医用耗材申请表
医用耗材及材料采购申请计划表
医用耗材及材料采购申请计划表
系统，不得抄袭
一、项目概述
本次采购计划针对的是医用耗材及材料，是指检查、治疗、预防以及康复等所需要医疗护理的非药品耗材及材料，不同的护理需求需要使用不同的耗材及材料。
二、采购计划
1.采购项目：
2.采购总额：
根据本次采购需求进行统计，预计采购总额为XXXXXX元；
3.采购时间：
计划在XXXXX年XX月XX日完成采购；
4.采购方式：
采用公开招标的方式进行采购，投标单位需要提供营业执照、资质证明、报价单等资料，经审核通过后由指定的招标代理机构进行采购；
5.质量要求：
所有采购耗材及材料均需符合国家相关质量标准，质量检验合格方可接受；
6.运输方式：
所有耗材及材料均需以快递方式运输，并且提供相关运输凭证等；
7.付款方式：
三、组织实施
1.组织实施：
由指定的招标机构组织实施；
2.招标公告：
招标公告在相关报刊上同时发布；
3.投标文件：。
医院医用耗材申请表
（手术类器械手术室做意见）□同意使用□不建议使用
签名：____________日期：___________
院感科
（一次性耗材及消字号耗材需感控科做意见）
□同意使用□不建议使用
签名：____________日期：___________
医务科
（新技术新项目请医务科做技术评估报告，并附于申请表后）
□同意使用□不建议使用
采购经办人：________________日期：___________
纪检监察室
□意见：
签名：____________日期：__________
审计科
□意见：
签名：____________日期：__________
□以上表格内容不完整者该产品不予接受。
适应症：__
●材料期限：□一次性使用□每单位可使用_____人次□单人长期使用
使用量：须计年使用量：_____________人次
购
进
理
由
□目前院内有同类产品：
品名
型号
规格
单位
进口/国产
收费价
更新原因：□科研□新技术/新项目□价格优势□收费原因
具体说明：
以上内容本人已经确认，申请科室负责人：_________日期：________电话：___________
签名：____________日期：理部做技术评估报告，并附于申请表后）
□同意使用□不建议使用
签名：____________日期：___________
器材科采购
□海南省卫计委价格：____________________________________
□其它参考价格：________________________________________
医用耗材及材料采购申请计划表
医用耗材及材料采购申请计划表
要有采购申请、采购计划、采购概述等内容，文档格式要求内容明确，完整，易于理解
一、采购申请
1、申请采购单位：XX医院
2、申请人：XX负责人
3、采购对象：各类医用耗材及材料
4、采购数量：根据实际需要
5、采购时间：2024年3月20日-2024年4月30日
6、申请原因：为了满足医疗服务质量的要求，保证患者的治疗和护
理需要，以及维护日常运营需要，我院决定进行医用耗材及材料的采购。
二、采购计划
1、本次采购计划的主要内容包括：
（1）一般医用耗材：毛巾、纸巾、消毒液等；
（2）手术耗材：刀片、针管、气囊、棉签等；
（3）护理用品：毛毯、睡袋等。
2、本次采购申请的重点及采购数量：
（1）一般医用耗材：毛巾1000条、纸巾3000条、消毒液500瓶；
（2）手术耗材：刀片200片、针管500只、气囊700只、棉签1000支；
（3）护理用品：毛毯300条、睡袋100只。
三、采购概述。
医用耗材申请购置论证表
院长审批
签名：年月日
医用耗材申请购置论证表
申请科室：20年月日
医用材料名称
采购方式
规格型号
预计单价
申购数量
新购或更换原用同类材料原因：开展新的治疗技术
性能要求：
血液净化用管路（型号：Dialysate System multiFiltrate）是配套血液净化装置使用，在不同的模式下，用来输注透析液，以达到血液净化治疗的目的。
相关参数：最大正压：80kpa
最大负压：-100kpa
最低流量：50ml/min
最大流量：600ml/min
甭管直径：6.4m
预期临床效果：
能达到治疗需求
病人承受能力：能承受
使用人员掌握该医用材料情况：一般掌握
科室讨论意见：
签名：年月日
科主任意见：
签名：年月日
设备管理科意见
签ห้องสมุดไป่ตู้：年月日
设备分管院长意见
新增医用耗材申请表(普通)
一次性采购数量
*常年采购预计年用量
申购材料 成本及效 1.材料期 限：□ 一 *2.预计每 月人次 3.从何项 目中收回 *4.该材料 每次使用
申请科室主 任签名：
年
月
日
医保部门意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
收费项目医保编码：
医保支付比 例：
签名：
医保限价： 年月 日
财务、物价部门意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
收费项目物价编码：
耗材是否可单独收费： □是 □否
签名：
医务科意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
签名：
医用耗材管理办公室意见或管理委员会决议：
是否同意 □是 □否 否定理由：
议定品牌
生产企业
议定价格
签名：
院长审批：
年月 日 年月 日 年月 日
注：1.本 表由相关
2.审 批件复印
签名：
年月 日
新增医用耗材（普通用品名规格/厂家 推荐品牌 生产企业 1. 2. 3. *估计单价
申请理由： 包括诊疗 项目名称
需用日期 中标编码
采购方式： □一次性采购
耗材类型： □低值耗材 □其他
单价
□是/□否 淘汰
中标价格 生产许可证号 注册证文号 代理商名称
联系人/电话
新型医用耗材申请表
新型医用耗材申请表【申请表】申请单位：____________________________申请日期：____________________________申请耗材名称：____________________________申请数量：____________________________一、医用耗材基本信息1.名称：____________________________2.规格型号：____________________________3.用途：____________________________4.生产厂家：____________________________5.批准文号：____________________________6.批准机构：____________________________7.生产日期：____________________________8.有效期：____________________________二、医用耗材使用情况1.使用科室：____________________________2.使用人员：____________________________3.使用频率：____________________________4.目前库存数量：____________________________5.目前库存有效期：____________________________6.每次使用数量：____________________________7.预计使用时间段：____________________________三、医用耗材申请理由1.医用耗材的重要性和必要性陈述：____________________________2.为何选择此品牌和型号：____________________________3.医用耗材的市场比较分析：____________________________4.是否存在替代品或其他选择：____________________________5.过去使用该耗材的情况和使用效果：____________________________6.其他补充说明：____________________________四、医用耗材采购方式1.外购：____________________________2.委托代理：____________________________3.其他：____________________________五、医用耗材采购预算1.预算费用总额：____________________________2.预计使用周期：____________________________3.预计需求量：____________________________4.对费用的详细解释：____________________________五、医用耗材申请流程（将填写完的申请表交给医务科，医务科经过审核后，将申请表交给采购科。
郑大五附院医用耗材购置申请表 - 副本
医保范围内是否允许收费？是 否□
申请理由（注明诊疗项目名称、主要功能、产品优势）
该款留置针输液全程防止针刺伤，护士患者双安全，减少职业暴露及血源性疾病传染，预连接无针输液接头SmartSite，且光滑的表面和简单的内部结构有效预防导管相关性感染。材质使用NON-PVC医用聚氨酯材料，不含DEHP（增塑剂），对儿童无毒副作用，无致畸变作用。能够有效降低因吸附导致药物浓度下降风险，保证药物的合理安全有效使用。耐高压，满足各科室高压造影需求。导管使用BD独有的万珑导管材质，具有独特的软化和抗打折作用，能够有效的降低静脉炎和外渗的发生率，保证留置时间。
科室负责人：Biblioteka 业务主管部门意见：医学装备部意见：招标办意见：
纪委意见：审计科意见：
主管院长意见：
院长意见：
招议标结果：
郑大五附院医用耗材购置申请表
（临床急需□设备专用□新业务新技术□其他□）
申请时间：
产品名称：密闭式防针刺伤型静脉留置针（慧玛）申请科室：骨科
生成厂家：苏州碧迪医疗器械有限公司配送公司：
是否集中招标中标目录内产品是 否□
中标代码：296138、296143、296162、296126、296145省标 市标□卫生部标□
医疗卫生耗材(新增、更新)申报表
医疗卫生耗材（新增、更新）申报表填表说明：以上表格严格根据《医疗卫生耗材审批（新增、更新）管理规定》要求填写。
申请理由可参考以下项目填写：1.申请耗材的特点、适应症及目前该症状的处理办法；2.申请该类耗材和选择指定品牌的理由（开展新技术、提高治疗效果、降低患者费用、提高工作效率等的卫生材料及改善手术效率和效果的手术器械）；3.省内或国内同级医院处理以上症状的方式和耗材选用情况（齐鲁、省立、青医附院、烟台毓璜顶、临沂人民医院等使用情况）；4.产品的引进对治疗效果、效率、费用的影响。
（包括科室年使用量，年使用金额等）附：《医疗卫生耗材审批（新增、更新）管理规定》**人民医院医疗卫生耗材审批管理规定为规范我院新增医疗卫生耗材申请和审批管理，依据《**人民医院医疗设备、医用耗材购置审批制度》相关条款规定，现将有关工作环节作如下规定，请认真严格执行。
一、新增耗材申请的提出须符合如下条件：1.开展省内先进技术所必须的卫生材料；2.能够切实提高治疗效果的卫生材料；3.能够降低患者治疗费用的卫生材料；4.能够提高临床医疗、护理工作效率的卫生材料；5.能够改善手术效率和效果的手术器械。
二、市场调查需要针对如下情况做明确阐述：1.开展省内先进技术所需的耗材项目。
申请科室须如实调研省内同级先进医院（省立医院、齐鲁医院、青医附院、毓璜顶医院等，下同）该项目的开展和耗材（品牌）选用情况。
引进耗材开展属省内领先技术项目的情况，申请科室须进行确认。
2.切实提高治疗效果、降低患者治疗费用、提高医疗护理工作效率所需的耗材项目。
申请科室需针对该治疗工作项目在用耗材进行对比分析，说明并确认选择新耗材的理由。
3.针对性提出的耗材品牌申请项目。
申请科室须阐述选择该品牌的理由（使用范围广、效果好、价格低等）；存在多个类似功能耗材品牌的项目，须阐述不选择其他品牌的理由；从专业领域调查单一品牌市场存在的耗材品种，申请科室须特别注明。
4.对以上类别的耗材投入临床使用后的效果进行预估。
高值耗材使用申请表
科室：
申请时间：
患者姓名
性别
年龄
住院号
住院诊断
手术名称
耗材清单
序号
品名
规格型号
产地
数量
单价
总价
备注
合计
知情同意书：患者或患者监护人: 因疾病治疗的需要，拟使用一次性高值医用耗材，名称为： 系□进口 □国产 □医保可报销部分费用 □自费。 医师已于 年 月 日 时 分向我（们）患方充分说明了使用该一次性高值医用耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述一次性高值医用耗材。
贵重药品（一次性高值医用耗材），名称为：
系
□进口 □国产 □新农合可报销部分费用 □医保可报销部分费用 □自费。 医师已于 年 月 日 时 分向我（们）患方充分说明了使用该贵重药品（一次性高值医用耗材）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述贵重药品（一次性高值医用耗材）。
申请人：Βιβλιοθήκη 审批意见科主任：主管医生：
患者或患者监护人：
主管领导：
年 月 日
患者签字：
住院医生申请使用的理由：
签 字：
科室主任签字：
医院意见：
注：此表一式二份，住院病历、医务科留存备查。
一次性使用医用高值耗材使用审批表及使用知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄： 岁 月 住院号：
目前诊断：
患者症状及使用理由：
预计使用药品剂量(高值耗材数量）
和时间：
知情同意书：
患者或患者监护人: 因疾病治疗的需要，拟使用
新批耗材入院申请表
信息科意见
国家医保码：
科主任签名： 年 月 日
医保科意见
□是□否同意入院
科主任签名： 年 月 日
医用耗材管理委员会投票结果
人参会投票，其中人赞成，人反对，人弃权。赞成率超过%，同意使用。
医用耗材管理委员会副主任意见
医用耗材管理委员会主任意见
签字 年 月 日
新批耗材入院申请表
耗材注册名
（通用名）
挂网
流水号
挂网价
是否高值
□是□否
规格
采购价
是否专利或配套机器使用（专利号）
生产厂家
耗材供应商
供应商联系方式
新耗材的可行性
与同类品种的比较
申请科室讨论意见
科主任签名： 年 月 日
医学装备部
意见
科主任签名： 年 月 日
医务科□Βιβλιοθήκη □否新技术科主任签名： 年 月 日
院感科意见
医用耗材购置申请表
申请科室：年月日
医用材料名称
骼瑞（天然煅烧骨修复材料）
采购方式
规格型号
预计单价
申购数量
新购或更换原用同类材料原因：
开展新的治疗项目，为患者提供更好的治疗服务
性能要求：
预期临床效果：
能达到预期效果
使用人员掌握该医用材料情况：已掌握
病人承受能力：
能承受
是否专科专用耗材：
是
是否有收费项目：
有
医院是否有同类产品：
无
是否属集中阳光采购产品：
是
科室讨论意见：
签名：年月日
科主任意见：
签名：年月日
设备管理科意见
签名：年月日
设备分管院长意见
签名：年月日
院长审批
签名：年月日
新增医用耗材采购申请表(新)
东莞市横沥医院
Hengli hospital dongguan
新增医用耗材采购申请表（2018年版）申请科室手术室是否涉及新技术：√□是□否
申请日期
2019年1月1
日
申请类型：√□常规引进□确保病源耗材名称规格型号厂家
肘关节约束带
新技术名称改良式肘关节约束带在
股骨PFNA内固定术中
体位摆放的应用
使用类型：□一次性使用√□反复使
用
申请科室填报资料
申请购买医
用耗材情况
□新进耗
材
□全新品牌
□在用品牌，新进品种
□停用复用品牌，收费编码：
□新增型
号
同品牌在用规格型号：
收费编码：
□替用□产品升级□在用产品停产，产品名称：
在用产品编码：
耗用情况□一次性使用耗材，预计年耗量：
√□反复使用，本次申请数量： 5 预计更换年限：
2
试用情况□有√□无
同类淘汰耗材□有名称：收费编码：
□无
备注：1、此表适用于增加或替换现在材料的申请。
2、申请理由应包括：未申请该耗材前如何开展工作？能解决临床什么问题？现有耗材为何不能满足？性价比如何？（此处禁止厂家卖广告，简单扼要）
3、因职能部门需了解相关情况，请各科室填写完表格后先提交相关职能部门进行审核后，才能递交设备科进行耗材会议讨论。
4、请注意双面打印。