定点医疗机构医保管理系统规章制度
医疗保险定点管理制度
医疗保险定点管理制度第一章总则第一条为了规范医院与医疗保险机构的合作，确保医疗保险服务的质量和可连续发展，订立本规章制度。
第二条医疗保险定点管理制度适用于我院与各级医疗保险机构的合作管理。
第二章医院定点管理第三条我院由管理负责人牵头，依据相关法律法规和医疗保险政策要求，订立医院定点管理方案，明确医院定点的范围、标准和流程。
第四条我院定点范围包含门急诊、住院、特殊检查与治疗等相关诊疗项目，定点标准依照医疗保险政策要求进行订立。
第五条医疗保险定点管理包含定点申请、备案、监管和评估等环节。
医院需按规定向医疗保险机构供应相关信息，并搭配医疗保险机构进行定点监管和评估工作。
第三章定点合作与商定第六条医院在与医疗保险机构签订合作协议前，需进行充分的准备工作，包含但不限于适应医疗保险政策、加强内部管理、提高医疗服务质量等。
第七条合作协议应明确双方的权益和义务，包含医院定点范围、医保支出方式、医疗保险报销流程等内容，并受相关法律法规和政策法规的管束。
第八条医院与医疗保险机构合作期限一般不超出三年，双方可依据实际情况进行延期等适当调整。
第九条医院在与医疗保险机构合作期间，不得违反医疗保险政策规定，不得进行虚假报销、骗取报销和其他违法违规行为。
第四章定点申请与备案第十条医院在申请医疗保险定点时，需提交具备法定资质和条件的申请料子，包含但不限于医院基本情况介绍、医院设施设备情况、医疗服务本领和质量掌控措施等。
第十一条医疗保险机构应依据医院的定点申请料子进行审查，对符合要求的医院进行备案，并及时告知医院备案结果。
备案料子应保管三年以上。
第十二条医院在备案后，应及时向医疗保险机构报送相关信息，包含但不限于医院人员更改、设施设备更改、诊疗项目更改等。
第五章定点监管与评估第十三条医疗保险机构有权对我院进行定期和不定期的定点监管，并及时反馈监管结果。
医院应依照要求搭配医疗保险机构进行监管工作。
第十四条医疗保险机构定期对我院的定点服务质量进行评估，评估内容包含但不限于医院的服务态度、服务质量、诊疗合理性等。
医疗机构医保管理规章制度
二十九高全院职工对医保合规的认识和重视。
29.2开展医保合规主题活动，提升医务人员的合规意识和职业道德。
29.3将医保合规文化融入日常医疗服务，形成自觉遵守医保政策的良好氛围。
三十三、医保管理绩效考核与激励
33.1完善医保管理绩效考核体系，确保考核的公正性和科学性。
33.2将绩效考核结果与医务人员的薪酬、晋升等挂钩，激发工作积极性。
33.3根据绩效考核结果，调整管理策略，促进医保管理工作的不断优化。
三十四、结语
20.2加强对医务人员的医保知识培训，确保其能够准确传达医保政策并指导患者合理使用医保。
20.3通过多种媒介和形式，如宣传册、讲座、在线课程等，普及医保知识，增强公众的医保意识。
二十一、医保纠纷处理机制
21.1建立健全医保纠纷处理机制，明确纠纷处理的流程和责任主体。
21.2设立医保纠纷调解机构，公正、及时地处理医保纠纷，维护医患双方合法权益。
2.2设立医保政策宣传栏，及时更新医保政策信息，提高患者及家属的医保意识。
2.3利用多种渠道（如院内网、微信公众号等）开展医保政策宣传，提高社会公众对医保政策的了解。
三、医保基金使用管理
3.1严格执行医保基金使用规定，合理控制医疗费用，保障患者权益。
3.2设立医保基金监管账户，加强对医保基金使用的监督和管理。
三十、医保政策宣传月活动
30.1定期举办医保政策宣传月活动，集中开展医保政策宣传和解读。
30.2通过宣传月活动，增强患者和社会公众对医保政策的理解和支持。
30.3利用宣传月活动，收集医保政策实施中的问题和建议，为政策完善提供参考。
三十一、医保管理信息化建设
医保定点医疗机构管理规章制度
七、责任与处罚
7.1医保定点医疗机构应明确各级管理人员和医务人员的职责，建立健全责任追究制度。
7.2医保定点医疗机构及其医务人员违反医保政策、医疗服务规范和本制度的，应依法承担相应的法律责任。
7.3医保定点医疗机构应建立违规行为举报制度，对查实的违规行为，应严肃处理，并按规定向相关部门报告。
九、宣传教育与培训
9.1医保定点医疗机构应加强医保政策的宣传教育，提高医务人员和参保人员的政策知晓率。
9.2医保定点医疗机构应定期组织医务人员参加医保政策、医疗服务规范、医疗新技术等方面的培训，提高医疗服务能力。
9.3医保定点医疗机构应通过多种渠道，加强对参保人员的健康教育和就医指导，提高其健康素养和合理就医意识。
3.3医保定点医疗机构应加强内部审计，防范和打击欺诈骗保行为。
3.4医保定点医疗机构应建立健全医疗救助制度，为困难参保人员提供医疗救助服务。
四、医疗服务质量与安全
4.1医保定点医疗机构应加强医疗质量管理，建立医疗质量控制和改进体系。
4.2医保定点医疗机构应建立健全医疗安全管理制度，防范和处理医疗事故。
17.1医保定点医疗机构应加强环境管理，确保医疗环境的清洁、舒适、安全，为患者提供良好的就医环境。
17.2医保定点医疗机构应建立健全后勤保障制度，确保医疗设备、设施的正常运行，满足医疗服务需求。
17.3医保定点医疗机构应加强食堂、作效率。
十八、科研与教育培训
1.4医保定点医疗机构应建立健全内部管理制度，包括但不限于诊疗服务、药品管理、医疗费用结算、医疗事故处理等方面。
二、医疗服务管理
2.1医保定点医疗机构应遵循因病施治、合理检查、合理治疗的原则，为参保人员提供高效、优质、安全的医疗服务。
定点医保医院的规章制度
定点医保医院的规章制度第一章总则第一条为规范医保医院的管理，提高医疗服务质量，保障医保待遇，特制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于所有定点医保医院，所有医务人员和患者都应遵守。
第三条定点医保医院应依法合规经营，遵守医疗法律法规，开展正当医疗服务，保护患者权益。
第四条定点医保医院应建立完善的内部管理体系，确保所有医务人员和服务对象的权益。
第五条定点医保医院应保持医疗设备的正常运转，保障医疗服务质量。
第二章医疗服务规范第六条定点医保医院应保证医疗服务的安全性和有效性，所有医务人员须持有效执业资格。
第七条医务人员应遵守医德医风，尊重患者意愿，保护患者隐私，不得泄露患者隐私信息。
第八条定点医保医院应保持设备的清洁卫生，遵守感染控制规定，确保患者安全。
第九条定点医保医院应遵守医疗质量管理规定，建立医疗事故报告和处理机制，及时报告医疗事故。
第十条定点医保医院应积极开展医疗安全知识宣传，提高患者自我保护意识。
第三章收费规定第十一条定点医保医院应依据医保政策和相关规定收费，不得擅自违规收费。
第十二条定点医保医院应遵守医保支付管理规定，确保医疗费用合理合法。
第十三条定点医保医院应积极配合医保部门进行费用检查和审核，保证费用真实合理。
第十四条定点医保医院应做好医保患者的费用解释工作，及时回答患者疑问。
第四章突发事件处理第十五条定点医保医院应建立灾难和突发事件应急预案，确保患者和医务人员的安全。
第十六条定点医保医院应配备足够的急救设备和药品，提供紧急医疗服务。
第十七条定点医保医院应定期组织突发事件演练，提高医务人员应急能力。
第五章违规处罚第十八条对于违反规章制度的医务人员，医院将按照规定给予相应处罚，包括警告、罚款、停职、开除等。
第十九条对于违规收费、违法违规行为的医院，医保部门将依法进行处理，包括取消定点资格、罚款、扣款等。
第六章结束语本规章制度自颁布之日起生效，定点医保医院应严格执行。
任何单位和个人都应遵守并履行相应责任，确保定点医保医院的正常运行和医保待遇的保障。
医保系统管理制度
医保系统管理制度一、医保基金管理1.医保基金征收：确保参保人员和单位按规定缴纳医保费用，并建立完善的征收制度和征收渠道。
2.基金使用：根据参保人员的需求和医保政策，合理规划和分配医保基金，确保基金的合理使用和保障参保人员的权益。
二、医保参保管理1.参保登记：制定参保登记制度，要求所有符合条件的人员和单位都必须按时进行参保登记。
3.参保信息管理：建立参保人员信息管理制度，确保信息的安全和完整性，并为政策制定提供依据。
三、医保支付管理1.医疗费用结算：规定医疗费用结算的范围和标准，确保参保人员在就医过程中的费用得到公正、合理和及时的结算。
2.医疗服务监管：建立医疗服务监管制度，监督医疗机构的医疗费用收取行为，防止虚假报销和重复收费。
四、医保统计与分析1.数据收集和处理：建立数据收集和处理机制，及时收集医保基金的各项统计数据，并进行分析和汇总。
2.统计报告和分析：根据数据分析结果，及时发布医保统计报告，为医保政策的调整和决策提供参考。
五、医保监督与处罚1.监督机制建立：建立医保监督机制，对医保系统的运作进行监督和评估。
2.违规行为处罚：对医疗机构和参保人员的违规行为进行调查和处罚，维护医保系统的正常运行和公平性。
六、医保宣传与教育1.政策宣传：定期开展医保政策的宣传工作，提高参保人员和医疗机构的政策意识。
2.参保教育：开展参保教育活动，提高参保人员对医保制度的了解和参与度。
总结起来，医保系统管理制度包括医保基金管理、医保参保管理、医保支付管理、医保统计与分析、医保监督与处罚、医保宣传与教育等方面的规章制度和程序，以保障医保系统的正常运行和参保人员的权益。
医保系统管理制度（四篇）
医保系统管理制度一、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。
二、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。
负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。
三、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。
非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。
四、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。
包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。
五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。
六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。
不得对医保系统数据库信息(包括中心数据库，本地数据库)进行修改或删除。
不得将医保信息系统的信息资料外传。
七、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。
八、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。
吉林百合口腔医院二○一二年____月____日医保系统管理制度（二）是指对医疗保险系统进行管理的一系列规定和制度。
医保系统管理制度主要包括以下几个方面：1. 政策制定：医保系统管理制度需要制定相关的政策，明确医疗保险的范围、标准和政策目标，为医保系统的运行提供指导。
2. 组织架构：医保系统管理制度需要明确医保系统的组织架构，包括各级医保机构和部门的职责分工和协作关系，确保医保系统顺利运行。
3. 参保管理：医保系统管理制度需要规定参保人员的条件和程序，包括个人和企业的缴费和报销等事项，确保参保人员享受到应有的医疗保险待遇。
4. 医疗服务管理：医保系统管理制度需要规定对医疗服务的管理要求，包括医院的资质认定、医疗服务费用的审核和结算等，确保医疗服务的质量和合理性。
5. 财务管理：医保系统管理制度需要规定医保基金的管理和使用规则，包括基金的筹集、分配和监督等，确保医保基金的安全和有效运用。
定点医疗机构医保管理制度(2篇)
定点医疗机构医保管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度(一)机构管理1.建立医院医保管理小组，由组长负责(组长由副院长担任)，不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室(以下简称“医保科”)，并配备____名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱)，保证医疗保险各项工作的正常开展。
(二)医疗管理制度1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、ic卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3.药品使用需严格掌握适应症。
4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住12院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5.出院带药严格按规定执行。
(三)药房管理制度1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
(四)财务管理制度1.认真查对参保人员的医保病历、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
医保定点医疗机构规章制度
医保定点医疗机构规章制度第一章总则第一条为了加强基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）管理，规范医疗服务行为，保障基本医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》、《城镇职工基本医疗保险条例》等有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称定点医疗机构，是指经社会保险行政部门审查，取得基本医疗保险定点医疗机构资格的医疗机构。
第三条定点医疗机构应遵守国家有关法律法规，严格执行基本医疗保险政策，建立健全内部管理制度，提供优质、高效、安全的服务。
第四条社会保险行政部门负责对定点医疗机构的审查、监督管理和违规处理等工作。
第二章申请与审查第五条医疗机构申请定点医疗机构资格，应当具备以下条件：（一）具有医疗机构执业许可证；（二）符合医疗保险定点医疗机构的技术、设备、环境等标准；（三）具有符合医疗保险要求的内部管理制度；（四）具有合格的医疗保险管理人员和专业技术人员；（五）具备提供医疗保险服务的能力。
第六条医疗机构申请定点医疗机构资格，应当向社会保险行政部门提交以下材料：（一）医疗保险定点医疗机构申请表；（二）医疗机构执业许可证复印件；（三）组织机构代码证复印件；（四）税务登记证复印件；（五）医疗保险内部管理制度及管理制度执行情况；（六）医疗保险管理人员和专业技术人员名单及其资格证明；（七）医疗保险服务设施和设备的证明材料；（八）其他应当提交的材料。
第七条社会保险行政部门应当自收到医疗机构申请之日起20个工作日内，对申请材料进行审核。
符合条件的，予以批准，并核发定点医疗机构资格证书；不符合条件的，书面通知申请人并说明理由。
第三章医疗服务与管理第八条定点医疗机构应当遵守下列规定：（一）按照医疗保险政策规定，为参保人员提供医疗服务；（二）按照医疗保险结算标准，合理收取医疗费用；（三）按照医疗保险规定，为参保人员提供病历资料；（四）建立健全医疗保险费用管理制度，控制医疗保险费用不合理增长；（五）定期向社会保险行政部门报告医疗保险费用结算情况。
医保定点机构规章制度
医保定点机构规章制度第一章总则第一条：为规范医疗服务、保障医保参保人员的合法权益，依照国家有关法律法规，结合本规章制度制定本规章制度。
第二条：本规章制度适用于所有医保定点机构，包括医院、诊所等各类医疗机构。
第三条：医保定点机构应当遵守国家有关医疗卫生和社会保障政策，确保医保参保人员享受到优质、高效、安全的医疗服务。
第四条：医保定点机构应当严格按照医保管理部门的规定开展医疗服务，不得违规开展服务，不得变相挪用医保资金。
第五条：医保定点机构应当建立健全内部管理制度，严格执行各项规章制度，保障医疗服务质量。
第六条：医保定点机构应当定期接受医保管理部门的监督检查，配合监管部门开展各项工作。
第七条：医保定点机构应当按时按质向医保管理部门报送相关信息，确保信息的真实性、准确性和完整性。
第八条：医保定点机构应当对医疗机构内部的医疗人员进行培训和考核，提高服务质量。
第二章医疗服务管理第九条：医保定点机构应当加强对医疗服务的管理，确保医疗服务的安全、有效。
第十条：医保定点机构应当建立健全医疗服务质量评价体系，定期对医疗服务进行评估，及时调整改进。
第十一条：医保定点机构应当加强对医疗器械、药品等医疗用品的管理，确保使用安全有效。
第十二条：医保定点机构应当建立医疗档案管理制度，保障医疗档案的完整性和保密性。
第十三条：医保定点机构应当建立健全医患沟通机制，及时处理医患矛盾，维护医患关系稳定。
第十四条：医保定点机构应当积极参与医保信息系统建设，提高信息化水平，为医保管理提供数据支持。
第三章费用管理第十五条：医保定点机构应当按照国家有关政策规定合理确定收费标准，不得乱收费、超收费。
第十六条：医保定点机构应当依法签订医疗服务合同，按照合同约定收费，不得擅自变更。
第十七条：医保定点机构应当严格执行医保定点机构管理规定，不得向医保参保人员收取违规费用。
第十八条：医保定点机构应当配合医保管理部门做好医疗费用的监督检查，保证费用真实性和合理性。
定点医疗机构医保管理制度范文(5篇)
定点医疗机构医保管理制度范文一、目的与依据：为了规范定点医疗机构的医保管理工作，保障参保人员的医疗保障权益，提高医保资金的使用效益，根据有关法律法规及医保管理实务，制定本制度。
二、适用范围：本制度适用于所有参保人员和定点医疗机构的医保管理工作。
三、医保管理机构的职责：1. 组织制定和修订医保管理相关规章制度；2. 对定点医疗机构进行申报、审核、核定和结算；3. 监督、检查定点医疗机构的医保业务操作和资金使用情况；4. 定期报告医保管理情况。
四、定点医疗机构的要求：1. 必须具备相应的医疗机构执业许可证；2. 必须签订医保定点服务协议；3. 必须具备完善的医保管理制度和相关操作流程；4. 必须按规定进行医保业务的申报、审核、核定和结算。
五、定点医疗机构的权益：1. 按规定享受医保基金结算、支付和报销的权益；2. 接受医保管理机构的监督和检查；3. 参与医保费用结算和支付的工作。
六、定点医疗机构的义务：1. 接受医保管理机构的审核和核定工作；2. 提供真实、准确、完整的医疗费用信息；3. 按规定结算和支付医保费用；4. 配合医保管理机构的监督和检查工作。
七、参保人员的权益：1. 在定点医疗机构享受医疗服务的权益；2. 按规定报销符合条件的医疗费用；3. 提出申诉和意见建议的权益。
八、参保人员的义务：1. 遵守医保制度规定，合理使用医疗资源；2. 按规定提供真实、准确、完整的个人信息；3. 配合定点医疗机构和医保管理机构的工作。
九、医保管理的程序：1. 参保人员就医看病时，定点医疗机构核对参保人员的身份信息，并按照规定报销医疗费用；2. 定点医疗机构按规定期限将参保人员的医疗费用报销申请提交医保管理机构；3. 医保管理机构对参保人员的医疗费用申请进行审核、核定和结算；4. 参保人员在经核定后，医保管理机构将报销费用支付给定点医疗机构。
十、监督与处罚：1. 医保管理机构有权对定点医疗机构进行日常监督检查和定期抽查；2. 对违反医保管理制度的定点医疗机构，医保管理机构有权采取警告、罚款、暂停定点服务、取消定点资格等措施；3. 对参保人员的违法违规行为，医保管理机构有权采取停止医疗费用报销、暂时停止参保资格等措施。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度一、制度背景医保制度是我国社会保障体系的重要组成部分，在保障人民身体健康、提高社会福利水平方面发挥了重要作用。
随着医疗资源不断增加和人民健康意识的提高，医保制度的管理也越来越重要。
定点医疗机构承担着医保基金的重要责任，必须建立科学的医保管理制度，加强医保资金的监管，保证医保基金的安全和公正使用。
因此，定点医疗机构医保管理制度的建立和完善具有重要意义。
二、制度目的本制度主要是为了规范定点医疗机构在医保基金使用方面的行为，明确定点医疗机构与医保管理机构之间的权责关系，保护医保基金的安全和公正使用，提高医疗服务质量和效益。
三、制度内容1. 定点机构医保管理的法规依据定点机构必须要知道在医保管理中所遵循的法律、法规、制度和规章等，具体如下：（1）《医疗保险条例》；（2）《医疗保险定点医疗机构管理办法》；（3）《医疗保险基金管理办法》；（4）《医疗保险统筹基金收入支出管理办法》；（5）《医疗保险地方实施办法》。
2. 定点机构医保管理工作（1）定点机构必须通过医保管理机构办理定点手续，严格按照规定将所有的基金收入和支出都纳入管理之中。
（2）定点机构必须落实基金使用的审批制度，确保医疗费用的实际发生符合相关规定，并要求医务人员严格按照规定统一核算、及时报销、做好发票管理。
（3）定点机构须建立健全医保资金管理制度，保证医保基金使用的科学管理。
（4）定点机构须建立健全医保资金核算制度，保证基金的安全和公正使用。
（5）定点机构须按照规定定期向医保管理机构提交经审计完毕的财务报告及其他有关材料。
3. 定点机构医保基金使用限制（1）不得违规向医保患者收取材料费、住院日费、治疗费等费用。
（2）不得违规对医保患者进行过度检查、过度治疗和不必要的药品使用。
（3）不得违规将医保基金作为投资项目。
（4）不得违规将医保基金用于宣传、会务、旅游等非公务性质的活动。
（5）不得违规将医保基金用于医院内部分配福利、分红等。
医保管理制度(内控制度)
医保管理制度(内控制度)引言概述：医保管理制度是指为了规范医疗保险领域的运作，保障参保人员的权益，确保医保资金的合理使用而制定的一系列规章制度。
医保管理制度的建立和完善对于提高医疗保险的管理效能、防范风险具有重要意义。
本文将从四个方面详细阐述医保管理制度的内容和作用。
一、参保人员管理1.1 参保资格核定：医保管理制度明确了参保人员的资格条件和核定程序，确保只有符合条件的人员才能享受医保待遇。
1.2 参保信息管理：医保管理制度规定了参保人员信息的采集、保存和使用方式，确保信息的准确性和保密性。
1.3 参保费用管理：医保管理制度规定了参保人员的缴费标准和缴费方式，确保医保基金的充足性和可持续性。
二、医疗服务管理2.1 医疗机构准入管理：医保管理制度规定了医疗机构的准入条件和评审程序，确保参保人员能够就近获得合格的医疗服务。
2.2 医疗费用管理：医保管理制度规定了医疗费用的结算方式和标准，防止医疗机构过度收费或虚假报销。
2.3 医疗服务质量管理：医保管理制度要求医疗机构建立健全的质量管理体系，监督和评估医疗服务的质量，确保参保人员能够获得安全、有效的医疗服务。
三、医保基金管理3.1 基金收入管理：医保管理制度规定了医保基金的来源和收入管理方式，包括个人缴费、政府补助等，确保基金的正常运作。
3.2 基金支出管理：医保管理制度规定了基金使用的范围和方式，确保基金的合理使用和节约。
3.3 基金监督管理：医保管理制度要求建立健全的基金监督机制，加强对基金使用的监督和审计，防止滥用和浪费。
四、风险防控管理4.1 风险评估和预警：医保管理制度要求建立风险评估和预警机制，及时发现和应对潜在的风险。
4.2 欺诈和滥用防控：医保管理制度规定了欺诈和滥用行为的识别和处理方式，加强对医保资金的保护。
4.3 投诉处理和纠纷调解：医保管理制度规定了参保人员投诉处理和纠纷调解的程序，保障参保人员的合法权益。
结论：医保管理制度是医疗保险领域的重要组成部分，通过规范参保人员管理、医疗服务管理、医保基金管理和风险防控管理，能够提高医疗保险的管理效能，保障参保人员的权益，确保医保资金的合理使用。
定点医疗机构医保的管理制度
定点医疗机构医保的管理制度一、总则为加强定点医疗机构医疗保险管理，保障参保人员医疗权益，根据国家及地方医疗保险政策规定，结合我院实际情况，制定本制度。
二、组织机构1. 成立医疗保险管理委员会，负责制定医疗保险管理政策、规章制度，监督医疗保险工作。
2. 设立医疗保险管理部门，负责医疗保险的日常管理工作，包括参保人员资格审查、医疗费用审核、医疗费用结算等。
3. 各临床、医技科室设立医疗保险管理员，负责本科室的医疗保险工作，包括参保人员信息核对、医疗费用报销等。
三、参保人员管理1. 严格执行参保人员资格审查，确保参保人员身份的真实性和有效性。
2. 建立健全参保人员信息档案，包括姓名、身份证号、医保卡号、联系方式等，确保信息准确无误。
3. 定期对参保人员进行信息核对，及时更新参保人员信息。
四、医疗服务管理1. 严格执行医疗服务流程，确保医疗服务质量。
2. 合理使用医疗资源，控制医疗费用，提高医疗服务效率。
3. 加强医疗服务价格管理，严格执行医疗服务价格政策。
五、医疗费用管理1. 严格执行医疗费用审核制度，确保医疗费用合理、合规。
2. 建立医疗费用结算制度，及时完成医疗费用结算工作。
3. 定期对医疗费用进行统计分析，及时发现和处理医疗费用异常情况。
六、信息管理1. 建立健全医疗保险信息管理系统，实现医疗保险信息的电子化管理。
2. 加强对医疗保险信息系统的维护和管理，确保信息系统安全、稳定运行。
3. 定期对医疗保险信息进行备份，防止信息丢失。
七、监督检查1. 加强对医疗保险工作的监督检查，确保医疗保险政策的落实。
2. 对违反医疗保险规定的行为，及时进行处理，并追究相关责任。
3. 定期对医疗保险工作进行评估和总结，不断改进医疗保险管理工作。
八、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度的解释权归医疗保险管理委员会所有。
3. 本制度未尽事宜，按照国家及地方医疗保险政策规定执行。
医保管理规章制度新版
医保管理规章制度新版第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障医疗保险基金的安全运行，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于我国医疗保险管理范围内的各级医疗保障部门、医疗机构、药品生产经营企业及参保人员。
第三条医疗保险管理应当遵循公平、公正、公开的原则，确保医疗保险基金的合理使用，提高医疗服务质量。
第四条各级医疗保障部门应加强医疗保险管理，建立健全医疗保险管理制度，确保医疗保险基金的正常运行。
第二章医疗保险基金管理第五条医疗保险基金分为基本医疗保险基金、大病医疗保险基金和医疗救助基金。
基本医疗保险基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用；大病医疗保险基金用于支付参保人员因患大病发生的医疗费用；医疗救助基金用于对特困供养人员、低收入家庭等困难群体实施医疗救助。
第六条医疗保险基金的筹集应当遵循以下原则：（一）合理确定缴费基数和缴费比例，保障医疗保险基金的收支平衡；（二）加强基金筹集管理，确保基金的安全、合规运作；（三）提高基金使用效率，促进医疗资源的合理配置。
第七条医疗保险基金实行预算管理，各级医疗保障部门应按照国家规定编制医疗保险基金预算，报同级财政部门审核批准。
第八条医疗保险基金实行专户管理，专款专用。
各级医疗保障部门应当建立健全医疗保险基金内部审计制度，加强对基金筹集、使用、支付等环节的监督。
第三章定点医疗机构管理第九条定点医疗机构应当具备以下条件：（一）取得《医疗机构执业许可证》；（二）具备完善的内部管理制度和医疗服务流程；（三）具备合格的医务人员和医疗设施；（四）遵守国家有关医疗服务价格、收费政策；（五）具备医疗保险管理信息系统。
第十条定点医疗机构的认定应当遵循以下程序：（一）医疗机构向医疗保障部门提出申请；（二）医疗保障部门对申请单位进行审核；（三）对符合条件的医疗机构，医疗保障部门予以认定，并向社会公布。
定点医疗机构医保管理制度范本
定点医疗机构医保管理制度范本一、目的和依据本医保管理制度的目的是规范定点医疗机构在医保业务中的管理和操作，保障医保资金的合理使用和医疗服务的质量，提高医保管理工作的效率和透明度。
本医保管理制度依据《医疗保险法》、《医疗保险管理办法》等相关法规和政策，根据定点医疗机构的实际情况和需要制定，供机构内部参考和执行。
二、医保管理的基本原则1. 公平原则：对符合医保政策规定的参保人员给予公平待遇，公开透明地开展医保管理工作。
2. 先行支付原则：参保人员就医时，应先由医保基金支付医疗费用，再由个人支付个人负担部分。
3. 经济合理原则：对医保基金的使用应控制在合理范围内，合理调整医疗服务价格和报销比例。
4. 精细管理原则：加强定点医疗机构医保管理，细化操作流程，提高管理水平和效率。
5. 质量控制原则：定点医疗机构应提供符合医疗服务质量要求的医疗服务，遵守相关规范和指南。
三、定点医疗机构的医保管理职责与义务1. 参与医保业务：定点医疗机构应积极参与医保业务，按照规定的程序和要求提供医疗服务，并按照政策规定向医保基金进行结算。
2. 参与医保政策制定：定点医疗机构应参与医保政策的制定和调整，为政策的制定提供相关数据和建议。
3. 审核和监控医疗费用：定点医疗机构应对参保人员的医疗费用进行审核和监控，防止虚报、重复报销等违规行为的发生。
4. 提供医疗服务质量保证：定点医疗机构应提供医疗服务质量的保证，遵守相关的技术规范和操作规程，保证医疗服务质量，不得提供虚假诊疗。
5. 配合医保监督的宣传教育工作：定点医疗机构应积极配合医保监督的宣传教育工作，加强对参保人员的医保政策宣传和教育，提高参保人员对医保政策的理解和遵守程度。
四、定点医疗机构的入选和退出机制1. 入选机制：定点医疗机构的入选应符合相关法规和政策的规定，经过申请、审核、评估等程序，由相关部门进行审核和确定。
2. 退出机制：定点医疗机构如果存在医疗服务质量问题、违规操作或其他严重违法行为，有关部门有权利将其列入黑名单并取消其定点资格。
定点医保规章制度汇编模板
定点医保规章制度汇编模板第一章总则第一条为了规范定点医保服务行为，保障参保人员的医疗权益，提高医保服务质量，特制定本规章。
第二条定点医保是指经医保机构批准、具有相应条件的医疗机构为参保人员提供医疗服务，并按规定向医保机构结算费用的服务形式。
第三条定点医疗机构应当具备相应的资质和条件，严格遵守相关法律法规和医保政策，提供合理、有效的医疗服务。
第四条参保人员享有在定点医疗机构就医的权利，但应当携带有效的医保证件，遵守医院规定，配合医疗机构进行诊疗。
第五条医保机构有权对定点医疗机构的服务质量、医疗费用进行监督和审核，对违规行为进行处理。
第二章定点医疗机构资质管理第六条定点医疗机构应当具备相应的医疗资质，包括医疗器械经营许可证、医疗机构执业许可证等。
第七条定点医疗机构应当建立完善的质量管理体系，确保医疗服务质量，防止医疗事故和医疗纠纷的发生。
第八条定点医疗机构应当定期接受医保机构的评估和考核，确保医疗服务符合相关标准和规定。
第九条定点医疗机构应当配备足够的医疗人员，包括医生、护士、药师等，保障医疗服务的顺利进行。
第十条定点医疗机构应当建立健全的医疗记录管理制度，确保医疗记录的完整性和真实性。
第三章参保人员权益保护第十一条参保人员有权选择定点医疗机构就医，享受医疗服务和医保结算。
第十二条参保人员有权要求定点医疗机构提供合理、有效的医疗服务，拒绝非必要的检查和治疗。
第十三条参保人员有权了解自己的医疗费用情况，包括医保报销比例、个人支付金额等。
第十四条参保人员有权对定点医疗机构提供的医疗服务质量进行投诉和意见反馈。
第十五条参保人员应当遵守医院的规定和医嘱，积极配合医疗机构进行诊疗，在医疗过程中保持合作态度。
第四章医保机构监管第十六条医保机构应当对定点医疗机构的资质和医疗服务质量进行监督和审核，确保医保资金使用合规。
第十七条医保机构应当建立严格的医保结算制度，按规定对定点医疗机构进行费用结算和核实。
第十八条医保机构有权对定点医疗机构的违规行为进行处理，包括暂停资格、处罚款项等。
医保定点医疗机构管理规章制度
医保定点医疗机构管理规章制度第一章总则第一条目的根据国家有关法律、法规和政策，规范医疗机构的管理，提高医疗服务质量，保障参保人员的医疗权益，制定本制度。
第二条适用范围本制度适用于所有医保定点医疗机构及其工作人员的管理。
第二章定点医疗机构的申请、评审和备案第三条申请条件定点医疗机构应符合以下条件：1.具备相应的医疗许可证；2.拥有正规医疗设备和设施；3.医疗技术力量雄厚；4.有稳定的医保业务经验；5.具备良好的医疗服务信誉。
第四条评审程序定点医疗机构的评审程序包括以下步骤：1.提交申请材料；2.评审组进行评审；3.确定评审结果；4.公示评审结果；5.颁发定点医疗机构证书。
第五条备案要求定点医疗机构的备案要求包括以下内容：1.提供定点医疗机构的基本信息；2.提供定点医疗机构的业务范围；3.提供定点医疗机构的负责人信息；4.提供定点医疗机构的医疗技术力量情况；5.提供定点医疗机构的其他相关证明材料。
第三章定点医疗机构的管理要求第六条医疗行为规范定点医疗机构在提供医疗服务过程中，应遵守以下行为规范：1.严格遵守医疗伦理和职业道德规范；2.尊重患者的知情权和自主选择权；3.按照科学的医疗标准进行诊疗；4.严格控制医疗风险，提高医疗质量；5.确保医疗费用的合理、公开和透明；6.保护患者的个人隐私和医疗信息安全。
第七条财务管理要求定点医疗机构应按照国家有关财务管理的法律、法规和政策进行财务报账，定期进行财务审计，并及时报送医保部门相关财务报表。
第八条资源管理定点医疗机构应按照科学、合理的原则对各项医疗资源进行管理，保证医疗服务的供给和需求的平衡。
第四章医保定点医疗机构的监督检查第九条监督检查机构第十条监督检查内容1.医疗服务质量；2.医疗费用收取；3.医疗服务信誉；4.医疗资源管理。
第十一条监督检查程序1.收集相关证据材料；2.组织现场检查；3.编写监督检查报告；4.向医保定点医疗机构反馈监督检查结果；5.进行整改跟踪。
医保定点医疗机构管治规章制度
八、违规处理与责任追究
8.1医疗机构应明确违规行为的处理程序和责任追究机制，确保医保政策的有效执行。
8.2医疗机构应对发现的违规行为进行严肃处理，涉及违法犯罪的，依法移交有关部门处理。
8.3医疗机构应建立健全责任追究制度，对因管理不善导致的医保基金损失，依法追究相关责任人的责任。
12.2医疗机构应建立健全风险管理体系，识别、评估和预防医保基金使用过程中的各类风险。
12.3医疗机构应加强应急演练，提高应对突发事件的能力，确保医保基金的安全和合规使用。
十三、监督检查与评估
13.1医疗机构应主动接受医保部门、卫生健康部门等相关部门的监督检查。
13.2医疗机构应建立健全内部评估制度，定期对医保定点医疗机构管治规章制度执行情况进行评估。
四、医务人员管理与培训
4.1医疗机构应加强对医务人员的职业道德教育，树立良好的医德医风。
4.2医疗机构应建立健全医务人员培训制度，提高医务人员的业务能力和服务水平。
4.3医疗机构应加强医务人员的管理，严格执行医务人员执业资格、职称晋升等方面的规定。
4.4医疗机构应建立健全医务人员考核制度，将考核结果作为医务人员薪酬、晋升等方面的重要依据。
5.2医疗机构应建立健全医保患者投诉举报制度，及时处理医保患者的投诉和举报，保障患者合法权益。
5.3医疗机构应加强对医保患者的隐私保护，严格执行相关保密规定，确保患者个人信息安全。
5.4医疗机构应为医保患者提供便捷的就医流程，简化报销手续，提高患者就医体验。
六、内部监督与考核
6.1医疗机构应建立健全内部监督机制，对医保基金使用、医疗服务质量、医疗服务价格等进行定期检查。
医保管理规章制度
医保管理规章制度一、总则第一条为了加强医保管理，确保医保资金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规和政策规定，制定本制度。
第二条医保管理应遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则，确保医保基金的合理使用和可持续发展。
第三条医保管理责任主体为医疗保险经办机构（以下简称医保机构）和定点医疗机构（以下简称医疗机构）。
第四条医保机构应建立健全医保管理制度，加强对医疗机构的监督和管理，确保医保资金的安全和合理使用。
第五条医疗机构应严格执行医保政策，加强内部管理，提供优质医疗服务，合理使用医保资金。
二、医保基金管理第六条医保基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金、医疗救助基金等。
第七条医保机构应按照法律法规和政策规定，合理筹集、管理和使用医保基金。
第八条医保机构应建立健全医保基金财务管理制度，明确基金收支范围、审批程序、支付方式等。
第九条医保机构应加强对医疗机构的审核和监督，确保医保基金的安全和合理使用。
第十条医疗机构应按照医保政策和服务协议，合理使用医保基金，不得骗取、套取、侵占医保资金。
三、医保服务管理第十一条医疗机构应按照医保政策和服务协议，为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
第十二条医疗机构应建立健全医疗服务管理制度，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。
第十三条医疗机构应严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施等目录管理，不得超范围使用医保资金。
第十四条医疗机构应合理制定医疗费用，不得过度治疗、过度用药。
第十五条医疗机构应加强对医保工作人员的培训和管理，确保医保服务的规范和质量。
四、医保费用结算第十六条医疗机构应按照医保政策和服务协议，及时、准确、完整地提交医保结算资料。
第十七条医保机构应按照医保政策和服务协议，及时、准确、完整地结算医保费用。
第十八条医保机构应建立健全医保费用结算管理制度，明确结算程序、时限、方式等。
五、违规处理第十九条违反本制度的，医保机构有权责令改正，并依法追究相关责任人的法律责任。
医保系统管理制度(12篇)
医保系统治理制度1、医保信息系统必需遵照网络中心的统一要求进展使用。
2、网络中心负责医保信息系统的安装、维护及治理。
负责医保信息系统治理人员、操作人员的操作培训。
3、系统治理员、前台操作人员上岗前必需参与医保信息系统治理、操作的培训。
非治理人员和操作人员在未经许可的状况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。
4、设专人负责对医保信息系统进展定期维护。
包括对操作系统杀毒，对数据进展日常备份。
5、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。
6、医保系统操作人员不得在未经许可的状况下访问数据库。
不得对医保系统数据库信息(包括中心数据库，本地数据库)进展修改或删除。
不得将医保信息系统的信息资料外传。
7、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正值手段非法进入医保信息系统网络。
8、系统消灭故障时，先自行排解，假设不能解决，准时通知医保中心，请医保中心帮助解决。
医保系统治理制度〔二〕一、医保信息系统由院网络中心统一治理，各使用科室必需遵照网络中心的统一要求使用信息系统。
二、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及治理。
负责全院医保信息系统治理人员、操作人员的操作培训。
三、系统治理员、前台操作人员上岗前必需参与医保信息系统治理、操作的培训。
非治理人员和操作人员在未经许可的状况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。
四、网络中心由专人负责对医保信息系统进展定期维护。
包括对操作系统杀毒，对数据进展日常备份。
五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。
六、医保系统操作人员不得在未经许可的状况下访问数据库。
不得对医保系统数据库信息(包括中心数据库，本地数据库)进展修改或删除。
不得将医保信息系统的信息资料外传。
七、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正值手段非法进入医保信息系统网络。
八、系统消灭故障时，先自行排解，假设不能解决，准时通知医保中心，请医保中心帮助解决。
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定点医疗机构医保管理制度目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5．出院带药严格按规定执行。
（三）药房管理制度1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
（四）财务管理制度1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。
（五）信息管理制度1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。
2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。
3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正常运行。
二、医院医保工作制度及管理措施（一）、医保工作制度1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。
不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。
3.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
5.定期（每月）报送各项医疗保险费用执行情况报表。
6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。
7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。
（二）、基本医疗保险管理措施1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。
4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。
6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。
（三）基本医疗保险就医管理措施1、基本医疗保险门诊就医管理措施（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是否是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人，如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。
（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。
（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。
（5）坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
（7）对门诊持《慢性病卡》的病人，严格按慢性病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。
（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。
2、基本医疗保险住院管理措施（1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应开具《入院通知单》，住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机住院登记，同时依据医保规定收取住院押金。
（2）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《医保证》、身份证相符。
（3）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。
（4）、住院期间《医疗证》必须交医院管理，（5）、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。
（6）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
（7）、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。
（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。
3、基本医疗保险门诊慢性病管理措施医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定的慢性病病种用药范围开具处方。
4、特检特治审批管理措施医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。
需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准并签字、医院医保科审批，再报送市医保中心审批后方可进行。
5、转院转诊管理措施(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。
经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。
（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。
6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目：（1）属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。
（2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。
7、医疗保险管理奖惩管理办法：为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险暂行规定（2010）》（【2010】40号）、《社会医疗保险服务管理暂行办法》（【2007】60号）及配套管理办法和市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院医疗保险管理奖惩管理办法如下：一、奖励履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。
二、惩处（1）、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3分。
①处方书写不符合《处方管理办法》规定的；②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；④检查、治疗、用药等与病情不符的；⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。
（2）、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2—5分。
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；②处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药行为的；③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人员收入住院检查治疗的；④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；⑤挂床住院的⑥分解住院记账：未遵守15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；⑧违反物价政策，不按市物价部门规定的收费标准收费的；（3）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。
情节严重者给予当事人行政处分：①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。
②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《沧州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。