二甲医院评审须知

医院评审须知

(包含但不限于）

●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。

●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转

变”：⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”：⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。

●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简

称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。

●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。

●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。

●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心

的体现。

●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者

为中心。

●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。

●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与

培训。

●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析

（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。

●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各

种统计图表。

●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维

度进行检查评价。

●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日

剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监

●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、

QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。

●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审

查、数据分析。

●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系

统追踪”体现系统管理的思想。

●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能

力）；机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全）；测（检测）。18. 创评六阶段：学习、分工阶段，自查梳理整改阶段，建立模板学习阶段，模拟检查整改阶段，迎评

前准备阶段，现场评审阶段。

●2016年3月，成立了二甲医院复审领导小组（下设二甲医院复审办公室）；

制定了医院评审标准任务分解表。

●科主任为本科创评工作的第一责任人。创评工作将与科室和科室负责人绩

效考核、年终评先评优、医务人员职

●称晋升相挂钩。对创建工作不力、未能及时完成创建任务的，将实行责任

倒查，严肃追究处理。

●临床、医技科主任应当掌握的基本情况：本科室工作职责、负责人岗位职

责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、工作数量及工作质量指标、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事件改进情况，临床科室：前 5 位病种、前5 位手术、临床路径开展情况、病种质量控制情况等。

评审遵循的原理：PDCA 循环原理：P（Plan）—计划；D（Do）—执行；C （Check）—监管、检查；A（Action）—行动、改进、成效。未解决的问题进入下一个PDCA 循环。

评审条款的等级、性质、含义：

现场评价达标标准

33项核心条款（必须100%达到C 级，单项否决条款）：

●“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方

案，专人负责。

●“首诊负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投

诉，及时处理并答复投诉人。

●“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保

对正确的患者实施正确的操作。

●“危急值”报告制度与流程。

●“医疗安全事件报告系统”网上自愿报告活动。

●“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

●“危重程度评分”。

知晓率相关条款

●开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体

应急能力。应急预案与流程的员工知晓率达到95%。

●有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。全院员工对不良事件

报告制度的知晓率95%。

●根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。将病历书写

基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

●有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。手术医师知晓率100%。

●有定期手术医师能力评价与再授权的机制。手术医师知晓率100%。

●实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。麻醉医师知晓率

100%。

●有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。麻醉医师对规范和流程的知晓率

100%。

●为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，

采取标准防护措施。【A】相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率

95%。

●定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演

练。【A】医务人员传染病防治知识与技能考核合格率95%，医务人员传染病处置流程知晓率95%。

●实验室建立化学危险品的管理制度。有化学危险品溢出与暴露的应急预

案，相关人员对制度和预案的知晓率95%。

●有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，有标本采

集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。【A】标本交接制度与流程相关人员知晓率95%，并有效执行。

●有医院感染暴发报告流程与处置预案。相关人员对医院感染暴发报告流程

和处置预案知晓率达100%。

●执行手卫生规范，实施依从性监管。医务人员手卫生知识知晓率100%。

●多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%

●护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。

●各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职

要求。知晓率80,90%以上。