医院检查检验申请书范文

医院检查检验申请书范文

尊敬的某某医院：

我是某某医院的患者，因身体不适前来就诊。根据医生的建议，我需要进行一些进一步的检查和检验以确定我的身体状况。特此向贵院提出以下检查检验申请：

一、基本信息：

姓名：XXXX

性别：XX

年龄：XX

住院号/门诊号：XXXX

二、主要症状及病史：

1. 症状描述：患者近期出现XX症状，具体表现为XXXX。症状开始时间为XXXX，病情逐渐加重/稳定，并 beg in影响患者正常生活质量。

2. 病史：患者有无相关疾病的病史，如高血压、糖尿病等，请在此处详细描述。

三、现病诊断：

根据医生的初步诊断，患者可能患有XXXX疾病/病情可能为XXXX，请贵院医生根据患者症状和体征进行细致的诊断。

四、检查检验项目及目的：

1. 检查项目一：XXX

目的：用于确定患者身体的XXX状态，判断是否存在XXX疾病/

异常情况。

2. 检查项目二：XXX

目的：用于评估患者XXX功能，了解其XXX情况。

3. 检查项目三：XXX

目的：用于确定患者XXX的情况，排除其他可能病因。

4. 检查项目四：XXX

目的：用于评估患者XXX功能，了解其XXX情况。

五、具体检查检验要求：

1. 检查时间：请依照医院的安排进行检查，具体时间请在此处填写。

2. 特殊要求：如果患者有特殊的检查要求或对某些药物过敏，请在

此处详细说明。

六、其他需要说明的事项：

在此处填写一些需要特别注意的事项或患者特殊需求。

七、医生意见：

在此处填写主治医生的意见和建议，例如对检查结果的期望、进一步诊断计划等。

八、医生签名：

请主治医生在此处签名并注明日期。

以上是我对检查检验申请的详细描述，请贵院医生按照申请进行检查和检验，并结合实际情况给予适当的治疗建议。非常感谢医院的关注和帮助！

患者签名：

日期：