护理文件书写规范ppt课件
合集下载
护理文书书写规范ppt课件
11.患者出现疼痛应随时进行评估。描述数字评估为 几级或面容评估为几分，并将评估结果及处理措施 记录在护理记录单上。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
最新护理文书书写规范ppt课件
8
【填写说明】：
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、 年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使 用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数 等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日（如：2016－07－07）。每页体温单 的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01）， 其余只填写日期。
11
12
13
14
妇 幼 保 健 院 体 温 单
15
妇 幼 保 健 院 体 温 单
16
妇 幼 保 健 院 体 温 单
17
妇 幼 保 健 院 体 温 单
18
19
20
21
22
23
2425Leabharlann 262728
妇 幼 保 健 院 长 期 医 嘱 单
29
30
妇 幼 保 健 院 临 时 医 嘱 单
9
10
（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入 院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、 死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小 时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书 写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院—— 九时十分”。转入或搬床后，须在原床号、科室后 加（），并写明新的床号、科室。急诊手术住院患 者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者 入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡 时间应当以死亡——某时某分的方式表述。
1
一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、护理记录单书写要求 五、手术清点记录单填写要求 六、结束语
2
一、基本要求
3
【填写说明】：
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、 年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使 用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数 等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日（如：2016－07－07）。每页体温单 的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01）， 其余只填写日期。
11
12
13
14
妇 幼 保 健 院 体 温 单
15
妇 幼 保 健 院 体 温 单
16
妇 幼 保 健 院 体 温 单
17
妇 幼 保 健 院 体 温 单
18
19
20
21
22
23
2425Leabharlann 262728
妇 幼 保 健 院 长 期 医 嘱 单
29
30
妇 幼 保 健 院 临 时 医 嘱 单
9
10
（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入 院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、 死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小 时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书 写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院—— 九时十分”。转入或搬床后，须在原床号、科室后 加（），并写明新的床号、科室。急诊手术住院患 者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者 入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡 时间应当以死亡——某时某分的方式表述。
1
一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、护理记录单书写要求 五、手术清点记录单填写要求 六、结束语
2
一、基本要求
3
《护理文书书写规范》PPT课件
临床护理文书书写与管理相关制度
医嘱护嘱执行制度
医嘱执行制度： （7）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危症伤病员需要下达
口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行 （8）临时医嘱应在规定时间15min内执行，并做到先处置，后录入，转录
时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果 后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先 后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生
临床护理文书书写的基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整
2、护理文书书写应当使用中文和医学术语，通 用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文
临床护理文书书写的基本要求
3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写， 表述准确、语句通顺、标点准确。
4、护理文书应由相应的护士签名，签名应当 清晰且容易辩认。实习或见习护士书写的护 理记录，由执业资质的护士审阅,并用护士临床护理思维、解决问
题和评价反馈的过程，反映为患者 提供护理的全过程 ①观察、评估、判断的记录 ②执行医嘱、实施护理行为的记录
护理文书书写的基本原则（P4 ）
1、符合卫生部《病历书写基本规范》2010
2、符合《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格 式护理文书的通知》
健康教育评估单
护理措施风险告知书 24小时陪伴告知书
临床护理文书的作用（P1）
1、反映患者病情发展和动态变化 2、反映患者住院期间的医疗护理过程 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、 传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、 判断病情变化、制定医疗护理方案的重要 依据
临床护理文书的作用（P1）
体温单 医嘱记录单 入院介绍 护理评估单（入院护理评估记录单、术前护理评估
护理文件书写.ppt
事例
• 4：一肾功能不全患者，医嘱记24 h 尿量，而我们的记录中出现“约”多 少毫升，或多少毫升“左右”的内容 。在所抽查的病历中形式上字迹潦草 、跨行书写、明星式的签名时有发生 涂改、刀刮现象也屡见不鲜，个别记 录皮试过敏药物的名称不按要求用红 笔书写。
事例
• 5：如一位创伤性休克病人死亡后，责任护 士没有在抢救结束后6小时据实补记；如病 历中记录2pm病人恶心呕吐胃内容物4次， 予以苯海拉明止吐，护理记录无病情观察 处理措施及效果评价。
对策
• 1：规范ICU护士的护理行为 • 2：加强法制教育，规范护理记录 • 3: 加强护士书写能力 • 4：加强护理文件质量监控
结论
• 临床护理工作中，通过查找、分析潜 在性的医疗护理缺陷，是防止医疗纠 纷的重要措施。护长应努力培养个人 的全面素质，加强护士法律意识及护 理文件书写质量，在自我保护的同时 要维护病人权益，针对ICU的特殊护 理工作，积极采取防范措施，减少医 疗纠纷。
(一)交班内容
1 : 出院、转出、死亡病人 出院者 2 : 新入院及转入病人 3 : 危重病人 4 : 手术病人 5 : 产妇 应报告胎次、产式、产程、分娩时
间、会阴切口及恶露情况。 6 : 老年、小儿和生活不能自理的病人
•
•
(二)交班顺序
根据下列顺序，按床号先后顺序 交接报告。先交离开病室的病人 ( 出 院、转出、死亡 ) ，再交进入病室的 病人 ( 入院、转入 ) ，最后交本班重 点病人 ( 手术、分娩、危重及有异常 情况的病人 ) 。
蓝钢笔写，24小时用红钢笔写。
三：特别护理记录单
重危、抢救、大手术后、特 殊治疗和需严密观察病情者，须 作好护理观察记录。以便及时了 解和全面掌握病人情况，观察治 疗或抢救后的效果。
护理文件书写标准PPT课件
Page 6
四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4 次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、 2Pm、6Pm），连续3天，腋温＜37.5℃的 患者每天测量体温、脉搏1次（2Pm）。腋 温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测量 体温、脉搏4次（6Am、10Am、2Pm、 6Pm），恢复正常满3天后改为每日1次 （呼吸、血压根据医嘱）。体温达到 38.5℃以上者遵医嘱行物理降温或药物降 温，物理或药物降温半小时后，应重测量 体温，并将数值绘画在体温单上。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
Page 18
长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
Page
19
三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。 四、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定 结果（＋、—），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性 以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录 于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。表示方法： 判定者/操作者。
（五）、医嘱需记录相应的客观指标者；
（六）、各专科有特殊要求者； （七）、有自杀倾向的患者； （八）、有行为异常、精神障碍者。
Page
25
二、记录频次：
（一）、病危患者、特级护理患者应当至少每2小 时记录一次；病重患者、一级护理患者可以根据 患者病情状况适时记录（每小时记录）。 （二）、手术患者要有术前、术后护理情况的记 录。 （三）、根据医嘱进行观察记录。 （四）、根据专科特点和要求进行观察记录。
四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4 次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、 2Pm、6Pm），连续3天，腋温＜37.5℃的 患者每天测量体温、脉搏1次（2Pm）。腋 温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测量 体温、脉搏4次（6Am、10Am、2Pm、 6Pm），恢复正常满3天后改为每日1次 （呼吸、血压根据医嘱）。体温达到 38.5℃以上者遵医嘱行物理降温或药物降 温，物理或药物降温半小时后，应重测量 体温，并将数值绘画在体温单上。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
Page 18
长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
Page
19
三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。 四、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定 结果（＋、—），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性 以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录 于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。表示方法： 判定者/操作者。
（五）、医嘱需记录相应的客观指标者；
（六）、各专科有特殊要求者； （七）、有自杀倾向的患者； （八）、有行为异常、精神障碍者。
Page
25
二、记录频次：
（一）、病危患者、特级护理患者应当至少每2小 时记录一次；病重患者、一级护理患者可以根据 患者病情状况适时记录（每小时记录）。 （二）、手术患者要有术前、术后护理情况的记 录。 （三）、根据医嘱进行观察记录。 （四）、根据专科特点和要求进行观察记录。
护理文书书写规范PPT学习课件
培训效果评估
定期对培训效果进行评估 ，根据评估结果调整培训 计划和内容，提高培训效 果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作 中不断总结经验，持续改 进护理文书书写质量，提 高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
05
护理文书培训与考核
培训计划与实施
01
02
03
培训目标
提高护理人员对护理文书 书写规范的认识，掌握正 确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求 、书写格式、内容要点、 注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析 、实践操作等多种形式进 行培训，提高护理人员的 实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录 ，是医生诊断和治疗的重要依据，也 是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
01
02
03
04
体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸 等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执 行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措 施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记 录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确，不得涂改。
书写过程中如有错误，应当用双横线 划去错误部分，保持原记录清晰可辨 ，并在划去文字的上方或下方写出正 确的文字。
使用中文和医学术语，避免使用俗语 和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水， 需复写的文字可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
护理文书书写规范ppt
C
3、护理文书应严格按照护理文书的格式要求书写，文件应用正规的纸张，字体要清晰，印刷质量要求高。
D
4、护理文书应定期检查，及时发现问题，及时修改，以保证护理文书的完整性和真实性。
E
谢谢
4、护理文书应按照国家规定的格式书写，文件应用正规的纸张，字体要清晰，印刷质量要求高。
5、护理文书书写完毕后，应由主管护士审核，并由护士长签字，最后由护士站长签字，以确认文书的真实性和有效性。
5
注意事项
A
1、护理文书书写应符合护理文书的格式要求，要求文字清晰，不可潦草书写。
B
2、护理文书书写应记录客观事实，不可添加个人观点或偏见。
护理文书书写规范ppt
演讲人
护理文书的书写规范
01
注意事项
02
目录
护理文书的书写规范
1、护理文书应按照国家统一规定的护理文书格式进行书写，以保证文件的完整性和规范性。
2、护理文书应使用正规的文字书写，文字要清晰，不可潦Байду номын сангаас书写。
3、护理文书应按照时间顺序书写，每项内容应详细书写，不可简略、模糊或遗漏。
护理文件书写规范课件
格式：标题、
2 正文、落款、 日期等格式 要规范
书写：字迹
4 要清晰、工 整、易于辨 认
书写内容要求
01
内容完整：包括患者基本信息、 病情、护理措施、医嘱等
03
书写规范：使用规范术语，字 迹清晰，不得涂改
05
保密原则：保护患者隐私，不 得泄露患者信息
02
记录准确：记录内容真实、准 确，不得虚构或篡改
案例分析
01
案例背景：患者基本信 息、病情、治疗方案等
02
护理文件书写规范：包 括护理记录、护理计划、 护理评估等
03
案例分析方法：采用对 比分析、因果分析等方 法
04
分析结果：对护理文件 书写规范的有效性进行 评估，提出改进建议
案例启示
01
护理文件书写 的重要性：准 确记录患者病 情，为后续治 疗提供依据
随意丢弃或销毁
护理文件的法律意义
护理文件是医
疗纠纷的证据 1
护理文件是医 4
疗纠纷处理的 重要依据
护理文件是医 疗事故鉴定的
2 依据
3 护理文件是医
疗质量管理的 重要依据
2
书护 写理 规文 范件
的
书写格式要求
字体：采用
1 宋体或仿宋 体，字号为 四号或五号
内容：内容
3 要真实、准 确、完整、 及时
销毁
销毁记录：记 录销毁文件的 名称、数量、
时间等信息
销毁责任：由 专人负责销毁， 确保文件安全
4
案护 例理 分文 析件
的
案例背景
01
患者基本信息： 年龄、性别、 病情等
02
护理文件类型： 护理记录、护 理计划、护理 评估等
护理文书书写规范ppt课件
书写文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，
书写过程中若出现错误，应当用原色标点笔正确。
双横线划在错字上，并在其右上方或在原处书写修
改内容及签名，每页修改不得超过三处，每处不超过
5个字。
刮、粘、
涂
可编辑ppt
8
一、护理文书书写规范的基本要求
护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不 要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。
可编辑ppt
18
体温单：
短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听 心率，一人测脉搏。心率以红圈“○ ”表示，脉 搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○ ” 与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色 笔画斜线构成图像。
可编辑ppt
19
体温单：
呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝 黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项 的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。
可编辑ppt
14
体温单：
体温曲线用蓝黑、碳素墨水笔绘制，以“×”表示 腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。
降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画 虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体 温相连。
可编辑ppt
15
体温单：
如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受 体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录 在体温记录本中。
表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必
重复写单位名称。
可编辑ppt
9
一、护理文书书写规范的基本要求
记录者的合法身份 试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师
审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名∕学 生名” 明谁。确执权行限，和 谁职 签责 字， 、
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理文件书写规范ppt课件
1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用
红墨水书写（具体见各单要求）。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书
写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得
采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得
进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内
容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格
报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教
护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修
改时用红色笔划双线，
在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记
录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补
记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定
计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的
误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录
单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、
危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记
录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。