主动脉夹层诊断与治疗
主动脉夹层诊断和治疗指南
尿常规
部分患者可能出现血尿、 蛋白尿等肾脏损害表现。
生化检查
包括肝肾功能、电解质、 心肌酶等，了解患者全身 状况和重要脏器功能。
病理学诊断
病理切片检查
通过手术或穿刺获取主动脉组织样本，进行病理切片检查，是诊断主动脉夹层 的金标准。
病理组织免疫组织化学检查
对病理组织进行免疫组织化学染色，有助于鉴别诊断和分型。
2023-2026
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主动脉夹层诊断和治 疗指南
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2024-01-11
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目 录
• 主动脉夹层概述 • 主动脉夹层诊断技术 • 主动脉夹层治疗方法 • 主动脉夹层并发症及处理 • 主动脉夹层预防与康复
PART 01
主动脉夹层概述
定义与分类
截瘫
总结词
截瘫是由于主动脉夹层导致脊髓缺血所致，患者可出现下肢感觉和运动障碍。
详细描述
截瘫的发生是由于主动脉夹层累及胸椎的脊髓动脉，导致脊髓缺血。患者可能出现下肢麻木、无力、大小便失禁 等症状。诊断时应进行脊髓影像学检查，如MRI等。治疗上需尽早解除夹层对脊髓的压迫，恢复脊髓的正常血液 供应，同时给予营养神经、康复治疗等措施，以促进患者神经功能的恢复。
2023-2026
END
THANKS
感谢观看
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REPORTING
在病变。
患者教育与管理
01
02
03
04
提高患者认知
向患者及家属介绍主动脉夹层 的发病机制、预防措施、治疗 方法等，提高其认知水平。
自我监测与记录
指导患者进行自我监测，记录 血压、心率等指标，以便及时
主动脉夹层诊断和治疗指南
主动脉夹层诊断和治疗指南主动脉夹层是一种极其凶险的心血管疾病，如果未能及时诊断和治疗，往往会危及生命。
下面我们就来详细了解一下主动脉夹层的诊断和治疗方法。
一、什么是主动脉夹层主动脉是人体最大的动脉，它从心脏发出，负责将富含氧气和营养物质的血液输送到全身各个部位。
主动脉夹层是指主动脉内膜破裂，血液通过内膜破口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成真假两腔的一种病理改变。
二、主动脉夹层的病因主动脉夹层的发病原因较为复杂，常见的有以下几种：1、高血压：长期高血压会导致主动脉壁的压力增加，使主动脉内膜容易受损，从而引发主动脉夹层。
2、动脉粥样硬化：动脉粥样硬化斑块可使主动脉壁变得僵硬和脆弱，增加夹层的风险。
3、遗传性疾病：如马凡综合征等，这类患者的主动脉壁结构存在先天缺陷，容易发生主动脉夹层。
4、外伤：胸部外伤、医源性损伤等也可能导致主动脉夹层。
5、妊娠：孕妇在妊娠后期，体内的血流动力学发生改变，也可能诱发主动脉夹层。
三、主动脉夹层的症状主动脉夹层的症状多种多样，主要取决于夹层的部位、范围和累及的分支血管。
常见的症状包括：1、剧烈疼痛：这是主动脉夹层最典型的症状，通常表现为突发的、剧烈的胸背部或腹部疼痛，疼痛呈撕裂样或刀割样，难以忍受。
疼痛可沿动脉走行方向转移。
2、高血压：大多数患者在发病时会伴有高血压，且血压难以控制。
3、心血管系统症状：可出现心率加快、呼吸困难、晕厥等。
4、神经系统症状：如果夹层累及头颈部血管，可引起脑供血不足，导致头晕、头痛、偏瘫、失语等症状。
5、其他症状：夹层累及腹部血管时，可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等消化系统症状；累及下肢血管时，可出现下肢疼痛、麻木、无力等。
四、主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断需要结合患者的症状、体征、影像学检查等综合判断。
1、症状和体征：医生会详细询问患者的疼痛特点、伴随症状，并进行体格检查，如测量血压、听诊心脏和血管杂音等。
2、实验室检查：血常规、血生化等检查可帮助了解患者的一般情况，如有无贫血、肾功能异常等。
主动脉夹层诊断及治疗指南
3、内膜皮瓣的位相性运动
4、假腔中有高速血流
5、在假腔中无或有不完全的血栓形成
主动脉夹层诊断及治疗指南
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进展性/非进展性主动脉夹层的鉴 别
非进展性主动脉夹层
1、无内膜撕裂 2、在假腔中无血流 3、无明显内膜皮瓣运动 4、假腔中血流减慢的征象（与心脏彩超对比） 5、假腔中有血栓形成（完全性或不完全性）
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主动脉夹层病理分类法
1类：典型的主动脉分离，在真腔与假腔之间有内 膜瓣形成;
2类：动脉中层破坏，在主动脉壁内形成血肿或出 血;
3类：不连贯的或微小的夹层分离，无血肿形成， 在撕裂的位置形成偏心的膨出.
主动脉夹层诊断及治疗指南
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1类
2类
3类
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主动脉夹层病理分类法
经胸壁心脏彩超（TTE）发现心包填塞也是外科手 术指征（I类）
合并心包填塞时，禁忌心包穿刺（III类）
主动脉夹层诊断及治疗指南
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主动脉夹层诊断性的影像学检查
诊断目标:
1、明确诊断
2、确定分类，并描述其程度
3、区别真腔和假腔
4、确定内膜撕裂部位
5、区别进展中的和静止状态的主动脉夹层
主动脉夹层诊断及治疗指南
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主动脉夹层的临床表现
1、一发作即达高峰的剧烈胸痛（撕裂样痛），且随 夹层的进一步扩展，疼痛的部位可发生相应的改 变;
2、近端主动脉夹层疼痛部位常位于胸骨后; 远端主动脉夹层疼痛部位常位于两肩胛骨之间;
3、远端主动脉夹层常伴有高血压.
主动脉夹层诊断及治疗指南
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主动脉夹层的症状体征
1、20%的患者周围动脉搏动消失； 2、左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹； 3、夹层穿透气管和食管时出现咯血和呕血； 4、夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征；
主动脉夹层诊断和治疗指南解读
5、压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现 Horner综合征；
6、压迫肺动脉出现肺栓塞体征； 7、夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死
和肾梗死等体征； 8、50%A型0区夹层患者有舒张期主动脉瓣反流性杂
音。
8
分期
起病时间： 急性：＜2周 亚急性： 2周至一个月 慢性：＞一个月
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主动脉夹层的诊断分型
优点： 1、可鉴别真假腔，能显示TEE的检查盲点 2、更好的显示主动脉分支受累的情况 3、对壁内血肿、内膜皮瓣的搏动、动脉粥样硬化溃 疡的浸润显示特别清楚 4、对主动脉夹层的敏感性和特异性接近100% 5、指导经皮介入治疗（IIb类）
缺点： 缺乏多普勒技术，无法显示血流.
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主动脉夹层的介入治疗
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杂交手术
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病例一
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病例二
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主动脉夹层的外科手术治疗
外科手术治疗的目的： 1、对A型主动脉夹层，主要是防止主动脉破裂或
发生心包填塞，消除主动脉瓣返流和心肌缺血 2、对B型主动脉夹层，主要是防止主动脉破裂
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急性A型主动脉夹层的外科治疗
1、紧急外科手术避免心包填塞和主动脉破裂（I类） 2、对主动脉根部大小正常、主动脉瓣无病理改变
4、主动脉弓定位：在轮廓线内
5、血流缓慢征象：很少见
6、血栓：
很少见
假腔 大部分假腔＞真腔
收缩期压缩 收缩期前向血流减 少或无或异向血流 在轮廓中线外 常见，由进展程度决定 常见，由进展程度决定
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常用确诊性检查方法
1、经胸壁/经食管心脏彩超 （TTE/TEE）
主动脉夹层的早期诊断与治疗
AD的临床表现
AD的临床表现
? 疼痛是最常见的的首发症状，急性 AD患者80-90％ 病人有疼痛，疼痛的位置和性质与夹层的发生的部 位，发展急慢有关。
? 可表现为胸痛，背痛，胸背痛，腹痛 ，胸腹痛，腰 痛，腰背痛，腰腹痛，腿痛等，
? 升主动脉、主动脉弓夹层以前胸痛为主，降主动脉 以后胸、背和腹部痛为主，如果疼痛位于背部、腹 部及大腿，则预示夹层位于远侧主动脉。
? 性别是影响AD的发病的另一个因素, 多中心研究证实发病率 男女比例为2-5:1 。
? 近端夹层发病的高峰年龄是50-55岁, 而远端发病年龄是60 70岁,
? 易感因素：高血压是主要因素，70%有高血压, 遗传结缔组织病Marfan 综合症 15% 主动脉疾病, 主动脉二叶畸形，大动脉炎10% 外伤或医源性AD约占5%。
原因是民众对高血压认识不够，高血压发病率高， 知晓率及控制率低导致了 AD发病率明显增加。
AD其特点
? 发病急，进展快，病死率高 ? 3% 猝死,急性期每小时增加 1%死亡率 ? 发病2 d 内死亡者占 37% -50%, 发病1周内死亡者占
60% -70% ? AD临床症状多样、复杂 , 早期诊断较困难 , 误诊、漏
? 严重并发症包括主动脉破裂、主动脉瓣关闭不全、 主动脉及其重要分支阻塞产生脏器功能障碍。
AD临床分型
Two classification schemes for acute aortic dissection.
BRAVERMAN A C Cleveland Clinic Journal of Medicine 2011;78:685-696
?AD根据症状出现的时间长短分为 急性主动脉夹层，病程<2周 慢性主动脉夹层，病程>2周
主动脉夹层诊断及治疗指南解读
主动脉夹层诊断及治疗指南解读《主动脉夹层诊断及治疗指南》是由中国医师协会心血管病分会编写的，于2024年发布。
该指南提供了关于主动脉夹层的诊断和治疗的最新指导意见，旨在规范临床医生的诊疗行为，提高主动脉夹层的诊断率和治疗效果。
在诊断方面，指南强调了临床表现、影像学检查和血管内造影的重要性。
主动脉夹层的临床症状多样，常见的有胸痛、背痛和呼吸困难等。
然而，这些症状并非是特异性的，容易被误诊为其他疾病。
因此，引起高度怀疑的患者应进行进一步的检查。
影像学检查在主动脉夹层的诊断中起着重要的作用。
其中，计算机断层扫描（CT）是首选的影像学检查方法，可以提供较高的敏感性和特异性。
此外，磁共振成像（MRI）也可以用于主动脉夹层的诊断，尤其是对于无法耐受碘剂的患者。
而血管内造影则是主动脉夹层的金标准诊断方法，但由于其创伤性和并发症风险较高，一般只在其他方法无法明确诊断时使用。
在治疗方面，指南根据主动脉夹层的类型和临床情况，提供了个体化的治疗方案。
对于急性主动脉夹层（AD）患者，需要立即进行手术治疗。
传统的手术治疗方法包括开放手术和内膜外引流术，然而这些方法创伤性较大，有较高的并发症和死亡风险。
近年来，随着介入技术的发展，主动脉内修复（TEVAR）逐渐成为主动脉夹层的一线治疗方法。
TEVAR通过置入支架来重建主动脉壁，有效的阻止了夹层的进展，并降低了手术创伤。
因此，对于适应症患者，TEVAR是首选的治疗方法。
对于稳定的主动脉夹层患者，可以选择保守治疗或定期随访。
保守治疗包括使用药物来降低血压和心率，以减少主动脉压力，减缓夹层的进展。
此外，合理的生活方式改变也是非常重要的，包括戒烟、控制体重、饮食调整等。
综上所述，《主动脉夹层诊断及治疗指南》提供了对于主动脉夹层的全面指导。
医生在实际临床中，应根据患者的具体病情，结合指南的建议来制定个体化的诊疗方案。
此外，患者也要重视自身的症状，及时就医，并积极配合医生的治疗措施，以提高治疗效果和生活质量。
Stanford B型主动脉夹层诊断和治疗中国专家共识
Stanford B型主动脉夹层诊断和治疗中国专家共识（2022版）主动脉夹层是最常见的急性主动脉综合征。
Stanford B型主动脉夹层（TBAD）为累及左锁骨下动脉以远的胸降主动脉及其远端的主动脉夹层，其起病急、发展快，临床中应该如何处理呢？近日，《Stanford B型主动脉夹层诊断和治疗中国专家共识（2022版）》发布，详细阐述了这种临床情况的干预。
TBAD的初始治疗药物治疗是确诊的主动脉夹层的基础治疗，包括镇痛/镇静、控制心率和血压，以免夹层扩大或破裂。
心率控制目标为60-80次/分。
在降压方案方面，应根据患者入院时的血压情况选择，首先保证最低有效终末器官灌注，尿量保持在30 mL/h以上。
血压控制目标为：收缩压降至100-130 mmHg，平均动脉压维持在60-70 mmHg。
降压药物首选β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔等）或α受体阻滞剂（如乌拉地尔等）；若效果不佳，可联合≥1种其他药物，如钙通道阻滞剂。
有β受体阻滞剂禁忌证的患者也可选择非氢吡啶类钙通道阻滞剂，另外可能需要使用血管扩张剂进行额外的降压治疗。
需注意，在没有β受体阻滞剂的情况下，不应单独进行血管扩张剂治疗，因为它可能导致反射性心动过速从而加重动脉壁应力。
急性或亚急性TBAD的治疗药物治疗是基本治疗方式。
在充分的药物治疗基础上，对于急性复杂型TBAD，需尽早行手术干预。
目前，腔内治疗已取代开放手术成为首选治疗方式。
急性非复杂型TBAD，可选择药物保守治疗，以降低血压和主动脉壁切应力。
慢性TBAD的治疗慢性TBAD患者的病情一般比较稳定，其治疗措施主要是控制血压和定期影像学随访。
出现以下情况，需手术干预：①夹层动脉瘤形成；②夹层直径快速增大；③疼痛无法缓解；④夹层破裂或先兆破裂；⑤主动脉分支血管严重缺血。
TBAD的随访TBAD患者需要长期乃至终身进行规律随访。
影像学随访首选CT血管成像（CTA），也可选择数字减影血管造影（DSA）下主动脉造影。
主动脉夹层诊断与治疗
诊断要点
高血压突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克征 ,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全 的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包 填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 确诊有赖于影像学诊断技术
敏感性和特异性为 88%和95%
缺点
• 属于有创性检查 ,有潜在危
险性 ,且准备及操作费时 , 已少用于急诊
CT、MRI、CTA
CT诊断AD： 敏感性为83%～94%, 特异性为87%～100%
CTA
CTA的诊断符合率达100%
MRI: 敏感性和特异性均为98%,被 认为是诊断主动脉夹层的金标准
典型AD: • 发病机制： 中层囊性坏死→内膜撕裂 • 病理学特点： 内膜撕裂 真假“双腔” ，存在交通 远段同时存在再破口 • 病因：仍不明确
发病机制及易患因素
任何破坏主动脉中层弹力纤维或平滑肌成分完整性的 疾病都能使主动脉夹层分离。
主要易患因素 • 高血压，主动脉粥样硬化：约占70%～90% • 主动脉中层病变：Marfan综合征
• 其诊断AD的敏感性达到98%-99%,特异性达77%-97%
UCG
TEE
血管内超声
血管内超声是最近发展的一项新技术 ,可以确定病 变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。
几种影像检查对AD诊断作用的评估
几种影像检查对AD实用性的评估
治 疗
手术 药物治疗 血管内导管介入治疗
外科手术指征
主动脉夹层诊断与治疗
河南省人民医院急诊医学部
主动脉夹层诊断和治疗指南
主动脉夹层诊断和治疗指南主动脉夹层是一种常见的心血管疾病，其诊断和治疗对于患者的健康至关重要。
本文将从理论和实践两个方面，详细介绍主动脉夹层的诊断和治疗方法。
一、主动脉夹层的诊断1.1 临床表现主动脉夹层的临床表现主要包括突发性胸痛、呼吸困难、心悸、出汗等。
这些症状的出现与主动脉内压力的突然升高有关，通常在短时间内发生。
如果不及时诊治，可能会导致严重的后果，甚至危及生命。
1.2 影像学检查主动脉夹层的诊断离不开影像学检查。
目前常用的影像学检查方法有CT(计算机断层扫描)、MRI(磁共振成像)和DSA(数字减影血管造影)。
这些检查方法可以帮助医生确定主动脉夹层的位置、大小和形态，为后续的治疗提供依据。
二、主动脉夹层的治疗2.1 手术治疗对于主动脉夹层患者来说，早期手术干预是非常重要的。
目前常用的手术方法有开胸手术和经皮主动脉瓣置换术(TAVR)。
开胸手术是传统的治疗方法，通过切开胸骨进行手术操作。
而TAVR则是一种微创的治疗方法，不需要切开胸骨，可以通过导管将人工瓣膜植入到患者的体内。
这两种手术方法都可以有效地治疗主动脉夹层，但具体的选择需要根据患者的具体情况来决定。
2.2 药物治疗除了手术治疗外，药物治疗也是主动脉夹层的重要治疗方法之一。
常用的药物包括β受体阻滞剂、ACE抑制剂和钙通道阻滞剂等。
这些药物可以有效地降低血压、减轻心脏负担，从而缓解主动脉夹层的症状。
但是需要注意的是，药物治疗并不能治愈主动脉夹层，只能起到辅助治疗的作用。
三、结论主动脉夹层的诊断和治疗是一个复杂的过程，需要综合运用多种方法和技术。
在临床实践中，医生应该根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
我们也需要加强对主动脉夹层的预防和宣传工作，提高公众对这种疾病的认识和警惕性。
主动脉夹层诊断和治疗指南
主动脉夹层药物治疗注意问题
对急性胸痛的患者，如果怀疑主动脉夹层，不要急于 溶栓和抗凝治疗。溶栓可促成主动脉夹层患者主动脉 破裂出血，抗凝治疗不利于夹层假腔内血栓形成。
溶栓制剂、肝素、华法林、阿司匹林等药物禁用于主 动脉夹层。
避免血压出现较大的波动，如果有液体潴留，降压药 物效果将会削弱，此时应给予利尿剂。如果出现难于 控制的高血压或需很大剂量降压药才能控制血压时， 应考虑一侧或双侧肾动脉受累的可能，须尽早进行主 动脉造影和外科手术治疗。
临床表现及体征
其它脏器灌注不良
神经系统：脑或脊髓供血不足。 呼吸系统：压迫气管或支气管可引起咳嗽、呼吸
困难等，破入胸腔引起血胸。 消化系统：压迫食管可出现吞咽困难，破入食管
可引起大呕血，累及肠系膜上动脉可引起肠麻 痹甚至急性肠缺血坏死发生血便。 泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、肾性 高血压、急性肾衰。
诊断心梗溶栓前须排除主动脉夹层。
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临床表现及体征
休克和血压异常
急性期约有1/3患者出现面色苍白、大汗淋漓、皮 肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克征象，但血 压仅轻度下降或反而增高，若主动脉夹层发生外 膜破裂引起大出血，则血压迅速下降，常伴晕厥 及甚至死亡。
临床表现及体征
心脏并发症
（1） 突发主动脉瓣反流，可能系夹层引起瓣环扩大 或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致， 严重者可迅速出现心衰、心包填塞； （2）冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠 多见。因此急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在 进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD ； （3）周围动脉阻塞征象：周围动脉搏动消失或两侧强 弱不等、两上臂血压明显差别（＞20mmHg）、上下 肢血压差距减小（＜10mmHg）。
主动脉夹层症的临床指征与治疗
主动脉夹层症的临床指征与治疗主动脉夹层是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态，又称主动脉壁间动脉瘤或主动脉分裂。
目前本病并不少见，多急性发病，65～70％病人在急性期(2周内)死亡。
主动脉夹层因撕裂的部位、范围不同，组织供血障碍程度不同所引起的临床表现复杂多变。
以症状不典型或并发症为首发症状就诊者，给诊断带来了一定困难。
多数被误诊为下肢静脉血栓、肾结石、急性心肌梗死、外科急腹症、结核性胸膜炎、脑缺血和卒中等。
该病患者多数有高血压病史或动脉壁的组织结构发生变化，如Marfan氏综合症、动脉粥样硬化和外伤等。
1995年de．bakey等根据动脉内膜撕裂口的部位将主动脉夹层分为三型。
I 型：内膜撕裂口在升主动脉病变向两端扩展，越过主动脉弓累及胸主动脉、腹主动脉甚至髂动脉。
Ⅱ型：内膜撕裂口与I型相同，夹层血肿只局限于升主动脉。
Ⅲ型：内膜撕裂口在左锁骨下动脉开口远端。
动脉夹层的发生多有诱因如：情绪激动、剧烈的运动等。
在动脉壁分离形成夹层时患者突然感到剧痛，部位多在前胸，既而放散到背部、腹部。
疼痛难以忍受，呈刀割样或撕裂样；常伴有面色苍白，出冷汗，心率加快，甚至出现休克样表现。
少数起病缓慢者疼痛可以不显著。
夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响心瓣叶的支撑时可发生主动脉瓣关不全，故可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣返流可引起心力衰竭。
主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源时可引起脉搏改变。
胸锁关节处可出现搏动或在胸骨上窝可触及搏动性肿块。
可有心包摩擦音。
夹层裂人心包腔可引起心包压塞。
夹层裂入胸膜腔内可引起胸腔积液。
主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脊髓缺血，引起截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。
主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、无尿及血压升高。
主动脉夹层诊断和治疗指南
主动脉夹层诊断和治疗指南主动脉夹层是一种较为严重的心脑血管疾病，通常会对患者的身体造成很大的威胁。
准确的诊断和及时的治疗对于扭转主动脉夹层的进展具有非常重要的意义。
本文旨在为医生和患者提供一份详细的诊断和治疗指南，以便及时发现和治疗主动脉夹层。
第一部分，主动脉夹层的诊断1.1 临床表现主动脉夹层的主要症状包括胸痛、背痛、腹痛等，还会引起呼吸急促、面色苍白、恶心、呕吐等不适症状。
其中胸痛是主动脉夹层的最常见症状，多数病人在发病时会出现剧烈、钝痛或撕裂感，可沿胸骨旁边向上向下放射。
此外，如果主动脉夹层累及了胸腔、纵隔或心包，还会出现呼吸困难、气促、吸气性呼吸困难等呼吸系统表现。
1.2 影像学检查为了明确主动脉夹层的确切位置和大小，影像学检查是非常必要的。
在接受影像学检查时，医生通常会采用超声波、CT、MRI等检查方式。
其中，CT检查对于主动脉夹层的诊断特别准确。
在扫描时，医生需要给患者注入造影剂以便更好地观察主动脉内腔的情况。
1.3 实验室检查血象、肝肾功能，心电图等可以帮助医生对主动脉夹层的诊断和鉴别。
第二部分，主动脉夹层的治疗2.1 保守治疗针对主动脉夹层患者的不同症状和情况，医生可以进行保守治疗。
这类治疗方法主要包括药物治疗、血管内治疗和其他支持治疗。
2.1.1 药物治疗如果主动脉夹层患者没有出现急性并发症，医生通常会采用药物治疗的方法来控制血压、心率等。
这种治疗方法主要通过降低血压、减少动脉内压力来减少对主动脉夹层的压力。
一般来说，主动脉夹层患者应该始终保持在低血压状态下，以减少夹层壁的剪力。
2.1.2 血管内治疗针对主动脉夹层的急性并发症，医生通常需要采用血管内治疗方法，以便更快地控制病情。
这种治疗方法主要包括介入性治疗和手术治疗。
2.2 手术治疗对于主动脉夹层病情比较严重的患者，医生可能会采用外科手术的方法来进行治疗。
手术治疗主要分为2种：开放手术和内镜手术。
2.2.1 开放手术开放手术目前仍是治疗主动脉夹层最有效的方法之一。
主动脉夹层的诊断与治疗
• 因此对于AD患者，应常规测量四肢血压
• 大多数患者合并高血压，如出现低血压，则应考虑发生心 包填塞、血胸、心梗、夹层破裂可能
临床表现
• 3 心脏并发症
• 心脏是Stanford A型AD最常受累的器官。AD可导致心脏正常解剖结 构破坏或心脏活动受限从而引起相关症状：
• (1)主动脉瓣关闭不全与心力衰竭：夹层导致主动脉根部扩张、主动脉 瓣对合不良等可引起主动脉瓣关闭不全，轻者无明显临床表现，重者 可出现心力衰竭甚至心源性休克。
• 外科手术治疗：修补撕裂口、排空假腔或人工血管移植术。 手术死亡率及术后并发症发生率高。
小结
• 主动脉夹层临床特点：急性起病，突发剧烈撕裂样疼痛、 休克和血肿压迫邻近的主动脉分支血管时出现相应脏器缺 血症状
• 分型：DeBakey 分型和StanfordＡ、Ｂ型
• 治疗原则：绝对卧床休息、有效镇痛、控制心率和血压， 减轻主动脉剪应力，降低主动脉破裂的风险， Stanford Ａ型首选手术治疗， Stanford B型可行介入治疗
• 对于降压效果不佳者，可在β受体阻滞剂的基础上联用一种或多种降 压药物。
• 若患者心率未得到良好控制，不要首选硝普钠降压。因硝普钠可引起 反射性儿茶酚胺释放，使左心室收缩力和主动脉壁切应力增加，加重 夹层病情。
• （3）通便治疗 • （4）对症支持治疗
治疗
• 介入治疗：在主动脉内置入带膜支架、压闭撕裂口，扩大 真腔
腹膜后出血，以及急性心力衰竭或肾衰竭。
二、病因与发病机制
• 基础病理变化：遗传或谢性异常导致主动脉中层囊样退行性变。 • 部分患者为伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管疾病（如马方综合征），
但大部分患者发病原因仍不明确。
主动脉夹层诊断和治疗指南
主动脉夹层诊断和治疗指南主动脉夹层是一种严重且危及生命的心血管疾病，其发病迅速、病情凶险，如不及时诊断和治疗，往往会导致严重的后果。
为了提高对主动脉夹层的认识和诊治水平，特制定本指南。
一、主动脉夹层的定义与分类主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。
根据夹层累及的范围，主动脉夹层可分为 Stanford A 型和 StanfordB 型。
Stanford A 型夹层是指累及升主动脉的夹层，Stanford B 型夹层是指仅累及降主动脉及其远端的夹层。
二、主动脉夹层的病因和危险因素主动脉夹层的病因尚不十分明确，但常见的危险因素包括高血压、动脉粥样硬化、马凡综合征、先天性主动脉瓣二叶畸形、主动脉缩窄、创伤等。
其中，高血压是最常见的危险因素，长期高血压可导致主动脉壁的结构和功能发生改变，增加夹层的发生风险。
三、主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现多样，主要取决于夹层的部位、范围和进展速度。
常见的症状包括：1、疼痛：是主动脉夹层最常见的症状，多为突发的剧烈胸痛或背痛，呈撕裂样或刀割样，疼痛可沿血管走行方向放射。
2、高血压：多数患者发病时伴有高血压，且血压较平时难以控制。
3、心血管系统症状：可出现主动脉瓣关闭不全、心肌缺血、心力衰竭等症状。
4、神经系统症状：夹层累及头颈部血管时，可出现头晕、头痛、偏瘫、失语等症状。
5、其他：还可出现腹痛、腹胀、少尿、无尿等症状。
四、主动脉夹层的诊断1、影像学检查超声心动图：可显示主动脉根部、升主动脉和主动脉瓣的情况，有助于诊断Stanford A 型夹层。
CT 血管造影（CTA）：是诊断主动脉夹层的首选方法，能够清晰地显示主动脉夹层的破口位置、累及范围、真假腔情况等。
磁共振血管造影（MRA）：对于碘造影剂过敏或肾功能不全的患者，可选择 MRA 进行诊断。
数字减影血管造影（DSA）：是诊断主动脉夹层的金标准，但因其为有创检查，一般不作为首选。
主动脉夹层的早期诊断与治疗
近端夹层发病的高峰年龄是50-55岁, 而远端发病年龄 是60 -70岁,
易感因素：高血压是主要因素，70%有高血压,
遗传结缔组织病Marfan 综合症 15%
10%
主动脉疾病, 主动脉二叶畸形，大动脉炎
外伤或医源性AD约占5%。
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AD的临床表现
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A 疼D痛的是临最常床见表的的现首发症状，急性AD患者8090％病人有疼痛，疼痛的位置和性质与夹层的 发生的部位，发展急慢有关。
严重并发症包括主动脉破裂、主动脉瓣关闭不 全、主动脉及其重要分支阻塞产生脏器功能障 碍。
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AD临床分型
Two classification schemes for acute aortic dissection.
DeBakey Ⅰ Ⅱ Ⅲ
Stanford A B
BRAVERMAN A C Cleveland Clinic Journal of Medicine 2011;78:685-696
夹层累及降主动脉，其漏液容易积聚在左侧胸 腔，出现无痛性、无创伤性的左侧胸腔积液， 易误诊为肿瘤性血性胸腔积液，此类患者如果 进行胸腔引流，导致胸腔内压改变可能导致夹 层破裂大出血。
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AD的临床表现
心脏的影响：主动脉瓣急性关闭不全和血肿压 迫冠状动脉开口是主要因素。Ⅰ型夹层向近心 端剥离可累及冠状动脉开口，出现冠状动脉开 口移位开口于假腔，尤其是右冠状动脉开口更 为常见，临床常误诊为急性冠脉综合症，高达 7%，因为此类患者多伴有心电图和心肌酶学 的改变，出现急性胸痛多数首先考虑心肌梗死， 如果没有心脏超声和CTA，很容易误诊为单纯 心梗，一旦使用抗凝治疗，后果不堪设想。误 诊急性冠脉综合症
主动脉夹层的诊断与治疗
主动脉夹层的确定性诊断步骤
1 确定是否有主动脉夹层
主动脉夹层
动脉粥样硬化性动脉瘤
主动脉直径 主动脉壁厚度 管腔表面
轻度扩张
明显扩张
正常（壁内血肿者显著 增厚）
显著增厚
光滑
粗糙
附壁血栓
仅见于假腔内
管腔内
血流速度减慢
仅见于假腔内
管腔内
主动脉双管征
有
无
主动脉夹层的确定性诊断步骤
主动脉夹层的确定性诊断步骤
5 血管腔内超声 血管腔内超声可清楚显示主动脉腔内的三维结构， 对主动脉夹层诊断的准确性高于TTE和TEE。常在 腔内隔绝术中应用，对评判夹层裂口和内漏具有 较高使用价值。
七、主动脉夹层的确定性诊断步骤
1. 确定是否有主动脉夹层 2. 确定夹层的病因、分型、分类和分期 3. 鉴别夹层的真假腔 4. 确定有无主动脉夹层外渗和破裂预兆 5.确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血 6 确定有无主动脉分支动脉受累及
主动脉夹层影像学检查方法的选择和应用
1 主动脉Duplex彩超 包括经胸主动脉彩超（TTE）和经食道主动脉彩 超（TEE）。其优点是无创，无需造影剂，可定 位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况， 并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及 主动脉弓分支动脉的阻塞。TEE的缺点是可能引 起干呕、心动过速、高血压等，有时需要麻醉。
4 主动脉DSA 尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉DSA仍然保留着诊断 主动脉夹层“金标准”的地位。目前常在腔内隔绝术中应 用。新一代三维DSA造影对准确判断夹层裂口的大小和位 置有其他各项检查难以企及的效果。DSA的缺点是其有创 操作及造影剂均有导致并发症的可能。
主动脉夹层影像学检查方法的选择和应用
主动脉夹层诊断和治疗指南PPT课件
Байду номын сангаас29
降压治疗
内科治疗
原则：降低左室射血速度和降低收缩压。
充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键，能有效稳定 和终止夹层的继续分离。因为对患者产生致命影响的 不是夹层本身，而是血肿进展引起的一系列变化。
目标值：收缩压降至100-120mmHg，心率60-80次 /分。
8
流行病学
欧美AD平均年发病率为 2.6～6.0/10万人口, 春季和冬季发病率较高，夏季最低；我国尚无流 行病学数据。我国AD研究注册研究（Sino-RAD） 结果显示，我国AD平均年龄约为51岁，其中 Stanford A型AD约占40%，男性约为76% 。
9
病因
10
临床表现及体征
特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊。 疼痛 休克和血压异常 心脏并发症 其他脏器灌注不良表现
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内科治疗
镇痛：疼痛可以加重高血压和心动过速，因此须及时静 注吗啡或哌替啶止痛，也可选择安定等，注射时速度要 慢，注意观察呼吸、神志等，尽量避免呼吸抑制发生。
降低血压是缓解疼痛的有效方法，血压下降后，疼痛减 轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征之一。
饮食：第一日最好给予静脉营养，治疗2-3日，病情稳 定后可以进食，3日后可以开始逐渐将静脉使用的抗高 血压药改为口服，没有并发症者可以移出重症室并开始 活动。
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临床表现及体征
疼痛
突发剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,并向后背 部扩展，持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进 行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹 层进展的途径。
疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ 腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ
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部分真假两腔信号相似，不易区分真假两腔，而三维动态增强磁共振血管造影（3D ）可清晰显示真假两腔，真假两腔信号是否明显主要取决于破口的大小注射造影剂的速度迟延扫描
的时间等。③分支的受累情况：二维及三维重建结合原始图象可清晰显示主动脉分支的受累情况。主动脉夹层血栓的形成主要见于假腔内，在三维重建上显示为充盈缺损。
5.2 超声表现：①主动脉增宽。②主动脉腔内出现漂浮的内膜，即主动脉内出现
异常的条带状、纤细、菲薄的内膜瓣回声。③真假腔：主动脉夹层漂浮的内膜瓣
主动脉夹层诊断与治疗
2021/3/10
1
概述
主动脉夹层 ( , )
概念：
主动脉壁存在或不存在自身病变的基础上，并在一系列 外因（如高血压，外伤等）的作用下导致主动脉内膜撕 裂，血液通过破裂的内膜，进入主动脉壁中层形成夹层 血肿，并沿着主动脉壁纵轴延伸剥离，从而使主动脉管 腔呈现真假两腔的一种病理现象，是一种严重威胁人类 健康的血管疾病。
夹2021层/3/10血肿破裂至心包腔引起心包积血、心脏压塞
21
急性心肌梗塞
• 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见 • 这种情况可能掩盖的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后
果，早期死亡率高达71% ，因此临床上必须高度重视这种 特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行 溶栓或抗凝治疗前，首先要除外
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左冠状动脉开口处可见内膜影
心包填塞
积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起， 也可由于短暂破裂或渗漏造成心包积血 临床易误诊为心包炎
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主动脉夹层临床表现
夹层破裂或压迫症状：神经系统
夹层血肿沿头部无名动脉或颈动脉向上撕裂
或累及肋间动脉和椎动脉致意识障碍或昏迷
平扫的表现：①夹层处主动脉增粗，形态异常。②主动脉钙斑内移，是 平扫诊断主动脉夹层的特 异性表现，表现为钙斑与主动脉壁外缘的间距增宽，一般为5 以上。应注意主动脉壁纤维化赘 生物及单纯动脉瘤附壁血栓表面的钙化也可造成钙斑内移的假象，故单纯钙斑内移不能确诊。③ 如在假腔内发现有高密度的血栓时，可提示主动脉夹层的诊断。表现为主动脉壁内梭形或半圆形 高密度区（ 值一般为60~80 ）。④心包和胸腔积液出现相应的影像学表现。
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病理分型
分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定义 法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型 法Ａ和Ｂ型 解剖分类法 根据病程分类
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分型
Ⅰ型占70%，夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓横部及降主动脉 Ⅱ型占5%，夹层仅累及升主动脉 Ⅲ型占25%，夹层累及胸部降主动脉（Ⅲa），通常延伸至腹主动脉（Ⅲb）。
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重要致病因素:高血压
高血压引起动脉壁中层的平滑肌细胞肥大、变性、坏死 高血压者可伴有主动脉粥样斑块溃疡面
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动脉硬化：非升主动脉夹层主要病因
降主动脉缺乏滋养血管易发生动脉硬化和 腹主动脉瘤 动脉粥样硬化斑块内膜破裂 动脉硬化对逆行性主动脉夹层起一定作用
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８０％-９０％有高血压，特别累及肾动脉时
202低1/3血/10 压常见于近端动脉夹层
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休克 多由于Ⅲ型ＡＤ并发外膜破裂所致 易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气
管扩张、肺结核和肿瘤等
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主动脉夹层临床表现
夹层破裂或压迫症状：心血管系统
主动脉瓣关闭不全与主动脉瓣区可闻及舒张期杂音：是
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造成猝死的常见原因
心包填塞 冠状动脉压闭/撕裂导致的急性心梗 夹层破裂 肝肾功能衰竭 肠坏死/腹膜炎
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可能被误诊的疾病
1.心肌梗死、心律失常、高血压病。 2.动脉栓塞 3.腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎. 4.泌尿系结石 5.胸膜炎 6.急性肝炎 7.腰间盘突出 8.脑梗塞
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病程分类
急性期 起病2周以内为急性期 亚急性期 主动脉夹层 2周-2月以内 慢性期 起病超过2月为慢性期,无症状体检发现的属于慢性期主动脉夹层。
未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上 一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心 血管疾病中致命的急诊之一
增强扫描的表现：①最具特征性的表现：可见撕裂内膜片和真假两腔形成，表现为主动脉有真假2 个充盈对比剂的的管腔，中间隔以线状内膜片的负影。②通常真腔较狭窄，充盈对比剂较快，而 假腔较大，充盈对比剂较慢。③若假腔由中膜内出血所致或血栓形成，可不被对比剂充盈，难与 有附壁血栓的单纯梭形动脉瘤区别。
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与急性心梗时胸痛呈进行性加重不同的疼痛 可能有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。
疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ 腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ
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主动脉夹层临床表现
突发剧烈胸痛（见于90%的患者） 疼痛强度比部位更具有特征性
疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位 疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大 疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示
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临床表现
特点：
多样性、复杂性、易漏诊、易误诊
疼痛
出血症状
缺血症状
压迫症状
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疼痛
74%～7940%%的～急90性%患的者急首性发患症者状为首突发发症性状剧为烈突发性剧烈 “撕裂样“”撕或裂“样刀”割或样“”刀胸痛割样,持”续胸不痛缓,解持续不缓解
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主动脉造影
突出优点 是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法 ,早
期报道其敏感性和特异性为 88%和95% 缺点 属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操
作费时 ,已少用于急诊
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、、
检查的意义：在各种影像学检查中，其具有创伤小、操作简单、准确性高、迅速作出诊断等优点， 是临床急诊主动脉夹层最常用的初检手段。包括 平扫和 增强扫描。其中 增强扫描对主动脉夹 层的诊断具有决定性的意义。
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右肾起自假腔
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主动脉夹层临床表现
夹层破裂或压迫症状：呼吸系统
夹层血肿破入胸腔，出现胸腔积血胸痛或咯血； 严重者可引起出血性休克
A
2021/3/10 C
B
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髂 动 脉 受 累
双侧髂总动脉近段可见内膜片
右髂动脉可见真假双腔
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体征
血压与脉搏 心脏体征 胸部体征 腹部体征 神经系统体征
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影像学诊断
1.心电图：当累及冠状动脉时可发生急性缺血改变，因为夹层通常累及右冠，下壁缺血更常见 2片：如上纵隔增宽、主动脉壁双影、升主动脉和降主动脉宽度不一；心包积液或胸腔积液征象，
特别是左胸； 常规的实验室检查对ＡＤ的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括 主动脉造影术 血管造影() 磁共振 () 经胸或经食管的超声心动图() 血管内超声
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主动脉夹层流行病学特征
ＡＤ最常发生在 50-70岁的男性,男女性别比约 3∶1, 40岁以下的比较罕见 ,此时应除外有 家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等
40岁以下的ＡＤ患者 50%发生于妊娠妇女
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主动脉夹层动脉瘤疾病特点
起病急 病情重 死亡率高
夹层累及腹主动脉及其分支，出现腹痛、呕吐等急腹症表现 夹层压迫食道出现吞咽困难，破入食道引起大呕血 血肿压迫肠系膜上动脉致小肠缺血性坏死
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腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。
主动脉夹层临床表现
夹层破裂或压迫症状：泌尿系统
夹层撕裂累及肾动脉引起腰痛或血尿 血肿压迫肾动脉出现肾脏急性缺血致急性肾功能不全或肾性高血压
平扫：（1） 平扫包括 序列和序列心电门控横断位、斜矢状位或矢状位以及冠状位成像，显示主动脉夹层的内膜片和真假两腔。而 伴屏气和不屏气，可选择所需平面作横断位、斜
矢状位或冠状位成像，以确定内膜片、真假两腔、破口以及主动脉关闭不全的程度。（2） 的表现：①内膜破口表现为线状内膜上的局限性断裂，在 上显示更加清晰。② 并可见断
主动脉中层病变：综合征
内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄
妊娠，主动脉炎
2021/3/医10 源性以及创伤：介入治疗中和车祸所致减速伤
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先决条件：主动脉中层囊性变性
血流动力学应激刺激或慢性刺激（如高血压、 平滑肌退行性变、妊娠） 综合征、主动脉缩窄等遗传性、先天 性血管壁畸形、内在的结缔组织缺陷
裂处，有自狭窄的小真腔向宽大假腔的低信号血流喷射。③夹层内有血栓形成时，其表现的高信号为假腔内缓慢流动的血流。
增强扫描（）：（1）主动脉夹层的 检查包括:常规 和动态增强 2 种。（2）主动脉夹层 的表现：①内膜片的显示是诊断主动脉夹层的重要征象之一，二维和三维重建可清楚显示内
膜片，表现为真假两腔之间的线状低信号影，有时可见内膜片可扭曲呈螺旋状。②对真假两腔的鉴别，二维时间飞跃法（2D ）可显示真假两腔，一般真腔为高信号；假腔为低信号，
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诊断意义：可准确显示主动脉夹层的病变范围，破口位置，分支血管的受累情况及主动脉瓣反流情况， 诊断主动脉夹层的敏感度和特异性均可达95100%，但 存在一定的局限性，扫
描速度慢、检查时间相对较长，不宜作为急性主动脉夹层的首选检查方法，另外体内有金属植入物时，为 检查的禁忌证，包括 平扫和 增强扫描。
夹层再次撕裂 少数病人呈无痛性夹层