社会工作-个案工作常用表格集合
社会工作者实用表格：个案记录表11 2020.2.24
案主的失眠状况加剧，严重影响案主的生活，但案主的就业动机仍然强烈并采取行动准备就业。
后续跟进
1、继续鼓励案主就业充实生活缓解失眠的状况，预防复吸。
2、上网了解助眠、解压、舒缓情绪情感的技巧教授给案主。
3、必要时让案主就医治疗失眠或者接受美沙酮治疗。
主任（助理主任）
/督导意见
（5）被人设局吸毒被抓罚款
提及了美沙酮治疗，案主还向社工讲述自己前几天被人设局陷害。事情的经过原委如下：案主一位有吸毒经历的朋友一直联系案主，邀约案主外出去他家玩，案主多次拒绝。近几天案主的朋友开车专程载案主到他的家中坐客，案主经不住朋友的劝说接受朋友的邀请。没想到的是案主去到朋友家，朋友递了根含有白粉的香烟给案主，案主吸了一口香烟发现不对劲立马离开。当案主急忙走到村门口，就被刑警捕获带回派出所验尿罚款。在本次事件中案主并没有被送进强制隔离戒毒所，只是被验尿罚款记录在案。社工提醒案主尽量远离毒友圈子，否则需要承受造小人设局陷害再次被送进强戒所的代价。
4、会谈内容：
（1）疫情动态与精神状况
根据上级的指引，2月9日上午社工通过电访形式核查案主是否在疫情期间是否接触湖北籍人员、身体状况与近期动态。
案主称自己在疫情期间并没有接触湖北籍人员，一直呆在家中，极少外出。案主的身体状况也没有出现发热、乏力、咳嗽的新型病毒肺炎的病症，但案主自从失业以来就一直失眠，表示自己一不工作脑袋就会东想西想。社工询问案主是不是有心事所以才会失眠。案主轻笑一声说没什么事，就是想着与 前妻与儿子的事，不明白自己为何放不下他们。社工劝诫案主放下需要时间，毕竟夫妻曾经几十年生活在一起，同时让案主尝试接纳失眠的身体反应，不要排斥它，不然有可能反作用力越大。
5、服务照片：
社会工作个案记录表
社会工作个案记录表会谈纲要一.确立会谈目的1、尽快与案主建立专业关系,以便更容易进行下一步计划。
更好服务于案主2、由于案主有重的的轻生念头,把此案按照紧急情况进行处理,迅速介入3、避免问题的产生,案主有自杀倾向。
在会谈中要防止案主自杀情况的产生。
4、恢付案主社会行动能力,社会交往能力,使其自力更生。
二.介绍自己及机构工作者向案主介绍自己就是什么类型机构,以及来这里的目的,能够为案主提供哪些服务,可以帮助到案主找到解决问题的方法。
最核心所在介绍一下本机构的服务范围。
三、了解案主问题案主赵女士在面对丈夫死亡的事情时,心里有许多愧疚。
健康状况发生改变,伴有轻微抑郁,且有轻生念头。
4、使用技巧1.建立关系技巧积极倾听技巧:认真倾听案主的话语,并给予语言、肢体,表情的回应。
同理沟通技巧:工作者要处在案主的背景中去考虑问题。
真诚沟通技巧:让案主感受到您的真诚,给她以亲切感。
2.面谈技巧支持性技巧:专注、倾听、同理心、鼓励引领性技巧:澄清、对焦、摘要、面质影响性技巧:提供信息、自我披露、建议、忠告、对质5、评估案主就是由家人介绍过来的,就是在赵某同意的前提下做完此次咨询,所以应该就是主动地而非被迫。
案主的主要问题案主赵女士在面对丈夫死亡的事情时,心里有许多愧疚。
健康状况发生改变,伴有轻微抑郁,且有轻生念头。
案主的家人社会工作者帮助案主尽快从伤心、自抑郁中走出来,以避免出现自杀的行为,此刻由于求助者已有自杀倾向,情况危急。
机构应利用社区资源来保证求助者的安全,并由社会工作者介入,但前提就是社会工作者必须愿意接受这个案件。
社会工作者通过利用专业知识与技巧,帮助案主。
6、干预最终达到消除案主心里的顾虑,同时解决按住轻声的行为。
7、与案主约定下次见面的时间。
社会工作者实用表格：个案记录表13 2020.4.26
□ 可以结案
□ 转介到其他社工跟进：
□ 转介到其他机构：
其他注意事项：
签名： 日期：
社工接着询问案主打算什么时候考叉车证转岗，案主表示打算自己已经咨询过附近开叉车的培训机构，学叉车费用大概2000元左右，计划五月份去考叉车驾照。
（3）案主与母亲的关系转变
案主还主动告诉社工他母亲过了五一就要入住医院做手术医治脚痛，社工同理案主兼顾照顾母亲、工作、学叉车的辛苦，案主则如此回答社工“没办法啦，唔通睇住距痛吗？点都系自己母亲”。社工接着回应案主母亲要是知道案主这么顺，内心应该会感动。案主随后表示要是自己忙不过来，不会放弃目前的工作，可能会选择先把学叉车的计划延迟。
此外案主现在以冷淡逃避的态度对待妻子与儿子，甚至不打算抚养儿子。虽然说血浓于水，父子关系是永远切割不掉的，案主应该承担起抚养儿子的义务，但对于当下的案主而言，重构自己稳定的生活与保持操守比什么都重要。后续待案主稳定生活与自我意识更加强化后，社工可以再引导案主承担父亲的责任之事。
案主目前的状况较稳定乐观，考虑到五月份项目末期评估，社工下个月会把个案结了，后期如果有必要将继续开案跟进案主。
案主母亲的手术费需要花费大概十多万，除去医保报销剩余七八万要支付。案主的母亲曾和案主商议过费用的问题，案主的母亲想向他姐姐借钱做手术，但姐姐听后无动于衷。案主表示案主母亲的姐姐有自己的家庭要照顾，不太可能借这么多钱给案主母亲。所以案主直接和母亲说他来承担这笔费用，虽然案主目前手上没有这么多钱，但是案主愿意向朋友借钱给母亲治病，每月用自己的工资来偿还债务。社工了解到案主以前一直对母亲的评价不好，带着内心的疑惑引导案主反思之前责怪母亲对待他前妻和儿子不好导致他离婚的事：“阿姨无积蓄吗？系迷以前你入强戒多次的期间阿姨将自己的积蓄都用系照顾你老婆同噶和仔身上？”案主说道：“老豆去世不在，我内疚好耐。宜家睇到老母这样子，点都系我老母，辛苦点没什么。距边度有积蓄，之前都系用在我、我老婆同噶仔身上，宜家迷只有我来弥补翻，唔迷点吖。”社工接着回应：“所以你都几锡你妈，你妈一样都几锡你老婆同噶仔啦。”接着案主回答：“有咩话锡不锡，怪距吖，有咩好怪，口头上怪姐，点都系自己老母。”社工肯定案主对母亲的孝心，同时指出案主的心口不一，建议案主心口一致。随后案主提及昨日前妻和儿子回家吃饭，案主看见几个月不见的儿子的头发很长，身体瘦弱，心疼不已。社工询问是不是案主邀请她们回来吃饭的，案主表示是母亲邀请他们回来吃饭的，他们回不回来也不关他的事。昨天他与儿子聊了几句，没什么感情，现在他啥也不想，一心想过好自己的生活。社工发现案主已不再沉溺于往日的情感纠葛中，便没有再继续问下去了。
社会工作-个案工作常用表格集合
目录个案基本资料（老年） (2)个案评估与接案信息表 (4)访视（会谈）记录表 (6)个案服务计划书 (14)个案服务记录表 (16)服务记录表 (17)结案报告 (18)个案对象信息汇总表 (19)个案基本资料（老年）档案号：_____________个案评估与接案信息表档案号：_____________报告人：___________________ 报告时间：___________________ 督导意见：___________________访视（会谈）记录表编号：_____________访视（会谈）记录表（社工）编号：____________________访视（会谈）记录表填写说明1.访视个案类型根据案主需求跟进情况分为短期个案和长期个案，短期个案一般指随着个别服务需求的结束而结束，比如完成咨询信息、帮扶服务；长期个案是指评估服务对象的现状以及服务对象自身意愿长期跟进的服务对象；长期个案服务具有综合性特征，时间不少于3个月，访视或服务频率不少于1个月1次。
2.访视对象需用拼音全拼形式写出老人的名字，如：张三丰，则为Zhang Sanfeng;访视时间需细化到某个时间段，如：2020年11月20日周日上午9:00-9:45。
3.访视人员即填当时实际访视人员的真实姓名；访视地点统一填：老人家中(地点为服务对象家中)或实际的地点（非家中，如xxx活动广场）。
4.访视第次填写实际访视的次数，如第一次；访视记录是填写访视记录表的人。
5.访视前准备是每次访视需谈及的内容，但不做硬性要求，主要还是个人去把握。
“其他”一项应填入本小组人员或本人想了解的情况或者讨论的话题。
6.访视内容里必须认真填写，访视对象需求的评估等重要内容都必须认真填写；志愿者在评估老人需求时，还须确认老人的需求，要征求老人的同意。
在老人同意接受帮助的情况下，一定要及时告知社工及机构，并提出解决办法。
7.“社工的评估及建议”一栏不用填写。
【VIP专享】个案工作表格
日期：
年月日
机构负责人（签名）：
日期：
年月日
档案编号：
个案回访记录表
回访日期 回访方式
电话 面 谈
电话 面 谈
电话 面 谈
电话 面 谈
电话 面 谈
电话 面 谈
电话 面 谈
电话 面 谈
回访情况记录
案主姓名： 回访社工
6.本人明白若个案目标已达成，负责工作人员会主动与本人商讨结束个案。本 人也有权利随时与其协商，终止服务。
知会方式
服务使用者/ 监护人签署
□ 1.书面签署
□ 2.口头知会（时间：____
方式：_
_）
____地点：_____
____
日期
负责同工签署
日期
备注：如选“口头知会”，则须附上相关的面谈记录，并说明未签署的原因。
□不需要 □需要：A.案主同意开案 意开案 开案原因：
B.案主不同
评估结果 □结 案
□转 案 （日期：__ 转接人姓名： 电话：
个案结束原因： 目标达成 案主自
决终止服务
ห้องสมุดไป่ตู้
远离服务区域 离世
其他
（请说明）：__
转案原因：社工的工作变动 机构/ )
社工的能力 案主与社工之间的关系 案主提出更换社工
负责社工：
性别
年龄
年月 残疾级别
档案编号
负责社工
个案来 源
□自我申请
□社工主动接触 □中心内社工转介 □家人/亲属/朋
友/邻居助
□街道/居委转介 □其他社工中心转介 □医疗服务单位 □其他：___
案主存在的 困难、曾做 过的努力或 求助经历等
□1.就业
□2.领养 □3.儿童照顾 □4.经济援助
社会工作个案记录表完整
社会工作个案记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）南院社工事务所个案工作记录表培养学生认真倾听能力——实验班级课堂观察记录表（四）授课内容：《司马光》时间：2012年5月29日地点：一（6）班教室学生人数：48人记录人：韩低年级的语文课有一块是识字教学，枯燥的识字教学总会让老师叫苦连天，学生的识字兴趣更加不大。
例如：识字课上，让学生口头组词，一些孩子不顾一切地高高举手喊：“我！我！”当叫到他时，他心满意足地回答，然后，叫别人回答时，一些孩子就只管自己玩或说话不再去关注别人的回答，而当我叫了别人回答，而没有叫他的时候，这些孩子兴奋劲就一下子没了，真的跟泄了气的皮球似的，至于别人说什么，并不在意，也不理会。
因此，我在教学过程中改变一些教学方式：首先为学生树立起倾听的榜样。
低年级学生的表达能力比较弱，因此有时在回答一个问题时会牛头不对马嘴，或者是滔滔不绝，自说自话。
这个时候我也耐心地听孩子把话说完，在孩子的意识里他肯回答问题就是参与进了学习。
而孩子的这种回答很可能会引起其他同学的哄笑或者议论。
这时我会适时的引导孩子倾听他人的发言。
其次，把学生的注意力引到自己的讲课思路上。
设计的思路要既精辟简洁，又新颖有趣，选择一些学生感兴趣的话题，创设情境尊重学生的情感体验，不断地多角度多层次地吸引学生的注意力，让学生在亲历中体验。
最后，学生相互评价。
让学生在一节课的结束时互相评一评这着课的表现，对于良好习惯的养成也是一个有力的举措。
总之适时恰当地评价学生，学生认真倾听的好习惯就会稳定形成。
曾有这么一句名言：“播下一种行为，收获一种习惯；播下一种习惯，收获一种性格；播下一种性格，收获一种命运。
” 这段话我们都听到过，良好的学习习惯形成后，会对学生今后的学习产生深远的影响。
可见，习惯的力量是巨大的。
培养学生认真倾听能力”课堂观察记录及反思（五）澄迈县加乐中心学校颜小玉一、学生课堂倾听观察记录情况培养学生认真倾听能力——实验班级课堂观察记录表授课内容：苏教版小学数学四年级上册《找规律》活动时间：2012年5月20日活动地点：四（5）班教室二、课堂观察分析和反思课堂上，努力激发学生的学习兴趣，养成良好的倾听习惯，是学生认真听讲成为老师们共同努力的方向。
社工个案工作记录表
结案日期
社会工作者 姓名
结案原因
目标达到
□超出服务范围
□社会工作者认为不适合继续跟进 说明：
□服务对象不愿意继续接受服务 说明：
□其他情况 说明：
总结与反思
结案后回访跟进计划
1. 定期电话交谈了解案主生产生活情况，渔业养殖收益情况以及是否还会出现鱼苗大 面积死亡现象等。 2. 定期走访看守所附近查看排污设施运行情况，是否出现直排鱼塘的现象。
情况 其他：
房屋情况：有无漏水（ ），有无损坏（ ），其他（
）
已享受社会保障情况
家庭年收入 （单位：万）
无 低边 低保 五保 重残护理补贴 困难生活 补贴教育补助金 其他 _________________ 备注：每月政府补贴多少？
比如是日常、教育、医疗？
家庭主要支 出
（描述：家庭屋内居住环境、道路交通是否便利、逛街是否方便、周边资源情况）
居住环 境状况
1
（可提问：生活作息、既往病史以及有无慢性疾病、有无体检等）
身体 状况
（是否有心理压力、失眠焦虑等情况）
心理 状况
（邻里关系？家庭成员有没有朋友？怎么认识、接触频率？）
社交 情况
（有无特长？兴趣爱好？）
生活休 闲方式
（是否参加村社区体检、活动？怎样获取前者信息或通知？获取村社区动态信息是否及时？）
社会工作者 （签名） 服务对象 （签名） 督导者 （签名）
日期 日期 日期
6
7
社区 参与
（评估该家庭存在哪些方面的困难：经济、身体、心理、家庭关系等）
有何需 求及期
望
照片
2
社工 反思
（对该家庭做全面的总结，重点对需求产生原因、现状进行分析，后续社工该怎么样介入：个案、邀请参加 小组、社区活动等）
社会工作者实用表格：个案记录表4 2019.9.20
案主姓名： 开案日期：2019.8.12
所属社区： 负责社工：
日期
2019年9月20日
第4次
服务形式
□面谈咨询☑电话回访□来电咨询
□探访□常规尿检☑其它（微信、短信等）
服务主要内容
1、具体时间：16:00-17:00
2、会谈对象：
3、会谈目的：（1）了解案主的近况。（2）协助案主了解到1~2种正确的沟通技巧。（3）教导案主如何与儿子沟通互动，了解1~2种亲子互动技巧。（4）引导案主继续回顾吸毒经历对家庭的危害，鼓励案主积极就业，意识到承担家庭责任，巩固戒毒信念。
4、会谈内容：
（1）生理：
案主的身体状况良好，这个月以来案主的失眠的状况得到改善，精神充沛。
（2）心理：
案主的家庭关系日渐缓和，家庭矛盾减少，案主的心境趋于平稳，少了之前面谈的焦虑与负面情绪。
（3）近期状况：
案主表示9月2日已经和妻子和平离婚，妻子与儿子仍然在家中居住。案主理解尊重妻子的决定，因为自己长年吸毒令妻子失望，对自己的吸毒经历有许多的愧疚与自责。中秋佳节，案主的家人不愿意外出，案主便与朋友外出散心。
（4）与妻子的关系：
离婚后，妻子与案主的沟通对比之前更为密切，案主说道“最近几天她和我都会在微信上互动，在家也会一起聊天，对比之前刚出所的状况好很多。”社工询问聊天的话题与内容，案主描述通常是日常琐碎事务，例如商量周末儿子回来，应该买什么菜煮给儿子吃。据社工了解，刚出所的时候，案主与妻子吃饭是分开煮，分开吃的，即是案主与母亲一起煮饭吃饭，儿子与妻子一起煮饭吃饭，现在演变成全家人共同吃饭。接着案主心情愉悦表示虽然与妻子离婚，但是妻子愿意给他几年的机会改变，合适再复婚。案主态度颇为坚决，表明要重新做人，为了儿子与家庭，承担相应的责任，打算休息一段时间，国庆后找工作，不去三水康复所了。谈及工作，案主以前在各行各业都做过，做过生产工、工厂管理人员、推销员等等。社工一边倾听案主的描述，一边让案主了解到与妻子沟通要心态平和，减少话语的指责，多一些关心与体贴。案主认同社工的说法，表示自己与家人的沟通语气平缓了许多，心态也主的失眠的状况得到改善，睡眠质量提高，精神充沛。
个案工作套表
个案服务档案个案编号：负责社工：开案日期：结案日期：呈交档案日期个案存档清单结束个案:其它资料(请说明):备注：1.按照表格序号先后顺序存档；2.本表格应在开启个案时连同其它有关开启个案表格一并夹附档案内。
个案基本信息05. 案主姓名： 06. 案主地址：身份证号码： 07. 电话号码：_______________________ 08. 性别：□01. 男 □02. 女09. 出生日期及年龄：____________( )所操方言： 10. 服务对象何时来深圳：□ 01. 自出生□ 02. 哪年________ □ 03. 哪里________ □ 04 不详是否深圳户籍：□是 □否11. 婚姻状态：□未婚 □同居 □已婚 □分居 □离婚 □丧偶每月个人 / 家庭总收入 :12. 居所类别：□租住房屋 □自置物业□宿舍 □其它（请注明）：13. 服务对象与社工第一次接触的地点：□ 01．本单位□ 02．服务对象家里 □ 03．公园□ 04．其它请说明) ____________________14. 转介来源：□ 01. 自荐□ 02. 朋友/同学 □ 03. 父母/亲戚 □ 04. 警察□ 05. 社会服务福利机构NGO □ 06. 校长 □ 07. 老师□ 08. 教育心理学家 □ 09. 由社工辨识 □ 10. 其它 (请说明)15. 与服务对象同住的人： （可✓多于一项）□ 01. 独自 □ 02. 爸爸 □ 03. 妈妈 □ 04. 阿爷/嫲/公/婆 □ 05. 兄弟姊妹□ 06. 老婆/老公/同居者 □ 07. 后父/母□ 08. 与爸爸/妈妈的同居者 □ 09. 亲戚(请说明) ________________________ □ 10. 子/女 □ 11. 朋友□ 12. 其它 (请说明) ________________________16. 使用社工 服务的记录：□没有 □曾经有（请注明服务及何时）： □现仍有接受服务（请注明）17. 家庭成员资料：上列项目可由服务对象或工作员填写【本页只供社工填写】18.案主正在经历的困难相对应的项目-个人层面问题表现19.案主正在经历的困难相对应的项目-个人在环境中的问题表现主要问题编号：其它问题编号：（可多于一项）补充案主背景资料（选择适用的对应项进行补充）：关系：家庭、工作、朋友；经济/学习：情绪：婚姻/情感状况：障碍/家族史/疾病史：20.案主最想解决/改善的问题是（按优先次序排列）：21.社工初步评估（如问题成因/缓急程度/案主的优越条件及限制/有利及不利的客观条件/案主对处境的回应等）：22.协定的服务目标(如：时限/明确/可量度/可行性/正面写法/须回应评估结果等)：多长时间内达到什么程度的改变23.建议介入方向(如直接及间接服务内容/工作策略/步骤/时间/涉事者/须回应目标等)：社工姓名: _______________________________ 日期: ______________________督导评语：□批准开案□不批准开案（注明原因）督导签名：_____________________ 日期: ______________________接受个案辅导服务需知欢迎您接受我们的辅导服务，为了保障您的权益，在接受个人辅导服务前请留意以下事项：1.我们的社工会邀请您一同订下辅导目标及达致目标的计划。
社会工作个案记录表格模板
个案编号：
登记日期：
工作者：
案主基本信息
姓名：
性别：
年龄：
出生年月：
工作单位：
文化程度：
电话号码：
家庭住址：
健康状况：
既往病史：
收入状况：
婚姻状况：
备注：
案主家庭成员状况
姓名
关系
年龄
文化程度
职业
健康
年收入
备注
案主问题概述
生理
心理
社会环境
家庭环境
其他
案主对服务的预期目标
案主问题综合分析
环境分析
人格分析
问题分析
其他因素
工作计划
案主预期
工作者服务目标
组织可提供的资源
会谈主题
日程安排
服务会谈原则
理论模式
会谈时间
任务计划：
地点：
会谈纲要
会谈记录
会谈总结
个案阶段评估
案主自我评估
工作者评估
目标完成总结
工作者工作总结
备注
个案结案评估
个案工作ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ展总结
个案工作目标完成总结
案主自我感想
社会服务工作个案工作接案记录表
表A.1给出了个案工作接案记录表的样式。
表 A.1 个案工作接案记录表
服务对象姓名
社会工作者姓名
日期、时段
年月日
时分——时分
地 点
服务对象来源及接受服务意愿
来源：□主动求助□转介□外展
说明：
接受服务意愿：□不愿意接受服务□不适用□愿意接受服务
说明：（不愿意接受服务或不适Байду номын сангаас请说明）
服务对象情况
服务对象基本信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等基本要素）
服务对象困境及需要
社会工作者建议
危机程度
□低□中□高
说明：
紧急服务
□需要说明：
□不需要
社会工作者（签名）
日期
督导者（签名）
日期
社会工作个案记录表
南院社工事务所个案工作记录表
登记日期:
工作者:
案 姓名:
主 工作单位:
基
本 电话号码:
信
息 健康状况:
性别:
年龄: 出生年月: 文化程度: 家庭住址: 既往病史:
收入状况:
婚姻状况:
备注:
案 姓名 主 家 庭 成 员 状 况
关系
年龄 文化程度 职业 健康 年收入 备注
案生 主理 问
心 题
工作 评
者评 估
估
目标 完成 总结
工作 者工 作总 结
备注
个 个案工作开 案 展总结 结 案 评 估
个案工作目 标完成总结
案主自我感 想
理 概 述
社 会 环 境 家 庭 环 境 其 她 案主 对服 务得 预期 目标
案 环境
主 分析
问 人格 题 分析 综 合 问题 分 分析
析 其她
因素
工 案主预期
作 工作者服
计 务目标
划 组织可提
供得资源
会谈主题
日程安排
服务会谈
原则
理论模式
会谈时间 任务计划: 会谈纲要 会谈记录 会谈总结
地点:
个案 主 案自 我 阶 评估 段
个案工作方法系列工作表格
个案工作方法系列工作表格表1 个案工作申请与预估表表2 个案工作服务计划书服务对象（签名）：社工（签名）：日期：年月日日期：年月日服务对象重要关系人（签名）：机构负责人（签名）：日期：年月日日期：年月日表3 个案工作服务记录表表4 个案工作具体行动完成情况量表5：完全完成 4：基本完成 3：部分完成 2：少量完成 1：没有进展填表人（社工签名）：填表日期：年月日表5 个案工作服务对象满意度调查问卷1.你对在本社工站接受的服务项目的总体评价是：A 非常好B好C一般D差2.你认为本社工站的社工对你有帮助吗？A 非常有帮助B 有较大帮助C 有一些帮助D 没有帮助3.如果你的朋友需要服务的话，你会向他/她推荐我们的服务吗？A 肯定会B 也许会的C 大概不会D 肯定不会4.经过你和社工的共同努力，你认为你的成长和收获是什么？令你最满意的是：令你最不满意的是：5.你下一步有什么计划和打算？6.你对本社工站服务的意见和建议：服务对象签名：填表日期：年月日表6 结案摘要报告表7 跟进服务进度表服务对象姓名服务对象社区编号表8 跟进服务评估表下面是七个有关你最近周社会生活状况的描述。
请使用这个量表，在下面空格处填上适当的数字，表示你的看法。
5=非常满意4=满意3=没有任何特别的感觉2=不满意1=非常不满意我觉得：1.我遇到问题时，会和家人共同商议解决的办法。
2.我情绪不高时，能通过和家人交流、游戏获得放松和快乐。
3.我比以前更多地与朋友联系。
4.与朋友在一起的大部分时间里，我感到很快乐，没什么压力。
5.我和学校里的同学/单位里的同事团结合作，即使有小矛盾也能及时解决。
6.我的学习/工作按照我预想中的进度，按部就班地展开。
7.没有社工的支持和帮助，我能独立处理日常生活中的问题，并对处理的结果抱有预期。
8.请用三个形容词来概括这周来你的状况：9.其他任何你想要特别说明的感受：填表人：填表日期：年月日。
养老机构社会工作服务记录表格—个案工作评估表
服务对象姓名
个案编码
社会工作者姓名
接案日期
结案日期
以下内容由服务对象填写
一、您接受了社会工作者的哪些服务？
二、接受了社会工作者的服务后，您应对困难、解决问题的Hale Waihona Puke 力是否获得提升？□是□否说明：
三、您对社会工作者的表现满意吗？（请在答案处打钩）
□非常满意□满意□一般 □不满意 □非常不满意
以下内容由社会工作者填写
一、目标达成情况（重点描述服务对象转变，如情绪改善、行为改变以及能力提升等）
二、总结与反思
社会工作者（签名）
日期
以下内容由督导者填写
对服务评价
社会工作者表现评价
督导者建议
督导者（签名）
日期
四、自接受本机构服务后，您的情况有否改善？（请在答案处打钩）
完全没有改善1 2 3 4 5 6 7 8 9 10完全解决
五、本服务结束之时，您与社会工作者商定的目标达成情况如何？（请在答案处打钩）
完全达成（）原因说明：部分达成（）原因说明：未能达成（）原因说明：
六、其他评价及建议
服务对象（签名）
日期
社会工作个案工作记录表
MZ/T 094-2017 表 A.1 个案工作接案记录表7MZ/T 094-20178附录 B（资料性附录）个案工作预估表表B.1 给出了个案工作预估表的样式。
表 B.1 个案工作预估表MZ/T 094-2017附录 C（资料性附录）个案工作服务协议表C.1 给出了个案工作服务协议的基本样式。
表 C.1 个案工作服务协议9MZ/T 094-201710附录 D（资料性附录）个案工作计划表表D.1 给出了个案工作计划表的样式。
表D.1 个案工作计划表MZ/T 094-2017附录 E（资料性附录）个案工作过程记录表表E.1 给出了个案工作过程记录表的样式。
表E.1 个案工作过程记录表11MZ/T 094-201712附录 F（资料性附录）个案工作评估表表F.1 给出了个案工作评估表的样式。
表F.1 个案工作评估表MZ/T 094-201713MZ/T 094-20176附录 G（资料性附录）个案工作结案表表G.1 给出了个案工作结案表的样式。
表G.1 个案工作结案表养老机构社会工作服务规范附录 A（资料性）社会工作服务记录表格表A.1个案转介/接案记录表7MZ/T 094-20178MZ/T 169—2021 表A.2 个案工作预估表9MZ/T 094-201710 表A.3 个案工作计划表MZ/T 169—2021 表A.4 个案工作过程记录表11MZ/T 094-201712 表A.5 个案工作评估表MZ/T 169—202113MZ/T 094-201714 表A.6 个案工作结案表。
社会工作个案记录表完整
社会工作个案记录表完整幼儿姓名：XXX、XXX时间：2012年5月22日地点：记录人：观察目的：养成良好的卫生惯观察记录：在午休时间，我发现XXX和XXX两个孩子都没有洗手就直接躺在床上睡觉。
我走过去提醒他们：“孩子们，午休前要先洗手哦，这样可以避免细菌感染。
”XXX听了之后，立刻起床去洗手了，而XXX则不以为意，还是继续睡觉。
我再次提醒他：“XXX，你也要洗手哦，这样才能保持卫生。
”XXX 这才起床去洗手。
分析与说明措施：通过观察发现，XXX比XXX更加注重卫生，也更容易接受老师的提醒。
针对XXX的情况，我们可以采取以下措施：一是加强卫生教育，让孩子们意识到卫生的重要性；二是及时发现孩子们的不良卫生惯，及时纠正并给予奖励，激励孩子们养成良好的卫生惯。
观察目的培养孩子们的团队合作意识观察记录上午，孩子们在操场上进行了一场趣味接力赛。
其中，XXX小朋友在接力比赛中表现得非常积极，他不仅自己跑得快，还时刻关注着队友的情况，及时给队友提醒和鼓励。
在比赛中，他和队友们紧密配合，最终顺利完成了比赛任务。
分析与说明措施XXX小朋友是个性格开朗、善于与人合作的孩子。
他在家庭中也惯于与家人共同完成家务，这种合作意识在团队活动中得到了充分发挥。
我们在日常教育中也注重培养孩子们的合作意识，鼓励他们在团队中相互支持、协作，共同完成任务。
在活动中，我们也会适时引导和表扬那些表现积极、团结合作的孩子，让他们成为其他孩子的榜样。
中，我会采用一些小游戏或者小竞赛的方式，让学生在倾听他人发言的同时，也能够提高自己的表达能力。
同时，我也会在课堂上提醒学生关注他人的回答，让他们明白倾听是一个相互的过程，只有彼此倾听才能够达到更好的研究效果。
经过这些方式的尝试，我发现学生的倾听能力得到了提高，识字教学也变得更加生动有趣了。
观察目的：培养学生良好的卫生惯。
在一次活动中，发现部分小朋友已经能够正确地洗手，了解到他们是自学的，按照洗手池上方的步骤图进行的。
社会服务工作个案工作结案表
表G.1 个案工作结案表
服务对象姓名
个案编码
社会工作者姓名
接案日期
结案日期
介入过程及现状总结
1.服务时间跨度、服务次数、服务方式
2.服务对象的情况变化，问题解决程度
3.目前服务对象的意愿、情绪、期望等
4.社会工作者观察、总结
目标达成情况
结案原因
□目标达到 □超出服务范围
□社会工作者认为不适合继续跟进 说明：
□服务对象不愿意继续接受服务 说明：
□其他情况 说明：
服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务 □是 □否
结案后回访跟进计划
社会工作者（签名）
日期
服务对象（签名）
日期
督导者（签名）
日期
社工个案服务C001-个案服务接案表
是否初次求助
□是□否
服务对象问题/需要
家庭/个案人际背景概要：
主要问题概述/服务要求：
评估/行动
社工评估：
主管注：
是否开案：□是，该个案委派予：____________（社工）
□转介，转介给：____________________□否
不开案原因：
□需继续跟踪评估；
□服务对象自动放弃跟进服务；
个案服务接案表
填表社工：___________填写日期：个案编号：
个案来源
□当事人咨询□外展□曾参加本机构活动□其他：__________
□转介，转介人/机构：________________联系方式：_____________
服务对象基本信息
姓名
性别
出生日期
民族
身份证号
联系电话
居住地址
居苏州年期
□自出生
□无法与案主联系，导致社工无法进一步了解情况及开展工作
其他：
社工：督导：服务项目主管：
日期：
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目录
个案基本资料（老年） (2)
个案评估与接案信息表 (4)
访视（会谈）记录表 (6)
个案服务计划书 (14)
个案服务记录表 (16)
服务记录表 (17)
结案报告 (18)
个案对象信息汇总表 (19)
个案基本资料（老年）档案号：_____________
个案评估与接案信息表档案号：_____________
报告人：___________________ 报告时间：___________________ 督导意见：___________________
访视（会谈）记录表编号：_____________
访视（会谈）记录表（社工）编号：____________________
访视（会谈）记录表填写说明
1.访视个案类型根据案主需求跟进情况分为短期个案和长期个案，短期个案一般指随着个别服务需求的结束而结束，比如完成咨询信息、帮扶服务；长期个案是指评估服务对象的现状以及服务对象自身意愿长期跟进的服务对象；长期个案服务具有综合性特征，时间不少于3个月，访视或服务频率不少于1个月1次。
2.访视对象需用拼音全拼形式写出老人的名字，如：张三丰，则为Zhang Sanfeng;访视时间需细化到某个时间段，如：2020年11月20日周日上午
9:00-9:45。
3.访视人员即填当时实际访视人员的真实姓名；访视地点统一填：老人家中(地点为服务对象家中)或实际的地点（非家中，如xxx活动广场）。
4.访视第次填写实际访视的次数，如第一次；访视记录是填写访视记录表的人。
5.访视前准备是每次访视需谈及的内容，但不做硬性要求，主要还是个人去把握。
“其他”一项应填入本小组人员或本人想了解的情况或者讨论的话题。
6.访视内容里必须认真填写，访视对象需求的评估等重要内容都必须认真填写；志愿者在评估老人需求时，还须确认老人的需求，要征求老人的同意。
在老人同意接受帮助的情况下，一定要及时告知社工及机构，并提出解决办法。
7.“社工的评估及建议”一栏不用填写。
8.每次访视可能不止一个志愿者，但是只需一人填写访视记录表，其他人提出自己的想法以辅助记录者完成访视记录的填写。
9.最后谢谢大家对夕阳老人的关心，对xxx社工服务中心的支持！希望大家在访视过程中，同时得到爱的享受和实践的锻炼。
10.打印时请双面打印或只打印第一页，此页打印不作要求。
访视（会谈）记录表（志愿者）编号：____________________
访视（会谈）记录表填写说明
1.访视个案类型根据案主需求跟进情况分为短期个案和长期个案，短期个案一般指随着个别服务需求的结束而结束，比如完成咨询信息、帮扶服务；长期个案是指评估服务对象的现状以及服务对象自身意愿长期跟进的服务对象；长期个案服务具有综合性特征，时间不少于3个月，访视或服务频率不少于1个月1次。
2.访视对象需用拼音全拼形式写出老人的名字，如：张三丰，则为Zhang Sanfeng;访视时间需细化到某个时间段，如：2011年11月20日周日上午
9:00-9:45。
3.访视人员即填当时实际访视人员的真实姓名；访视地点统一填：老人家中(地点为服务对象家中)或实际的地点（非家中，如xxx活动广场）。
4.访视第次填写实际访视的次数，如第一次；访视记录是填写访视记录表的人。
5.访视前准备是每次访视需谈及的内容，但不做硬性要求，主要还是个人去把握。
“其他”一项应填入本小组人员或本人想了解的情况或者讨论的话题。
6.访视内容里必须认真填写，访视对象需求的评估等重要内容都必须认真填写；志愿者在评估老人需求时，还须确认老人的需求，要征求老人的同意。
在老人同意接受帮助的情况下，一定要及时告知社工及机构，并提出解决办法。
7.“社工的评估及建议”一栏不用填写。
8.每次访视可能不止一个志愿者，但是只需一人填写访视记录表，其他人提出自己的想法以辅助记录者完成访视记录的填写。
9.最后谢谢大家对夕阳老人的关心，对xxx社工服务中心的支持！希望大家在访视过程中，同时得到爱的享受和实践的锻炼。
10.打印时请双面打印或只打印第一页，此页打印不作要求。
个案服务计划书档案号码：
跟进社工签名：日期：
个案服务记录表
跟进社工：
服务记录表
结案报告
档案编号：案主姓名：
起止日期：服务次数及小时数：
社工签名：日期：
机构审批：□结案□不结案（原因概述）
督导签名: 日期:
个案对象信息汇总表。