口腔正畸科门诊专用病历

xx口腔门诊部

口腔正畸科门诊病历

病历号__________ 记存号__________ X线号__________ 面相号_________

就诊日期______年___月___日起______年___月___日止治疗时间__________

效果：满意好转无变化中断

姓名___________ 性别_____ 婚姻_________ 出生地__________________

民族____ 出生年月_________ 职业____ 联系人_________ 电话_________

住址_______________________________药物过敏史_______ QQ _________

主诉：

既往史：鼻咽部疾病（慢性扁桃体炎慢性鼻炎）糖尿病外伤手术史

不良习惯：吮拇咬唇（上下）咬物吐舌伸舌舔牙口呼吸

偏侧咀嚼吮颊前伸下颌

不良习惯起止时间：

喂养方式：母乳人工混合身高：_________ cm 体重：_________ kg 家族史：

1.面部检查：

（1）面部正面检查（附正面像侧面像正面微笑像）

对称 1）颏左偏______cm 2）颏右偏______cm

牙弓中线：1）牙性偏斜 2）骨性偏斜

上（正左偏______cm 右偏______cm）

中线

下（正左偏______cm 右偏______cm）颏唇沟：无有明显

关节检查：

开口型（↓↙↘）张口度______横指

弹响（无有）

疼痛（无有）

下颌后退：可否

唇齿关系

开唇露齿：无轻（1/3-2/3）中(2/3-1) 重(＞1)

上：正常过长短缩

口唇：

下：正常翻卷

（2）侧貌形态

矢状面型：①直面型（Ⅰ类面型）②凸面型（Ⅱ类面型）③凹面型（Ⅲ类面型）垂直面型：①正常型②低角型（聚合型）③高角型（张开型）面中 1/3：正常凹陷过凸

面下 1/3：正常过短过长

上牙弓：对称不对称上牙弓：前突后缩内收外展（3）牙弓：协调不协调：

下牙弓：对称不对称下牙弓：前突后缩内收外展

（4）齿槽突：上：丰满欠丰满凹陷

下：丰满欠丰满凹陷

2.牙合检查（附口内像5张）

(1)牙合的发育阶段（合型）①乳牙合②替牙合③恒牙合

（2）牙弓近远中关系

1)磨牙关系

Ⅰ类关系（中性关系）

Ⅱ类关系（远中关系）①Ⅱ类1分类：切牙唇倾②Ⅱ类2分类：切牙舌倾

Ⅲ类关系（近中关系）

2）尖牙关系

Ⅰ类关系（中性关系）

Ⅱ类关系（远中关系）

Ⅲ类关系（近中关系）

3）前牙覆盖：正常（0-3）深覆盖：Ⅰ°（3-5）Ⅱ°（5-8）Ⅲ°（＞8）（3）牙弓垂直向关系

1）前牙覆合：正常（0-1/3）深覆合：Ⅰ°(1/3-1/2) Ⅱ°(1/2-2/3) Ⅲ°(＞2/3) 2）前牙开合：无有：Ⅰ°（1-3）Ⅱ°（3-5）Ⅲ°（＞5）（4）牙列拥挤：上牙弓：无有：Ⅰ°（0-4）Ⅱ°（4-8）Ⅲ°（＞8）

下牙弓：无有：Ⅰ°（0-4）Ⅱ°（4-8）Ⅲ°（＞8）牙列间隙：上牙弓：无有下牙弓：无有

（5）牙弓的宽度关系：1）后牙反合2）后牙锁合3）后牙浅覆盖

（6）牙齿数目，形态，发育，及萌出异常

口腔卫生：好中差

乳牙情况：早失滞留龋齿

恒牙情况：早失龋齿RCT及修复体

错位牙齿：唇颊向舌腭向倾斜

高位低位扭转

对刃反合开合

锁合牙间隙发育不良

（7）牙周疾病和牙齿松动：

（8）唇舌系带：唇系带附着过低舌系带过短

3.模型分析

(1)牙弓间隙分析

1)牙弓拥挤度测量

牙弓必需间隙

牙弓可用间隙

2）spee曲线高度测量

上（正常平坦过陡反向）

纵合曲线

下（正常平坦过陡反向）

3）下颌切牙倾斜度测量

牙弓间隙缺乏的数量=牙弓拥挤度+spee曲线高度+下切牙内收量×2

（2）Bolton指数分析

下颌6个前牙牙冠宽度总和(mm)

前牙比= ----------------------------------------------- ×100%（78.36+/-2.18%）上颌6个前牙牙冠宽度总和(mm)

下颌12个牙牙冠宽度总和(mm)

全牙比= -------------------------------------------------- ×100%（90.99+/-1.70%）上颌12个牙牙冠宽度总和(mm)

4.影像检查

（1）全颌曲面断层片

①有无牙根畸形和吸收

②有无牙齿异位或阻生

③牙齿发育情况（有无牙胚缺失，有无多生牙）

④牙槽骨吸收状况及颌骨基本形态

所见：

（2）头颅侧位定位片

5.诊断：

牙型安氏分类：毛氏分类：

骨型矢状骨型：垂直骨型：

患者存在的问题

矫治设计原则及方法

医师签字：

患者签字：

年月日