第十六章结核病患儿的护理

第16章结核病患儿的护理

第一节总论

一、概述

结核病是由结核杆菌引起的一种慢性感染性疾病，全身各个脏器均可受累，但以原发性肺结核最常见，严重病例可引起血行播散，发生粟粒型肺结核或结核性脑膜炎，后者是小儿结核病致死的主要原因。

【病因】

1.病原体为结核分枝杆菌，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。分为4型：人型、牛型、鸟型、鼠型，对人类有致病性的主要是人型和牛型，我国小儿结核病大多由人型结核杆菌引起。

2.对酸、碱、消毒剂有较强的抵抗力，但对湿热敏感，65℃30分钟即可灭活，干热100℃20分钟灭活。痰液中的结核杆菌用5%石炭酸或20%漂白粉须经24小时处理才被杀灭。

【发病机制】

机体初次感染结核杆菌4～8周，产生细胞免疫，同时出现组织超敏反应。

再次接触结核杆菌或其代谢产物→致敏的淋巴细胞就释放一系列细胞因子→激活并汇集巨噬细胞于病灶处→产生足够的水解酶和杀菌素→吞噬和杀灭大部分结核杆菌。

当细菌量大组织敏感性高时，则组织坏死不完全而产生干酪样物质

机体感染结核菌后，在产生变态反应的同时获得一定的免疫力，结核免疫力和变态反应是同一细胞免疫过程的两种不同表现。

【流行病学特点】

1.传染原

开放性肺结核患者是主要传染源。

2.传播途径

（1）呼吸道传播为主要传播途径，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃即可引起感染。

（2）如饮用未经消毒的牛奶或污染了结核菌的其它食物可引起消化道传播，经皮肤或胎盘传染者极少。

3.诱发因素

生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的诱因。

【小儿结核病的特点】

（一）多为原发感染，发病急，病情进展快，易发生合并症，未经合理治疗可于短期内恶化；如能早期发现，及时治疗，多能痊愈。由于原发病灶局部病变的性质以渗出为主，较少出现坏死及空洞，故愈合方式以钙化为主。

（二）易侵犯淋巴系统，肺门淋巴结最易受累。

（三）原发性肺结核易发生血行播散，故小儿粟粒型肺结核及结核性脑膜炎多见。

（四）对结核菌及其代谢产物的敏感性较高，多见于原发型肺结核的患儿。表现为疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑等，并先出现于肺内病变之前。

二、诊断检查

（一）结核菌素试验

结核菌素试验可测定受试者是否感染过结核杆菌。

1.试验方法用皮内注射法。将0.1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍化物（PPD）注入左前臂掌侧中下1/3交界处皮内，使之形成6～10mm的皮丘。

2．结果判断48～72h后观察反应结果，测定局部硬结的直径，取纵、横两者的平均直径来判断其反应强度。

3．临床意义

（1）阳性反应：

①接种卡介苗后。

②年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌。

③婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大。

④强阳性反应者，表示体内有活动性结核病。

⑤由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有感染。

（2）阴性反应：

①未感染过结核。

②结核迟发性变态反应前期（初次感染4～8周内）。

③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致。

④技术误差或结核菌素失效。

注意事项1.接种前保健人员应检查结核菌素是否新鲜，配制浓度是否准确，注射的剂量和部位是否正确。

2.家长要照顾好小孩，不要一注射完毕就用棉签挤压注射处，以免注入的结核菌素经针眼外流，影响试验结果。

3.在观察期间要教育小孩不要用手搔抓注射部位，以免引起感染、发红，影响观察。

4.注射后48h至72h送小孩到接种单位请医务人员看结果，超过时间看结果就无价值了。

（二）实验室检查

1．结核菌检查从痰液、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核杆菌是重要的确诊手段。2．免疫学诊断及分子生物学诊断

3．血沉血沉增快为结核病活动性指标之一，但无特异性。

（三）影像学检查

1.胸部X线检查能确定病变部位、范围、性质及发展情况，定期复查有助于结核与非结核疾患的鉴别，亦可观察治疗效果。

2. CT检查必要时可作高分辨率CT扫描。

（四）其他辅助检查

1.纤维支气管镜检查有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断。

2.周围淋巴结穿刺液涂片检查可发现特异性结核病变；

3.肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检对特殊疑难病例确诊有帮助。

三、预防

（一）管理传染源

结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源，早期发现合理治疗结核菌涂片阳性的患者，是预防小儿结核病的根本措施。

（二）普及卡介苗种

卡介苗接种禁忌证：

①先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

②急性传染病恢复期。

③注射局部有湿疹。

④结核菌素试验阳性。

（三）预防性用药

对有下列指证的小儿，可用异烟肼（INH）预防性服药，每日10mg/kg，疗程6～9个月。

①密切接触家庭内开放性肺结核者；

②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者；

③结核菌素试验新近由阴性转为阳性者；

④结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者；

⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；

⑥结核菌素试验阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或其它免疫抑制剂者。

四、治疗要点

主要是抗结核治疗。

目的：①杀灭病灶中的结核菌。

②防止血行播散。

用药原则：早期治疗、适宜剂量、联合用药、规律用药、坚持全程、分段治疗。

（一）常用的抗结核药物

1．杀菌药物

全杀菌药：异烟肼（INH）和利福平（RFP）；

半杀菌药：链霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。

2．抑菌药物常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫异烟胺（ETH）。

3．针对耐药菌株的几种新型抗结核药老药的复合剂型、老药的衍生物、新的化学制剂。

（二）化疗方案

1．标准疗法一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核。每日服用INH、RFP和（或）EMB，疗程9～12个月。

2．两阶段疗法用于活动性原发型肺结核、急性粟粒型肺结核及结核性脑膜炎。

（1）强化治疗阶段：联用3～4种杀菌药物。在长程疗法时，此阶段一般需3～4个月；短程疗法时一般为2个月。

（2）巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物，防止复发，在长程疗法时，此阶段可长达12～18个月；短程疗法时，一般4个月。

3．短程疗法为结核病现代疗法的重大进展。可选用以下几种6个月短程化疗方案：

①2HRZ/4HR（数字为月数）

②2SHRZ/4HR

③2EHRZ/4HR

若无PZA则将疗程延长至9个月。

第二节原发型肺结核

原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。

【护理评估】

（一）健康史

结核病密切接触史

卡介苗接种史

既往健康状况如何