中医学基础---第八章 诊法

第八章诊法

诊法是中医诊察疾病、收集病情资料的基本方法。包括望、闻、问、切四法，简称“四诊”。望诊法是医生通过观察病人整体神、色、形、态的变化和局部表现以及排出物的形、色、质、量改变等情况，以了解病情，察知疾病的方法；闻诊法是听病人体内发出声音的变化，及嗅闻病人身体散发出的异常气味等，以辨别病情的方法；问诊法是询问病人及其陪诊者，以了解病人既往的健康状况、发病经过及自觉痛苦与不适等相关情况的方法；切诊法是通过切按病人体表动脉搏动状况和触按病人身体有关部位，以了解病情的方法。

四诊所搜集的病情资料是疾病表现出的各种异常现象。人体是一个以五脏为中心的有机整体，脏腑形体官窍通过经络相互联系，维持机体生理功能的协调平衡。“有诸内，必形诸外”，体内的生理、病理变化必然反映于外。所以通过诊察疾病显现于外部的各种征象，以整体观念为指导，用于分析疾病的原因、病机和病位，了解脏腑的盛衰变化，为辨证论治提供依据。

诊察疾病时必须望、闻、问、切四诊并用，从不同角度全面地搜集临床资料，不应片面夸大某一诊法的作用，更不能相互取代。同时又须四诊合参，方能“见微知著”而不致贻误病情。

第一节望诊

望诊是指医生对病人神、色、形态、五官、舌象等进行有目的地观察，借以了解健康状况，测知病情的方法。

人体是一个有机的整体，体内的气血阴阳、脏腑经络等生理和病理变化，必然在其体表相应的部位反映出来。因此通过对体表的观察，可了解体内病变的客观依据，故《灵枢·本藏》说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”

望诊在中医诊法中占有重要的地位，故有“望而知之谓之神”的说法。望诊时应注意：一是选择适宜的光线，以自然光线为佳；二要充分暴露受检查的部位，以便客观准确地掌握病情资料；三是实施检查时必须注意保护受检者的隐私。望诊的准确性，与中医基础理论掌握的程度、诊法知识运用的熟练程度、对疾病的熟悉程度，以及临床经验的积累有关。

望诊的内容主要包括望神、望色、望形态、望头面五官、望舌、望皮肤、望小儿食指络脉、望二阴和望排出物等。

一、望神

神是中医学对于生命现象的认识。一指人体～切生命活动的主宰及其外在表现；二指人的精神意识思维情感等活动。有生命就有神，故曰“得神者昌，失神者亡”(《素问·移精变气论》)。望神之“神”，是指机体生命活动及精神意识状态的综合表现。

望神是通过观察神的得失有无，以分析病情及判断预后等的诊察方法。神具体反映在人的目光、面色、表情、神识、言语、体态等方面，这是望神的主要内容。由于心主血藏神，其华在面，五脏六腑之精气皆上注于目，故人的面部色泽、精神意识及眼神为望神之重点，尤其是诊察眼神的变化。

神以精、气、血为主要物质基础。神产生于先天之精，又赖后天水谷精气的充养，血能养神。精、气、血产生于五脏，五脏功能正常，则精、气、血充足，生命机能旺盛，即是“得

神”；若脏腑功能失调，精亏气虚血少，或其运行布散失常，则神失所养。因此通过望神可以了解脏腑功能的盛衰，精、气、血之盈亏，判断疾病的轻重及预后等。

望神时应注意：一要以神会神，在短时间内对就诊者神色形态做出大体的判断；二是形神合参，将病人的精神意识状态与形体变化综合起来进行分析；三是重视典型(特异性)症状和体征，以便尽快做出正确的诊断。

望神主要观察以下五种情况：

(一)得神

得神即神气充足的表现。凡神识清楚、思维敏捷、言语清晰、目光明亮灵活、精彩内含、面色荣润含蓄、表情自然、体态自如、动作灵活、反应灵敏者，称为“得神”，亦称“有神”。可见于常人，表示精气充足，体健无病；若见于病人，则说明精气未衰，脏腑未伤，病情轻浅，预后良好。

(二)少神

少神即神气不足的表现。凡病人表现为精神不振、思维迟钝、不欲言语、目光呆滞、肢体倦怠、动作迟缓者，称为“少神”。为轻度失神的表现，提示正气受损，见于一般虚证，或脏腑失和，气血不畅之证。

(三)失神

失神是神气衰败之象。在疾病过程中，病人出现精神萎靡、神识朦胧、昏昏欲睡、声低气怯、应答迟缓、目暗睛迷、瞳神呆滞、面色晦暗暴露、表情淡漠呆板、体态异常者，称为“失神”，亦称“无神”。表示正气大伤，精气衰竭，病情深重，预后不良。失神有邪闭、正衰之分。若见神识昏迷、语无伦次、循衣摸床、撮空理线，为邪闭清窍；若见猝然昏倒、目闭口张、手撒尿遗，为失神重证，提示精气已脱。

(四)假神

假神是垂危病人出现精神暂时好转的假象。见于久病、重病精气大衰之人，如原已意识不清、不能言语、精神极度萎顿，突然神清多语、声高不休、精神振作，但躁动不安；或本已目光无神呆滞、面色晦暗或苍白，突然目显光彩、两颧泛红如妆；或数日不能进食，突然欲食等，都属假神的表现。此为阴阳即将离决的危笃之象，是精气衰竭已极，阴不敛阳，以致虚阳外越而出现一时“好转”的假象，多见于临终之前。临床通常喻为“回光返照”、“残灯复明”。

假神应与病情好转加以区别：假神是突然在某些方面出现一过性异于原来的表现，与危重的病情不相符，且持续时间短暂；病情好转则是逐渐的，病人各种表现由重渐轻，与整个病情发展一致。

(五)神志错乱

神志错乱是精神意识失常的表现，亦属失神的范畴。常见于癫、狂、痫等病。如表情淡漠、默默不语，继则神情发呆、哭笑无常者，多为痰气凝结，阻蔽心神的癫病；若躁扰不宁、呼号怒骂、不避亲疏、行为狂乱者，属痰火扰心之狂病；若猝然昏仆不知人事、两目上视、口吐涎沫、四肢抽动，或口中如作猪羊叫声，多属痰迷心窍、肝风内动的痫病。

二、望色

望色是通过观察面部与肌肤的颜色和光泽，以了解病情的诊察方法。望色以望面部气色为主，兼顾肌肤、口唇、爪甲等。

皮肤色泽是脏腑精气血外荣之象，其中血液盈亏与运行情况反映于皮肤颜色，而脏腑精气盛衰则主要体现于皮肤光泽。五脏六腑精气充盛，气血畅达，通过经脉滋养肌肤，上荣于面，其色泽明润含蓄；若脏腑功能失调，气血不足，皮肤色泽会出现相应变化。故望色可推测脏腑气血盛衰，辨别疾病的性质及判断预后。

望色时应注意：一是注意观察分辨常色中的主色与客色，以避免与病色混淆；二要注意部位与色泽合参，以整体观为指导，对错综复杂的病情进行分析；三是注意色泽的动态变化，以推测疾病的发展和预后；四是注意光线、饮食、睡眠、情绪等对肤色的影响。

由于面部血脉丰富，又为脏腑气血所荣，故本节重点叙述望面色。望面色包括常色与病色两个方面。

(一)常色

常色即人无病时的面色。常色的特征是光明润泽、含蓄不露。光明润泽为色有神气，含蓄不露为色有胃气。常色是人体脏腑功能正常、精气血津液充盈的表现。

常色因人而异，由于先天禀赋以及四时、气候、环境、职业等不同，常色又有主色、客色之分。

1．主色是个体一生基本不变的面色，也称正色或本色。主色具有种族特征，我国正常人的面色为黄红隐隐、明润含蓄，但因禀赋等原因可形成偏白、或偏黑、或偏黄、或偏红、或偏青等差异。

2．客色是指随生活环境以及劳作等因素而发生相应变化的面色，称为客色。人的面色随昼夜四时、气候等变化也会有所改变。如四时之变，春稍青、夏稍赤、长夏稍黄、秋稍白、冬稍黑，但均不离黄红隐隐、明润含蓄之本色。此外因职业、劳逸、情绪、运动等导致面色的短暂改变，亦属客色范畴。

(二)病色

病色即疾病状态下面部色泽的异常变化。病色的特征是色泽晦暗枯槁或显露，或独见一色而失红润。常反映机体脏腑功能失常，或气血阴阳失调，或精气外泄，或邪气内阻等病理变化。

观察病色关键在于辨别五色善恶及五色主病。

1．五色善恶凡五色光明润泽者为善色，说明虽病而脏腑精气血未衰，预后良好；凡五色枯槁晦暗者为恶色，提示病情深重，脏腑精气衰败，气血阴阳亏虚，胃气已竭，多预后不佳。察五色善恶时，不论何色，皆以病色明润含蓄还是晦暗暴露为区分要点。

2．五色主病五色即青、赤、黄、白、黑，五色变化见于面部，可反映不同脏腑的病变及病邪的性质。’