中医学基础---第八章 诊法

第八章诊法诊法是中医诊察疾病、收集病情资料的基本方法。

包括望、闻、问、切四法，简称“四诊”。

望诊法是医生通过观察病人整体神、色、形、态的变化和局部表现以及排出物的形、色、质、量改变等情况，以了解病情，察知疾病的方法；闻诊法是听病人体内发出声音的变化，及嗅闻病人身体散发出的异常气味等，以辨别病情的方法；问诊法是询问病人及其陪诊者，以了解病人既往的健康状况、发病经过及自觉痛苦与不适等相关情况的方法；切诊法是通过切按病人体表动脉搏动状况和触按病人身体有关部位，以了解病情的方法。

四诊所搜集的病情资料是疾病表现出的各种异常现象。

人体是一个以五脏为中心的有机整体，脏腑形体官窍通过经络相互联系，维持机体生理功能的协调平衡。

“有诸内，必形诸外”，体内的生理、病理变化必然反映于外。

所以通过诊察疾病显现于外部的各种征象，以整体观念为指导，用于分析疾病的原因、病机和病位，了解脏腑的盛衰变化，为辨证论治提供依据。

诊察疾病时必须望、闻、问、切四诊并用，从不同角度全面地搜集临床资料，不应片面夸大某一诊法的作用，更不能相互取代。

同时又须四诊合参，方能“见微知著”而不致贻误病情。

第一节望诊望诊是指医生对病人神、色、形态、五官、舌象等进行有目的地观察，借以了解健康状况，测知病情的方法。

人体是一个有机的整体，体内的气血阴阳、脏腑经络等生理和病理变化，必然在其体表相应的部位反映出来。

因此通过对体表的观察，可了解体内病变的客观依据，故《灵枢·本藏》说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。

”望诊在中医诊法中占有重要的地位，故有“望而知之谓之神”的说法。

望诊时应注意：一是选择适宜的光线，以自然光线为佳；二要充分暴露受检查的部位，以便客观准确地掌握病情资料；三是实施检查时必须注意保护受检者的隐私。

望诊的准确性，与中医基础理论掌握的程度、诊法知识运用的熟练程度、对疾病的熟悉程度，以及临床经验的积累有关。

望诊的内容主要包括望神、望色、望形态、望头面五官、望舌、望皮肤、望小儿食指络脉、望二阴和望排出物等。

一、望神神是中医学对于生命现象的认识。

一指人体～切生命活动的主宰及其外在表现；二指人的精神意识思维情感等活动。

有生命就有神，故曰“得神者昌，失神者亡”(《素问·移精变气论》)。

望神之“神”，是指机体生命活动及精神意识状态的综合表现。

望神是通过观察神的得失有无，以分析病情及判断预后等的诊察方法。

神具体反映在人的目光、面色、表情、神识、言语、体态等方面，这是望神的主要内容。

由于心主血藏神，其华在面，五脏六腑之精气皆上注于目，故人的面部色泽、精神意识及眼神为望神之重点，尤其是诊察眼神的变化。

神以精、气、血为主要物质基础。

神产生于先天之精，又赖后天水谷精气的充养，血能养神。

精、气、血产生于五脏，五脏功能正常，则精、气、血充足，生命机能旺盛，即是“得神”；若脏腑功能失调，精亏气虚血少，或其运行布散失常，则神失所养。

因此通过望神可以了解脏腑功能的盛衰，精、气、血之盈亏，判断疾病的轻重及预后等。

望神时应注意：一要以神会神，在短时间内对就诊者神色形态做出大体的判断；二是形神合参，将病人的精神意识状态与形体变化综合起来进行分析；三是重视典型(特异性)症状和体征，以便尽快做出正确的诊断。

望神主要观察以下五种情况：(一)得神得神即神气充足的表现。

凡神识清楚、思维敏捷、言语清晰、目光明亮灵活、精彩内含、面色荣润含蓄、表情自然、体态自如、动作灵活、反应灵敏者，称为“得神”，亦称“有神”。

可见于常人，表示精气充足，体健无病；若见于病人，则说明精气未衰，脏腑未伤，病情轻浅，预后良好。

(二)少神少神即神气不足的表现。

凡病人表现为精神不振、思维迟钝、不欲言语、目光呆滞、肢体倦怠、动作迟缓者，称为“少神”。

为轻度失神的表现，提示正气受损，见于一般虚证，或脏腑失和，气血不畅之证。

(三)失神失神是神气衰败之象。

在疾病过程中，病人出现精神萎靡、神识朦胧、昏昏欲睡、声低气怯、应答迟缓、目暗睛迷、瞳神呆滞、面色晦暗暴露、表情淡漠呆板、体态异常者，称为“失神”，亦称“无神”。

表示正气大伤，精气衰竭，病情深重，预后不良。

失神有邪闭、正衰之分。

若见神识昏迷、语无伦次、循衣摸床、撮空理线，为邪闭清窍；若见猝然昏倒、目闭口张、手撒尿遗，为失神重证，提示精气已脱。

(四)假神假神是垂危病人出现精神暂时好转的假象。

见于久病、重病精气大衰之人，如原已意识不清、不能言语、精神极度萎顿，突然神清多语、声高不休、精神振作，但躁动不安；或本已目光无神呆滞、面色晦暗或苍白，突然目显光彩、两颧泛红如妆；或数日不能进食，突然欲食等，都属假神的表现。

此为阴阳即将离决的危笃之象，是精气衰竭已极，阴不敛阳，以致虚阳外越而出现一时“好转”的假象，多见于临终之前。

临床通常喻为“回光返照”、“残灯复明”。

假神应与病情好转加以区别：假神是突然在某些方面出现一过性异于原来的表现，与危重的病情不相符，且持续时间短暂；病情好转则是逐渐的，病人各种表现由重渐轻，与整个病情发展一致。

(五)神志错乱神志错乱是精神意识失常的表现，亦属失神的范畴。

常见于癫、狂、痫等病。

如表情淡漠、默默不语，继则神情发呆、哭笑无常者，多为痰气凝结，阻蔽心神的癫病；若躁扰不宁、呼号怒骂、不避亲疏、行为狂乱者，属痰火扰心之狂病；若猝然昏仆不知人事、两目上视、口吐涎沫、四肢抽动，或口中如作猪羊叫声，多属痰迷心窍、肝风内动的痫病。

二、望色望色是通过观察面部与肌肤的颜色和光泽，以了解病情的诊察方法。

望色以望面部气色为主，兼顾肌肤、口唇、爪甲等。

皮肤色泽是脏腑精气血外荣之象，其中血液盈亏与运行情况反映于皮肤颜色，而脏腑精气盛衰则主要体现于皮肤光泽。

五脏六腑精气充盛，气血畅达，通过经脉滋养肌肤，上荣于面，其色泽明润含蓄；若脏腑功能失调，气血不足，皮肤色泽会出现相应变化。

故望色可推测脏腑气血盛衰，辨别疾病的性质及判断预后。

望色时应注意：一是注意观察分辨常色中的主色与客色，以避免与病色混淆；二要注意部位与色泽合参，以整体观为指导，对错综复杂的病情进行分析；三是注意色泽的动态变化，以推测疾病的发展和预后；四是注意光线、饮食、睡眠、情绪等对肤色的影响。

由于面部血脉丰富，又为脏腑气血所荣，故本节重点叙述望面色。

望面色包括常色与病色两个方面。

(一)常色常色即人无病时的面色。

常色的特征是光明润泽、含蓄不露。

光明润泽为色有神气，含蓄不露为色有胃气。

常色是人体脏腑功能正常、精气血津液充盈的表现。

常色因人而异，由于先天禀赋以及四时、气候、环境、职业等不同，常色又有主色、客色之分。

1．主色是个体一生基本不变的面色，也称正色或本色。

主色具有种族特征，我国正常人的面色为黄红隐隐、明润含蓄，但因禀赋等原因可形成偏白、或偏黑、或偏黄、或偏红、或偏青等差异。

2．客色是指随生活环境以及劳作等因素而发生相应变化的面色，称为客色。

人的面色随昼夜四时、气候等变化也会有所改变。

如四时之变，春稍青、夏稍赤、长夏稍黄、秋稍白、冬稍黑，但均不离黄红隐隐、明润含蓄之本色。

此外因职业、劳逸、情绪、运动等导致面色的短暂改变，亦属客色范畴。

(二)病色病色即疾病状态下面部色泽的异常变化。

病色的特征是色泽晦暗枯槁或显露，或独见一色而失红润。

常反映机体脏腑功能失常，或气血阴阳失调，或精气外泄，或邪气内阻等病理变化。

观察病色关键在于辨别五色善恶及五色主病。

1．五色善恶凡五色光明润泽者为善色，说明虽病而脏腑精气血未衰，预后良好；凡五色枯槁晦暗者为恶色，提示病情深重，脏腑精气衰败，气血阴阳亏虚，胃气已竭，多预后不佳。

察五色善恶时，不论何色，皆以病色明润含蓄还是晦暗暴露为区分要点。

2．五色主病五色即青、赤、黄、白、黑，五色变化见于面部，可反映不同脏腑的病变及病邪的性质。

’(1)青色：主惊风、寒证、痛证、瘀血。

为气血不通，经脉瘀阻所致。

主惊风：小儿于眉间、鼻梁、口唇四周出现青灰色，是惊风先兆或发作。

主寒、痛、瘀：面色多见青白、青紫或青黑晦暗。

由于外感寒邪，寒性凝滞，气血不畅；或阳气亏虚，气血瘀滞，经脉不利。

“不通则痛”，临床多伴有疼痛。

(2)赤色：主热证。

为血液充盈于脉络所致。

面色红赤或满面通红，多见于外感发热或脏腑阳盛之实热证，热盛则血行疾速，脉络扩张而充盈故见赤色；两颧潮红为阴虚阳亢之虚热证；若面色苍白，忽见颧红如妆，游移不定，多见于久病重病之人，为虚阳浮越于上的“戴阳”证，属危重证候。

(3)黄色：主虚证、湿证。

与脾虚气血化源不足，或脾虚湿蕴有关。

面色淡黄无泽，枯槁无华，称为萎黄，是脾胃气虚，气血不足所致；面色黄而虚浮，为脾失健运，水湿泛溢肌肤所致，称为“黄胖”；若面目肌肤俱黄，称为“黄疸”，其黄色鲜明如橘皮者，属“阳黄”，是湿热熏蒸，胆汁外溢所致；黄色晦暗如烟熏者，属“阴黄”，为寒湿郁阻，气血不荣所致。

(4)白色：主虚证、寒证、失血证。

为气血不荣，脉络空虚所致。

面色苍白无华，是失血证或血虚，血脉空虚所致；面色晄白为气虚；面色白而无华略带黄色为脾虚，气血俱亏；若暴病突现面色苍白，常为阳气欲脱之象。

寒证伴有剧烈疼痛时，亦可见面色苍白，是阴寒凝滞，经脉拘急所致。

(5)黑色：主肾虚、寒证、瘀血和水饮。

是阳虚寒盛、气血凝滞或水饮停留所致。

面黑多属肾病。

肾阳虚衰，则阴寒内盛，气血凝滞，血脉瘀阻，水饮不化，而面见黑色。

面黑而浅淡者，为肾阳衰微；面黑而干焦，多为久病肾精亏耗；面色黧黑、肌肤甲错属瘀血；目眶色黑，常为肾虚水泛之痰病，或寒湿下注的带下病。

五色主病，虽有上述规律，但临床不可过分拘泥。

三、望形态形指形体，态指姿态。

望形态是通过观察病人之形体胖瘦强弱及动静姿态，以诊断疾病的方法。

人体是以五脏为中心内外相应的有机整体，形体强弱、动静变化，均与脏腑精气盛衰及气血运行密切相关。

内盛则外强，内衰则外弱。

脏腑阴阳气血失常可表现为形态的异常，从而成为诊断疾病的依据。

不同的形态又能体现体质的差异，提示某些疾病发病的倾向性和证候类型的特异性。

望形态时应注意：整体与局部变化的联系，动作与姿态的动态变化，年龄、性别、职业对形态的影响等。

望形态包括观察形体和姿态两方面：(一)望形体望形体是指观察人形体之胖瘦强弱及体质形态等，以诊断疾病的方法。

《素问·三部九候论》说：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实。

”强调了本法对诊断疾病的重要意义。

望形体时应注意观察形体的强弱胖瘦和体质的差别。

1．强弱胖瘦(1)体强：即形体强壮。

表现为筋骨强健、胸廓宽厚、肌肉丰满、皮肤润泽、精力充沛等。

这是内脏坚实，气血充盛，阴阳和调的征象。

身体强壮则抗病力强而少病，即或患病也易治疗，预后较好。

(2)体弱：即形体虚弱。

表现为筋骨不坚、胸廓狭窄、肌肉瘦削、皮肤不荣、疲惫乏力等。

这是内脏虚弱，气血不足，阴阳失衡的征象。

身体衰弱则抗病力弱而易病，或病多虚证难治，预后较差。