实验室切片外借申请单2015-9-2

版本号：第A版第0次修订生效日期：2015年1月1日页码：1/1

杭州迪安医学检验中心

实验室切片外借申请单

表号：

【借片须知】：

1、本实验室切片借阅须凭患者就诊医院医务科、病理科或检验科借条，由患者或授权人按照规定（出示身份证并登记签字）办理借阅手续；

2、借片押金收取标准：切片100元/张，多于5张按5张收费,还片时退还押金,切白片10元/张；

3、异地借片时,借片人将押金汇入公司支付宝账号:dianhj2015@杭州迪安医学检验中心有限公司,备注中注明:病理借片、患者姓名及身份证号,同时将付款信息、本申请单及医院开具借片证明拍照发往邮箱:blxx@或微信公众号（迪安病理实验室服务平台）:Dian-BL；

4、借阅切片应及时归还，原则上要求市区1周内、外地1月内归还，逾期不还或切片破损、遗失的按规定进行赔偿，且本实验室将不再承担相应的医疗责任；

5、借阅者还片时，需出示借阅医院出具的诊断报告，未出示的恕不办理押金退还手续；

6、退还押金时，本公司将押金退到银行卡中，请收款人做好信息登记。

【借片登记】：

1、借阅切片数量张，借片押金元；

2、外借切片信息：

3．收款人，账号，银行

支行分理处

出借单位：杭州迪安医学检验中心借阅人：

经办人：联系电话：借阅日期：.................................................................................

【还片记录】：

1、异常信息记录：

2、退还押金元。

实验室经办人：还片人签名：