局部封闭配合手法复位治疗妇女产后骶髂关节紊乱症38例

局部封闭配合手法复位治疗妇女产后骶髂关节紊乱症38例关键词产后；骶髂关节紊乱；局部封闭；手法复位骶髂关节紊乱也被称作骶髂关节错位或骶髂关节半脱位，属中医“骨错缝’筋出槽”范畴，是由于各种因素导致骶髂关节的正常解剖关系发生变化，引起骨盆的不对称，从而引起疼痛并功能障碍的一组综合症候群。

妊娠是每一位健康女性都要面临的过程，但在这个充满期待和幸福的过程中，一部分人也不得不面对一些难以摆脱的痛苦，围产期骶髂关节疼痛即是其常见的并发症之一。

该疾病虽与妊娠相关，但因其主要临床表现为骶髂部疼痛和同侧肢体功能受限，故在临床上，往往骨科门诊是其首诊科室。

笔者在临床诊疗过程中，于2012年1月至2016年12月，采用局部封闭配合手法整复治疗产后骶髂关节紊乱症38例，取得显著效果，现总结报告如下。

1 临床资料1.1 一般资料本组患者全部来自西安市中医医院骨伤科创伤关节病门诊，共计38例，均为产后女性，年龄22～36岁，中位数27岁。

左侧发病20例，右侧发病17例，双侧发病1例。

病程1～8W，中位数4.2W。

生理产31例，剖腹产7例，均为单胎。

初产妇35例，经产妇2例。

后错位22例，前错位16例。

1.2 诊断标准[1]①发病前有孕产史。

②多为一侧腰骶部疼痛，少数患者双侧发病，弯腰及翻身活动困难，不能主动抬腿，患侧下肢拒绝负重站立、行走，严重者患侧下肢出现麻木、放射痛。

③骶髂部压痛、叩击痛明显，两侧髂后上棘高度不对称，骨盆挤压分离试验、髋膝屈曲试验、“4”字试验、唧筒柄试验呈阳性表现。

④严重者可见腰骶部脊柱侧凸，骨盆歪斜及双下肢相对不等长。

⑤影像学检查一般无明显异常，仅部分可见患侧骶髂关节间隙增宽、毛糙或密度增高等。

以上5项中，必须符合第1项，其余4项中包括2项即可诊断。

1.3 分型要点[2]前错位型：患侧髂骨后上嵴略低陷，髂后上棘水平下移，患侧下肢相对变长。

后错位型：患侧髂骨后上嵴略突起，髂后上棘水平上升，患侧下肢长度相对缩短。

2 方法2.1 局部封闭药物配方为1％盐酸利多卡因注射液10ml+复方倍他米松注射液1ml。

患者俯卧位，腹下垫枕，使臀微屈，腰椎前凸减少，充分暴双侧骶髂关节，以便定位及注射药物。

穿刺点定位要准确，直接影响封闭治疗的效果。

在髂后上棘与骶骨角连线中点附近可触及一凹陷，即为骶髂关节间隙，在该凹陷中触及疼痛最明显处加以标记，作为进针点，常规消毒覆以无菌洞巾，用7号注射器针头（肥胖者可用腰穿针）向外侧倾斜10°对准骶髂关节进行穿刺，缓慢进针约4-6cm至骶髂关节后方，回抽见无血液回流，且推注无明显阻力后，缓慢注射药物，注射完毕后，拔出针头，用静脉用输液贴包扎覆盖进针点，局部揉按2分钟以促进药物扩散。

2.2 复位手法2.2.1 前错位型：采用仰卧屈髋屈膝压膝复位法。

以右侧为例，患者取仰卧位，双手重叠置于腹部，左下肢伸直位，术者位于患者右侧，左手扶于患者右膝部，右手握住患者右踝，做屈髋屈膝旋转动作多次，待患者放松后，极度屈髋屈膝并内旋髋关节将膝部用力压向对侧，复位即可成功。

2.2.2 后侧错位型：采用俯卧伸髋按骶复位法。

以左侧为例，患者取俯卧位，双手交叉置于头上，右下肢伸直，术者站在患者左侧，左手掌用力按压患者左侧髂骨，右肘部屈曲跨过患者左大腿膝上部做反复上抬动作，待患者放松后，两手同时发力对抗，即可复位。

治疗结束后，骨盆带保护，卧床休息1周，坚持做骨盆稳定性训练和肌肉平衡性训练[3]，应避免过早下地活动引起疾病复发。

3 结果3.1 疗效评定标准参照《中医病证诊断疗效标准》［4］：治愈：腰骶部疼痛彻底消失，腰部及患肢活动正常，下地活动自如，查体阳性体征转阴；好转：腰骶部疼痛症状明显好转，腰腿活动功能改善，查体阳性体征部分转阴或减弱；未愈：症状、体征均与治疗前相同，无改善。

本组共计38例患者，治愈29例、好转8例、无效1例，治愈率为76.32%，总有效率达97.37%。

3.2 下腰痛(LBOS)评分[5]最高75分,最低为0分。

分数越低表示功能障碍越严重，75～65分为优，64～50分为良，49～30分为一般,29～0分为差。

见表1。

表1 38例产后骶髂关节紊乱症下腰痛LBOS评分x±s组别n 优良一般差治疗前38 0 46.57±3.38 38.65±4.29 20.48±3.92治疗后38 72.45±2.64 58.92±4.12 42.04±2.61 25.54±4.314 讨论骶髂关节是由骶骨、髂骨以及韧带构成的一个稳定性良好的复合体,正常情况下只容许有轻微的前后旋转活动，属于微动关节，是在6个自由度上的耦合运动[6]。

妇女正常妊娠时，体内会生理性的分泌能使韧带变软、延展的松弛素［7］，使耻骨联合及骶髂关节的活动度增大以增强骨盆的顺应性［8］。

但如果妊娠及分娩过程中，骨盆扩张超过了韧带的承受能力，韧带损伤后不能发挥其正常的力学性能，致使错开移位的关节不能自行复位，或造成滑膜嵌入关节间隙，出现骶髂部疼痛及功能受限等一系列症状。

有研究认为，妊娠引发的腰骶部疼痛约占整个后背部疼痛的50%［9］，其中骶髂关节疼痛给患者带来的痛苦最为严重［10］。

我们在产后骶髂关节紊乱症的临床实践中，常先给予局部封闭治疗，关节内穿刺阻滞不只是治疗手段，同时也被认为是诊断骶髂关节疼痛的金标准[11]。

封闭治疗后再施以复位手法，使错位的骶髂关节恢复正常解剖关系，而达到治愈疾病的目的。

手法整复是治疗骶髂关节疼痛中较早应用的一种手段 [12]。

文献报道中，骶髂关节复位的手法很多，如屈髋屈膝法、伸髋按骶法、侧扳法、骨盆旋转复位法等，作者临床中一般选择屈髋屈膝复位法（前错位）和伸髋压骶复位法（后错位），因该法术者一人即可完成，复位效果良好，俭省人力，且可以避免因多人操作配合不当造成复位失败。

我们通过多年的临床经验认为，局部封闭和手法整复联合使用治疗妇女产后骶髂关节紊乱症效果良好，安全性高。

远期随访复发率低，仅1例患者因过早下地活动后复发，再次重复上述治疗后痊愈。

本组病例中仅1例患者治疗无效，再次评估后认为，该患者除一侧骶髂关节错位外，耻骨联合分离达1.5cm，骨盆稳定性破坏，建议行手术治疗。

作者在查阅大量文献的基础上结合自己的临床经验，对产后骶髂关节紊乱症有了进一步的认识，总结六点体会，如下：1）该病诊断困难，目前尚未制定出明确的诊断标准。

影像资料诊断证据有限，大多数无明显异常，仅少部分可见关节间隙不等或重叠、毛糙、密度增高等。

诊断主要依据临床症状及查体，但由于其具有多变性，不同个体临床表现差异较大，从而造成了诊断的困难[13]。

2）临床中一定要注意和腰椎间盘突出症、腰椎结核、腰椎小关节紊乱等疾病相鉴别，以免误诊、失治。

因在解剖上，组成坐骨神经和股后侧皮神经的神经束紧贴着骶髂关节前缘通过，骶髂关节损伤后会使神经受到刺激，出现下肢坐骨神经痛等症状[14]，故该病在临床中极易被误诊为腰椎间盘突出症。

二者区别在于，本病常一侧或两侧骶髂关节疼痛及腹股沟部位疼痛，髂窝处有压痛、叩击痛，“4”字征、骨盆分离挤压试验均呈阳性，直腿抬高试验及加强试验阴性，且可出现下肢不等长及旋转畸形，影像学检查常无阳性表现，或仅部分出现关节间隙增宽、毛糙等；而腰椎间盘突出症直腿抬高试验及加强试验阳性，而骨盆分离挤压试验、“4”字征呈阴性，CT、MRI等影像学资料提示相应节段椎间盘有退变突出表现。

3)病发后患者均处于妇乳期，全身用药受限制，故治疗常以局部用药及手法复位为主。

4)孕产妇情绪紧张，易波动，如果直接手法复位常难以配合，故宜先予局部封闭，再行复位，患者易于接受，安全可靠。

5)手法复位前，应先予局部按摩以缓解患者紧张情绪，待患者全身放松后，顺势行手法复位。

6)骨科门诊调查发现，产后骶髂关节紊乱症就诊患者中，初产妇及生理产妇就诊率高，而经产妇和剖腹产妇就诊率相对较低。

考虑与初产妇及生理产妇在生产过程中更紧张、初产妇骨盆顺应性相对经产妇较差、生理产相对剖腹产对骨盆的扩张要求较小等因素有关。

但作者在骨科门诊只观察到发病后就医的产妇，没有对照组，样本数量也少，也没有考虑到产妇胎位等其他因素的影响，故仍需进一步观察研究。

5 参考文献[1] 王恒斌，冯前.平乐郭氏推按整复手法治疗骶髂关节错位120例[J].中国中医骨伤科杂志,2011,19（11）：44-45.[2] 何庆生.手法整复治疗骶髂关节错位44例[J].广西中医药，2013,36（5）:37-38.[3] Forst SL,Wheeler MT, Fortin JD, et al. The sacroiliac joint:anatomy, physiologyand clinical significance.Pain Physician,2006,9(1):61-67.[4] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，2000：216-217.[5] Greenough CG，Fraser ＲD.Assesment of outcome in patientswith low-backpain[J].Spine，1992，17(1):36－41．[6] 姜存旺.赵润琛治疗骶髂关节错缝经验介绍[J].中国中医药信息杂志,2015,22(6):108-109.[7] Taylor ＲN，Sonson ＲD.Separation of the pubic symphysis.Anunderrecognizedperipartum complication［J］.J Ｒeprod Med，1986，31(3) : 203－206．[8] Lindsey ＲW，Leggon ＲE，Wright DG，et al.Separation of thesymphysis pubis inassociation with childbearing.A case report［J］.J Bone Joint Surg Am，1988，70( 2) : 289-292．[9] Ostgaard HC，Andersson GB，Karlsson K.Prevalence of back pain inpregnancy［J］.Spine ( Phila Pa 1976)，1991，16( 5):549－552．[10] Ｒobinson HS，Mengshoel AM，Bjelland EK，et al.Pelvic girdlepain，clinical testsand disability in late pregnancy［J］.Man Ther，2010，15( 3) : 280-285．[11] Simopoulos TT，Manchikanti L，Singh V，et al.A systematic evaluationof prevalenceand diagnostic accuracy of sacroiliac joint interventions[J]. Pain Physician，2012，15(3)：E305-344.[12] Cohen SP, Chen Y, Neufeld NJ.Sacroiliac joint pain: acomprehensive review ofepidemiology, diagnosis andtreatment. Expert Rev Neurother, 2013,13(1):99-116.[13] 张艳亮,高天乐,唐大刚.骶髂关节疼痛的临床表现、诊断及治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2015,30（6）:607-672.[14] 何庆生.手法整复治疗骶髂关节错位44例[J].广西中医药，2013,36（5）:37-38.。