阿片类药物的剂量滴定和转换讲义
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阿片类药物的剂量滴定
吗啡止痛会成瘾
• 克服耐药性的方法
– 可加用辅助药物； – 交替使用不同类型的镇痛药； – 如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间； – 也可配合其他止痛方法和给药途径。
吗啡止痛会成瘾
• 生理依赖（身体依赖）：
– 药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列 严重的全身反应(称戒断综合症)。
最后才会自觉疼痛好转，并停止索药行为。 ✓ 于是，撤去美施康定，更换奥施康定40mg q12h，病人止痛效果
➢ 凡能使疼痛得到缓解并且不良反应最低的剂量就 是最佳剂量。因此WHO三阶梯止痛原则提倡个 体化用药，根据患者的个体差异进行镇痛药剂量 滴定。
疼痛管理的目标
➢ 迅速持续的控制疼痛 ➢ 最低的副作用 ➢ 最好的躯体和心理功能 ➢ 最高的患者满意度
何为“剂量滴定”？
阿片类镇痛药物的疗效及安全 性存在较大的个体差异，需要 通过逐渐调整剂量，以获得最 佳的用药剂量，来实现良好的 疼痛管理。这个过程，称为剂 量滴定。
确保不同药物和剂型转换的平稳过渡 全程掌握疼痛的解救剂量
何时需要剂量滴定
• 未使用过阿片类药物的患者需要使用阿片 类药物治疗；
• 使用弱阿片类药物治疗疗效不满意，需要 使用强阿片类药物治疗的患者；
• 已使用强阿片类药物治疗，但因疼痛强度 增加或出现新的急性痛，需要更高剂量；
• 由于之前长期的用药不足，需要高强度的 快速干预的患者。
✓问题一：如何分析上述病人的行为？ ✓问题二：病人为何使用“泰勒宁”止痛有效？ ✓问题三：病人是否成瘾？ ✓问题四：作为医生，我们该如何抉择？
药物滴定前需要注意的几个问题
如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿 片类药物的患者？
阿片药物剂量滴定 ppt课件
滴定
• 滴定是一种化学实验操作也是一种定量分析的手段。它通过两种溶液的定 量反应来确定某种溶质的含量
• 滴定反应需要灵敏的指示剂来指示反应的完成。指示剂在反应完成时，会 迅速变成另一种颜色。这样实验者就可以根据指示剂的变色来确定反应的 终止
• 无论使用哪种滴定管，都必须掌握下面三种加液方法：①逐滴连续滴加； ②只加一滴；③使液滴悬而未落，即加半滴
Niejun
阿片药物剂量滴定 ppt课件
3
定时给药
爆发性疼痛
用药过量
爆发性疼痛
Niejjuunn
阿片药物剂量滴定 ppt课件
4
目前爆发性疼痛的治疗方法
定时给药
用药过量
目前对爆发性疼 痛的治疗
Niejjuunn
阿片药物剂量滴定 ppt课件
5
理想的爆发性疼痛治疗
理想的 定时给药
用药过量
理想的爆发性 疼痛治疗
Niejun
阿片药物剂量滴定 ppt课件
10
药物剂量滴定
• 滴定剂量常见于肿瘤患者的镇痛药物个体化治疗，不同患者疼痛缓解与镇痛药物 的用量几乎各不相同，为了得到有效剂量，要先进行剂量滴定
• 患者治疗前按NRS进行疼痛程度的评价，疼痛缓解率即中度以上缓解者占本组病 例之比。0 度为未缓解，Ⅰ度为轻度缓解(疼痛减轻约1/4)，Ⅱ度为中度缓解(疼痛 减轻约1/2)，Ⅲ度为明显缓解(疼痛减轻约3/4)，Ⅳ度为完全缓解(疼痛消失)
• 充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在24小时内得到缓 解
• 滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度 的副作用和过低浓度的无作用
Niejun
阿片药物剂量滴定 ppt课件
(医学课件)阿片类药物剂量滴定
5
药物止痛治疗原则
(4)个体化给药：指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，
制定个体化用药方案。阿片类药物无理想标准用药剂 量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼 痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛 的性质，考虑联合用药可能
(5)注意具体细节: 对使用止痛药的患者要加强监护， 密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物 联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减 少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量
非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚 2000mg/d，塞来昔布400mg/d
使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量 并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需 要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考 虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药 剂量
8
镇痛药物使用方法—阿片类药物
目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡 即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释 片、芬太尼透皮贴剂等
对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物 长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有
明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射， 必要时可自控镇痛给药
2
癌痛的评估
癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提 癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、
动态评估”的原则
3
癌痛的治疗
（一）治疗原则：
癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病 情和身体 状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛， 预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心 理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。
药物止痛治疗原则
(4)个体化给药：指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，
制定个体化用药方案。阿片类药物无理想标准用药剂 量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼 痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛 的性质，考虑联合用药可能
(5)注意具体细节: 对使用止痛药的患者要加强监护， 密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物 联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减 少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量
非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚 2000mg/d，塞来昔布400mg/d
使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量 并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需 要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考 虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药 剂量
8
镇痛药物使用方法—阿片类药物
目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡 即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释 片、芬太尼透皮贴剂等
对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物 长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有
明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射， 必要时可自控镇痛给药
2
癌痛的评估
癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提 癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、
动态评估”的原则
3
癌痛的治疗
（一）治疗原则：
癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病 情和身体 状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛， 预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心 理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。
疼痛病房课件：阿片类药物的剂量滴定
2011 ESMO指南提出：
If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted. 如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。
给予剂量增加 25%-50%
VAS≤3分 维持原有剂量
➢ 之后以日剂量的10-20%处理爆发痛 ➢ 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量
“剂量滴定” 是剂量个体化的关键 “剂量个体化” 是成功控制癌痛的关键
仅限内部培训使用
癌痛规范化治疗示范病房要求：
实施癌痛个体化治疗
根据《麻醉药品临床应用指导原则》、WHO三阶梯 止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范， 准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。 治疗有效率≥75%。
仅限内部培训使用
评估、滴定、再评估
对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次 性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的
如何使用奥施康定
对阿片未耐受患者进行剂量滴定？
适用于GPM评审
奥施康定滴定法第1步
疼痛评分≧4或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
阿片类药物未耐受
口服奥施康定10mg*1 (即释部分相当于 （镇痛作用60分钟达峰） 5.7~7.6mg即释吗啡)
给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应
1.2008 NCCN 成人癌痛临床实践指南
剂量滴定需熟练掌握的数据（三）
• 吗啡的半衰期是3.5~4小时 • 解救量（全天总量10%~20%） • 芬太尼贴剂去除18h内残留量 50% • 静脉注射15分钟时评估 • 皮下注射30分钟时评估 • 口服60分钟时评估
癌痛药物治疗规范二——阿片类药物初始剂量滴定和维持用药
癌痛药物治疗规范二——阿片类药物初始剂量滴定和维持用药阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。
目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。
长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。
①初始剂量滴定。
阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。
对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。
第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。
第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。
依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。
如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。
对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。
②维持用药。
我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。
当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。
阿片类药物的剂量滴定
• 因此，正确有效的镇痛治疗对癌痛患者非常重要。
概述
➢ 药物治疗是控制慢性癌痛的主要方法，正确的治 疗方法可以缓解绝大多数癌症患者的疼痛。
➢ 阿片类镇痛药是癌症疼痛治疗的主要药物.
➢ 因每个人对疼痛的耐受程度不同，对麻醉药品的 敏感度个体间差异也很大，同一个患者在癌症不 同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类 药物并没有标准用量，临床要时刻根据病人的疼 痛状况增减、调整镇痛药的剂量。
– 是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的方法来减少、 停用吗啡，防止戒断症状发生。
– 前24小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳压、呼吸和心率升
高等。 – 这些症状不经治疗多数在5～14天内消失。
吗啡止痛会成瘾
• 心理依赖（精神依赖）：
– 是一种心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾”。指用药者对该药 产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控 的渴望得到药物。
– 精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追 求欣快感为目的，甚至不择手段
– 用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液 毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。
阿片类药物的剂量滴定
概述
• 慢性癌痛是晚期癌症患者的常见症状，据报道约 1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的 患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。在我国有 61.6％肿瘤患者伴有癌痛。
• 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨，癌痛得不 到有效控制，会加重患者的精神心理负担，影响 患者的生活质量，加速肿瘤的发展。
吗啡止痛会成瘾
• 克服耐药性的方法
– 可加用辅助药物； – 交替使用不同类型的镇痛药； – 如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间； – 也可配合其他止痛方法和给药途径。
概述
➢ 药物治疗是控制慢性癌痛的主要方法，正确的治 疗方法可以缓解绝大多数癌症患者的疼痛。
➢ 阿片类镇痛药是癌症疼痛治疗的主要药物.
➢ 因每个人对疼痛的耐受程度不同，对麻醉药品的 敏感度个体间差异也很大，同一个患者在癌症不 同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类 药物并没有标准用量，临床要时刻根据病人的疼 痛状况增减、调整镇痛药的剂量。
– 是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的方法来减少、 停用吗啡，防止戒断症状发生。
– 前24小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳压、呼吸和心率升
高等。 – 这些症状不经治疗多数在5～14天内消失。
吗啡止痛会成瘾
• 心理依赖（精神依赖）：
– 是一种心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾”。指用药者对该药 产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控 的渴望得到药物。
– 精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追 求欣快感为目的，甚至不择手段
– 用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液 毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。
阿片类药物的剂量滴定
概述
• 慢性癌痛是晚期癌症患者的常见症状，据报道约 1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的 患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。在我国有 61.6％肿瘤患者伴有癌痛。
• 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨，癌痛得不 到有效控制，会加重患者的精神心理负担，影响 患者的生活质量，加速肿瘤的发展。
吗啡止痛会成瘾
• 克服耐药性的方法
– 可加用辅助药物； – 交替使用不同类型的镇痛药； – 如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间； – 也可配合其他止痛方法和给药途径。
阿片类药物剂量滴定
阿片类止痛药的维持用药
癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期间， 应当备用短效阿片类止痛药。当维持剂量不足或发生爆发性 疼痛时，应立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定 用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药总量的 10%-20％ 每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小 时解救用药换算成长效阿片类药按时给药
阿片药物初始剂量滴定加量方法
在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患 者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药 物的使用剂量
剂量滴定增加幅度参考标准
疼痛强度(NRS)
剂量滴定增加幅度
7～10 4 ～6 2～3
50 %～100% 25 %～50％
≤25％
如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度<4，应该 考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ， 邮传邮正传式部脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加 万国。邮联大会
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架台设湾第一条电报线，成为中国自 办电报的开端。
癌痛治疗中辅助用药的使用
常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有： （1）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放
电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴 林。加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量 至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d； 普 瑞 巴 林 75-150mg ， 每 日 2-3 次 ， 最 大 剂 量 650mg/d （2）三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所 致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改 善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米 替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗 剂量
疼痛病房课件：阿片类药物的剂量滴定
5
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
• 口服：非口服方式给药=3:1 • 美施康定：奥施康定=1.5~2:1
奥施康定与芬太尼贴剂之间的剂量转换
美施康定 （毫克/12小时）
30
60
芬太尼透皮贴剂 （微克/小时）
25
50
奥施康定 （毫克/12小时）
20
40
芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h(小贴) : 30mg Q12h ：20mg Q12h
VAS评分4-6分
重复即释啡剂量
VAS评分1-3分
2-4小时后再评估
给药60分钟后再评估 持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服
24小时总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即为
奥施康定全天用量
使用其他阿片类药物转换成奥施康定 如何进行剂量调整？
阿片耐受患者的剂量滴定
➢ 对于阿片耐受患者，如果严格按照滴定流程，以前24小 时总量的10%作为基础用量，按照标准流程进行滴定；
给予剂量增加 25%-50%
VAS≤3分 维持原有剂量
➢ 之后以日剂量的10-20%处理爆发痛 ➢ 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量
“剂量滴定” 是剂量个体化的关键 “剂量个体化” 是成功控制癌痛的关键
仅限内部培训使用
癌痛规范化治疗示范病房要求：
实施癌痛个体化治疗
根据《麻醉药品临床应用指导原则》、WHO三阶梯 止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范， 准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。 治疗有效率≥75%。
仅限内部培训使用
评估、滴定、再评估
对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次 性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
• 口服：非口服方式给药=3:1 • 美施康定：奥施康定=1.5~2:1
奥施康定与芬太尼贴剂之间的剂量转换
美施康定 （毫克/12小时）
30
60
芬太尼透皮贴剂 （微克/小时）
25
50
奥施康定 （毫克/12小时）
20
40
芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h(小贴) : 30mg Q12h ：20mg Q12h
VAS评分4-6分
重复即释啡剂量
VAS评分1-3分
2-4小时后再评估
给药60分钟后再评估 持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服
24小时总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即为
奥施康定全天用量
使用其他阿片类药物转换成奥施康定 如何进行剂量调整？
阿片耐受患者的剂量滴定
➢ 对于阿片耐受患者，如果严格按照滴定流程，以前24小 时总量的10%作为基础用量，按照标准流程进行滴定；
给予剂量增加 25%-50%
VAS≤3分 维持原有剂量
➢ 之后以日剂量的10-20%处理爆发痛 ➢ 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量
“剂量滴定” 是剂量个体化的关键 “剂量个体化” 是成功控制癌痛的关键
仅限内部培训使用
癌痛规范化治疗示范病房要求：
实施癌痛个体化治疗
根据《麻醉药品临床应用指导原则》、WHO三阶梯 止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范， 准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。 治疗有效率≥75%。
仅限内部培训使用
评估、滴定、再评估
对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次 性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法专家讲座
− 滴定终点：VRS 评分≤3分 患者吗啡剂量稳定2天后终止研究。
研究终点:
− 采取VAS评分法与VRS评分法统计患者每日疼痛强度 − 统计患者每日解救药品用量 − 4分VRS评分法统计患者不良反应情况（恶心、眩晕、便秘、食欲等） − 5分VRS评分法统计患者整体满意度
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法 Klepstad P, Kaasa S, Jystad A, Hval B, Borchgrevink ; 101: 193–98.
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
第3页
动态评定，及时调整剂量
同一患者在癌症不一样阶段，疼痛程度不一样，需动态评 定疼痛，及时调整改疗
阿片滴定 (未耐受)
阿片维持治疗
阿片滴定 (耐受)
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
第4页
NCCN指南——不一样程度疼痛镇痛要求
➢ 重度疼痛（VAS≥ 7）：经阿片药品滴定，在24小时内止痛 ➢ 中度疼痛（VAS≥ 4）：经阿片药品滴定，在48小时内止痛 ➢ 轻度疼痛（VAS≥ 1）：酌情使用阿片药品 ➢ 阿片药品滴定：需区分阿片未耐受患者和阿片耐受患者 ➢ 阿片药品耐受患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定药品
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
第7页
短效阿片类药品滴定:阿片静脉推注（NCCN）
疼痛评分≥4或疼痛未控制患者（未到达疼痛控制目标）
静脉推注 (15分钟达 峰作用） 或PCA*
未使用 阿片类 药品患 者
阿片类 药品耐 受患者
初始剂量
静脉给予2~5 mg硫酸吗啡或 等效药品
计算前24小时 所需总量，转 换为等效静脉 用总剂量，给 予总量10-20%
NRS 2～3分 ≤25%
第一天治疗结束后，计算第二天药品剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量
研究终点:
− 采取VAS评分法与VRS评分法统计患者每日疼痛强度 − 统计患者每日解救药品用量 − 4分VRS评分法统计患者不良反应情况（恶心、眩晕、便秘、食欲等） − 5分VRS评分法统计患者整体满意度
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法 Klepstad P, Kaasa S, Jystad A, Hval B, Borchgrevink ; 101: 193–98.
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
第3页
动态评定，及时调整剂量
同一患者在癌症不一样阶段，疼痛程度不一样，需动态评 定疼痛，及时调整改疗
阿片滴定 (未耐受)
阿片维持治疗
阿片滴定 (耐受)
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
第4页
NCCN指南——不一样程度疼痛镇痛要求
➢ 重度疼痛（VAS≥ 7）：经阿片药品滴定，在24小时内止痛 ➢ 中度疼痛（VAS≥ 4）：经阿片药品滴定，在48小时内止痛 ➢ 轻度疼痛（VAS≥ 1）：酌情使用阿片药品 ➢ 阿片药品滴定：需区分阿片未耐受患者和阿片耐受患者 ➢ 阿片药品耐受患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定药品
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
第7页
短效阿片类药品滴定:阿片静脉推注（NCCN）
疼痛评分≥4或疼痛未控制患者（未到达疼痛控制目标）
静脉推注 (15分钟达 峰作用） 或PCA*
未使用 阿片类 药品患 者
阿片类 药品耐 受患者
初始剂量
静脉给予2~5 mg硫酸吗啡或 等效药品
计算前24小时 所需总量，转 换为等效静脉 用总剂量，给 予总量10-20%
NRS 2～3分 ≤25%
第一天治疗结束后，计算第二天药品剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量
阿片类药物的剂量滴定
危险 极度衰竭状态 合并胆道疾病所致腹痛时，要慎用吗啡
剂量滴定的方法
WHO式老餐
不同方法
美式正餐 欧式快餐
中式美味
WHO式老餐
也就是常说的TIME法：
（1）确定初始剂量：一般为30-60mg/d，每次给 予5-10mg，每4小时1次，推荐给药时间：6:00、 10:00、14:00、18:00、22:00，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加50-100% 的剂量。
吗啡止痛会成瘾
• 生理依赖和耐药性是应用阿片类药物的正常药理学现象， 不应影响药物的正常的继续使用
• 国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率<1%， 因此过分担心“成瘾性”出现并无必要。
• 癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长 期口服吗啡使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没 有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象)，这恰是吸毒者所 不需要的效果。
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
口服：非口服方式给药=3:1 美施康定：奥施康定=1.5~2:1 美施康定：奥施康定= 30mg Q12h ：20mg Q12h
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
吗啡的半衰期是3.5~4小时 解救量（全天总量10%~20%） 静脉注射15分钟时评估 皮下注射30分钟时评估 口服60分钟时评估
缺点：滴定过程繁琐，滴定时间长，医务 人员工作量大，病人依从性差。
美式正餐
NCCN成人癌痛指南
未使用过阿片类药物患者的口服速释药物滴定（速释吗啡）
初始剂量：一般为5-10mg，最大作用在一小时内达到。如一小时仍不 能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次剂量。
剂量调整：
✓ 如果NRS≥7分，或较原有疼痛增强，应加量50%-100%。 ✓ 如果NRS ≥ 7分，疼痛评分下降至4-6分，一小时后重复首次剂量；或NRS<7分，疼痛与
剂量滴定的方法
WHO式老餐
不同方法
美式正餐 欧式快餐
中式美味
WHO式老餐
也就是常说的TIME法：
（1）确定初始剂量：一般为30-60mg/d，每次给 予5-10mg，每4小时1次，推荐给药时间：6:00、 10:00、14:00、18:00、22:00，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加50-100% 的剂量。
吗啡止痛会成瘾
• 生理依赖和耐药性是应用阿片类药物的正常药理学现象， 不应影响药物的正常的继续使用
• 国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率<1%， 因此过分担心“成瘾性”出现并无必要。
• 癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长 期口服吗啡使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没 有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象)，这恰是吸毒者所 不需要的效果。
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
口服：非口服方式给药=3:1 美施康定：奥施康定=1.5~2:1 美施康定：奥施康定= 30mg Q12h ：20mg Q12h
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
吗啡的半衰期是3.5~4小时 解救量（全天总量10%~20%） 静脉注射15分钟时评估 皮下注射30分钟时评估 口服60分钟时评估
缺点：滴定过程繁琐，滴定时间长，医务 人员工作量大，病人依从性差。
美式正餐
NCCN成人癌痛指南
未使用过阿片类药物患者的口服速释药物滴定（速释吗啡）
初始剂量：一般为5-10mg，最大作用在一小时内达到。如一小时仍不 能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次剂量。
剂量调整：
✓ 如果NRS≥7分，或较原有疼痛增强，应加量50%-100%。 ✓ 如果NRS ≥ 7分，疼痛评分下降至4-6分，一小时后重复首次剂量；或NRS<7分，疼痛与
阿片类药物的剂量滴定ppt课件
WHO式老餐 （3）处理爆发痛：应用即释吗啡处理，剂量为前 次剂量的25-33%。 （4）提高单次剂量：若患者镇痛不理想，24小时 后应提高每日剂量，一般通过增加每次给药剂量 而非给药频率来实现。但由于代谢差异，约10% 患者需要增加给药频率。 缺点：滴定过程繁琐，滴定时间长，医务 人员工作量大，病人依从性差。
重度疼痛（NRS 7-10）阿片药物加量50-100%
剂量滴定的禁忌症
阿片药物过敏或有滥用史 麻痹性或机械性肠梗阻 慢性呼吸功能不全 肝肾功能障碍（高于2倍正常值） 颅内高压，颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的 危险 极度衰竭状态 合并胆道疾病所致腹痛时，要慎用吗啡
剂量滴定的方法
WHO式老餐
疼痛管理的目标
迅速持续的控制疼痛 最低的副作用 最好的躯体和心理功能 最高的患者满意度
何为“剂量滴定”？
阿片类镇痛药物的疗效及安全 性存在较大的个体差异，需要 通过逐渐调整剂量，以获得最 佳的用药剂量，来实现良好的 疼痛管理。这个过程，称为剂 量滴定。
滴定止痛药物剂量的目的
以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足 时，根据药代动力学原理，药物在4-5个半衰期达稳态 浓度再增量25%-50%，完成口服药滴定需数天至一周 以上，病人将经受长时间折磨。 充分、迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼 痛应在24小时内得到缓解。 滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量 （也就是确定药物的合理治疗剂量），避免过高药物 浓度的副作用和过低浓度的无作用。 确保不同药物和剂型转换的平稳过渡 全程掌握疼痛的解救剂量
引题例子：
患者王某，男，53岁，确诊“肺癌右股骨转移”3月。 2012年6月3日起开始在我院某科门诊服用美施康定60mg q12h长达1 个月，但疼痛渐渐加重，美施康定剂量逐步增加至120mg q12h。后 2012.07.15转诊180医院行股骨转移灶放射治疗及使用“唑来膦酸”抑制 骨破坏治疗。放疗后3周，患者疼痛好转，美施康定剂量逐步减量至 30mg q12h，并维持达2周。2012.09.03患者诉右股骨疼痛再次加重，患 者自行增加美施康定剂量至90mg q12h。使用1周后，患者仍然觉得无法 止痛。于是2012.09.10来院复查。医生复查ECT提示右股骨转移灶提示 溶骨性破坏较2012.06.03明显好转。医生及患者家属担心病人成瘾，拒 绝进一步增加美施康定剂量，还减少美施康定剂量至60mg q12h。然而 病人仍不停要求医生增加止痛药剂量，经索要未果，病人自行到药店购 买“泰勒宁”配合美施康定60mg q12h服用，病人自觉止痛效果可，未 再增加美施康定药物剂量。 问题一：如何分析上述病人的行为？ 问题二：病人为何使用“泰勒宁”止痛有效？ 问题三：病人是否成瘾？ 问题四：作为医生，我们该如何抉择？
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信息未填写
国内奥施康定滴定结果（三）
• 奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性 疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6% ，高于总体人群的有效率（90.2%）
有效率(%)
120
100
88.1
80
91.1
93.6
78.1
90.4
96.6
60
40
20
0
内脏痛 骨转移痛 神经痛 皮肤粘膜痛 混合痛 其他疼痛
疼痛评分 降至1~3
最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药
静脉给药15分钟后 再评估疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
剂量增加 50%~100%
重复相同剂量
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
疼痛评分 降至1~3
最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药
剂量滴定需熟练掌握的数据（三）
• 轻度疼痛（VSA 1~3）阿片药物加量10~25%
• 中度疼痛（VSA 4~6）阿片药物加量25~50%
• 重度疼痛（VSA 7~10）阿片药物加量50~100%
羟考酮广谱镇痛
奥施康定规范化治疗临床路径
国内奥施康定滴定结果（一）
• 以10mg奥施康定作为未使用阿片类药物的中重度
正确的剂量转换方法1：
奥施康定®与其它镇痛药的剂量转换表
由其它阿片类药物向奥施康定®转换的每日剂量转换系数
转换公式：原阿片药物每日剂量(mg/d)×剂量转 换系数＝奥施康定®每日剂量(mg/d)
正确的剂量转换方法2：
转换的具体步骤
利用公式计算出每日需用的奥施康定®总剂量 把每日总剂量分为每12h的剂量 换算出奥施康定®的片数 使用奥施康定®后停用其它维持性阿片类药物
控制疼痛的标准—3-3标准
标准一 • 数字评估的疼痛强度<3或达ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ0；
• 24小时疼痛危象次数<3；
• 24小时内需要解救药物次数<3；
标准二
• 阿片类剂量滴定时间最好在2－3天完成。 • 睡眠不受疼痛影响 • 白天安静时无疼痛 • 站立活动时无疼痛
药物剂量滴定的方法
疼痛评分≧4 （建疼痛强度评分PAIN-A）或
幻觉 谵语
0. 0 1周 2周 3周 4周 5周 6周 7周 8周
口干
国内奥施康定滴定结果（二）
• 所有患者都在1~3轮滴定后达到VAS＜4的理想结果，约 50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定 达到满意止痛。
• 副作用没有明显增加
12.6%
7.1% 1.2%
41.3%
37.8%
癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副
作用16. 0
15.0
便秘
14. 0
恶心
12. 0 10. 0
10.2
12.3
10.4
10.7
10.3
10.3
10.4
11.4
呕吐 头晕 嗜睡
发生例数百分比（%）
8. 0
排尿困难
无力
6. 0
头痛
4. 0
4.0
皮肤瘙痒
2. 0
2.9
2.3
2.2
1.4
1.5
1.2
转化为等效的静脉 给予总量的10%~20%
给药60分钟后再评估疗效 和不良反应
给药15分钟后 再评估疗效和
不良反应
口服给药60分钟后 再评估疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
剂量增加 50%~100%
重复相同剂量
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
阿片类药物的剂量滴定和 转换
1：阿片类药物的剂量滴定
大纲
药物剂量滴定的目的 药物剂量滴定的原则 药物剂量滴定的方法 药物剂量滴定的结果
药物剂量滴定的目的
迅速进行疼痛控制 确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握剂型疼痛的解救量 符合GPM-WARD诊疗规范要求
国内奥施康定滴定结果（四）
即释部分：初次使用：使血药浓度迅速提高
重复使用：使血药浓度平稳且持续12小时 控释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，
避免“峰谷”现象
实际血药浓度曲线
中毒浓度
血
药
浓 度
有效浓度
血药浓度模型曲线
2：阿片类药物的剂量转换
?
我的患者在使用其他阿片类止痛药，但 疗效不理想。如果要换用奥施康定®， 剂量怎么转换呢？如何使用才能达到最 佳镇痛效果呢？
阿片类药物的转换原则
4
将计算出的每日剂量分次给药(
如吗啡或羟考酮控释制剂每12
小时用药一次，即分为2份)
原阿 则片
3
第一个24小时内充分、快速地滴定剂量以达
类
到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予 100%的等效镇痛剂量或加量25%
药
物
2
计算出新阿片类药物的等效剂量
转
换
的
1
计算要有效控制疼痛所需服用
正确的剂量转换:
提高奥施康定®的镇痛成功率(2)
固定转换比率并非对所有患者均适用，尤其已经使用过大量阿片类药物的患者
正确的 剂量转换
有效的 剂量滴定
满意的 疼痛控制
Heiskanen TE et al. Acta Oncol.2002;39(8):941-7. Winston C.V. Parris. Cancer Pain Management:Principles and
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
• 口服：非口服方式给药=3:1 • 美施康定：奥施康定=1.5~2:1 • 芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定
=4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：15mg Q12h
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
• 吗啡的半衰期是3.5~4小时 • 解救量（全天总量10%~20%） • 静脉注射15分钟时评估 • 皮下注射30分钟时评估 • 口服60分钟时评估
的目前阿片类药物的24小时总
量.
剂量转换的目的
对于过去使用过芬太尼、吗啡等阿片类 药物、效果不佳或不能耐受的患者，使用奥 施康定®时必须通过正确的剂量转换，才能 达到较为理想的镇痛效果
正确的剂量转换：
提高奥施康定®的镇痛成功率(1)
患者按以往用药剂量分高、低剂量组，按固定转换比率改用奥施康定®
Kaplan R et al. 8th world congress on pain. 1996
出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
口服 （镇痛作用60分钟达峰）
由医护人员进行静脉推注 （镇痛作用时间15分钟达峰）
或患者自控疼痛
口服 5~15mg短效吗啡
或等效药物
如阿片耐受患者 计算前24小时所需药物总量，
给予总量的10%~20%
静脉给予2~5mg吗啡 或等效药物
如阿片耐受患者 计算前24小时所需药物总量，