简要说明该耗材的用途和作用。

2.试用计划（包括试用时间、试用部门、试用数量等）。

四、申请理由：
请描述为什么需要申请该耗材进行试用
1.过去使用的类似耗材的问题和不足之处。

2.如何评估该新耗材在病患治疗过程中的有效性和可行性。

3.试用新耗材后的预期好处和改进。

五、试用结果评估：
请描述如何评估试用结果，包括但不限于以下内容：
1.对比试用前后的病患治疗效果。

2.试用过程中的使用体验和意见反馈。

3.经济效益评估，如耗材的使用寿命和成本效益等。

1.申请单位同意对试用期间所涉及的技术、商业秘密等信息予以保密并承担相关法律责任。

2.申请单位免除生产厂家因试用而产生的潜在风险责任。

七、其他：
请在此部分补充任何与该申请相关的额外信息。

医用耗材购置申请表

耗材名称生产企业批准注册证号拟购规格及流水号经销商名称经销商联系人联系电话拟购数量市场价格在用同类产品名称是否单一来源论证报告
医用耗材购置申请表
（临采□/新增□）
申请科室：申请日期：年月日
耗材名称
生产企业
批准
（注册证号）
拟购规格及流水号
经销商名称
经销商联系人
联系电话
拟购数量
市场价格
在用同类产品名称是否单一来源 Nhomakorabea论证报告：（主要功能、与我院现有同类产品比较）
科主任（签名）：
设备科审批意见：
分管院长审批意见：
采购部处理意见：

新型医用耗材申请表

医院医用耗材申请表

医用耗材及材料采购申请计划表

医院新增医用耗材申请表

新增医用耗材申请表

新型医用耗材申请表

新增医用耗材申请表 普通

医疗卫生耗材申报表

新增医用耗材采购申请表(新)

新增医用耗材申请表(普通)

医院新医用耗材试用申请表

医用耗材购置申请表

新增医用耗材申请表普通