药品经营许可证变更申请表
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《药品经营许可证》变更申请表
企业名称（公章）：西安XX医药有限公司一分店
隶属单位（公章）：西安XX医药有限公司（无上级法人单位不填写）
申请日期：xxxx 年xx 月xx 日
变更承诺书
未央区食品药品监督管理局：
我（公司）根据经营需要，需变更以下内容（勾选）：□企业名称□注册地址□仓库地址□增加仓库√撤销库房□法定代表人√企业负责人√质量负责人√驻店西药师√驻店中药师
√经营范围（具体勾选以下内容）
增加：□化学药制剂□中成药□生化药品□抗生素□中药饮片□中药材□生物制品（除疫苗）核减：□化学药制剂□中成药□生化药品□抗生素√中药饮片√中药材□生物制品（除疫苗）现提出申请并承诺如下：
1.我（公司）承诺拟变更的药品零售经营企业符合《药品经营许可证管理办法》、《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规的规定；
2. 我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》（2015年修订）第75条、第82条规定的情形；
3.我（公司）无违法违规遗留案件；
申请人（签字、公章）：
xxxx年 xx月 xx 日
企业变更前基本情况
变更内容