呼吸系统感染抗菌药物治疗指南
呼吸系统感染抗菌药物的合理应用
【药物与临床】呼吸系统感染抗菌药物的合理应用王 铁,袁 芳,黎 明,崔光兴(山东省青州市人民医院,山东 青州 262500)【摘要】 呼吸系统感染治疗中合理地应用抗菌药,对减少药物的毒副作用、防止耐药和二重感染具有十分重要的意义。
【关键词】 呼吸系统感染;病原菌;抗菌药物[中图分类号] R978;R56 [文献标识码] A [文章编号] 0369(2006)09-0744-02 对呼吸道感染制定合理的治疗方案具有十分重要的意义,本文就呼吸系统感染如何合理应用抗菌药物分述如下:1 呼吸系统感染抗菌药的应用111 上呼吸道感染 急性上呼吸道感染主要指鼻腔、咽部、扁桃体等受鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等引起的感染,一般不需要使用抗菌药治疗,给予抗病毒中药及各种抗感冒对症治疗即可痊愈。
少数患者有继发性细菌感染,可给予抗菌治疗。
急性细菌性咽炎及扁桃体炎,多为A组b溶血型链球菌,少数为C组或G组b溶血性链球菌感染,青霉素为首选,可选用青霉素G或口服青霉素V、阿莫西林。
青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类药物。
急性细菌性中耳炎病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡莫拉菌最常见;少数为A组溶血性链球菌、金葡菌。
初治宜口服阿莫西林,如产β内酰胺酶菌株多见时可选用阿莫西林/克拉维酸口服。
也可选用复方磺胺甲口恶唑和第一、二代口服头孢菌素。
急性细菌性鼻窦炎病原治疗与急性细菌性中耳炎相同。
112 下呼吸道感染 急性气管-支气管炎以病毒感染多见,多数病例为自限性,以对症治疗为主,不宜常规使用抗菌药物,极少数病例可由肺炎支原体、肺炎衣原体或百日咳博特菌引起,可用红霉素、四环素或多西环素治疗。
慢性支气管炎急性发作如痰量增加、脓性痰和气急加重者应尽可能选用覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体及衣原体、肺炎克雷伯菌等抗菌药物。
流感嗜血杆菌宜选氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸;也可选用复方磺胺甲口恶唑,第一、二代口服头孢菌素及喹诺酮类。
国家抗微生物治疗指南-呼吸系统疾病用药指导
3.CAP的治疗疗程一般为7-14d，至少5d。如患者血流动力学稳定，临床症状改善，胃肠功能正常，能口服药物，即可将静脉用药转换为口服用药。
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1-3呼吸系统
——
医院获得性肺炎（HAP）/呼吸机相关性肺炎（VAP）
1.社区获得性肺炎严重程度评分（CURB-65评分）标准。C:意识障碍=1分；U：血尿素氮＞7mmol/L=1分；R:呼吸频率≥30次/分=1分；B：血压＜90/60mmHg=1分；加上年龄≥65岁=1分。如总分为1分，可以门诊治疗；如总分＞1分，应住院治疗。
2.所有CAP 患者应该在诊断后4-8小时内接近抗菌药物治疗。一旦诊断为重症CAP，应当在1小时内选用广谱而强有力的抗菌药物进行治疗。
3. 抗菌治疗疗程取决于病原体、病情严重程度、基础疾病和对治疗的反应，一般为7-10d。对铜绿假单胞菌、不动菌杆属、MRSA感染用药为14d。
对ß-内酰胺类药物过敏者可用氨曲南2.0g iv q12-8h联合克林霉素1.2g q12h
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1-3呼吸系统
——
医院获得性肺炎（HAP）/呼吸机相关性肺炎（VAP）
氨基糖苷类也可选择妥布霉素，如果所在地区庆大霉素耐药率低，亦可选择
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1-3呼吸系统
——
慢性支气管炎急性加重
——
病毒，肺炎衣原体，肺炎
支原体，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，肺炎链球菌等
阿莫西林/克拉维酸 625mg， po，tid，
或者825mg ，po，bid，7-10d，或头孢呋辛酯或头孢丙烯或头孢克洛500mg，po，bid，7-10d，或阿奇霉素500mg，po ，qd，3d，或者克拉霉素，po，500mg，bid，5-7d
呼吸系统感染药物治疗
呼吸系统感染药物β内酰胺类(β-lactams)抗生素是在各类感染包括呼吸道感染中常用的抗生素。
一般可分为青霉素类(penicillins)、头孢菌素类(cephalosporins)和其他类。
常用的青霉素类有青霉素G、氨苄西林(ampicillin)、阿莫西林(amoxicillin)、苯唑西林(oxacillin)、氯唑西林(cloxacillin)、卡苄西林(carloecillin)、哌拉西林(piperacillin)等。
青霉素G的主要抗菌对象是不产酶的金葡菌、溶血性链球菌、厌氧球菌、放线菌等所致的呼吸道感染。
苯唑西林和氯唑西林的主要适应证是产酶金葡菌的各种感染。
氨苄西林主要适用于流感杆菌等革兰阴性菌的感染。
阿莫西林、呋苄西林和哌拉西林主要用于铜绿假单胞菌、大肠杆菌等革兰阴性菌感染。
头孢菌素类一般又可分为1、2、3及4代。
第1代的主要代表有头孢噻吩(cephalothin)、头孢唑啉(cefazolin)、头孢拉定(cefradine)等；第2代头孢类主要代表有头孢呋辛(cefuroxime)、头孢孟多(cefamandole)、头孢呋辛酯(cefuroximeaxetil)、头孢克洛(cefaclor)等。
第3代头孢类的主要代表有头孢噻肟(cefotaxime)、头孢曲松(ceftriaxone)、头孢他啶(ceftazidime)、头孢哌酮(cefopera-zone)等。
第4代头孢类包括头孢匹罗(cefpirome)、头孢吡肟(cefepime)、头孢利定(cefalorne)等。
第1代头孢菌素的抗菌活性主要是革兰阳性菌，包括产酶的金葡菌，第3代头孢菌素主要对革兰阴性菌的作用加强了，包括肠杆菌科中的一些条件致病菌及铜绿假单孢菌，对革兰阳性菌包括产酶金葡菌有一定活性，但比第l、2代弱。
第2代作用介于二者之间。
第4代头孢菌素对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有高效，对β-内酰胺酶高度稳定，可用于治疗对第3带头孢菌素耐药的细菌感染。
ICU常用抗菌药物的安全使用指南
• 《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》 • 含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性。常用剂量为 3.0g（头孢哌酮
2.0g＋舒巴坦 1.0g ）q8h 或 q6h，静脉滴注。 • XDRAB 感染：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：
ICU常用抗菌药物的安全使用
头孢菌G-杆菌所致的下呼吸道感染、腹腔、胆道感
染、复杂性尿路感染等。尤其适用医院内感染；肠科杆菌、铜绿假单 胞菌引起的中枢神经系统感染。 • 【禁忌症】 对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。有青霉素过敏性休克或 即刻反应者，不宜再选用头孢菌素类。 • 【用法用量】 成人：对于大对数感染，1g/次，q8h或2g/次，q12h。 严重感染2g/次，q8h。 • 危及生命的感染、严重铜绿假单胞菌感染和中枢神经系统感染：可酌 情增量至一日0.15-0.2g/kg，分3次给药。 • 成人一日剂量不宜超过9g。
• 对于血液透析患者，一次最大剂量为2.25g，每8小时1次，并在每次血液透析 后可追加0.75g。
• 【注意事项】1.肾功能明显减退者在应用本品时，需根据肾功能损害 程度减量。2.与氨基糖苷类抗生素或速尿等强利尿剂合用时需严密观 察肾功能情况，以避免肾损害的发生。3.妊娠安全性分级为B级。4. 单药输注。
• 【不良反应】相对轻微。少数患者可发生皮疹、皮肤瘙痒、药物热； 恶心、腹泻、腹痛；注射部位轻度静脉炎；偶可发生一过性血清氨基 转移酶、血尿素氮、血肌酐值的轻度升高；白细胞、血小板减少及嗜 酸性粒细胞增多等。
• 【注意事项】1.有报道，接受β－内酰胺类或头孢菌素类抗生素治疗的患者可 发生严重的、偶可致死的过敏反应。这些过敏反应更易发生在对多种过敏原 有过敏史的患者中。 2.头孢哌酮和舒巴坦对血-脑脊液屏障渗透性较差。3.与 肝素、华法林等抗凝药以及阿司匹林等非甾体类抗炎镇痛药同用可抑制血小 板功能，减少凝血因子的合成，增加出血的危险。4.少数患者使用头孢哌酮 治疗后出现了维生素K缺乏，尤其是在营养不良、吸收不良（如肺囊性纤维化 患者）和长期静脉输注高营养制剂在内的患者中，应监测患者的凝血酶原时 间，需要时应另外补充维生素K。5.可影响乙醇代谢，抑制乙醛去氢酶的活性， 使血中乙酰醛积聚，出现双硫仑样反应 ，应避免与含酒精成分药物同用，如 氢化可的松、去乙酰毛花苷注射液、尼莫地平注射液、硝酸甘油注射液、地 西泮注射液、注射用伏立康唑等。6.妊娠安全性分级为B级。7.老年人呈生理 性肝肾功能减退，应慎用并调整剂量。
常见呼吸系统感染性疾病的诊治2套讲座
2007年IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：
“超级细菌”引人瞩目 CA-MRSA，社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。CA-MRSA是指门诊或住院48小时内即分离出MRSA菌株。患者无MRSA感染或定植史，无护理中心居住史，无血液透析史，在过去一年里无外科手术史及永久性导管或医疗装置植入。CA-MRSA感染多发生在儿童和年轻人，主要是经济条件欠佳，居住环境恶劣，同性恋等。CA-MRSA容易导致皮肤及软组织的感染，也会引起坏死性肺炎及骨髓炎。CA-MRSA对β-内酰胺抗生素耐药， CA-MRSA需要实验室的检查确定。
加重或进展
2007年IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：
CAP预防
50岁以上及高危人群：注射流感疫苗 65岁以上及高危人群：注射肺炎链球菌疫苗 戒烟，严格卫生管理，洗手等
2007年IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：
无反应的类型和病因学
早期（治疗<72小时） 正常反应 延迟 微生物耐药 未覆盖病原体 敏感性不够 肺炎旁胸腔积液/脓胸 医院内二次感染 医院内肺炎肺炎 肺外的 非感染性 肺炎并发症（例如，BOOP） 误诊：PE,CHF，血管炎药物热
七、病毒性肺炎
呼吸系统感染性疾病的治疗：
治疗原则 化学性吸入性肺炎主要治疗是呼吸支持及对症处理，仅在出现继发性肺部感染时才使用抗菌药物。 细菌性吸入性肺炎时痰检厌氧菌无意义，但需对支气管吸出物或脓胸液体进行培养，指导抗菌药物使用。 医院以外发生吸入性肺炎的患者，多有厌氧菌感染；但医院内吸入性肺炎可能涉及多种微生物，包括革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌以及厌氧菌，故尽可能选择针对性抗菌药物进行治疗。
呼吸系统感染抗菌药物治疗
素类、氯霉素、四环素等； 4、 影响核酸代谢，阻碍遗传信息的复制：利福霉素类、氟胞嘧啶、喹诺酮类、甲硝唑等； 5、 其他：（1）抑制细菌叶酸代谢：磺胺类、甲氧嘧啶；（2）抑制结核环脂酸的合成：异烟肼。 （二） 抗菌药物在呼吸道的分布 抗菌药物治疗肺部感染的疗效与药物渗入支气管、肺组织的量密切相
关。正常人全身用药后，支气管、肺组织中的药浓度往往远较血浓度为低，约为血浓度的 1/30-1/40。脂溶 性药物渗透力很大，脂溶性良好的制剂大环内酯类及氯霉素、林可霉素、利福平等较易渗入支气管、肺组织 中，在痰液及支气管分泌物中可达有效浓度。青霉素类和头孢霉素类是通过弥散进入支气管肺组织中，其在 痰中浓度仅为血液中的 1％-10％，因此用于治疗肺部感染时宜给予较大剂量。氟喹诺酮类对大多数呼吸道的 病原菌均有强大的作用，在支气管分泌物中浓度为同期血浓度的 53％-111％，提示有蓄积；肺组织浓度可达 血浓度的 3-4 倍。氨基糖甙类在支气管分泌物中的浓度可血浓度的 5％-40％，可抑制 50％-90％的肠杆菌科 细菌和绿脓杆菌，但是炎性分泌物中的酸性及厌氧环境可影响其抗菌活性，故单独使用时疗效常不满意。
六、 抗菌药物的应用原则 1、 尽早明确病原学诊断，经验性用药与针对性用药结合。
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2、 严格掌握抗生素使用的适应症。可用窄谱则不应用广谱，单一用药能控制感染时不应联合用药。
ห้องสมุดไป่ตู้
3、 熟悉抗生素的抗菌活性、抗菌谱、药代动力学特性及不良反应等。
4、 个体化用药，根据患者的生理、病理、功能状态及血药浓度等调整用药。
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需要根据每个病人的情况、衡量操作的利弊、考虑病人的基础疾病和预后等情况才慎重选用。 （三）检测结果诊断意义的判断：（1）确定：①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道
呼吸系统感染抗菌药物应用
呼吸系统感染抗菌药物应用一、引言呼吸系统感染是临床上常见的疾病之一，主要包括上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等。
抗菌药物是治疗呼吸系统感染的重要手段，合理应用抗菌药物对于提高治愈率、减少耐药菌的产生具有重要意义。
本文旨在探讨呼吸系统感染抗菌药物的应用原则、药物选择、用药方案及注意事项，以期为临床医生提供参考。
二、抗菌药物应用原则1. 严格掌握抗菌药物应用指征：应根据患者的病情、病原菌种类及药物敏感试验结果选择抗菌药物。
对于病毒性呼吸道感染，原则上不使用抗菌药物。
2. 早期治疗：一旦确诊为细菌性呼吸道感染，应尽早使用抗菌药物，以减少病情恶化的风险。
3. 个体化治疗：根据患者的年龄、体重、肝肾功能等因素调整药物剂量，确保药物在体内的有效浓度。
4. 病程监测：治疗过程中应密切观察患者的病情变化，根据病情调整抗菌药物种类和剂量。
5. 综合治疗：在抗菌治疗的同时，应加强支持治疗，如补充营养、纠正水电解质失衡等。
三、药物选择1. 青霉素类：如阿莫西林、氨苄西林等，适用于轻中度呼吸道感染，对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等革兰阳性菌有较好的抗菌活性。
2. 头孢菌素类：如头孢克洛、头孢丙烯等，适用于中重度呼吸道感染，对革兰阳性菌和部分革兰阴性菌有较好的抗菌活性。
3. 大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素等，适用于轻中度呼吸道感染，对肺炎支原体、衣原体等非典型病原体有较好的抗菌活性。
4. 喹诺酮类：如左氧氟沙星、莫西沙星等，适用于中重度呼吸道感染，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及非典型病原体有较好的抗菌活性。
5. 碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南等，适用于严重呼吸道感染，对多种革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌有较好的抗菌活性。
四、用药方案1. 轻中度呼吸道感染：可选用口服抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类等。
疗程一般为5-7天。
2. 中重度呼吸道感染：可选用静脉注射抗菌药物，如头孢菌素类、喹诺酮类、碳青霉烯类等。
疗程一般为7-14天。
呼吸系统常见疾病的临床药物治疗
精品课件
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特异性病原学治疗பைடு நூலகம்
• 病毒感染：抗病毒药的疗效不确切，以对 症治疗为主。常用的抗病毒药有利巴韦林、 阿糖腺苷、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他 韦（达菲）。
• 疗程：根据病情轻重、感染菌的种类和患 者的一般情况来确定。
• 对症支持治疗：卧床休息、降温、维持水、 电解质平衡、保护呼吸道通畅、保护心肝 肾功能，防止MODS。
病毒衣原体支原体感染非典型肺炎一呼吸系统感染的抗菌药物治疗一呼吸系统感染的抗菌药物治疗??重视病原学诊断重视病原学诊断??结合患者的基础状态结合患者的基础状态??结合患者的基础状态结合患者的基础状态呼吸系统疾病的药物治疗呼吸系统疾病的药物治疗??掌握抗菌药物的特点及适应症掌握抗菌药物的特点及适应症??联合用药和药物相互作用联合用药和药物相互作用??注意抗菌药物的毒副作用注意抗菌药物的毒副作用二糖皮质激素的应用二糖皮质激素的应用??支气管哮喘支气管哮喘??外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎??结节病结节病??结节病结节病??风湿性疾病引起的肺损伤风湿性疾病引起的肺损伤??结核性胸膜炎结核性胸膜炎??其他其他第一节急性上呼吸道感染?是指病毒或细菌引起的鼻腔咽部或喉部的急性炎症
型肺炎
精品课件
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呼吸系统疾病的药物治疗
一、呼吸系统感染的抗菌药物治疗
➢重视病原学诊断
➢结合患者的基础状态
➢掌握抗菌药物的特点及适应症
➢联合用药和药物相互作用
➢注意抗菌药物的精品毒课件副作用
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二、糖皮质激素的应用
➢支气管哮喘
➢外源性过敏性肺泡炎
➢结节病
➢风湿性疾病引起的肺损伤
➢结核性胸膜炎
呼吸系统感染性疾病抗感染治疗
药物的一种用药策略。要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的原则，突破传统的升阶梯
用药方案，为抢救患者的生命赢得时间。通常抗菌药物的经验性治疗的疗程不超过
1周。临床医师要在治疗前留取病原菌培养标本，一旦病原菌明确，应尽可能根据
临床情况和病原菌的药敏试验修改治疗方案，改用针对性强的窄谱抗菌药物，也称
为目标治疗。勿将广谱、强效的抗菌药物留作最后治疗的一种手段。危重病患者感
染的降阶梯疗法应强调用药的针对性和及时性。
第十页，编辑于星期六：一点 十分。
抗感染治疗：
2. 危重病患者感染的降阶梯疗法的益处 降阶梯疗法是降低病 死率的一种策略。就危重病患者而言，避免了因细菌耐药而造 成的抗菌药物反复调试，最大可能地保证抗感染治疗的最佳疗 法。
3. 适应症
反复住院有多种抗菌药物治疗史及ICU中疑是耐药菌感染的危重病 患者。 使用呼吸机时间较长（≥7d），有产生耐药的可能。
✓ 早发HAP（住院<5天）：病原菌与CAP相似
✓ 晚发HAP（住院≥5天）：耐多药G－杆菌（铜绿假单胞菌，产ESBL肺克，不动杆菌） MRSA和军团菌。
第二十页，编辑于星期六：一点 十分。
2007年IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：
重症社区获得性肺炎的诊断标准
主要标准
有创机械通气 需要应用升压药的感染性休克 次要标准 呼吸频率b ≥30次/分 动脉血氧分压/吸氧浓度b≤250 多肺叶侵润 意识障碍 尿毒症（BUN ≥ 20mg/dl） 白细胞减少c（WBC<4000/mm3） 血小板减少（血小板计数<100 000/mm3） 体温偏低（深部体温<36℃） 低血压（低血容量性休克）需要大量静脉补液
• 第三阶段 一般从治疗的第7天前后开始，此时患者的病情已经稳定，属巩 固治疗阶段。
临床药物治疗学——呼吸系统常见病的药物治疗
临床药物治疗学——呼吸系统常见病的药物治疗下篇各系统常见病的药物治疗---下篇内容特点---1.范围广：呼吸系统、心血管系统、神经系统、消化、内分泌、泌尿系统、血液系统、恶性肿瘤、免疫性疾病、病毒性疾病、精神病、疼痛；2.内容多：43种疾病；3.程度深：病因、临床表现、诊断、治疗原则、治疗方案、药物选择、用药方法、药物相互作用等4.应用性强：贯彻药师深入临床一线、指导科学用药的原则。
---下篇知识结构------下篇应试策略---1.请先复习《药理学》等内容，再复习本部分内容；2.不求面面俱到，只抓重中之重；呼吸系统常见疾病一、急性上呼吸道感染二、肺炎三、支气管哮喘四、慢性阻塞性肺病（COPD）五、肺结核一、急性上呼吸道感染（一）治疗原则1.一般治疗原则保持室内空气流通、多休息、戒烟、多饮水、补充适当的维生素。
2.用药目的与原则抗病毒药物/抗感染/对症治疗。
（二）治疗药物选择及合理应用1.急性细菌性咽炎及扁桃体炎（1）青霉素为首选，疗程10天（2）青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天（3）其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天2.急性细菌性中耳炎（1）初治宜口服阿莫西林。
（2）其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。
3.急性细菌性鼻窦炎同急性细菌性中耳炎※补充考点：抗感冒药的组方原则由于感冒发病急促，症状复杂多样，迄今尚无一种药物能解决所有问题，因此，采用单一用药不可能缓解所有症状，一般多采用复方制剂。
后备军：菠萝蛋白酶、右美沙芬、人工牛黄……二、肺炎（一）概述肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。
细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。
＊肺炎的临床表现——症状：咳、痰、喘、呼吸困难；体征：发热、听诊肺部固定湿罗音；检查：X线斑片影。
（二）抗菌药物的合理应用原则1.抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节——重症肺炎首选广谱强力抗生素。
2.应重视病原检查——给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。
呼吸系统感染的规范治疗
C-反应蛋白是一种急性期蛋白，其水平在感染和炎症时升高。
铁蛋白
铁蛋白是储存铁的蛋白质，其水平在感染和炎症时升高。
呼吸系统感染的鉴别诊断
病原体类型
细菌性、病毒性、真菌性感染各有不同特征，需要根据病史、临床表现、实验室检查等进行综合判断。
感染部位
上呼吸道感染、下呼吸道感染、肺部感染等，其临床表现和诊断方法都有差异。
我们会分享一些临床实践经验，包括常见问题、疑难病例的处理、最新研究进展等。
我们也希望与大家进行互动，共同探讨呼吸系统感染的防治策略和未来发展方向。
住院患者呼吸系统感染的护理重点
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1. 呼吸道管理
监测呼吸频率、氧饱和度，必要时给予吸氧，雾化治疗等。
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2. 体温监测
密切关注体温变化，及时发现感染加重情况。
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3. 药物管理
按医嘱给药，并观察药物不良反应。
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4. 营养支持
鼓励患者进食，必要时给予静脉营养支持。
出院患者呼吸系统感染的管理要点
随访监测
CT扫描
CT扫描可以更清晰地显示肺部结构和病变，为诊断提供更详细的信息。
超声检查
超声检查可以观察胸腔积液、气胸等，辅助诊断呼吸系统感染。
生物标志物在呼吸系统感染诊断中的应用
降钙素原
降钙素原是细菌感染时释放的一种蛋白，可帮助区分细菌性感染和病毒性感染。
白介素-6
白介素-6是一种细胞因子，在感染、炎症和免疫应答中发挥作用。
根据患者的年龄、体重和病情，确定合适的剂量和疗程，并根据疗效及时调整。
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监测和评估
密切监测患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查结果，评估疗效并及时调整治疗方案。
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下呼吸道感染抗菌药物使用指南
您的位置：首页 > 我的继续教育 > 全文临床抗生素的合理应用下呼吸道感染抗菌药物的使用解放军总医院刘又宁下呼吸道感染是常见的呼吸系统疾病，下呼吸道感染治疗的关键在于正确的诊断和制定正确的治疗策略，并选择合适的抗菌药物，以减少病原体的耐药率。
一、氨基甙类抗生素的投药方法氨基甙类抗生素是治疗肺炎的常用药物，但因其毒性较大，容易产生耐药，一般很少单独使用。
氨基甙类联合β-内酰胺类治疗重症或耐药细菌肺炎是值得推荐的方案之一。
国外已有大量的动物实验和符合循证医学要求的临床实验结果表明，氨基甙类日剂量一次使用与分二、三次使用相比，疗效没有变化（也有报告认为增加），耳、肾毒性有所减少。
动物实验结果表明，阿米卡星日剂量一次使用与二次使用相比，药效相当，血肌酐清除率下降幅度减少，耳蜗外毛细胞缺失率也减少。
外周血白细胞计数，在治疗后16小时与治疗后72小时，单次给药组比分两次给药组有所减少，但其差别没有统计学意义。
C-反应蛋白，在治疗72小时后，单次给药组较两次给药组下降明显，提示单次给药效果要好。
药摄入总量减少。
二、喹诺酮类药物应用价值喹诺酮类药物目前临床应用的主要有：诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、培氧沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、左氟沙星，其中绝大多数国内已能生产。
（一）喹诺酮类药物的优点喹诺酮类药物口服吸收好，吸收率在90 %以上，口服可以代替注射，很少发生过敏反应，使用前不用皮试，临床应用方便。
喹诺酮类药物抗菌谱广，组织穿透力强，在肺组织中浓度高。
喹诺酮类药物不仅对细菌有效，对非典型致病源支原体、衣原体和军团菌均有较好疗效。
（二）喹诺酮类药物的不足1.神经系统不良反应如头痛、头晕、睡眠障碍、情绪变化等发生率较高，严重时可出现癫痫样发作。
2.有潜在催畸作用并影响幼年动物的骨关节发育。
喹诺酮的机制是直接作用于细菌的DNA，可能同时会影响到胚胎的DNA，孕妇和儿童不宜应用。
3.药敏实验虽然比较理想，但是一般血药浓度不是很高，临床效果不好，决定杀菌活性的Cmax/MIC并不十分理想。
2023年度抗菌药物分级治疗指南
2023年度抗菌药物分级治疗指南指南背景抗菌药物是医生在治疗感染性疾病时的重要工具。
然而，滥用和不当使用抗菌药物可能导致抗菌药物耐药性的出现，从而降低了抗菌药物的疗效。
为了合理使用抗菌药物，我们制定了2023年度抗菌药物分级治疗指南，以帮助医生更好地选择和使用抗菌药物。
指南目标本指南的目标是提供一套简单、易行、无法律纠纷的抗菌药物治疗策略，以保证抗菌药物的有效使用，减少抗菌药物的滥用和耐药性的发展。
指南内容分级治疗原则本指南推荐医生在选择抗菌药物时遵循以下原则：1. 首选非抗生素治疗：对于非严重感染或可通过其他非抗生素治疗手段控制的感染，应首选非抗生素治疗，以减少抗菌药物的使用。
2. 个体化治疗：根据患者的具体情况，如年龄、性别、病原体敏感性等因素，个体化选择抗菌药物，并进行治疗监测和调整。
3. 限制广谱抗菌药物的使用：广谱抗菌药物应仅在确实需要时使用，以减少对肠道菌群的干扰和抗菌药物耐药性的发展。
4. 遵循疫情和耐药性监测数据：根据当地的疫情和耐药性监测数据，选择敏感性较高的抗菌药物进行治疗。
抗菌药物分级本指南将抗菌药物分为三级，并根据药物的适应症和敏感性对其进行分类。
具体分类如下：一级抗菌药物一级抗菌药物适用于大多数常见的感染病情，具有较广泛的抗菌谱和较低的耐药性风险。
常用的一级抗菌药物包括：- 青霉素类药物- 头孢菌素类药物- 氨基糖苷类药物- 氟喹诺酮类药物二级抗菌药物二级抗菌药物适用于一级抗菌药物治疗无效或存在耐药性的感染病情。
二级抗菌药物具有较窄的抗菌谱和较高的耐药性风险。
常用的二级抗菌药物包括：- 硫酸类药物- 氨基糖苷类药物（高浓度）- 四环素类药物三级抗菌药物三级抗菌药物适用于治疗严重感染病情或多重耐药病原体感染。
三级抗菌药物具有较窄的抗菌谱和较高的耐药性风险。
常用的三级抗菌药物包括：- β-内酰胺酶抑制剂类药物- 强力头孢菌素类药物- 碳青霉烯类药物指南实施本指南的实施需要医院和医生的共同努力。
呼吸系统感染的治疗和护理
呼吸系统感染是一种常见的疾病，可引起各种症状，例如咳嗽、发烧和呼吸急促。治疗和护理的目标是缓解症状，预防并发症，并帮助患者恢复健康。
by w k
呼吸系统感染的类型和症状
上呼吸道感染
上呼吸道感染常见于鼻腔、咽喉和喉咙。症状包括鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、咳嗽、咽喉痛等。
下呼吸道感染
下呼吸道感染通常累及气管、支气管和肺部。症状包括咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛、发热等。
肺炎
肺炎是肺部的炎症，通常由细菌、病毒或真菌引起。症状包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛等。
支气管炎
支气管炎是支气管的炎症，通常由病毒或细菌引起。症状包括咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸闷等。
细菌性肺炎的成因和表现
1
细菌感染
例如，白细胞计数升高，提示机体可能存在炎症反应。此外，血常规检查还可以帮助评估患者的整体健康状况，为制定更有效的治疗方案提供依据。
抗体检测
抗体检测是诊断呼吸系统感染的重要手段之一。通过检测血液中针对特定病毒或细菌的抗体水平，可以帮助确定患者是否感染了相应的病原体，以及感染的时间和程度。
抗体检测对于确定病毒性肺炎的病原体类型以及评估患者的免疫状况具有重要意义。
注意事项
注意服用剂量和时间，并避免与其他药物冲突，使用过程中如有不适及时就医。
止咳药物
镇咳药
镇咳药可以抑制咳嗽反射，减轻咳嗽症状。例如，右美沙芬、可待因等。
祛痰药
祛痰药可以稀释痰液，使其更容易排出，例如，乙酰半胱氨酸、氨溴索等。
复方制剂
一些复方制剂包含镇咳药和祛痰药，可以同时减轻咳嗽和痰多症状。
支持性治疗
呼吸系统感染的治疗原则
对症治疗
根据患者的具体症状选择合适的药物，例如止咳、化痰、消炎等。
各系统感染规范化抗菌治疗要点
F. 碳青霉烯类
（1）使用厄他培南作为较低危成人和儿童的经验性治疗（1-A）
（2）使用多尼培南作为成人的经验性治疗（1-A）, 但主要只对较高危患者使用该药
, 因为其抗菌谱较广泛（2-C）。不使用多尼培南作为儿童的经验性治疗, 除非无其他药物可 Nhomakorabea（1-C）
（3）使用亚胺培南 - 西司他丁或美罗培南作为成人和儿童的经验性治疗（1-A）, 但
SURGICAL INFECTIONS.Volume 18, Number 1, 2017
E. 基于氨曲南的方案
（1）考虑使用氨曲南 + 甲硝唑 + 万古霉素, 作为成人和儿童经验性治疗的一种选择
（2-B）, 但主要只针对较高危患者、尤其是β- 内酰胺严重过敏者使用, 因为其
抗菌谱范围较广（2-C）
SURGICAL INFECTIONS.Volume 18, Number 1, 2017
血流感染及感染性心内膜炎
1. 血流感染 血流感染（BSI）是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的 全身性炎症反应综合征, 血培养可获阳性结果 按照发病场所可分为社区获得性和医院获得性 按照有否原发疾病分为原发性和继发性 按照有否复杂因素分为非复杂性和复杂性 非复杂性 BSI 指血培养阳性, 无心内膜炎, 无人工装置, 血培 养于治疗后 2～4 日内转阴, 经有效治疗后 72h 内退热, 无迁移 性感染灶的患者 不符合上述定义者即为复杂性
【病原治疗】 1. 可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类 、四环素类或呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）。 2. 肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类。
3. 社区获得性肺炎 【治疗原则】
呼吸系统细菌性感染的治疗原则和病原治疗
急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。
但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。
急性细菌性咽炎及扁桃体炎患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。
如患者已出现猩红热样皮疹，或有扁桃体周围脓肿，则可诊断为细菌性感染。
急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌，少数为C组或G组β溶血性链球菌。
【治疗原则】1.针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物。
2.给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。
3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。
【病原治疗】1.青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。
某些患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。
2.青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。
3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。
此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。
急性细菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗生素，但如表现为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。
急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80％；少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。
【治疗原则】1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。
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呼吸系统感染的抗菌药物治疗一、呼吸系统感染的种类和病原微生物呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管、肺、胸膜及胸膜腔等。
呼吸系统的任何部位均可发生感染，气管以上部位的感染可统称为上呼吸道感染、支气管及其以下部位的感染可统称为下呼吸道感染，下呼吸道感染习惯上也称为肺部感染。
呼吸系统感染按病程可分为急性和慢性；按感染途径可分为流行性、吸入性和血源性；按病变的解剖部位可分为咽喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎，肺炎又可进一步分为大叶性、小叶性和间质性；按获得感染的场所又可分为社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）。
细菌是造成呼吸系统感染的重要病原体，也是常见的病原体，其次是病毒、支原体、衣原体和真菌等。
2003年11月至2004年12月，刘又宁教授等对665例成人社区获得性肺炎（CAP）的病原学作调查。
共7个城市，12个中心。
病原体检测阳性率53.1％（324例），其中最常见的细菌为肺炎链球菌（肺双）占10.7％（69株），流感嗜血杆菌9.2％（59株）。
非典型病原体检出率31.3％，其中肺炎支原体为20.7％（126例），肺炎衣原体6.6％（40例），嗜肺军团菌5.1％（31例）。
有否抗生素应用对流感嗜血杆菌分离率有显著影响，曾用抗生素为17.2％，无用抗生素仅2.9％。
但对肺双检出则无影响。
69株肺双对阿奇霉素耐药达75.4％（52株）。
耐青霉素肺双（PRP）为20.3％。
对新喹诺酮类（加替沙星，莫西沙星）的耐药率在4.3％～5.8％。
2种以上的病原体混合感染占一定比例11.6％。
2003年由中国呼吸学会感染学组进行为期14个月的成人CAP病原谱和预后流调，共有22个城市36所医院参加。
致病菌分离阳性率为52.1％（327例），最常见的细菌为肺双27.5％（90株），流感嗜血杆菌22.9％（75株），副流感嗜血杆菌14.1％（46株），肺炎克雷伯杆菌（肺克）10.4％（34例）。
非典型病原体：肺支38.9％，肺衣11.3％，军团菌4.0％。
PRP30.7％。
耐红霉素占64.8％。
氟喹诺酮类和头孢菌素类药物敏感率≥80％。
CAP病死率1.1％（6例）。
2004年呼研所病原谱与药敏结果：分离细菌1426株，G－杆菌913株（64.1％），G＋球菌360株（25.2%）,念珠菌属153株（10.7％），白念111株；曲霉菌属39株。
前5位G－杆菌依次为酮绿假单胞菌，非发酵类（包括嗜麦芽窄食单胞菌）、不动杆菌属（包括鲍曼不动杆菌），副流感嗜血杆菌，克雷伯菌属及流感嗜血杆菌。
G－杆菌产超广谱酶（ESBLs）：肺克50％，大肠杆菌71.4％，肠杆菌属45.5％。
前5位球菌分别为卡他球菌（G－、双球菌），全黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌，草绿色链球菌。
但肺双仅分离3株（0.8％）。
不同的病原菌对抗菌药物的体外敏感率有差异。
酮绿：阿米卡星82.5％，哌拉西林/他唑巴坦78％；亚胺配能76.7％，分离自ICU菌株耐药率则达78.16％。
头孢哌酮/舒巴坦74.2％，头孢他定73.3％。
嗜麦芽：头孢哌酮/舒巴坦73.3％，替卡西林/捧酸65.8％，环丙沙星55.3％。
鲍曼不动杆菌、克雷伯菌属、大肠杆菌，首选亚胺配能96.7-100％，其次为哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他定、头孢吡肟。
G＋球菌对万古霉素、替考拉宁等敏感。
二、呼吸系统感染的病原学诊断（一）痰标本涂片及培养痰标本作涂片镜检和培养是诊断呼吸系统感染病原最常用的和无创性的方法。
但痰液易被上呼吸道定居菌污染，或痰中细菌分布不均，从混杂菌群中分离致病菌不易和以前用过抗生素治疗亦影响痰液检查的结果。
为了取得合格的痰标本，可嘱病人以无菌盐水漱口2~3次，作深咳，无痰的病人以3~10%高渗盐水雾化后深咳，留取脓性痰，尽快送检，不得超过2h。
痰涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1：2.5），接种作半定量培养。
涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
（二）特殊的有创性检查技术气管针刺抽吸术（TTA）、纤维支气管镜检查、防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗术（BALF）、经支气管活组织检查、胸腔镜检查、经皮穿刺肺活检和开胸肺活检等有创性检查，需要根据每个病人的情况、衡量操作的利弊、考虑病人的基础疾病和预后等情况才慎重选用。
（三）检测结果诊断意义的判断：（1）确定：①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量培养++）、支气管肺泡灌洗液（BALF）标本≥104cfu/ml（+--+）、防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本≥103cfu/ml（+）；（2）有意义：①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）；②合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；③入院3天内多次培养到相同细菌。
（四）药敏试验结果判定标准与临床意义药敏结果判定采用三级划分制：①高度敏感（S）：细菌感染用常规剂量抗菌药物治疗有效时，称这种细菌对该抗菌药物高度敏感，即常规剂量用药时达到的平均血浓度超过该细菌最低抑菌浓度（MIC）的5倍以上；②中度敏感（M）：当细菌感染仅在用大剂量抗菌药物治疗才有效或细菌处于体内抗菌药物浓缩的体液如尿液、胆汁中才被抑制时，称这种细菌对该抗菌药物中度敏感。
即常规剂量用药时达到的平均血浓度相当于或略高于该细菌的MIC；③耐药（R）：细菌感染在用大剂量抗菌药物治疗无效时，称这种细菌对该抗菌药物耐药，即大剂量用药时的平均血浓度达不到细菌的MIC。
三、CAP分组中国的CAP分组（1998年）1.组：青壮年、无基础病。
2.组：老年人或/及有基础病。
3.组：老年人伴有基础病。
4.组：重症肺炎需入住ICU。
1、2组均门诊治疗。
欧美各国的CAP分组（2000～2001年）Ⅰ组：无心肺疾病、无危险因素。
Ⅱ组：有心肺疾病及/或有危险因素。
Ⅰ、Ⅱ组均门诊治疗。
ⅢA 组：有心肺疾病及/或有危险因素；ⅢB组：老年人无心肺疾病、无危险因素。
ⅢA 、ⅢB组均需住院治疗。
ⅣA组：重症肺炎、无酮绿感染；ⅣB 组有酮绿感染。
ⅣA、ⅣB组均需入住ICU。
四、肺炎严重程度的评价（一）危险因素1．宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。
2．医源性：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2受体阻制剂和制酸剂应用者。
3．危险因素与病原学分布的相关性：金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。
铜绿假单胞菌：长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS。
军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。
厌氧菌：腹部手术、可见的吸入。
（二）当患者确诊为肺炎并出现下列临床表现应视为重症肺炎1. 意识障碍2. 呼吸频率>30次/分3. PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗4. 血压<90/60mmHg5. 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%6. 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。
晚发性发病的HAP （入院>5天、机械通气>4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。
五、抗菌药物的临床应用（一）抗菌药物的作用机制1、干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖：β-内酰胺类、万古霉素、磷霉素等；2、损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用：多粘菌素B、二性霉素B、制霉素、氟康唑等；3、影响细菌细胞的蛋白质合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基础：大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉素类、氯霉素、四环素等；4、影响核酸代谢，阻碍遗传信息的复制：利福霉素类、氟胞嘧啶、喹诺酮类、甲硝唑等；5、其他：（1）抑制细菌叶酸代谢：磺胺类、甲氧嘧啶；（2）抑制结核环脂酸的合成：异烟肼。
（二）抗菌药物在呼吸道的分布抗菌药物治疗肺部感染的疗效与药物渗入支气管、肺组织的量密切相关。
正常人全身用药后，支气管、肺组织中的药浓度往往远较血浓度为低，约为血浓度的1/30-1/40。
脂溶性药物渗透力很大，脂溶性良好的制剂大环内酯类及氯霉素、林可霉素、利福平等较易渗入支气管、肺组织中，在痰液及支气管分泌物中可达有效浓度。
青霉素类和头孢霉素类是通过弥散进入支气管肺组织中，其在痰中浓度仅为血液中的1%-10%，因此用于治疗肺部感染时宜给予较大剂量。
氟喹诺酮类对大多数呼吸道的病原菌均有强大的作用，在支气管分泌物中浓度为同期血浓度的53%-111%，提示有蓄积；肺组织浓度可达血浓度的3-4倍。
氨基糖甙类在支气管分泌物中的浓度可血浓度的5%-40%，可抑制50%-90%的肠杆菌科细菌和绿脓杆菌，但是炎性分泌物中的酸性及厌氧环境可影响其抗菌活性，故单独使用时疗效常不满意。
某些情况使抗菌药物的活性大为减弱，如脓液及炎性渗出物的存在、炎症病灶缺氧、酸性环境、渗透压较高或有Ca++和Mg++的存在；有核糖核蛋白细胞破坏后的降解物的存在等等。
（三）细菌耐药的机制1、灭活酶或钝化酶的产生细菌通过耐药因子可产生破坏抗生素或使之失去抗菌作用的酶，如β-内酰胺酶（β-lactamase）、氨基糖甙类钝化酶、氯霉素乙酰转移酶、红霉素酯化酶等使药物在作用于菌体前即被破坏或失效。
几乎所有革兰氏阴性细菌均可产生β-内酰胺酶。
2、抗生素的渗透障碍由于细菌细胞壁的障碍或细胞膜通透性的改变，抗生素无法进入细胞内达到作用靶位而发挥抗菌效能。
抗菌药物分子越大，所带负电荷越多，疏水性越强，则不易通过细菌外膜。
抗生素的泵出系统：绿脓杆菌对多种常用抗生素耐药，主要由于外膜存在着独特的药物泵出系统，其次由于其外膜蛋白Opr F缺失，使药物不易通过。
绿脓杆菌某些菌株失去其外膜上的特异通道——孔蛋白Opr D后可导致对亚胺培南耐药。
此种抗生素的泵出系统亦见于氯霉素、红霉素和喹诺酮类耐药菌和表皮葡萄球菌对十四元环大环内酯类的耐药菌株中。
3、靶位的改变细菌可通过改变靶位的生理重要性而导致对抗生素耐药如某些肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌和金葡菌能改变其青霉素结合蛋白的结构或产生一种新的青霉素结合蛋白，后者与 -内酰胺类抗生素的亲和力减低因而导致耐药性。
一些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的DNA旋转酶可发生改变而对喹诺酮类耐药。
此外，细菌代谢状态的改变、营养缺陷和外界环境变化等都可使细菌的耐药性增加。